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ULTIMATE-DAPT, nuevo estudio sobre los tiempos de la doble antiagregación en el síndrome coronario agudo ¿Modificará las guías de práctica clínica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Acortamos los tiempos de doble antiagregación tras un evento coronario agudo revascularizado? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 09/04/2024 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) se ha presentado un nuevo estudio sobre los tiempos de doble antiagregación tras un evento coronario revascularizado de forma percutánea. El ULTIMATE-DAPT es un estudio doble ciego que pretende simplificar la terapia antiagregante de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo con intervencionismo coronario percutaneo. ¿Qué pretendía demostrar? La eficacia y seguridad de la terapia con ticagrelor sin aspirina al mes del implante del stent por un evento coronario agudo. ¿Qué pacientes se incluyeron? 3400 pacientes fueron aleatorizados, todos ellos con un evento coronario agudo (con o sin elevación del ST, el 59,5% con infarto de agudo de miocardio) de 58 centros hospitalarios diferentes de Pakistán, Reino Unido, China e Italia (aunque solo el 1,3% de los pacientes fueron de Europa ). La edad media de los participantes fue de 63 años, el 74,1% fueron hombres, 31,6% tenían diabetes mellitus. ¿Cuál es la práctica clínica actual? Las guías de práctica clínica recomiendan, en general, mantener la doble antiagregación durante 12 meses tras un evento coronario agudo para reducir el riesgo de infarto de miocardio y trombosis del stent, lo que se asocia a un incremento del sangrado mayor y menor. Evidentemente, existen situaciones en las que se puede acortar o prolongar la doble antiagregación, según el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente. ¿Cuáles fueron los resultados del estudio? En comparación con el grupo control (que prosiguió con doble terapia antiagregante durante 12 meses), los pacientes que cambiaron a monoterapia con ticagrelor tras un mes de doble antiagregación presentaron de forma significativa menos sangrado, con un reducción del 60% del sangrado mayor y del 55% del combinado mayor y menor (RR 0,45 con IC 95% 0,30-0,66, P< 0,001) , sin incremento de los eventos isquémicos. Los eventos isquémicos se produjeron en el 3,7% del grupo de monoterapia frente al 3,6% del grupo de terapia convencional, es decir, sin diferencias significativas. En definitiva, el estudio demostró superioridad en el sangrado clínicamente relevante con la estrategia de cambiar a monoterapia con ticagrelor tras el mes de doble antiagregación, y no inferioridad para eventos cardiovasculares mayores (compuesto de muerte, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio, trombosis del stent y revascularización coronaria ). Ahora bien, los pacientes mayores de 65 años presentaron tasas más elevadas de eventos isquémicos en comparación con el grupo control y la población más joven. ¿Qué supone para la práctica clínica? Más evidencia a favor de acortar la doble antiagregación a un solo mes, continuando con fármaco antiagregantes potentes (inhibidores de P2Y12 tipo Prasugrel o ticagrelor) en monoterapia hasta los 12 meses del evento coronario agudo revascularizado. El estudio principalmente aporta seguridad, puesto que la eficacia puede variar según el grupo poblacional. CONCLUSIÓN Se trata de un estudio doble ciego, bien diseñado , pero con algunos puntos que ponen en cuarentena su utilidad para justificar un cambio significativo de las directrices de práctica clínica (más allá de enfatizar en la individualización de la terapia): El bajo porcentaje de pacientes europeos dificulta la interpretación de los resultados, puesto que la población de Asia Oriental presenta un mayor riesgo de sangrado, por lo que puede magnificarse el efecto de seguridad para el resto de población. Los pacientes ≥ 65 años presentaron más eventos isquémicos que los pacientes más jóvenes, en comparación con el grupo control. Incluir la revascularización coronaria (más allá de la trombosis del stent) entre los eventos cardiovasculares analizados supone introducir una variable sobre la que difícilmente influye la doble antiagregación. Ilustración 1. Estudio ULTIMATE-DAPT- ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias The lancet. April 07, 2024 The Lancet. April 07, 2024 Editorial Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Publicado el estudio EMPA-Kidney. Beneficios significativos e la empagliflozina en insuficiencia renal crónica. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Empagliflozina, beneficios significativos en insuficiencia renal crónica. EMPA-Kidney Autor: Marcos García Aguado (Cardiología Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 05/11/2022 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. La insuficiencia renal crónica empeora el pronóstico de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca y en aquellos con cardiopatía isquémica. Por eso, debemos tener en cuenta la función renal en nuestros pacientes cardiológicos y es importante conocer los fármacos con impacto en la función renal y pronóstico. Se acaba de publicar el estudio EMPA-Kidney , un ensayo aleatorizado con un total de 6.609 pacientes con enfermedad renal crónica, demostrando que la empagliflozina (inhibidor del SGLT2) es capaz de ralentizar la progresión de la disfunción renal de forma significativa, al igual que la muerte por causas cardiovasculares, en pacientes con insuficiencia renal crónica. El estudio exigía que los pacientes tuvieran tratamiento optimizado con IECAs/ARAII. El estudio (análisis por intención de tratar), con una mediana de seguimiento de 2 años, demostró una reducción del riesgo relativo significativa del 28% (RR 0.72; P< 0.001) de su objetivo principal (un combinado de muerte renal, disminución de la tasa de filtrado glomerular de al menos 10 ml/min/1.73 m2 o disminución sostenida del filtrado de al menos el 40% desde el inicio, junto a la muerte cardiovascular) , en comparación con placebo. Su eficacia es independiente de la presencia o no de diabetes mellitus tipo 2 y de la tasa de filtrado glomerular al inicio del estudio. En cambio, parece que los resultados son más relevantes en aquellos pacientes con una albuminuria superior a 200 mg/g de relación albúmina-creatinina en orina. El estudio permitía incluir paciente con filtrados de menos de 44 ml/min/1.73 m2 sin un mínimo de albuminuria, o de más de 44 con una relación albumina-creatinina ≥ 200 mg/g. Estos datos se suman a los ya publicados con dapagliflozina (DAPA-CKD) . Ambos son estudios similares, aunque la empagliflozina incluye pacientes con albuminuria y sin ella, mientras que en el estudio DAPA-CKD solo se incluyen pacientes con una relación albumina-creatinina en orina de al menos 200 mg/g. No obstante, el estudio con la empagliflozina parece mostrar más eficacia entre aquellos pacientes con relación albumina-creatinina en orina ≥ 200 mg/g. La empagliflozina y la dapagliflozina , ¿deben convertirse en fármacos universales para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica? Participa en la encuesta de nuestro twitter (@carprimaria ). Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias N Engl J Med. 2022. Nov 4 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos dos estudios de interés que debemos conocer sobre el paciente infartado. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Éxito del dispositivo IMPELLA CP en el shock cardiogénico por infarto y de la telemedicina en el seguimiento del paciente infartado Autora: Nieves García (Médica especialista en medicina familiar y comunitaria. SAMU, Asturias) Fecha de publicación: 10/04/2024 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Resumimos dos estudios sobre avances tecnológicos y su papel en el paciente coronario, presentados en las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) : DanGer Shock : se trata de un estudio aleatorizado, que incluyó 355 pacientes de 14 centros hospitalarios distintos de 3 países europeos, y que valoraba el dispositivo de asistencia ventricular percutáneo IMPELLA CP (colocado en la cámara ventricular izquierda) en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. El objetivo principal fue la muerte por cualquier causa a los 180 días. Los resultados concluyeron que el dispositivo IMPELLA CP se asociaba a un menor riesgo de muerte en el paciente con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, aunque con una tasa más elevada de eventos adversos en comparación con la atención estándar. Estamos ante el primer estudio en más de dos décadas que demuestra reducir la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico por infarto agudo de miocárdio. TELE-ACS : en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención percutánea coronaria, la telemedicina consiguió una reducción de la tasa de hospitalizaciones a los 6 meses de seguimiento. Los pacientes participaron en un protocolo de telemedicina (electrocardiograma de 12 derivaciones, monitor de presión arterial automatizado y oximetría de pulso) en comparación con el grupo de atención estándar, aunque los eventos cardiovasculares mayores no difirieron. Los pacientes asignados a telemedicina tuvieron una estancia hospitalaria más corta. Este estudio confirma algo que ya sabíamos: el seguimiento crónico del paciente (la continuidad asistencial) aporta beneficios, y se ve beneficiada por las últimas tecnologías, ¡¡implementémoslas!! Ilustración 1. Estudio DanGer Shock y TELE-ACS. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias DanGer Shock: The New England Journal of Medicine. April 7 2024 Editorial estudio DanGer Shock TELE-ACS: Journal of the American College of Cardiology. April 6 2024 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha presentado un amplio estudio observacional de vida real centrado en eventos cardiovasculares y arteriales mayores de pacientes con análogos GLP-1 y enfermedad arterial periférica moderada CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Estudio en vida real sobre morbimortalidad en EAP con análogos GLP-1 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 18/06/2025 Categoría: Novedades 2 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “En 2025, el estudio STRIDE mostró mejoras sintomáticas en la enfermedad arterial periférica (EAP) y diabetes tipo 2, con indicios de reducción cardiovascular. Un nuevo estudio retrospectivo presentado en junio de 2025 con análogos GLP-1 (principalmente semaglutida ) en EAP moderada, reveló una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores y hospitalizaciones , incluso sin diabetes, sugiriendo efectos más allá de la pérdida de peso” En 2025, el estudio STRIDE , recogido en CARPRIMARIA , evaluó la semaglutida (un análogo de GLP-1) frente a placebo en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) y diabetes mellitus tipo 2 . El estudio demostró una mejora sintomática significativa con el fármaco, primera terapia en conseguirlo. Sin embargo , el estudio STRIDE no fue diseñado para evaluar eventos cardiovasculares. A pesar de ello, un análisis exploratorio post-hoc mostró resultados muy prometedores: los eventos cardiovasculares y la mortalidad se redujeron a la mitad en el grupo tratado con semaglutida. Este hallazgo, si bien esperanzador, debe confirmarse con un estudio aleatorizado que tenga los eventos cardiovasculares como objetivo principal. Es importante recordar que la semaglutida ya ha demostrado previamente su capacidad para reducir eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, en estudios como SOUL (en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con la formulación oral) y SELECT (en pacientes con IMC ≥ 27 Kg/m2, con la formulación inyectable). Recientemente, en la reunión anual de la Society for Vascular Surgery celebrada este mes de junio en Nueva Orleans (EE. UU.), se ha presentado un nuevo estudio en pacientes con EAP moderada (índice tobillo-braquial medio de 0,4-0,9). Este estudio evaluó los eventos adversos cardiovasculares/arteriales periféricos mayores y las hospitalizaciones con análogos GLP-1 a un año. La mayoría de los pacientes (65%) tomaban semaglutida , un 12% tirzepatida y un 10% liraglutida , con el resto repartido entre dulaglutida, exenatida y lixisenatida . Los resultados mostraron una reducción significativa con este tipo de fármacos de l@s: Eventos adversos cardiovasculares mayores: 1,7% en el grupo de análogos GLP-1 frente a 4,4% en el grupo sin tratamiento (RR 0,41; IC 95% 0,38-0,44). Eventos adversos arteriales periféricos: 0,8% en el grupo de análogos GLP-1 frente a 1,46% en el grupo sin tratamiento (RR 0,57; IC 95% 0,51-0,64). Hospitalizaciones: 17,9% en el grupo con análogos GLP-1 frente a 26,8% en el grupo placebo (RR 0,64; IC 95% 0,62-0,66). Los beneficios se observaron tanto en pacientes con diabetes mellitus como en aquellos sin diabetes o con hemoglobina glicada normal. La pérdida de peso observada se considera insuficiente para justificar por completo los beneficios cardiovasculares, lo que sugiere la existencia de efectos adicionales o pleiotrópicos de estas moléculas, como sus propiedades antiinflamatorias. Es notable que, a pesar de que los pacientes del grupo tratado con análogos GLP-1 presentaban niveles más altos de c-LDL ( todos los pacientes estaban tratados con estatinas ) y hemoglobina glicada que en el grupo control, se lograron reducciones en los eventos cardiovasculares y arteriales periféricos. Es importante señalar que este último estudio es de vida real y carácter retrospectivo y, por lo tanto, es generador de hipótesis . No obstante, su gran tamaño, que incluyó a 100.000 pacientes (principalmente con diabetes mellitus, 75%), con una edad media de 62 años y una representación equitativa de ambos sexos (54% mujeres), le confiere una considerable relevancia. Ahora necesitamos estudios aleatorizados que demuestren esta hipótesis. CONCLUSIÓN La semaglutida está demostrando reducir los eventos cardiovasculares en enfermedad arterial coronaria , algo probablemente extrapolable a otros análogos GLP1 de igual o superior potencia. Estos beneficios podrían estar justificados por efectos pleiotrópicos . En EAP solo disponemos de datos que confirman la mejoría sintomática relevante de los pacientes con semaglutida , pero no datos a nivel de supervivencia y eventos cardiovasculares/arteriales futuros. Por el momento debemos conformarnos con estudios post-hoc y retrospectivos de vida real, generadores de una hipótesis muy prometedora. Igualmente es importante conocer si los beneficios se mantienen a lo largo de los años, para definir la estrategia terapéutica y la posible dosis de mantenimiento. Ilustración 1. Datos del estudio presentado en SVS mencionado en el post. CARPRIMARIA Referencias Go CC. GLP-1 receptor agonists are associated with fewer cardiac and limb events in moderate PAD. SVS Vascular Annual Meeting 2025. June 6, 2025. New Orleans. EE. UU. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio SURMOUNT-1 que demuestra gran eficacia en pérdida de peso con tirzepatida. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ADA 2022: Tirzepatida demuestra eficacia en pérdida de peso en pacientes con IMC ≥ 27 Autor: Marcos García Aguado (Cardiologo Clínico del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa transversal de cardiología y atención primaria / Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 06/06/2022 Categoría: Novedades 3 minutos En las sesiones científicas de 2022 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) que están teniendo lugar en estos primeros días de junio, se ha hecho hincapié en varios aspectos relacionados con la atención de nuestros pacientes y la cardiología. Entre ellos el control de la obesidad. Nuevos fármacos están ganando protagonismo en el tratamiento de este factor de riesgo cardiovascular (CV), con la semaglutida y la tirzepatida como fármacos más eficaces. Se han publicado los resultados del estudio SURMOUNT-1 , con el fármaco tirzepatida , agonista de la incretina de acción dual, puesto que actúa como agonista de dos incretinas: GLP-1 (receptor de la proteína 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa). Se trata de un estudio en personas con obesidad, pero sin diabetes mellitus (DM). El estudio aleatorizado incluyó un total de 2539 pacientes con obesidad, o sobrepeso con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 27 Kg/m2 más una complicación relacionada con el peso. El estudio fue multicéntrico con 119 centros participantes en 9 países diferentes. Se aleatorizaron 1:1:1:1 a dosis de inyección subcutánea semanal: 5 mg, 10 mg y 15 mg, durante 72 semanas, frente a placebo. Se incluyó un periodo de incremento de dosis. El estudio se desarrolló en plena pandemia de COVID-19, de diciembre de 2019 a abril de 2022. Sus criterios de valoración principal fueron: el cambio de peso porcentual medio y el porcentaje de pacientes que alcanzaron al menos una reducción de ≥ 5% de peso corporal, con criterios preespecificados de parámetros cardiometabólicos como el perímetro abdominal o la grasa total. La dosis de 15 mg/ semanales, durante un total de 72 semanas, redujo el peso ≥ 5 % en la práctica totalidad de pacientes (objetivo principal). La pérdida media de peso fue del 22.5% mediante estadística por análisis de tratar y un 20.9% con análisis de intención a tratar. Los efectos secundarios fueron principalmente gastrointestinales, leves o moderados. La interrupción de dosis fue del 4.3% para la dosis de 5 mg, 7.1% con la de 10 mg y 6.2% con la de 15 mg, en comparación con los 2.6% del brazo con placebo. Este estudio nos muestra la eficacia de otro fármaco para la pérdida de peso en pacientes con obesidad o con sobrepeso sin DM. En los pacientes respondedores se alcanzan pérdidas de peso similares a las obtenidas con la cirugía bariátrica y se suma así a los beneficios demostrados por semaglutida (análogo de la incretina GLP-1) en dosis inyectada de 2.4 mg semanal. El nuevo fármaco tirzepatida no se comparó con la semaglutida . Ambos fármacos presentarían pérdidas de peso récord con farmacoterapia. En el caso de semaglutida disponemos de evidencia con beneficios a nivel cardiovascular . Con la tirzepatida , en el ámbito del control glucémico, no se objetivo exceso de riesgo CV en comparación con la insulina glargina, datos procedentes del estudio SURPASS-4 presentado en 2021, que demostró un control significativamente mayor de la Hemoglobina glicosilada con menor riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM2 y alto riesgo CV. Además, se ha presentado un subanálisis (ADA, Abstract 17-OR) del estudio SURPASS-4 , que comparaba insulina glargina con tirzepatida en 1995 pacientes con DM2 con mayor riesgo CV, con una media de función renal por medio de la ecuación CKD-EPI de 81,3 ml/min/1.73m2, por tanto, normal, y con un 28% de pacientes con microalbuminuria y un 8% con macroalbuminuria. Este subanálisis muestra un beneficio de la tirzepatida respecto a la insulina glarlina en la protección renal, principalmente por la reducción de incidencia de macroalbuminuria. Este subanálisis genera la hipótesis de otro fármaco más con efecto protector renal, como el demostrado por los inhibidores del SGLT2 y por los análogos del GLP-1 (ar-GLP1), fármacos que se han situado como opciones de primera línea en insuficiencia renal. Ilustración 1. Semaglutida y Tirzepatida Referencias N Engl J Med. 2022 Jun 4. Ann Intern Med. 2022 Mar;175(3) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

¿Puede se la semaglutida el mejor arGLP-1 en el ámbito CV? ¿Inyectable u oral? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Semaglutida. ¿El mejor arGLP-1?, ¿Oral o inyectable? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 25/05/2022 Categoría: Recordar 4 minutos Entre los fármacos para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) nos encontramos con los inhibidores de SGLT2 (i SGLT2 ) y los análogos de GLP1 ( arGLP-1 ), que han demostrado una reducción de eventos cardiovasculares (CV) y renales, y se posicionan en un lugar privilegiado para el manejo de los pacientes con DM2. La inmensa mayoría de documentos de posicionamiento y guías actuales recomiendan el uso de los iSGLT2 y los arGLP-1 en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida o en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular. Esta recomendación tiene como objeto reducir los eventos cardio-renales futuros y (con menor evidencia) reducir la mortalidad total y la cardiovascular, desplazando a la metformina como fármaco de primera línea, priorizándolos, independientemente del uso previo de metformina y de los niveles de Hbglicosilada. De hecho, los estudios cardiovasculares de los arGLP-1 demuestran una reducción de eventos CV y renales con los arGLP1 , además de reducciones de la tensión arterial, mejora del perfil lipídico y reducción de peso en comparación con insulina, glitazonas y de los IDDP4 , con un efecto neutro en insuficiencia cardiaca (IC). Una vez que surgen fármacos con efectos beneficiosos, nos planteamos si es un efecto clase o no. Este debate lo encontramos con los ISGLT2 y con los arGLP-1. En el caso de los arGLP-1, la evidencia científica nos aporta una disparidad en resultados. Entre las moléculas mejor paradas, nos encontramos con la semaglutida y la liraglutida. Los estudios más relevantes de la semaglutida son: A nivel cardiovascular: SUSTAIN 6 : es un estudio con un tamaño muestral de 3297 pacientes con DM2, principalmente con enfermedad CV o renal establecida (85% de los participantes, el 15% restante tenían al menos un factor de riesgo CV), comparando placebo con semaglutida inyectable semanalmente (dosis de 0.5 a 1 mg), con una duración de 2 años. El endpoint combinado de muerte CV + infarto no fatal + accidente cerebrovascular (ACV) no fatal se redujo un 26% de RR, con reducción de los ACV del 39% y sin alcanzar la significación estadística en el caso del infarto y la mortalidad CV y por cualquier causa, aunque con tendencia favorable. Se trata de un estudio de no inferioridad, con datos de superioridad exploratorios al conseguir el objetivo primario de la no inferioridad. El tamaño muestral insuficiente (jusitificado al tratarse de un estudio diseñado para no inferioridad) y el tiempo de seguimiento no del todo prolongado, pueden haber jugado en su contra, según opinión del autor de este post, impidiendo conocer unos efectos de mayor magnitud. De hecho, el estudio con liraglutida ( LEADER ) mostró resultados más impactantes a nivel CV, pues contaba con un periodo de seguimiento mayor (3.5 años) y un mayor número de pacientes (9340, casi triplicando al del SUSTAIN 6 ), ahora bien, se diseño como estudio de superioridad. PIONEER 6 : es un estudio con un tamaño muestral de 3186 pacientes, con un seguimiento de 16 meses, diseñado para valorar la tolerabilidad CV de la semaglutida por vía de administración oral frente a placebo, con toma diaria, en pacientes con DM tipo 2 y alto riesgo de eventos CV. Los resultados mostraron una reducción efectiva de la Hbglicosilada en comparación con placebo. Sus resultados CV respecto a placebo alcanzaron la significación estadística para no inferioridad, y en la prueba de superioridad mostraron una reducción de la morbimortalidad CV del 21%, sin alcanzar la significación estadística. Los resultados secundarios de muerte por causas cardiovasculares y mortalidad por todas las causas alcanzaron beneficios con el fármaco oral, con una reducción del 50% de morir por un evento cardiovascular frente a placebo (HR 0,49; IC 95%: 0.27-0.92) y para el fallecimiento por cualquier causa (HR 0.51; IC 95%: 0.35-1.57). Según el autor de este post, el pequeño tamaño muestra y la corta duración de seguimiento juegan en su contra, puesto que no permiten conocer adecuadamente magnitud de los efectos CV, probablemente minimizando el impacto del fármaco, más aún cuando el número de eventos CV fue bajo, aunque se justifica por el planteamiento del estudio con un diseño como ensayo preaprobación dirigido por episodios. ¿Podemos considerar que hay un comportamiento diferente del fármaco según se use la vía oral o la vía inyectable? Existe plausibilidad biológica para considerar que los resultados de la semaglutida inyectable sean extrapolables a la semaglutida oral, puesto que se trata de la misma molécula y alcanza las mismas concentraciones semanales en sangre que la forma inyectable. En la población combinada del estudio SUSTAIN 6 y PIONEER 6, la semaglutida redujo el riesgo de eventos CV mayores frente a placebo con un HR similar, lo que apoyaría una potencia similar de la semaglutida oral y la subcutánea. No obstante, estas dudas deberán resolverse con los resultados de un estudio en marcha (SOUL) con semaglutida oral en pacientes con DM tipo 2 (con Hbglicosilada de 6.5% hasta 10%) con enfermedad CV o enfermedad renal establecida. El estudio aleatorizado espera incluir más de 9000 pacientes en tamaño muestral y un seguimiento de hasta 5 años, cuya fecha estimada de finalización será en el verano de 2024, solucionando así los déficits del estudio PIONEER 6 . El estudio se centra en eventos cardiovasculares mayores con un combinado de muerte cardiovascular más infarto no mortal y accidente cerebrovascular no mortal, pero con otros criterios secundarios de eventos CV y renales., incluyendo la insuficiencia cardiaca. A nivel sobrepeso/obesidad: Estudio post-Hoc del SUSTAIN 6 demuestra que las constatadas reducciones de peso y de Hbglicosilada de la semaglutida no están relacionadas con sus efectos gastrointestinales. La serie de estudios STEP posicionan a la semaglutida inyectable en dosis de 2.4 mg como un fármaco muy prometedor en la reducción significativa (STEP 1) y persistente del peso (STEP 4), añadido a medidas educadoras (STEP 3), tanto en pacientes con DM (STEP 2) como sin DM (STEP 5) con eficacia comprobada en el control de antojos, con mayor reducción de peso que la liraglutida sin más efectos secundarios (STEP 8). Sus efectos igualarían a los demostrados por la cirugía bariátrica y con poca gravedad de sus efectos secundarios. Se están valorando diseños de combinaciones de fármacos asociados a semaglutida para la reducción de peso, abriendo un tratamiento prometedor para la epidemia de la obesidad. El estudio SELECT deberá demostrar si el uso de semaglutida subcutánea semanal en pacientes sin DM con sobrepeso (IMC > 27) y enfermedad CV establecida, demuestra una reducción de eventos CV mayores (MACE) en comparación con placebo. La semaglutida oral también ha demostrado reducción del peso. En conjunto, podemos concluir: La semaglutida ha demostrado reducir la morbimortalidad CV en la fórmula inyectable, con resultados vía orales prometedores. Podemos presuponer que la vía oral sea beneficiosa, teniendo en cuenta la plausibilidad biológica, estando a la espera de los resultados del estudio SOUL , que soluciona las deficiencias del estudio PIONEER 6 , que han podido minimizar el impacto en salud CV de la molécula. La liraglutida ha demostrado también beneficios CV, pero la fórmula inyectable es diaria en vez de semanal (semaglutida) y no presenta formulación oral. Además, la reducción de peso ha sido más relevante con semaglutida. Los resultados CV con exenatida ( EXSCEL ) fueron neutros a nivel CV, aunque los pacientes del estudio tenían menos riesgo CV. Los resultados de la dulaglutida ( REWIND ) no han sido relevantes a nivel CV, pero el 68.5% de los pacientes no tenían enfermedad CV. La semaglutida se ha constituido como el arGLP-1 más prometedor en la pérdida de peso, con mejores resultados que la liraglutida, y comparables a los de la cirugía bariátrica en un porcentaje de pacientes buenos respondedores. La semaglutida ha demostrado ser bien tolerada y poder usarse con seguridad en pacientes son sobrepeso/obesidad sin DM. Por tanto, estaríamos ante otro fármaco inicialmente antidiabético, pero con beneficios en no DM, a la espera de conocer también su impacto en salud CV en pacientes no DM con IMC > 27. El otro fármaco que ya no es solo para DM es la dapagliflozina y la empagliflozina, indicados para la IC con fracción de eyección reducida y la Insuficiencia renal, y para toda la IC independientemente de la fracción de eyección, respectivamente Ilustración 1. Semaglutida, efectos beneficiosos. Referencias N Engl J Med. 2016. Nov 10;375(19):1834-1844 N Engl J Med. 2019. Aug 29;381(9):841-851 N Engl J Med. 2016;375(4):311–322 N Engl J Med. 2017;377(13):1228–1239. Lancet . 2019;394(10193):121–130 Diabetes Obes Metab. 2020 Mar;22(3): 442-451 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha presentado documento de la AHA sobre prevención para mejora de salud cardiovascular durante gestación y en descendencia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Prevención, prevención y prevención. Documento AHA para mejora salud CV en gestación y descendencia Autor: Marcos García Aguado (Cardiología Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 03/03/2023 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La Asociación Americana del Corazón (AHA) ha publicado una nueva declaración , realmente ambiciosa, para fomentar la salud cardiovascular (CV) de las mujeres, con intención de reducir los riesgos durante la gestación, el postparto y en la descendencia. Reconocen que no existe evidencia clara para probar la mejora de la salud CV antes del embarazo y su impacto en la salud en la gestación/posparto y descendencia. Llaman a que se realice investigación al respecto, asumiendo la complejidad de la propuesta, y entendiendo que plantean medidas conductuales, que indudablemente requieren de una importante continuidad asistencial por problemas de adherencia. La declaración científica resume los ensayos existentes que apoyan medidas para fomentar la salud CV en fases previas a la gestación y durante la gestación. Insisten en que los procesos biológicos que conducen a resultados adversos durante el embarazo comienzan antes de la concepción, y que las acciones solo centradas en la fase gestacional pueden tener un impacto muy limitado en la mujer embarazada y en la descendencia. Recuerdan que, en Estados Unidos , la enfermedad CV es la principal causa de muerte durante la gestación y el periodo postparto, siendo responsables del 26,5% del total de muertes, y que 1 de cada 5 nacimientos se complica como consecuencia de eventos CV, como la hipertensión gestacional, el parto prematuro o la diabetes gestacional. Recomiendan actuar en 8 factores de salud: dieta, actividad física, tabaco (no fumar), índice de masa corporal, presión arterial, lípidos, glucosa y calidad del sueño. Recalcan el papel principal de los médicos de Atención Primaria, pediatras, obstetras y cardiólogos, es decir, inciden en la multidisciplinariedad y la continuidad asistencial. Proponen los siguientes objetivos de salud (ya conocidos y revisados en 2022 por la AHA y definidos como los 8 elementes esenciales en la vida; que modificaron el documento previo de 2010 con cambios en tabaco, glucemia, dieta, colesterol e incluyendo calidad del sueño ): Calidad de la dieta medida mediante el cuestionario de adherencia a dieta mediterránea (validado para población norteramericana) MEPA , que debe situarse ≥ percentil 95; ≥ 150 minutos de actividad de moderada a vigorosa intensidad semanalmente; no fumar ni ser fumador pasivo; índice de masa corporal < 25 kg/m2; presión arterial < 120/< 80 mmHg; colesterol no HDL < 130 mg/dl; glucosa en ayunas < 100 mg/dl o Hbglicosilada < 5.7% (no historia de diabetes mellitus); sueño promedio por noche de 7 a < 9 horas. Hacen hincapié en la salud psicológica, el estrés y la resiliencia, relacionados con la salud CV e identificados como objetivos fundamentales para la optimización de la salud CV. Fomentar la digitalización para la consecución de objetivos, sobre todo en población más joven, muy acostumbrados al uso de estas herramientas. Ilustración 1. Recomendaciones en salud AHA 8 esenciales. Adaptado CARPRIMARIA Referencias Circulation. 2023 Feb 14;147(7):e76-e91 Free access Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se describe el metaanálisis que busca las mejores estatinas para los pacientes con DM CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Cuáles pueden ser las mejores estatinas en pacientes con DM? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 20/04/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Los pacientes con diabetes mellitus (DM) presentan un perfil lipídico particular, con incremento de los niveles de triglicéridos, y lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) de pequeño tamaño. Probablemente la estimación del c-LDL infraestime el papel de las lipoproteínas aterogénicas en el riesgo cardiovascular (CV) de estos pacientes. La estimación del colesterol no HDL, que es fácil de calcular e incluye a todas las lipoproteínas aterogénicas, parece mejor método. Las guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan estudiar los niveles de c-LDL como sistema de valoración del riesgo cardiovascular asociado a lipoproteínas aterogénicas. Este sistema puede ser inadecuado en determinados pacientes, tanto por la fórmula utilizada (habitualmente la de Friedewald) , tal y como publicamos en CARPRIMARIA , como por el hecho de considerar el c-LDL como la mejor manera de aproximación a dicha estimación en pacientes como los que padecen de DM (tal y como se ha explicado antes). Aunque estas guías consideran la estimación del colesterol no HDL una alternativa, son las guías NICE de DM actualizadas en 2021 las que recomiendan el uso del colesterol no HDL para estimar el riesgo cardiovascular (CV). El metaanálisis al que hace referencia este post de CARPRIMARIA valora que estatinas son las más eficaces a la hora de reducir el colesterol no HDL en personas con DM y riesgo de enfermedad CV. Es decir, el estudio se centra en valorar la capacidad de reducción del colesterol no HDL, no del c-LDL. Como hemos dicho antes, en pacientes con DM es el colesterol no HDL el método probablemente más preciso de estimación del riesgo CV. El metaanálisis incluyó un total de 20193 pacientes adultos con DM, y demostró que en comparación con placebo: La rosuvastatina en dosis moderada y alta, la simvastatina en dosis alta y la atorvastatina en dosis alta presentaban las mayores reducciones de niveles de colesterol no HDL en un seguimiento promedio de 12 semanas. La mayor reducción de colesterol no HDL se consiguió con la rosuvastatina a dosis altas. La mayor reducción de colesterol no HDL entre los pacientes con muy alto riesgo de eventos CV (4670 pacientes) se consiguió con la atorvastatina a dosis altas, seguida de la simvastatina a dosis altas y la rosuvastatina a dosis altas. Referencias BMJ. 2022. Mar 24,376:e067731 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Recordamos la definición de la respuesta hipertensiva con el ejercicio. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Respuesta tensional hipertensiva al ejercicio (1/2). ¿Qué es? Autor: Luis Medina Vigil (Médico internista del Hospital Universitario de Móstoles) Fecha de publicación: 18/05/2022 Categoría: Recordar 2 minutos La ergometría es un procedimiento habitual en la práctica clínica para detectar isquemia miocárdica y/o arritmias inducidas por el ejercicio o para valorar la capacidad funcional . La presión arterial (PA), medida de forma rutinaria durante su realización, aumenta progresivamente de manera fisiológica con el incremento de la carga de ejercicio en respuesta a las necesidades metabólicas musculares. El comportamiento anómalo de la PA durante la ergometría es un fenómeno relativamente frecuente y puede desenmascarar anomalías cardiovasculares no identificables en una exploración de la PA en reposo: Un aumento insuficiente o incluso un descenso de la PA durante el ejercicio confieren un mal pronóstico cardiovascular y es indicación para detener la prueba de esfuerzo. Sin embargo, existe cierta controversia sobre el significado de la respuesta hipertensiva con el ejercicio (RHE) y los umbrales de PA para definirla. Respuesta hipertensiva con el ejercicio (RHE) Habitualmente se define la RHE , en el pico de esfuerzo máximo, como una PA mayor al percentil 90 para cada edad y sexo, que corresponde generalmente con una PAS ≥210/110 mmHg en varones y ≥190/110 mmHg en mujeres . No obstante, se ha descrito la asociación de una PAS ≥150mmHg en el esfuerzo submáximo (5-7 METS) con el desarrollo futuro de hipertensión arterial (HTA) y con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En otros estudios los umbrales de PAS con ejercicio submáximo asociados con un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) se han fijado en el rango de 160-180 mmHg. Por tanto, se precisa definir mejor que es la RHE. La prevalencia de RHE depende del tipo de población estudiada y varía desde el 3-4% en población joven normotensa hasta del 58% en el caso de HTA enmascarada (PA normal en consulta y elevada en la monitorización ambulatoria durante 24 horas de la presión arterial -MAPA-) . La RHE podría ser indicativa de una fase preclínica de HTA, previa a su desarrollo futuro. Así la RHE en pacientes normotensos durante una prueba de esfuerzo permite predecir el desarrollo de HTA en un plazo de 5 años. Estos hallazgos establecerían un solapamiento clínico entre la RHE y la llamada pre-hipertensión arterial. En otro post de CARPRIMARIA implicaciones pronósticas de la RHE . Ilustración 1. Respuesta tensional hipertensiva con el ejercicio Referencias Schultz MG, Picone DS, Nikolic SB, Williams AD, Sharman JE. Exaggerated blood pressure response to early stages of exercise stress testing and presence of hypertension. J Sci Med Sport. 2016;19:1039-42 Bouzas-Mosquera MC, Bouzas Mosquera A, Peteiro J, Espina- Jerez B, Dominguez-Isabel P, Gomez Cantarino S. Un incremento exagerado de la presión arterial con el ejercicio no predice mortalidad ni eventos cardiovasculares graves en mujeres referidas a ecocardiografía de ejercicio por razones clínicas. Revista Clínica Española. 2020; 220: 246-247. Schultz MG, Otahal P, Cleland VJ, Blizzard L, Marwick TH, Sharman JE. Exercise- induced hypertension, cardiovascular events, and mortality in patients undergoing exercise stress tes- ting: a systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2013;26:357-66. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Primer documento de consenso multidisciplinar sobre el abordaje de HTA por el farmacéutico comunitario CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Primer documento de consenso sobre abordaje HTA por el farmacéutico comunitario Autor: Luis Vigil Medina (Médico internista del Hospital Universitario de Móstoles) Fecha de publicación: 24/05/2022 Categoría: Novedades 2 minutos Se estima que en nuestro país la hipertensión arterial (HTA) afecta a cerca de 19 millones de adultos , con un control adecuado inferior al 50% de los casos diagnosticados. Además, en el año 2020, el número de fallecidos por enfermedad hipertensiva aumentó hasta los 14.271 casos, en comparación con los 11.854 de 2019. Dada la alta prevalencia de la HTA, resulta difícil detectar todos los casos no diagnosticados. Además, la pandemia de COVID-19 ha influido negativamente reduciendo el número de diagnósticos. De hecho, se cree que en el año 2020 se detectaron un 40% menos de casos respecto a los años pre-pandemia. El perfil de paciente situado fuera del circuito sanitario y que podría padecer HTA corresponde al de un varón de entre 40 y 60 años, con sobrepeso y estrés laboral. La Farmacia Comunitaria puede jugar un papel fundamental para paliar este problema de infradiagnóstico y tratamiento. Por este motivo las Sociedades Científicas de Medicina de Familia, Especializada, Hipertensión Arterial y Farmacia Comunitaria (SEFAC) han llegado a un acuerdo para elaborar el primer documento de consenso sobre el abordaje de la HTA por el farmacéutico comunitario. El documento, en cuya elaboración han participado cerca de una veintena de profesionales farmacéuticos y médicos de las cinco sociedades participantes, se divide en cuatro capítulos: El primero aborda los datos más relevantes sobre la presión arterial y analiza las ventajas y limitaciones de los distintos métodos de medida existentes en la actualidad, como la medida aislada en farmacia comunitaria (MAFC), la automedida domiciliaria (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). El segundo capítulo aborda los cribados para la detección de la HTA y los fenotipos de HTA. A este respecto, el documento señala como cifras de normalidad en farmacia comunitaria las siguientes: presión arterial sistólica (PAS) < 135 mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) < 85 mmHg. El tercer capítulo se adentra en el diagnóstico y establece los criterios de seguimiento, control y derivación al médico. Por último, se hace un repaso tanto de los tratamientos farmacológicos como de los no farmacológicos, incidiendo en la adherencia terapéutica y haciendo hincapié en los hábitos saludables como modificadores de los estilos de vida para prevenir, no solo la aparición de la HTA, sino otras dolencias. El objetivo de esta Guía, según sus autores, es mejorar el acceso al cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes hipertensos. Para que los farmacéuticos puedan encontrar casos de forma precoz, las Sociedades implicadas han elaborado unos algoritmos que permiten al farmacéutico saber cuando deben hacer un seguimiento desde la farmacia y cuando deben derivarlo a su Centro de Salud . Por tanto, el documento contribuye a establecer las reglas de juego para el trabajo en conjunto. La segunda fase del Proyecto consistirá en poner en marcha esta estrategia en la práctica diaria. Ilustración 1. Documento de consenso sobre el abordaje de la HTA por el farmacéutico comunitario Referencias Guía para el abordaje de HTA por el farmacéutico comunitario en el ámbito de la atención primaria. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevos datos sobre la imperfección del IMC desmotan la paradoja de la obesidad en IC CARDIOPATÍA ISQUÉMICA IMC, una medida imperfecta para la evaluación de nuestros pacientes Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Sangonera la Verde, Murcia) Fecha de publicación: 16/05/2023 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. No todas las medidas que utilizamos en medicina son las más adecuadas para establecer diagnósticos o terapias. Con el tiempo, la investigación científica va cuestionando algunas de ellas, como la medición del déficit de hierro que usamos en insuficiencia cardiaca (que podría subestimar los casos susceptibles a terapia) o la fórmula de medición indirecta del c- LDL de Friedewald . Entre las medidas que se cuestionan desde hace años, está el índice de masa corporal (IMC: peso kg/altura en m2). En mayo de este año se ha publicado en Annals of Internal Medicine , un artículo que analiza los retos actuales en el manejo de la obesidad, enumerando hasta 6 problemas principales, entre ellos el IMC. Algunos de los principales problemas del IMC son: Difiere según el sexo, el origen étnico, el tipo de cuerpo y la masa muscular. De hecho, el punto de corte para considerar un IMC saludable (aquel que va desde 18,5 hasta 24,9) difiere según etnia. No se trata de una medición directa de la adiposidad, aunque se esté usando como una aproximación al concepto de adiposidad. Pero el IMC no es capaz de distinguir entre masa muscular y grasa. Esto debería llevarnos a buscar alternativas para valorar de forma más adecuada la obesidad, la adiposidad y su distribución corporal. Pero no siempre es fácil, además, resulta complicado sustituir sistemas de medición con tanto arraigo (inercia). Las herramientas de medición deben ser sencillas para aplicarlas con facilidad y lo más fiables posibles. Sin lugar a duda el IMC es sencillo, pero parece que una medición muy imperfecta. Existen sistemas para una mejor medición de la adiposidad que el IMC, aportando información sobre la adiposidad central, como la medición de la relación cintura-altura (waist-to-height ratio -WHtR-), que es la relación entre la circunferencia de la cintura medida a nivel del ombligo y la altura, y que se recomienda por la NICE en los pacientes con IMC < 35 kg/m2. Esta medición no es sencilla, y debe hacerse siempre igual y en el mismo lugar, además, no diferencia entre la grasa subcutánea visceral y la abdominal (con diferente significado en relación con el riesgo cardiovascular). Recientemente se ha publicado un análisis post-hoc (retrospectivo) del estudio PARADIGM-HF , estudio que demostró la superioridad del fármaco dual sacubitrilo-valsartán en comparación con los IECAS en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida. Este análisis post-HOC pretendía buscar una explicación a la conocida como “paradoja de la obesidad” en pacientes con IC (el peso elevado es un factor de riesgo para el desarrollo de IC, pero un IMC más bajo se asocia a mayor mortalidad y morbilidad en los pacientes con IC) . Este subanálisis nos dice que usando herramientas de medición de la obesidad central (como el WHtR ) se desmontaba la paradoja de la obesidad en IC. El estudio valoró la obesidad central de los pacientes con mediciones como el WHtR y concluyó que se asociaban a una mejor predicción del riesgo de hospitalización por IC en comparación con la IMC . En base a ello se debe plantear un cambio en la valoración de la adiposidad de nuestros pacientes, entendiendo que la valoración de la composición corporal es individual y el IMC debe sustituirse/complementarse por otras herramientas de medición. Quizá las técnicas de imagen (TC y RNM) sean las formas de análisis más adecuado para conocer la distribución de la adiposidad y su relación con el riesgo CV, aunque actualmente son costosas (y con riesgo de radiación en el caso de la TC), y necesitan de estudios que avalen una mejor capacidad predictiva. Hasta entonces, no usemos solo el IMC. Ilustración 1. IMC y limitaciones Referencias Eur Heart J. 2023 Apr 1,44(13):1136-1153 Disponible en Open Access Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos lo más relevante del estudio de morbimortalidad CV con el ácido bempedoico en monoterapia prevención primaria y secundaria CARDIOPATÍA ISQUÉMICA El ácido Bempedoico reduce un 13% los eventos cardiovasculares en intolerantes a estatinas (prevención primaria y secundaria) Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 05/03/2023 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Finalmente se han presentado los datos del estudio CLEAR Outcomes , un gran ensayo clínico que incluyó un total de 13.970 pacientes (48% mujeres) de 32 países diferentes, con una media de seguimiento de 40,6 meses. Los pacientes no podían o querían tomar estatinas como consecuencia de sus efectos adversos (se requería historia de intolerancia a dos o más estatinas, siendo una de ellas a dosis bajas). Se trata de un estudio realizado en el ámbito de la prevención primaria (con alto riesgo cardiovascular) y secundaria (excluidos los pacientes con historia reciente, en los 90 días previos, de evento cardiovascular mayor), es decir, había pacientes con y sin enfermedad cardiovascular (CV). El estudio, presentado en el congreso mundial de cardiología que se está celebrando estos días en Nueva Orleans , comparaba el ácido bempedoico en dosis de 180 mg diarios frente a placebo. Recordemos que este medicamento actúa inhibiendo la enzima APT citrato liasa a nivel hepático, es decir, presenta un mecanismo de acción en la misma vía que el utilizado por las estatinas, pero unos pasos previos a la acción de la hidroximetil-glutaril-CoA reductasa (la enzima que inhiben las estatinas). El nivel basal medio de c-LDL fue de 139 mg/dl y tras seis meses de seguimiento, el fármaco había reducido un 21% los niveles, es decir, aproximadamente 29,2 mg/dl. Lo relevante fueron los objetivos principales de estudio. El principal era un combinado de muerte CV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización coronaria. Este objetivo principal se redujo con el fármaco en un 13% (RR 0,87; P=0,004), con un NNT de 63. El infarto de miocardio se redujo (mortal y no mortal) en un 23% (RR 0,77; P=0,002) , y la revascularización coronaria se redujo un 19% (RR 0,81; P=0,001 ). El combinado de muerte CV, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio se redujo un 15% (RR 0,85; P=0,006). Respecto al accidente cerebrovascular fatal y no fatal, muerte por causas CV y muerte por cualquier causa, no presento cambios significativos. No hubo diferencias significativas en eventos adversos (25%). 10,8% de los pacientes con el fármaco tuvieron que suprimirlo frente al 10,4% de los pacientes del brazo placebo, sin significación estadística. Ambos grupos presentaron trastornos musculares sin diferencias significativas, 15% en el fármaco y 15,4% en el grupo placebo. No se reportó una mayor incidencia de diabetes mellitus. Los episodios de gota (3,1% vs 2,1%) y colelitiasis (2,2% vs 1,2%) fueron discretamente mayores en el grupo del fármaco, y también fueron discretamente mayores los cambios en los niveles de creatinina sérica, ácido úrico y enzimas hepáticas. Como conclusión: De nuevo la teoría lipídica demuestra su eficacia en la reducción de morbimortalidad CV. El ácido bempedoico en monoterapia reduce significativamente los niveles de c-LDL y se asocia a una reducción significativa de la morbimortalidad CV. El estudio es en pacientes intolerantes a estatinas, aunque el concepto de intolerancia es discutible siempre, puesto que más del 90% de las molestias musculares por estatinas son debidas a efecto nocebo . Quizá cambiar el término de intolerante por no adherente podría ser más interesante. En cualquier caso, disponemos de un nuevo fármaco que puede reemplazar a las estatinas, reduciendo los niveles de c-LDL y los eventos cardiovasculares. El fármaco puede utilizarse en combinación con ezetimiba , incrementando su potencia como fármaco hipolipemiante. El estudio al que hace referencia este post era con ácido bempedoico en monoterapia, por lo que no deberíamos extrapolar sus conclusiones al tratamiento de combinación. El fármaco también puede utilizarse en combinación con estatinas y ezetimiba , consiguiendo una mayor reducción de los niveles de c-LDL, aunque su eficacia reductora del colesterol disminuye cuando se usa en combinación con estatinas en comparación con el efecto conseguido sin estatinas. Aun así, este fármaco podría permitirnos alcanzar los objetivos terapéuticos en aquellos pacientes de muy alto riesgo CV que no llegan a las cifras recomendadas con terapia combo estatina y ezetimiba . De todas formas, no tenemos información sobre mortalidad CV en este tipo de combinación. Aunque sin muchos efectos adversos, ha presentado algunos que deben tenerse en cuenta, sobre todo a la hora de plantear terapia con fármacos que aumenten los niveles de ácido úrico o al combinar con fibratos (excepto fenofibratos ) por su riesgo de colelitiasis. El uso combinado con simvastatina y pravastatina se asocia a un incremento de las concentraciones de estas estatinas, por lo que no deberían usarse con dosis altas de estas dos estatinas. También debemos tener precaución al usar en combinación con estatinas por un posible incremento de efectos secundarios musculares y no obviar el riesgo de rotura de fibras con el ácido bempedoico . El estudio no plantea que el ácido bempedoico sea un sustituto de la estatina, sino una alternativa. Por tanto, no se está planteando suprimir estatina e iniciar ácido bempedoico. Con los datos del estudio se concluye que se reducen los eventos cardiovasculares, principalmente el infarto de miocardio y revascularización coronaria, sin efecto significativo en la mortalidad CV y mortalidad por todas las causas, ni en el accidente cerebrovascular. El ácido bempedoico también redujo la PCR-Us de forma significativa en un 22%. Hay estudios en marcha con el ácido bempedoico y combinaciones con ezetimibe en hipercolesterolemia y dislipemias, también estudios con el fáramco en el ámbito del síndrome coronario agudo, el VIH, y en niños. Ilustración 1. Resumen de los más relevante estudio CLEAR Outcomes con ácido bempeodico Referencias The New England Journal of Medicine. March 3, 2023 The New England Journal of Medicina. March 4, 2023. Editorial The New England Journal of Medicina. March 4, 2023. Editorial 2 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer