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En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) se ha presentado un nuevo estudio sobre los tiempos de doble antiagregación tras un evento coronario revascularizado de forma percutánea.

El ULTIMATE-DAPT es un estudio doble ciego que pretende simplificar la terapia antiagregante de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo con intervencionismo coronario percutaneo.

¿Qué pretendía demostrar?

La eficacia y seguridad de la terapia con ticagrelor sin aspirina al mes del implante del stent por un evento coronario agudo.

¿Qué pacientes se incluyeron?

3400 pacientes fueron aleatorizados, todos ellos con un evento coronario agudo (con o sin elevación del ST, el 59,5% con infarto de agudo de miocardio) de 58 centros hospitalarios diferentes de Pakistán, Reino Unido, China e Italia (aunque solo el 1,3% de los pacientes fueron de Europa). La edad media de los participantes fue de 63 años, el 74,1% fueron hombres, 31,6% tenían diabetes mellitus.

¿Cuál es la práctica clínica actual?

Las guías de práctica clínica recomiendan, en general, mantener la doble antiagregación durante 12 meses tras un evento coronario agudo para reducir el riesgo de infarto de miocardio y trombosis del stent, lo que se asocia a un incremento del sangrado mayor y menor. Evidentemente, existen situaciones en las que se puede acortar o prolongar la doble antiagregación, según el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente.

¿Cuáles fueron los resultados del estudio?

En comparación con el grupo control (que prosiguió con doble terapia antiagregante durante 12 meses), los pacientes que cambiaron a monoterapia con ticagrelor tras un mes de doble antiagregación presentaron de forma significativa menos sangrado, con un reducción del 60% del sangrado mayor y del 55% del combinado mayor y menor (RR 0,45 con IC 95% 0,30-0,66, P< 0,001), sin incremento de los eventos isquémicos. Los eventos isquémicos se produjeron en el 3,7% del grupo de monoterapia frente al 3,6% del grupo de terapia convencional, es decir, sin diferencias significativas.

En definitiva, el estudio demostró superioridad en el sangrado clínicamente relevante con la estrategia de cambiar a monoterapia con ticagrelor tras el mes de doble antiagregación, y no inferioridad para eventos cardiovasculares mayores (compuesto de muerte, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio, trombosis del stent y revascularización coronaria). Ahora bien, los pacientes mayores de 65 años presentaron tasas más elevadas de eventos isquémicos en comparación con el grupo control y la población más joven.

¿Qué supone para la práctica clínica?

Más evidencia a favor de acortar la doble antiagregación a un solo mes, continuando con fármaco antiagregantes potentes (inhibidores de P2Y12 tipo Prasugrel o ticagrelor) en monoterapia hasta los 12 meses del evento coronario agudo revascularizado. El estudio principalmente aporta seguridad, puesto que la eficacia puede variar según el grupo poblacional.

CONCLUSIÓN

Se trata de un estudio doble ciego, bien diseñado, pero con algunos puntos que ponen en cuarentena su utilidad para justificar un cambio significativo de las directrices de práctica clínica (más allá de enfatizar en la individualización de la terapia):

• El bajo porcentaje de pacientes europeos dificulta la interpretación de los resultados, puesto que la población de Asia Oriental presenta un mayor riesgo de sangrado, por lo que puede magnificarse el efecto de seguridad para el resto de población.

• Los pacientes ≥ 65 años presentaron más eventos isquémicos que los pacientes más jóvenes, en comparación con el grupo control.

• Incluir la revascularización coronaria (más allá de la trombosis del stent) entre los eventos cardiovasculares analizados supone introducir una variable sobre la que difícilmente influye la doble antiagregación.