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La Dra. Marta Cobo resume su directo, que en unos días estará disponible en video INSUFICIENCIA CARDIACA Conclusiones del DIRECTO: IC y riñón, manejo de la congestión. Autora: Marta Cobo Marcos (Cardiologa Unidad IC Hospital U. Puerta de Hierro Majadahonda) Fecha de publicación: 17/12/2022 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. Resumimos nuestro DIRECTO de CARPRIMARIA del día 15 de diciembre de 2022. En unos días estará disponible el video para su revisualización. (Ya presentado el video del anterior directo sobre el papel de los iSGLT2 en el año 2022) . La insuficiencia renal es una comorbilidad frecuente y con impacto pronóstico en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC). Es importante recordar el impacto pronóstico de la congestión residual en nuestros pacientes con IC, siendo fundamental interpretar adecuadamente los cambios en la función renal durante el proceso de descongestión. La nefropatía congestiva es una entidad emergente responsable del deterioro de la función renal en una proporción significativa de pacientes con IC. Es por ello por lo que identificar la congestión con una evaluación multiparamétrica (cuyas herramientas diagnósticas más relevantes he comentado en el directo de CARPRIMARIA ) puede ayudar a optimizar el tratamiento y mejorar la función renal de los pacientes con enfermedad cardiorrenal. A pesar de que la congestión es la manifestación más frecuente en el paciente con descompensación de IC, no existe una estrategia diurética clara ni una combinación diurética única para el tratamiento de los pacientes. Es por ello por lo que identificar el fenotipo de congestión y ajustar la terapia a las características específicas del paciente puede ayudar a conseguir la euvolemia y mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente con enfermedad cardiorrenal. Aprovechamos el directo para repasar las diferentes familias de diuréticos que podemos utilizar, su mecanismo de acción, y las diferentes estrategias farmacológicas para la descongestión. Igualmente, he propuesto diferentes algoritmos de manejo y recomendaciones para la optimización de la terapia diurética y el manejo de la congestión, con repasos del estudio TRANSFORM-HF , el EMPULSE , y el ADVOR , entre otros. Esta actividad cuenta con la colaboración no condicionada de la alianza Boehringer-Lilly. Ilutración 1. DIRECTOS DE CAPRIMARIA. Congestión en IC. Referencias Mullens W, Damman K, Testani JM, Martens P, Mueller C, Lassus J, et al. Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory – a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail De la Espriella R, Cobo M, Santas E, Verbrugge FH, Fudim M, Girerd N, et al. Assessment of filling pressures and fluid overload in heart failure: an updated perspective. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) Mullens W, Damman K, Harjola VP, Mebazaa A, Brunner-La Rocca HP, Martens P, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

¿Los diuréticos del asa furosemida y torasemida son iguales? INSUFICIENCIA CARDIACA Furosemida y torasemida. ¿son iguales? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 24/05/2021 Categoría: Controversia 3 minutos Solo disponemos de fármacos con mejoría pronóstica en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida y, probablemente en fracción de eyección de rango intermedio. Los diuréticos no están entre los fármacos con reducción de mortalidad, pero son un pilar del tratamiento de la IC. Mejoran los síntomas y la capacidad de ejercicio de los pacientes y reducen el riesgo de rehospitalización por IC en caso de congestión. Los diuréticos más utilizados para el manejo de la congestión son los más potentes, los del asa. Para aumentar su potencia, y sobre todo para los casos de resistencia a diuréticos, se utilizan combinaciones de diuréticos de distintas familias. Los diuréticos del asa, furosemida y torasemida presentan diferencias que podrían justificar que uno sea mejor que otro. La torasemida está ganando defensores como fármaco de primera elección en IC para le manejo de la volemia porque: Hay evidencia científica que demuestra una reducción de hospitalización por insuficiencia cardiaca y otras causas cardiovasculares con torasemida frente a furosemida Hay evidencia que demuestra una mejoría de la calidad de vida en los pacientes con torasemida en comparación con la furosemida, como la mejora del grado funcional de la NYHA La torasemida no está influenciada por los alimentos y su biodisponibilidad es más predecible. La furosemida no debería administrarse con alimentos. La eliminación renal de la torasemida es menor. Teniendo en cuenta que la insuficiencia renal se asocia con frecuencia a la insuficiencia cardiaca (síndrome cardiorenal), podría ser preferible a la furosemida. La torasemida tiene una vida media más larga La torasemida podría bloquear el receptor de aldosterona y por ello podría presentar propiedades antifibróticas. No olvidemos que la insuficiencia cardiaca cursa con activación de diferentes vías neurohormonales que pueden generar fibrosis miocárdica y deteriorar la función cardiaca. En base a ello, necesitamos más evidencia científica y se espera a final de 2022 los resultados de un estudio, el TRANSFORM-HF , que pretende comparar la torasemida frente a la furosemida a los 12 meses. En cualquier caso, los diuréticos del asa deben ser los fármacos de primera elección para manejar la congestión y reducir los síntomas. Si nuestro paciente está hipovolémico, debemos reducir los fármacos diuréticos del asa o suprimirlos, en el caso de euvolemia, debemos ser más cautelosos e intentar reducir la dosis de diurético. Lo importante es que nuestro paciente se mantenga euvolémico. Ilustración 1. Furosemida y torasemida. ¿Son iguales? Referencias Am J Cardiol. 2020 Jan 1;125(1):92-99. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31699358/ Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Aprovechando la nota de prensa que avanza resultados positivos del estudio OCEANIC-STROKE con asundexian, repasamos que futuro puede depararnos los antiXIa ARRITMIAS A propósito del estudio OCEANIC-STROKE. ¿Qué podemos esperar de los anticoagulantes antiXIa? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 03/12/2025 Categoria: Actualización 4 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Según nota de prensa de la compañía responsable del asundexian, sería eficaz en los pacientes con accidentes cerebrovasculares no cardioembólicos añadido a la terapia antiagregante. Aprovechamos esta información para actualizar el posible papel de los anticoagulante vía antiXIa” La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia sostenida más prevalente, con una incidencia que se incrementa notablemente con la edad, llegando a afectar a una de cada tres personas a lo largo de su vida. El principal problema de la FA radica en la desorganización de la actividad auricular (con frecuencias superiores a 400 latidos por minuto), lo que impide una contracción mecánica efectiva. Esto favorece el estasis sanguíneo en áreas de menor flujo, especialmente en la orejuela, facilitando la formación de coágulos. Si estos coágulos embolizan, pueden provocar un Accidente Cerebrovascular (ACV) isquémico , la complicación más grave de la FA. El riesgo individual de ACV se estima mediante el score CHA₂DS₂-VA , que establece la indicación principal para iniciar el tratamiento anticoagulante . Anticoagulación: Beneficio vs. riesgo El tratamiento anticoagulante es esencial para la prevención del ACV, pero conlleva un riesgo inherente de sangrado , que puede ser grave (especialmente la hemorragia cerebral) y comprometer la supervivencia. Para equilibrar esto, se utilizan scores de riesgo hemorrágico (como HAS-BLED ) solo para identificar y corregir los factores de riesgo modificables, nunca para negar la anticoagulación cuando está indicada. Evolución Farmacológica: La búsqueda de un mejor perfil de seguridad ha llevado al desarrollo de los Anticoagulantes Orales Directos (ACOD) —como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán— , que ofrecen al menos la misma eficacia que los antivitamina K tradicionales (como warfarina ) con un manejo más sencillo. La próxima generación: Inhibidores del Factor XI (FXI) A pesar de los ACOD, el riesgo hemorrágico persiste. La ciencia se centra ahora en la inhibición del Factor XI (FXI) de la cascada de coagulación. La hipótesis es que el FXI está más involucrado en la formación de trombos patológicos que en la hemostasia normal, lo que permitiría una protección antitrombótica con una reducción significativa del riesgo de hemorragia . Actualmente, tres moléculas lideran la investigación de esta nueva clase de anticoagulantes: Abelacimab : Vía de Administración: Inyección subcutánea (mensual). Anticuerpo monoclonal. Estudios de Referencia: AZALEA-TIMI 71 (Fase II), LILAC-TIMI 76 (Fase III). Estado Actual y Resultados Clave: El Fase II demostró la seguridad, mostrando una reducción significativa del sangrado frente a rivaroxabán en FA. El estudio LILAC (resultados a finales de 2026) compara Abelacimab con placebo en pacientes de FA con alto riesgo hemorrágico que no son aptos para tratamiento oral estándar. Milvexian: Vía de Administración: Oral (diario). Estudios de Referencia: AXIOMATIC (Fase II), Programa LIBREXIA (Fase III). Estado Actual y Resultados Clave: La seguridad fue demostrada en Fase II. El amplio programa LIBREXIA lo evalúa en Ictus Isquémico (LIBREXIA-STROKE), Síndrome Coronario Agudo (SCA) y fibrilación auricular (LIBREXIA-FA en comparación con apixabán ). Los resultados de Fase III están previstos para finales de 2026 . Asundexian: Vía de Administración: Oral (diario). Estudios de Referencia: programa PACIFIC (Fase II), programa OCEANIC con el OCEANIC-AF , OCEANIC-STROKE (Fase III). Estado Actual y resultados Clave: Fracaso en FA: El estudio OCEANIC-AF se detuvo prematuramente debido a una menor eficacia que apixabán en la prevención de eventos cardioembólicos. Estos resultados no pueden extrapolarse a los otros anticoagulantes anti XIa (el abelacimab es el más potente). Asundexián, buscando nicho Tras los resultados de FA, el enfoque se ha dirigido a otros escenarios: Infarto Agudo de Miocardio (PACIFIC-AMI, Fase II): Demostró seguridad y tolerabilidad al añadirse a la Terapia Antiagregante Dual (DAPT), ya que no incrementó el riesgo de sangrado . Sin embargo, no mostró beneficios de eficacia significativos en este contexto. Se requiere más evidencia. Ictus Isquémico ( OCEANIC-STROKE, Fase III): Este estudio con más de 12.000 pacientes es ahora la principal esperanza. Evalúa Asundexian frente a placebo en pacientes con ACV isquémico no cardioembólico o AIT de alto riesgo . El objetivo principal fue el tiempo hasta la primera aparición de un evento cerebrovascular isquémico. Según la compañía , Asundexian cumplió con el criterio principal de valoración en OCEANIC-STROKE sin aumentar el riesgo de sangrado mayor, además de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente. La presentación de estos resultados detallados (prevista para fechas próximas) es crucial para definir el rol final de Asundexian en el ictus no cardioembólico. Ilustración 1. Los antiXIa en FA y el asundexian en diferentes escenarios. CARPRIMARIA Referencias Referencias en los enlaces del texto (palabras subrayadas) Arritmias Volver arriba Qué leer

Inauguramos nuestro primer DIRECTO de CARPRIMARIA, una forma interactiva de actualizarnos. Con el Dr. Alberto Esteban. 1 de diciembre. INSUFICIENCIA CARDIACA Conclusiones del DIRECTO: papel de los iSGLT2 en el año 2022 Autor: Alberto Esteban Fernández (Cardiólogo Unidad IC Hospital U. Severo Ochoa Leganés) Fecha de publicación: 28/11/2022 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. El día 1 de diciembre, a las 14 horas se inician los DIRECTOS de CARPRIMARIA . Estrenamos una actividad formativa que busca una mayor interacción entre especialistas implicados en la atención del paciente con insuficiencia cardiaca (IC), como los especialistas en medicina familiar y comunitaria, medicina interna, nefrólogos, médicos de urgencias... Los DIRECTOS de CARPRIMARIA permiten formular preguntas al ponente, por medio de un chat habilitado que estará activo durante toda la presentación. Podrás conectarte a la sala a las 14 horas , con inicio de la actividad a las 14.15 horas. Para conectarte existen dos opciones distintas: accediendo a través del siguiente link: ACCESO DIRECTO CARPRIMARIA o por medio del acceso directo creado en la página de inicio de CARPRIMARIA . Mi nombre es Alberto Esteban Fernández , médico especialista en cardiología de la unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital Universitario Severo Ochoa , e inauguraré esta actividad de los DIRECTOS de CARPRIMARIA , hablando de un tema muy candente y de actualidad: los inhibidores SGLT2 , fármacos con gran protagonismo estos dos últimos años por la gran cantidad de novedades presentadas en el ámbito de la cardiología y de la insuficiencia renal crónica. Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa del tipo 2 (iSGLT2) se han convertido en un pilar fundamental en el tratamiento de la IC. La evidencia inicial se focalizó en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida, a la luz de los estudios DAPA-HF (2019) y EMPEROR-reduced (2020) . Posteriormente, la evidencia se ha extendido a todos los pacientes con IC, independientemente de su fracción de eyección o de la existencia de diabetes, gracias a la evidencia añadida del EMPEROR- preserved (2021) y DELIVER (2022), además de los meta-análisis publicados considerando varios de estos ensayos. Estos últimos estudios completan la evidencia en un amplio espectro de pacientes con enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular, desde los primeros estudios en diabéticos reduciendo la mortalidad y el riesgo de desarrollar IC ( EMPAREG-Outcome 2015; DECLARE-Timi 2019) , hasta los anteriormente señalados en IC y las nuevas evidencias en pacientes con enfermedad renal ( DAPA-CKD 2020) e incluso en pacientes con enfermedad renal independientemente de la existencia de diabetes ( EMPA-KIDNEY 2022 ). La importancia de los iSGLT2 en IC y su consiguiente posicionamiento en las guías de práctica clínica , tanto europeas como americanas, con indicación clase I nivel de evidencia A , se deriva, por tanto, de la reducción del evento combinado de muerte cardiovascular e ingreso por IC en todos los perfiles de pacientes con IC, a lo que se asocia un buen perfil de seguridad. Esto ha permitido a los iSGLT2 situarse como fármacos facilitadores del manejo del tratamiento de los pacientes con IC (bajo riesgo de hipotensión, beneficio renal, no riesgo de hiperpotasemia, no necesidad de titulación de dosis, efecto diurético añadido, etc.), además de contribuir con otros beneficios añadidos como el remodelado cardiaco ( EMPA-TROPISM , 2021). Este jueves 1 de diciembre, a las 14.15 horas , hablaremos sobre todo esto, con un sistema interactivo por medio de nuestro chat de preguntas Esta actividad cuenta con la colaboración no condicionada de la alianza Boehringer-Lilly. Ilustración 1. Primer DIRECTO DE CARPRIMARIA. Esta actividad cuenta con la colaboración no condicionada de la alianza Boehringer-Lilly. Referencias Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022;400:757-767 Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020;396:819-829 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Se realiza un resumen del manejo de los PN para el diagnóstico de IC INSUFICIENCIA CARDIACA Papel de los PN en IC crónica ¿qué debemos saber? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 08/12/2021 Categoría: Recordar 4 minutos Los péptidos natriuréticos (PN) son moléculas con múltiples efectos biológicos favorables para el sistema cardiovascular y significativamente beneficiosos en la insuficiencia cardiaca (IC) . Se clasifican en los tipos A o auricular (liberados por los miocitos), tipo B o cerebral (liberado por los miocitos) y tipo C o endotelial. Los más utilizados y estudiados son los tipos B. ¿Cuándo se producen PN tipo B? Cuando se incrementa la tensión de las células miocárdicas, lo que induce un incremento de la producción de PN tipo B, es decir, que su concentración refleja un incremento de la presión intracardiaca, como la que sucede en la IC o en el tromboembolismo pulmonar, por poner dos ejemplos. También el daño miocárdico produce incrementos de los PN B circulantes, pudiendo ser reflejo de daños miocárdicos clínicos y subclínicos, como los relacionados con la miocardiopatía diabética. Por tanto, toda enfermedad (ya sea cardiaca o sistémica o extracardiaca) inductora de estrés a nivel del miocardio o que aumenta de forma significativa la volemia circulante, genera un incremento de los niveles de PN B circulantes. ¿Cómo se libera a la circulación? En la circulación sanguínea podemos identificar PN tipo B de tres formas distintas: NT-proBNP (segmento amino-terminal) que es biológicamente inactivo. BNP que es biológicamente activo. ProBNP que es escasamente activo, con una actividad biológica del 10%. La vida media del BNP es significativamente inferior a la del NT-proBNP. La eliminación de los PN se realiza por medio del receptor C, pero en condiciones de hemostasia. Cuando se incrementan los niveles de PN como reflejo del estrés cardiaco, el exceso de PN se elimina por medio de la endopeptidasa neutra neprilisina. Esta última es la diana terapéutica del sacubitrilo (que forma parte del fármaco dual sacubitrilo valsartán) que permite incrementar los niveles de PN circulantes y obtener así beneficio cardiovascular. Papel de los PN en IC Los PN son biomarcadores relacionados con varias patologías, entre ellas la IC. Se utilizan para el diagnóstico y pronóstico de la IC, y han demostrado beneficio pronóstico al utilizarlos de forma indirecta en el tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida (tanto la reducida propiamente dicha como ligeramente reducida) . El fármaco sacubitrilo valsartán ha demostrado la eficacia de los PN en el tratamiento de la IC, mejorando los resultados pronósticos en comparación con el enalapril. No debemos olvidar que los PN pueden tener utilidad en contextos distintos a la IC, por tanto, niveles elevados de PN no son por si mismo criterio para el diagnóstico de IC. ¿Cómo usar los PN en el diagnóstico de la IC? Los PN deben utilizarse en el diagnóstico de IC teniendo en cuenta: Que tienen valor añadido a los signos y síntomas de sospecha de IC y a otras pruebas fundamentales, principalmente el ECG, que suele estar alterado en la mayoría de los casos. De hecho, un ECG normal hace muy improbable el diagnóstico de IC. Que los valores de corte para contribuir al diagnóstico de IC son distintos en IC aguda y IC crónica (ver ilustración). Que una de sus principales ventajas es su capacidad para el cribaje, descartando la IC en aquellos casos con valores de PN inferiores al valor de corte para la sospecha diagnóstica. Pero que no debemos olvidar que los valores de corte deben adaptarse a diferentes situaciones, como la edad, sexo femenino, fibrilación auricular o la presencia de insuficiencia renal, en cuyos casos los valores se incrementan y deben ser más altos. En cambio, sus valores suelen reducirse significativamente en los pacientes con obesidad, por lo que los valores de corte deberían ser mas bajos. Los PN utilizados para ayudar al diagnóstico de la IC son: el BNP, el NT-proBNP (segmento aminoterminal del proBNP) y el MR-proANP (segmento medio terminal del proANP) . El que menos evidencia científica tiene es el MR-proANP. En las guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología publicados en 2021 se recuerda que para el diagnóstico de IC debemos empezar con la presencia de signos- síntomas de IC y un electrocardiograma anormal, como primer cribaje (además de valorar la presencia o no de factores de riesgo cardiovascular) . En base a ello, si sospechamos IC, debemos realizar una analítica para extracción de PN, puesto que valores por debajo del corte establecido nos permitirán descartar el diagnóstico de IC y reorientar hacia otras etiologías. Por tanto: Valores elevados de PN pueden estar relacionados con patologías distintas a la IC. Los valores de PN elevados sin clínica no pueden llevarnos al diagnóstico de IC, puesto que son biomarcadores que podrían tener un papel predictivo en la evolución futura del paciente, pero por si mismos, sin clínica y signos de sospecha de IC, no establecen diagnóstico. Podemos tener pacientes con PN elevados y sin IC. Por eso, en ausencia de síntomas-signos, aunque los PN estén elevados, no aporta valor diagnóstico. Los PN son realmente interesantes para descartar IC en pacientes con signos y síntomas de sospecha y valores de PN normales. Sería interesante que todos los centros de salud dispusieran de PN para realizar un cribaje y orientación más adecuada de los pacientes con síntomas de disnea. Ilustración 1. Valores de corte para los PN en IC aguda e IC crónica Referencias European Heart Journal , Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Recordamos la definición de la miocardiopatía diabética, sus fases y la importancia de la prevención de IC INSUFICIENCIA CARDIACA Miocardiopatía diabética. Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 06/04/2022 Categoría: Recordar 2 minutos La Diabetes Mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente de ateroesclerosis y cardiopatías isquémica. Pero también es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca (IC). Los pacientes con DM tienen una prevalencia de IC muy elevada en comparación con los pacientes sin DM, y su pronóstico vital es peor. Se estima que entre el 10 y el 15% de los pacientes con DM tienen IC y que más del 40% de los pacientes hospitalizados por IC tienen DM. Por múltiples y complejos mecanismos moleculares, la DM genera cambios en el corazón, responsables de generar disfunción diastólica y disfunción sistólica, la antesala de la IC. Los cambios moleculares e histológicos del paciente con DM, responsables de las alteraciones estructurales que generan disfunción diastólica por problemas en la distensibilidad del ventrículo izquierdo (VI) y disfunción sistólica por reducción de la capacidad contráctil, son la base de la miocardiopatía diabética. La forma de IC más frecuente en la miocardiopatía diabética es la IC con fracción de eyección preservada. La miocardiopatía diabética se define como una vulnerabilidad del miocardio en pacientes con DM, independiente de la hipertensión arterial, valvulopatía y enfermedad coronaria. La miocardiopatía diabética presenta una fase subclínica sin síntomas, de larga evolución. En esta fase se identifican las alteraciones estructurales que producen la disfunción diastólica y/o sistólica del VI, pero sin clínica, por tanto, estaríamos en el estadio “pre-IC” de IC de los 4 definidos por las guías de práctica clínica de la ACC/AHA 2022 para incidir en la prevención del desarrollo de IC (estadio riesgo de IC: Factores de riesgo de IC, pero sin IC; estadio pre-IC: cardiopatía estructural subyacente, pero sin IC; estadio IC sintomática: IC establecida; estadio IC avanzada: IC avanzada). Es fundamental identificar la miocardiopatía diabética en fase subclínica, para poder aplicar medidas adecuadas y reducir el riesgo de desarrollo de IC. Recordemos que la aparición de IC imprimirá mal pronóstico al paciente, con tasas de supervivencia inferiores al 30% a los 10 años de evolución. Este año se ha publicado un interesante documento de posicionamiento europeo sobre prevención de IC, con la participación de las Asociaciones Europeas de Prevención Cardiovascular e IC. Igualmente, las guías de IC ACC/AHA 2022 insisten en la importancia de la prevención de IC . Como resumen de ambos documentos, en pacientes con DM, se recomienda: Utilización de péptidos natriuréticos para identificar a pacientes en fase preclínica de IC (guías ACC/AHA) Manejo adecuado de los factores de riesgo implicados en el desarrollo de IC, indicando medidas potenciales de intervención. Valorar tratamientos específicos para la reducción del riesgo de desarrollo de IC. Los iSGLT2 (fundamentalmente canagliflozina, ertugliflozina, empagliflozina y dapagliflozina) han demostrado un efecto beneficioso en la protección frente al desarrollo de IC en los pacientes con DM y enfermedad CV establecida o DM con factores de riesgo asociados CV. Se insiste en el uso de iSGLT2 en pacientes con DM como medicamento eficaz en la prevención de IC. Ilustración 1. Miocardiopatía diabética Referencias European Journal of Preventive Cardiology, Vol 29, Issue 1, January 2022, pg 275-300 Circulation. 2022. Apr 1. Am J Med. 2008. Sep;121(9):748-57 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Se actualiza el IPT sobre anticoagulantes orales directos en FA ARRITMIAS Los anticoagulantes orales directos, primera opción en la mayoría de casos de FA, según la AEMPS Autora: Nieves García (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria, SAMU, Asturias) Fecha de publicación: 14/02/2024 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) actualiza sus informes de posicionamiento terapéutico (IPT) sobre los anticaogulantes orales directos (ACOD) mediante su documento sobre criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), publicado el 8 de febrero de 2024, y en el documento sobre prevención secundaria del tromboembolismo venoso en adultos , publicado en la misma fecha. La Aemps considera que, tras 10 años de experiencia y evidencia con estos fármacos, se les puede considerar primera opción terapéutica en la mayoría de pacientes con FANV (incluidos los pacientes con FA de novo) y en prevención secundaria del tromboembolismo venoso: Nuevos pacientes con FANV con indicación de anticoagulación: se recomienda iniciar tratamiento con ACOD o antivitamina K (AVK), aunque “los ACOD son una opción al menos igualmente válida que los AVK, si no más que los AVK”. Pacientes con hipersensibilidad conocida o contraindicación al acenocumarol o warfarina. Pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento de cardioversion o ablación con catéter. Pacientes con FANV anticaoagulados que vayan a ser sometidos a PCI junto con antiagregación. Pacientes con alto riesgo de hemorragia intracraneal o antecedente (excepto durante la fase aguda), siempre que los beneficios superen al riesgo hemorrágico. Pacientes con historia de ictus isquémico. Pacientes con mal control de INR con AVK. Imposibilidad de acceso al control de INR convencional. Estas recomendaciones se acompañan de una revisión de la evidencia de los diferentes ACOD y sus antítodos específicos, el idarucizumab para el dabigatrán , autorizado desde 2016, y el andexanet , como reversor de la acción de rivaroxabán y apixabán , autorizado desde 2019 (no comercializado en nuestro país). Según el documento, la eficacia y seguridad de los ACOD proveniente de ensayos clínicos es mayor que la existente con el acenocumarol (AVK más utilizado en nuestro país). Los datos de estudios post-comercializacion permiten concluir que los ACOD son al menos igual de efectivos y probablemente más seguros que los AVK en pacientes con FANV en términos de mortalidad, hemorragia intracraneal y hemorragias mayores para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV, pero se asocian, en general, a un mayor riesgo de hemorragias gastrointestinales que los AVK. Los pacientes en los que no se puede indicar los ACOD son: Aquellos pacientes con prótesis valvulares mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave . Insuficiencia renal grave, recordando la contraindicación del dabigatrán con aclaramientos de creatinina inferiores a 30 ml/min, al igual que la no recomendación de rivaroxabán, apixabán y edoxabán con aclaramientos inferiores a 15 ml/min (debemos recordar la necesidad de ajustes de dosis según el aclaramiento renal y otros criterios). FANV con síndrome antifosfolipídico asociado . También recuerdan que, si el paciente está bien controlado con AVK, lo razonable es mantener esta terapia y no realizar el cambio a un ACOD, salvo que exista otra indicación. Ilustración 1. IPT FA actualizado Referencias IPT FA en PDF de la noticia IPT tromboembolismo pulmonar OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Anticoagulación en la enfermedad reumática Anticoagulación en prótesis valvular mecánica ¿Qué anticaogulante usar en el paciente con síndrome antifosfolipídico? Arritmias Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio que demuestra las bondades de la telemedicina, en este caso en insuficiencia cardiaca y áreas con acceso limitado a la atención sanitaria INSUFICIENCIA CARDIACA La telemedicina acerca la atención sanitaria a entornos difíciles en insuficiencia cardiaca Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. C. Salud Sangonera la Verde, Murcia) Fecha de publicación: 29/04/2024 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. El estudio Hozho fue presentado en las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) . ¿POR QUÉ DEBEMOS CONOCERLO? Porque demuestra la eficacia de la telemedicina en entornos con acceso limitado a servicios sanitarios. ¿QUÉ SABEMOS DEL ESTUDIO? El estudio analizó el papel de la telemedicina en la optimización de la terapia farmacológica (betabloqueantes, iSGLT2, bloqueo sistema renina-angiontensina-aldosterona) de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) en entornos con acceso limitado a la atención sanitaria. Se incluyeron un total de 103 pacientes con ICFEr de la población Navajo de Arizona y Nuevo México . Se valoró el grado de cumplimiento de la terapia recomendada por las guías de práctica clínica para el tratamiento de la ICFEr a los 30 días de inclusión en el programa de telemedicina (una estrategia de bajo costo para optimizar el tratamiento mediante apoyo telefónico). Los resultados mostraron una significativa mejora en la adopción de la terapia recomendada en comparación con la atención sanitaria habitual (63% de éxito frente al 13% de la atención habitual) , excepto para los betabloqueantes, donde no se alcanzó la significación estadística. La adopción de la terapia fue significativamente más rápida en el grupo de telemedicina. Un análisis secundario mostró una tasa menor de hospitalizaciones por IC en el brazo de telemedicina (1,3% frente al 4,3% del brazo de atención habitual). CONCLUSIONES Una estrategia de telemedicina para la iniciación y titulación (optimización) remota de los fármacos pronósticos en los pacientes con ICFEr es significativamente más eficaz que la atención habitual. Otro estudio con resultados positivos relacionados con la telemedicina, presentado en la ACC 2024, es el TELE-ACS , que estudiaba su papel en la gestión del paciente con evento coronario agudo, con resultados satisfactorios. Ilustración 1. Estudio Hozho. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias JAMA Internal Medicine. April 7 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Éxito del dispositivo IMPELLA CP en el shock cardiogénico por infarto y de la telemedicina en el seguimiento del paciente infartado Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Dos subanálisis del FINEARTS-HF hipotetizan sobre los efectos de la finerenona en IC ¿igual de eficaz en preservada que en ligeramente reducida? ¿igual de eficaz en IC descompensada de forma reciente? INSUFICIENCIA CARDIACA FINERENONA: ¿Igual de eficaz en IC reducida que preservada? ¿Más eficaz en descompensación reciente de IC? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 23/10/2024 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “La finerenona se muestra igual de eficaz en IC preservada que en ligeramente reducida, aunque no podemos asegurar si el efecto se atenúa con FEVi ≥ 70%. Por otro lado, parece que su eficacia es más significativa en los pacientes con descompensación reciente de IC. Ambas afirmaciones son solo hipótesis sustentadas en subanálisis del estudio FINEARTS-HF”. Tras la presentación de los resultados del ensayo FINEARTS-HF , que han posicionado a la finerenona como fármaco para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) preservada y ligeramente reducida, es momento de conocer más datos resultantes de los subanálisis que se van conociendo. ¿EFICAZ EN IC PRESERVADA O EN LIGERAMENTE REDUCIDA? Recordemos que el estudio FINEARTS-HF fue presentado en el Congreso Europeo de Cardiología 2024, tal y como reportamos en CARPRIMARIA , y los resultados demostraron una reducción del 16% del combinado muerte cardiovascular/empeoramiento total IC entre los pacientes con IC preservada o ligeramente reducida que tomaban finerenona en comparación con placebo, a expensas de la reducción de los eventos de empeoramiento de IC, sin reducción de la mortalidad cardiovascular. Uno de los subanálisis presentados y publicado en Circulation concluye que el beneficio observado en el objetivo principal es independiente de la FEVi basal, por tanto, consistente en todo el rango de FEVi analizado, como también se observó con los iSGLT2 (que también mostraron beneficio en IC reducida). Este dato es importante: no es lo mismo valorar IC preservada que ligeramente reducida (son dos patologías diferentes) y diversas terapias eficaces en IC atenuaban su beneficio a medida que la FEVi presentaba un valor más alto. Ahora bien, los pacientes con FEVi muy alta, ≥ 70%, estaban escasamente representados en el FINEARTS-HF, por lo que el tamaño muestral no es suficiente para afirmar que el fármaco mantiene sus efectos en este grupo poblacional, por lo que tenemos que esperar a los estudios REDEFINE-HF y CONFIRMATION-HF aclaren esta cuestión. En definitiva, los bloqueantes de los mineralocorticoides son eficaces en IC en todo rango de FEVi ( espironolactona/eplerenona en reducida , y finerenona en preservada/ligeramente reducida). ¿MÁS EFICAZ EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN RECIENTE DE SU IC? El 55,1% de los pacientes incluidos en el estudio FINEARTS-HF habían tenido una descompensación reciente de su IC (pacientes con variables asociadas a peor pronóstico). Un subanálisis observó que los pacientes con una descompensación muy reciente (< 7 días de la inclusión en el estudio) presentaban una reducción del riesgo absoluto del 7,8%, valor que se reducía al 4,6% en aquellos con descompensación entre los 7 días y los 3 meses de la inclusión. Los pacientes con un empeoramiento > 3 meses previos o sin empeoramiento previo a la inclusión en el estudio no mostraron reducción significativa del objetivo principal (reducción absoluta fue del 0,1%). Estos datos fueron presentados de forma online (como consecuencia de la cancelación de la reunión científica presencial de la Sociedad de Insuficiencia Cardiaca Americana (HFSA) 2024 debido al huracán Helene). Por tanto, la finerenona podría ser más beneficiosa en los pacientes con descompensación reciente (3 meses previos) de su IC. Ahora bien, no podemos obviar que estos datos son resultado de un subanálisis y, por tanto, solo generadores de hipótesis: no se puede descartar su eficacia en los pacientes sin descompensación reciente (los que presentaron un mayor número de abandonos en el estudio FINEARTS-HF ). Gracias a estos datos podemos incidir en el siguiente mensaje: debemos aprovechar las hospitalizaciones o descompensaciones de la IC para optimizar las terapias con beneficio pronóstico, como se hace en la IC reducida. Es decir, cuando un paciente presenta una descompensación de su IC, no debemos reducir las terapias pronósticas, sino aumentarlas y añadir (en caso de que no tuvieran prescrito el fármaco) las fármacos que reducen la morbimortalidad cardiovascular ( iSGLT2 + finerenona y +/- sacubitril-valsartán en IC preservada, junto con betabloqueantes en IC ligeramente reducida). Ilustración 1. Subanálsis del FINEARTS-HF. CARPRIMARIA Referencias Circulation 2024. 29 SEP.Free access Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Recordamos como debe tomarse un anticoagulante oral directo ARRITMIAS ¿Cómo tomar los anticoagulantes orales directos? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 03/11/2022 Categoría: Recordar 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA . La toma de los fármacos ha de hacerse de forma adecuada, para evitar problemas relacionadas con su eficacia y tolerancia. Recordamos como debemos tomarse los anticoagulantes orales directos para el tratamiento anticoagulante del paciente con fibrilación auricular: Dabigatrán: Son cápsulas. Se deben tragar las cápsulas enteras con agua, con o sin alimentos. Nunca se deben administrar los gránulos del interior de las cápsulas, puesto que producirían un aumento significativo de la absorción y del riesgo hemorrágico. La cápsula no debe sacarse de su blíster hasta el momento de la toma, por tanto, si se desean conservar en pastilleros, debe hacerse recortando el blíster. Rivaroxabán: Son comprimidos. Se pueden tomar enteros o triturados. Deben tomarse con agua y con alimentos, para asegurar la absorción. Si los trituramos, se pueden tomar con agua, compota de manzana o zumo de naranja. Apixabán: Son comprimidos. Se pueden tomar enteros o triturados y con agua. Pueden tomarse con o sin alimentos. Si los trituramos, se pueden mezclar con agua, compota de manzana o zumo de naranja. Edoxabán: Son comprimidos. Se toman enteros o triturados. Se deben tomar con agua y pueden tomarse con o sin alimentos. Si los trituramos, se pueden mezclar con compota de manzana o con agua. Ilustración 1. Anticoagulantes orales directos, información Referencias FICHAS TÉCNICAS Arritmias Volver arriba Qué leer

El rivaroxabán muestra mayor riesgo de sangrado gastrointestinal que apixabán. ARRITMIAS ¿Qué anticoagulante oral directo presenta mayor riesgo de sangrado GI? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 17/10/2021 Categoría: Controversia 3 minutos Los anticoagulantes orales directos son la primera opción terapéutica para anticoagular a los pacientes con fibrilación auricular (FA) con CHA2DS2VASc ≥ 1 en varones y ≥ 2 en mujeres, excluyendo a los pacientes con prótesis metálicas y estenosis mitral significativa (además de los pacientes con prótesis biológicas durante los tres primeros meses) que requieren anticoagulantes anti-vitamina K. No disponemos de estudios aleatorizados que comparen los 4 anticoagulantes orales directos, pero si sabemos que presentan diferencias en su mecanismo de acción y farmacodinamia: dabigatrán es una antitrombina y el rivaroxabán, apixabán y edoxabán son anti Xa; el dabigatrán y el apixabán se administran cada 12 horas y el rivaroxabán y edoxabán cada 24. En cambio, disponemos de gran cantidad de estudios en vida real, y en este post de CARPRIMARIA hacemos referencia a un estudio que compara apixabán, rivaroxabán y dabigatrán, analizando el riesgo de hemorragia gastrointestinal. El número de pacientes del grupo de dabigatrán es reducido y por ello no vamos a valorar sus resultados. El estudio concluye que el rivaroxabán presenta significativamente más riesgo de sangrado gastrointestinal (principalmente el superior) que el apixabán, con incrementos del 40-42% para el sangrado gastrointestinal y del 49-50% para el sangrado gastrointestinal mayor. El total de pacientes incluido en el estudio fue de 5868 pacientes, 3217 para rivaroxabán y 2157 para apixabán (el grupo de dabigatrán solo contaba con 494 participantes). Se utilizó una base de datos nacional de Islandia, y se incluyeron nuevos usuarios de estos anticoagulantes durante el periodo de tiempo de 2014 a 2019. Es cierto que el estudio es prospectivo, no tiene un gran tamaño muestral (sobre todo en comparación con estudios previos previos) y presenta algunos factores de confusión, pero coincide con las investigaciones previas. Se concluye que los pacientes con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (sobre todo del tracto superior), como aquellos con úlceras a nivel del tracto digestivo, y probablemente extensible a la población más mayor (que presenta mayor riesgo absoluto de sangrado), serían candidatos al uso de anticoagulantes orales directos con una posología de un comprimido cada 12 horas, con evidencia a favor del apixabán. Entre los posibles argumentos que expliquen el incremento de las hemorragias gastrointestinales con rivaroxabán, está su posible farmacodinamia, la misma que permite una posología de un comprimido al día. Ilustración 1. Sangrado gastrointestinal con anticoagulantes orales directos. Referencias Ann Intern Med. 2021. Oct 12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34633836/ Arritmias Volver arriba Qué leer

Recordamos cuando puede conducir un paciente con síncope ARRITMIAS Síncope y conducción ¿Qué debo saber? ¿Qué recomendar a mi paciente? Autora: María Nieves García (Médico especialista Medicina Familiar y Comunitaria. SAMU. Asturias) Fecha de publicación: 5/7/2023 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Hay muchos tipos de síncope, pero el más frecuente es el síncope reflejo, presente en cualquier grupo de edad. El segundo en frecuencia es el cardiogénico (aquel que presenta una causa cardiológica estructural o funcional ). Cuando valoramos un paciente con síncope debemos realizar una anamnesis adecuada, conocer los antecedentes personales y familiares, la clínica, exploración y realizar pruebas complementarias, con intención de establecer la causa y determinar el pronóstico, y así dirigir nuestra actitud. Aproximadamente el 9% de los pacientes con síncope presentan recurrencia en el plazo de un año. Una de las preocupaciones de pacientes y sanitarios es el riesgo de accidente de tráfico. Además, como el síncope es una afección clínica frecuente, los paneles legislativos y de expertos de la mayoría de los países han emitido leyes o directrices relacionadas con la conducción y el síncope. España lo ha hecho a través del Reglamento General de Conductores (año 2009, anexo IV). La última actualización del anexo IV ha sido en 2023 , relacionada con procesos hematooncológicos, pero la última modificación con cambios relacionados con las enfermedades cardiológicas y la conducción se presentó en el año 2018. ¿QUÉ DEBEMOS RECOMENDAR SOBRE LA CONDUCCIÓN DE AUTOMÓVILES A LOS PACIENTES CON SÍNCOPE? Primero debemos establecer qué tipo de síncope tiene nuestro paciente, siendo fundamental descartar una cardiopatía subyacente, estructural o eléctrica ( síncope cardiogénico ). Una vez descartada, el pronóstico se considera excelente. Por tanto: el pronóstico está determinado por la cardiopatía subyacente (y el tipo de cardiopatía), más que por el síncope en sí. Centrándonos en la conducción, la probabilidad de sufrir un síncope varía entre el 3 al 9,8%, y el riesgo de accidente de tráfico es < 1% por año. Pero estamos hablando del síncope en general, en el caso de los síncopes vasovagales (aunque tengan mucha sintomatología) el riesgo es menor que el observado en la población general. La Sociedad Europea de Cardiología y el Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope propuso (guías de práctica clínica del 2018) recomendaciones para la conducción según el tipo de síncope. Hacemos un resumen de las indicaciones según el Reglamento General de Conductores de España de 2018 (modificación anexo IV) y las citadas guías europeas: De forma genérica, para autorizar la conducción privada, el reglamento de España exige un periodo de 6 meses sin recurrencias y se prohíbe la conducción profesional si los síncopes, incluidos los reflejos, son recurrentes (con excepción de los defecatorios, visión de sangre…). El documento europeo hace diferentes recomendaciones según el tipo de síncope: no recomienda la conducción hasta que se establezca un tratamiento eficaz en el caso de la hipotensión ortostática y los síncopes reflejos recurrentes y graves; para los síncopes reflejos únicos o leves no restringen la conducción privada ni la conducción profesional, en este último caso se prohíbe la conducción si los síncopes no tienen pródromos; en el caso de los síncopes cardiogénicos, se restringe la conducción hasta que se establezca un tratamiento eficaz y no exista riesgo de muerte. Tras el implante de un marcapasos se permite la conducción privada trascurridas 2 semanas, siendo de 4 para la conducción profesional, según el reglamento español. El documento europeo permite la conducción privada a la semana, y la profesional tras comprobar el adecuado funcionamiento del dispositivo en visita médica. Tras el implante del desfibrilador automático, el documento español autoriza la conducción privada a las 2 semanas en el ámbito de la prevención primaria (no arritmias ni muerte súbita previa) y 3 meses en el caso de la prevención secundaria, siempre que no existan descargas ni recurrencias, prohibiendo la conducción profesional en todos los casos. El documento europeo autoriza la conducción privada al mes, sin distinguir entre prevención primaria y secundaria, pero establece un periodo de 3 meses si se produce una descarga del dispositivo, y prohíbe la conducción profesional en todos los casos. El documento europeo recuerda que, para autorizar la conducción en caso de síncope de origen desconocido, se debe descartar la existencia de una cardiopatía subyacente, ausencia de pródromos o clínica durante la conducción. En caso de cardiopatía subyacente, ausencia de pródromos o síncope durante la conducción, habrá que se cauteloso en las recomendaciones. En el caso de los pacientes que han sufrido un accidente de tráfico durante el síncope, incluido el reflejo, se les restringe la conducción. Para valorar este aspecto, se ha publicado un estudio canadiense con unos 3000 participantes, que valoró las visitas a urgencias por síncope y su relación con los accidentes de tráfico. Analizaron los pacientes que sufrieron un síncope y acudieron a urgencias entre 2010 y 2015, luego seleccionaron aquellos que estuvieron involucrados en un accidente de tráfico entre agosto de 2011 y diciembre de 2015. Establecieron 3 fechas de control, 26 semanas antes, 52 semanas antes y 78 semanas antes del accidente. Compararon los datos con otra fecha (grupo control) , la de los pacientes que acudieron por síncope a urgencias 28 días antes del accidente de tráfico. Concluyeron que una visita a urgencias por síncope no aumentaba el riesgo de accidente de tráfico posterior. Además, realizaron un análisis por subgrupos, y vieron que los pacientes con mayor riesgo (síncopes cardiogénicos y edad mayor de 65 años) , no presentaban asociación significativa entre el síncope y el accidente de tráfico. Ahora bien, es un estudio de vida real, quedando excluidos los pacientes que tenían la conducción restringida. Ilustración 1. Síncope y conducción. Recomendaciones Reglamento General de Conductores Gobierno de España (modificación 2018) y aportaciones desde las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (2018) Referencias REFERENCIAS Can J Cardiol. 2023. Jun 6 European Heart Journal, Vol 39, Issue 21, June 2018, Pags 1883-1948 (Open Access) Orden PARA/375/2018, de 11 de abril, por la que se modifica el anexo IV del Reglamento General de Conductores (Real Decreto 818/2009) TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) Síncope vasovagal y situacional. Electro y exploración, no hace falta más Síncope cardiogénico. ¿Cuándo sospecharlo? Arritmias Volver arriba Qué leer