Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

La enfermedad renal crónica (ERC) empeora el pronóstico de nuestros pacientes y aumenta la morbimortalidad cardiovascular. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan un alto riesgo de desarrollo de ERC, de hecho, se considera que cuatro de cada diez pacientes desarrollarán ERC a lo largo de su vida.

El agonista del receptor del péptido-1 similar al glucagón (ar-GLP1) semaglutida ha demostrado beneficios significativos en la prevención de la enfermedad renal, que se suman a los ya conocidos a nivel cardiovascular, en pacientes con DM2 y ERC, según los datos del estudio FLOW, primer estudio con un ar-GLP1 centrado en beneficios renales como objetivos principales y que fue dado a conocer en el Congreso de la Asociación Renal Europea celebrado en Estocolmo. La evidencia científica previamente disponible ya anticipaba estos beneficios.

El manejo terapéutico actual de los pacientes con DM2 y ERC incluye los iSGLT2, los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la finerenona, tal y como ha sido recogido en los últimos documentos publicados sobre práctica clínica. ¿Deberíamos añadir la semaglutida? Veamos que nos cuenta el estudio FLOW.

EL ESTUDIO FLOW

Se trata de un estudio de superioridad aleatorizado doble ciego que incluyó 3533 pacientes (edad media 66 años con predominio de hombres -70%- y raza blanca -66%-) con DM2 y ERC (de alto o muy alto riesgo en la casi totalidad de los participantes -93%-), multicéntrico, con 28 países participantes distintos, patrocinado por la compañía propietaria de la molécula. Se comparaba semaglutida 1 mg inyectado semanalmente con placebo, durante una mediana de seguimiento de 3,4 años.

El objetivo principal del estudio fue un compuesto renal (caída de tasa de filtrado glomerular de < 15 ml/min/1.73 m2, reducción de ≥ 50% de la tasa de filtrado renal basal, diálisis, trasplante renal, muerte por causas renales) y muerte por causas cardiovasculares.

El estudio se realizó entre junio de 2019 y mayo del 2021, lo que puede explicar el escaso uso de iSGLT2entre los participantes (15%) frente a los fármacos del grupo de bloqueantes del sistema renina/angiotensina/aldosterona, prescritos en el 95%.

La conclusión de la investigación fue que en los pacientes con semaglutida se observaba una reducción del 24% del objetivo principal vs placebo (RR 0,76 con P=0,0003). Los eventos renales se redujeron un 21% con semaglutida, la mortalidad cardiovascular un 29%.

Los objetivos secundarios también mostraron beneficio con semaglutida frente a placebo, incluyendo los eventos cardiovasculares, un 18% menores que con placebo, pero con una P=0,029.

La mayoría de las pacientes eran de alto/muy alto riesgo cardiovascular, y tenían prescritos fármacos eficaces en la reducción del riesgo, por tanto, la semaglutida alcanza beneficios significativos en pacientes con tratamientos eficaces para la reducción de eventos cardiovasculares.

VOLVEMOS A LA PREGUNTA, ¿ESTE ESTUDIO NOS LLEVA A CONSIDERAR A LA SEMAGLUTIDA UN FÁRMACO NECESARIO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON ERC Y DM2?

Como mencionamos previamente en este post, la mayoría de los pacientes (85%) no estaban tomando un iSGLT2, fármaco pilar de la ERC. Por tanto, no se puede concluir que la adicción de la semaglutida a los tres fármacos principales para el tratamiento de la ERC del paciente con DM2 pueda aportar un claro beneficio añadido. Entonces, ¿debemos escoger entre un iSGLT2 o la semaglutida? Se necesita más investigación para responder a esta pregunta.

EL FACTOR TIEMPO

Es frecuente ver como los estudios se detienen precozmente cuando alcanzan los objetivos planteados. No debemos olvidar que Novo Nordisk, la compañía financiadora del estudio Flow, suspendió tempranamente el estudio tras comprobarse que los resultados de un análisis intermedio cumplían con ciertos criterios preespecificados de eficacia.

CONQUISTANDO TERRITORIOS

En definitiva, la semaglutida va conquistando más territorios en el ámbito de la salud, entre ellos la mejora del pronóstico cardiovascular, tanto en el ámbito de la cardiopatía isquémica, como en el de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, independientemente de la glucemia, en pacientes con IMC con valores elevados. También ha demostrado beneficio en la IC reducida del paciente con DM2 y en la ERC del paciente con DM2.