Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Como es habitual, a finales de agosto tendrá lugar el Congreso Europeo de Cardiología. Tendrá lugar en Londres (Europa). Nos centramos en aquellos estudios y guías de práctica clínica más relevantes para los profesionales sanitarios implicados en la atención de las patologías cardiacas crónicas.

Son muchos los ensayos clínicos y metaanálisis que se van a presentar, más de 30 según el programa del congreso. ¿Cómo influirán en nuestra práctica clínica?

SEMAGLUTIDA

Probablemente sea la molécula que mayor cantidad de análisis va a presentar.

• ¿Presenta efectos antiinflamatorios más allá de los resultantes de la pérdida de peso? ¿Qué suponen?: se van a presentar varios subanálisis para evaluar los efectos directos e indirectos de la molécula, más allá de los atribuibles al control glucémico y la reducción del peso. Se va a valorar su potencia antiinflamatoria (observada en los análogos GLP-1). Recordemos que la inflamación (los pacientes con obesidad tienen un estado proinflamatorio) está implicada en muchas patologías, entre ellas varias del ámbito cardiológico, como la enfermedad ateroesclerótica y sus complicaciones, la insuficiencia cardiaca (IC), las complicaciones relacionadas con el COVID-19 y la fibrilación auricular (FA). Se esperan datos que muestren el potencial de la semaglutida en la reducción de la inflamación a través de la mejora de parámetros de medición, su capacidad para reducir la morbimortalidad de las infecciones por COVID-19, su potencial en la reducción de recurrencias de fibrilación auricular, prevención de la arritmia y reducción de la carga arrítmica. Se espera que la información ayude a saber si los efectos del fármaco son solo atribuibles a la reducción de peso o los efectos antiinflamatorios van más allá de los conseguidos por la reducción del peso, siendo atribuibles a una acción directa de la propia molécula.

• ¿Es más eficaz la semaglutida en mujeres con enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) ?: en el estudio SELECT las mujeres estaban infrarrepresentación, lo que intentará compensarse con un subanálisis centrado en conocer el efecto de la semaglutida en este grupo poblacional. Recordemos que las mujeres presentaban una mejor respuesta en la reducción de peso en comparación con los hombres, pero ¿esto se traducirá en mejores beneficios cardiovasculares?

• ¿Los beneficios observados con semaglutida se mantienen en todo el rango de pacientes con insuficiencia renal crónica?: más datos procedentes del estudio FLOW intentarán arrojar luz sobre este tema.

• ¿Qué efectos tiene la semaglutida en objetivos duros en IC, tales como las hospitalizaciones por IC?: el grupo de estudios STEP-HF concluyó que la semaglutida en IC preservada mejoraba la calidad de vida, pero no pudo demostrar beneficios en las descompensaciones de IC por falta de potencia estadística. Para intentar valorar un posible beneficio a este nivel, se presentará un metaanálisis de los estudios STEP-HF, SELECT y FLOW, centrado en la IC preservada. Y estos datos son importantes, porque la tirzepatida en el estudio SUMMIT mejoraba parámetros más duros, como las descompensaciones por IC (aunque tema controvertido por incluir la escalada diurética oral), además de la calidad de vida, según avance de nota de prensa.

• ¿Remodelado reverso?: la experimentación animal ha demostrado mejora de volúmenes cardiacos y reducción de la hipertrofia ventricular con semaglutida, medible mediante parámetros de imagen como la ecocardiografía, lo que es relevante para valorar otros mecanismos que generan beneficio en IC preservada.

NUEVAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Como siempre, el congreso europeo presenta la actualización de guías de práctica clínica, en este caso serán 4, importantes en el manejo crónico de nuestros pacientes:

• Guías de hipertensión arterial (HTA): aunque requerían actualización, quizá sea precipitada, sobre todo por las futuras novedades terapéuticas que se esperan en los próximos años. Probablemente las guías incluyan objetivos tensionales más intensos y estrictos. También esperamos posicionamiento sobre los abundantes dispositivos wearable para la toma de la tensión arterial.

• Guías de fibrilación auricular (FA): se esperan cambios importantes en estas guías relacionadas con la mayor priorización  del manejo del control del ritmo, fomentando la precocidad en la toma de decisiones para el mantenimiento del ritmo frente al control de la frecuencia, en base a la evidencia reciente presentada al respecto, lo que probablemente posicione en aún mejor lugar a la ablación en pacientes seleccionados, más aun con la aparición de nuevas técnicas para ablación (ablación por campo pulsado) y el papel de la ablación como terapia para los pacientes con IC avanzada. La evidencia reciente sobre la FA con baja carga arrítmica y el papel de la anticoagulación es controvertida, por lo que esperamos el posicionamiento de las nuevas guías (los dispositivos intracardiacos y los wearable generan dudas sobre qué hacer con los episodios de FA registrados).

• Guías de síndromes coronarios crónicos: la aparición de evidencia reciente sobre el beneficio discutible de la revascularización en pacientes con disfunción ventricular severa, y la relacionada con el papel controvertido de la revascularización de la angina estable, obligan a un posicionamiento esperado de estas nuevas guías clínicas. También se espera conocer el posicionamiento de las nuevas terapias de la angina refractaria, principalmente la colocación del dispositivo de reducción del seno coronario. Un tema controvertido es el del manejo de la doble antiagregación, y teniendo en cuenta la evidencia reciente, esperamos un acortamiento de los tiempos. Por último, se espera que incluyan cambios en el manejo de las dislipemias, con especial interés sobre el posicionamiento del inclisirán.

• Guías de patologías de la aorta y enfermedad arterial periférica: las previas eran guías muy antiguas, aunque hay pocas novedades, centrándose probablemente en la importancia del trabajo multidisciplinar con la toma de decisiones compartidas y el aumento del papel de la genética para la evaluación de las patologías.

OTROS ESTUDIOS DE INTERÉS

• La finerenona ya está llegando a nuestra práctica clínica, no solo por su reciente aprobación, sino también por los datos del FINEARTS-HF, cuyos resultados fueron adelantados en nota de prensa por la compañía promotora. La finerenona podría revolucionar el manejo de los pacientes con IC y fracción de eyección preservada/ ligeramente reducida. Necesitamos conocer la información de sus beneficios en el grupo de IC preservada y ligeramente reducida, más aún porque la IC ligeramente reducida parece ser una fase previa de la IC reducida (¿en el futuro se clasificarán la IC reducida y ligeramente reducida como IC reducida?) y sus efectos en este grupo pueden abrir la investigación de la finerenona en el campo de la IC reducida, por lo que podrían llegar a sustituir a los muy consolidados espironolactona y eplerenona, fármacos con más complicaciones asociadas que la finerenona (que presenta menor hiperpotasemia…). Además, se conocerá un metaanálisis del FINEARTS-HF, FIDELIO y FIGARO centrado en la insuficiencia renal y en la insuficiencia cardiaca. También se espera un interesante metaanálisis que incluya los tres antagonistas mineralocorticoides: espironolactona, eplerenona y finerenona.

• ¿Los betabloqueantes son necesarios como terapia a largo plazo tras un evento coronario en pacientes con fracción de eyección preservada? La evidencia más reciente indica que no es necesario iniciar betabloqueante tras el evento agudo (REDUCE-AMI). Ahora bien, en el congreso se presentarán los resultados de un nuevo ensayo a nivel ambulatorio con implicaciones en nuestra práctica clínica que valora la la supresión del fármaco en los pacientes que ya lo estaban tomando, con datos de análisis preespecificado para valorar por grupos poblacionales definidos, fomentando así la medicina individualizada.

• Se presentarán estudio para arrojar más luz sobre las válvulas percutáneas a nivel aórtico, tricúspide y mitral.

• ¿La formación dirigida a los sanitarios implicados en el manejo de la fibrilación auricular tendrá efectos beneficiosos en la salud de los pacientes? Se pretende valorar la importancia de la formación para reducir la inercia terapéutica gracias a una mayor adherencia a las recomendaciones de práctica clínica. Además, se valorará el impacto en la salud en los pacientes. En CARPRIMARIA creemos en la importancia de crear programas de continuidad con dos pilares fundamentales, formación y asistencia, uno no puede estar sin el otro.

• ¿Cómo influye la cronoterapia en el manejo de la HTA? Estudios recientes han considerado que la cronoterapia no influye en la eficacia de la terapia antihipertensiva, pero hay controversia. Se esperan dos estudios que valorarán la cronoterapia antihipertensiva, uno de ellos centrado en los pacientes con fragilidad (con mayor riesgo de hipotensión nocturna -isquemia…- y los sincopes por hipotensión).

• ¿Por qué el asudexián no fue eficaz frente a apixabán en la anticoagulación de la FA en el estudio OCEANIC-AF?: el congreso europeo presentará los datos de este estudio, del que ya comentamos su supresión por falta de eficacia. Ahora conoceremos los detalles. Es fundamental analizar los resultados de estudios que no han conseguido su objetivo: del error se aprende.

• ¿Tienen papel los biomarcadores en el screening de la FA silente? Se presentarán los resultados de un estudio que utiliza el Nt-ProBNP como parte de una estrategia de screening de la FA. Los pacientes con este biomarcador elevado con un corte de 125 serán sometidos a una estrategia de repetición de electrocardiogramas durante dos semanas.