Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Disponemos de dispositivos implantados intracardiacos que monitorizan (entre otras cosas) el ritmo cardiaco de forma continua (marcapados,desfibriladores…). Esta monitorización continua permite registrar episodios ocasionales de arritmias auriculares breves de alta frecuencia (se denominan AHRE, los estudios hablan de una tasa entre el 20-50% de los pacientes portadores de estos dispositivos) que parecen episodios de fibrilación auricular (FA) -pero pueden ser otro tipo de arritmias auriculares con menor riesgo embólico-, en pacientes en los que no hemos detectado FA por medio del electrocardiograma de superficie, ni presentan antecedentes ni clínica. Estamos hablando de la carga arrítmica del paciente, pacientes con baja carga arrítmica en los que no hemos conseguido registrar FA en el electrocardiograma de superficie y no presentan clínica compatible. Nos encontramos ante una laguna de la evidencia, con opiniones contrapuestas, generando controversia, unas a favor de anticoagular a estos pacientes, otras en contra. ¿Qué debemos hacer?

En el congreso europeo de cardiología 2023 (Ámsterdam) se han dado a conocer los datos del estudio NOAH-AFNET 6, publicados en The New England Journal of Medicine, que arrojan luz sobre esta cuestión: independientemente de la puntuación de CHADS2VASC2, la tasa de accidentes cerebrovasculares fue baja, pero la anticoagulación con edoxabán no redujo su incidencia ni la combinación de muerte cardiovascular (CV), accidente cerebrovascular o embolia sistémica en comparación con placebo, pero si aumentó de forma significativa los problemas de seguridad.

Se trata de un estudio aleatorizado que incluyó 2536 pacientes ≥ 65 años, con una media de edad de 78 años y predominio del sexo masculino (las mujeres representaban el 37,4% del total). Es un estudio doble ciego, en el que los pacientes debían presentar episodios auriculares de alta frecuencia con una duración de al menos 6 minutos (la duración media de los episodios auriculares fue de 2.8 horas) y un riesgo cardioembólico superior a 0 (varones) y 1 (mujeres) con el sistema de puntuación CHADS2VASC2.

En uno de los brazos se les administraba anticoagulante edoxabán (dosis de 30 o 60 mg/día), en el otro aspirina 100 mg día. Su objetivo principal era el combinado de muerte CV, accidente cerebrovascular o embolia sistémica, con un objetivo de seguridad combinado de muerte por cualquier causa o sangrado mayor. La mediana de seguimiento fue de 21 meses.

Resultados:

• Objetivo principal: RR 0,81 con IC del 95%, 0,601,08; P=0,15. No se alcanza significación estadística al anticoagular con edoxabán.

• Baja incidencia de accidentes cerebrovasculares en ambos brazos, siendo del 1% por paciente-año. Difícil conseguir así que una estrategia de anticoagulación demuestre beneficios significativos.

• El combinado de seguridad presentó un RR del 1,31; IC del 95%, 1,02-1,67, P=0,003), en contra del uso de la anticoagulación (brazo edoxabán).

Conclusiones:

• En los pacientes sin FA diagnosticada por ECG superficie ni clínica de sospecha, con registro (por medio de dispositivos intracardiacos) de episodios de arritmias auriculares de alta frecuencia, breves y escasos, es decir, con baja carga arrítmica, no se obtiene beneficio al anticoagular, con una baja tasa de eventos cerebrovasculares en ambos grupos, pero aumento de los problemas de seguridad. Ahora bien, el estudio no tiene potencia estadística suficiente para valorar la eficacia de la anticoagulación en la reducción de los eventos cardioembólicos, porque la tasa en ambos grupos fue baja. Además, el estudio tuvo un tiempo de seguimiento corto (21 meses), lo que apoya más la ineficacia del estudio para este objetivo.

• ¿El tipo de anticoagulante influye en el riesgo? ¿Las sospechas en base a algunos estudios en vida real, de que el edoxabán tenga más riesgo hemorrágico que otros anticoagulantes orales directos, incluye en los resultados?

• Los sistemas habituales para predecir el riesgo cardioembólico en pacientes con baja carga arrítmica no son suficientes y deben valorarse otros métodos de estimación del riesgo, facilitando así una adecuada toma de decisiones en relación con la anticoagulación. Debemos mirar más allá del CHADS2VASc2, encontrar formas de predecir mejor el riesgo cardioembólico en determinados grupos de pacientes.

• Aun así, debemos confirmar el diagnóstico de FA por medio de electrocardiograma de superficie o algún otro dispositivo de monitorización del ECG preciso, para plantear si la anticoagulación es adecuada en aquellos pacientes en los que detectemos baja carga arrítmica (eventos arrítmicos de alta frecuencia auricular breves) por medio de dispositivos intracardiacos. Por tanto, quizá deberíamos esperar a anticoagular cuando tengamos confirmada la FA por ECG superficie u otras técnicas.

En este controvertido requerimos más información científica que nos ayude a la toma adecuada de decisiones en nuestra práctica clínica, por suerte, en unos meses dispondremos de datos de otro estudio que evalúa esta cuestión, el estudio ARTESIA. Este estudio incluye pacientes con una duración de los episodios de arritmias auriculares de alta frecuencia (AHRE) > 6 minutos, y con un CHA2DS2VASc ≥ 4, comparando apixabán 5 o 2,5 mg cada 12 horas con aspirina 80 mg diarios. Con respecto al estudio NOAH-AFNET, presenta un riesgo cardioembólico más alto, se anticoagula con apixabán.