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Nuevo post de actualización de la Lp(a). CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión Lp(a) 4ª parte: ¿cuándo debemos analizar sus concentraciones? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiologa del Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 18/03/2024 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Ya sabemos que la Lipoproteina (a) -Lp(a)- está relacionada con la enfermedad cardiovascular , por eso se recomienda determinar sus concentraciones al menos una vez en la vida. Hemos hablado de las particularidades que debemos tener en cuenta para interpretar adecuadamente sus resultados . También recordamos que sus valores están determinados genéticamente, por lo que no se prevén modificaciones importantes a lo largo de la vida del paciente, siendo suficiente con una sola determinación , en la mayoría de los casos. Pero ¿sabemos cuándo debemos determinar los niveles de Lp(a) ? ¿DETERMINAMOS LOS NIVELES DE Lp(a) EN VIDA ADULTA O EN PERIODO INFANTO-JUVENIL? Desde el nacimiento, los niveles de Lp(a) van aumentando con la edad, de forma muy considerable durante el primer año de vida. La variabilidad intraindividual en el periodo infantil se ha cifrado en un 70%, lo que reduce la confiabilidad para conocer su relación con el riesgo cardiovascular. Aunque no existen recomendaciones sobre la edad más apropiada para conocer los valores de Lp(a) , parece lógico plantear su determinación durante la vida adulta (valores ya estabilizados). En caso de disponer de mediciones realizadas durante las dos primeras décadas de vida, lo coherente sería repetirlas en vida adulta. No obstante, existen dos situaciones en las que se recomienda realizar un análisis de Lp(a) en vida infantojuvenil: Antecedentes de enfermedad cerebrovascular rara. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, siempre que no existan otros factores de riesgo identificables, siguiendo la recomendación de estudio en cascada. ¿LOS NIVELES DE Lp(a) PUEDEN ALTERARSE TRAS UN EVENTO AGUDO? Falta evidencia científica para responder a esta pregunta. Algunos estudios parecen indicar que la Lp(a) funcionaría como un reactante de fase aguda, de hecho, sus niveles se duplican durante los primeros días tras un infarto agudo de miocardio o una cirugía, normalizándose aproximadamente a los 30 días del evento. También se elevan significativamente tras una revascularización percutánea coronaria, normalizándose rápidamente en unas 6 horas. Otros estudios han descrito reducciones de más del 80% de Lp(a) en pacientes con procesos inflamatorios muy intensos, como aquellos relacionados con la sepsis. Por tanto, para valorar el papel de la Lp(a) en la estimación del riesgo futuro cardiovascular, debemos determinar sus concentraciones 2-3 meses después de un evento agudo. Aun así, se requiere más investigación, y valorar el papel de las concentraciones de Lp(a) en la estimación pronóstica durante un evento agudo. Ilustración 1. ¿Cuándo hacer la analítica para determinar la Lp(a) Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun. Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS ¿Qué determina y modifica las concentraciones de Lp(a) en sangre? ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? ¿Cómo interpretar los resultados analíticos de la Lp(a)? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presenta nuevo documento 2024 de la ADA sobre los estándares para el cuidado del paciente con DM CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Documento 2024 de la ADA con recomendaciones sobre la DM Autores: GRUPO CARPRIMARIA Fecha de publicación: 18/12/2023 Categoría: Novedades 5 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Ya disponemos de la publicación de los estándares de cuidado del paciente con Diabetes Mellitus (DM) de 2024 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y publicados en Diabetes Care. En el nuevo documento se hace hincapié en el uso del lenguaje inclusivo y una terminología que empodere a las personas con diabetes, convirtiendolas en el centro de la atención sanitaria. Se recomienda un lenguaje respetuoso, que fomente la colaboración entre profesionales y pacientes, un lenguaje libre de estigmas y neutral, que imparta esperanza, y esté centrado en la persona: “no es un diabético, es una persona con diabetes”. Igualmente se insiste en la necesidad de desarrollar una visión global del riesgo del paciente y una medicina integral colaborativa (importancia de la atención primaria y los procesos de continuidad). Realizamos un resumen de los puntos más novedosos, controvertidos o interesantes de este documento: DIAGNÓSTICO Se enfatiza en un enfoque jerarquizado de las pruebas diagnósticas, estableciendo a la HbA1c como el test prioritario, y así reflejar la práctica clínica del mundo real. Los criterios para el diagnóstico de la DM siguen siendo: HbA1c ≥ 6,5% o la glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl o el valor de glucosa en sangre tras 2 horas de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa (se debe garantizar una ingesta adecuada de carbohidratos de al menos 150 gramos/día los 3 días previos) ≥ 200 mg/dl o síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemia con una prueba plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl, al azar, a cualquier hora del día. Para la preDM, HbA1c 5,7-6,5%, glucosa plasmática 100-125 mg/dl o glucosa tras sobrecarga oral de 75 gramos 140-199 mg/dl. Salvo en el caso de síntomas claros con glucosa ≥ 200 mg/dl, se requieren dos resultados anormales de pruebas de detección, medidos al mismo tiempo o en dos momentos diferentes. La segunda medición puede ser con la misma prueba o con otra prueba diagnóstica. En caso de realizar dos mediciones con dos pruebas diferentes, si son discordante, aquella que presentase el valor compatible con el diagnóstico es la que debe repetirse y si sale nuevamente compatible con DM, entonces se confirma diagnóstico. En caso de discordancia sustancial entre dos pruebas diferentes, se recomienda buscar otros biomarcadores como la fructosamina o la albumina glicosilada. CLASIFICACIÓN DE LA DM Se recomienda clasificar a las personas con hiperglucemia en las categorías de diagnóstico apropiadas, para realizar una medicina individualizada. Se incluye la posible relación de la infección por el SARS-CoV-2 con el desarrollo o desenmascaramiento de la DM tipo 1. ANTICIPACIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DE LA DM Se recomienda la valoración del riesgo de desarrollo de la DM, favorecer la detección presintomática e iniciar una terapia aprobada para retrasar potencialmente el desarrollo de DM clínica. Se recomienda realizar pruebas de detección de DM o preDM en las personas asintomáticas adultas de cualquier edad con sobrepeso/obesidad y uno o más factores de riesgo cardiovascular (CV). Para el resto, se recomienda realizar a partir de los 35 años, con repetición de pruebas en intervalos mínimos de 3 años. Recomiendan realizar una prueba diagnóstica anualmente en las personas con preDM y cada 3 años en las que hubieran tenido DM gestacional. Se recomienda realizar pruebas diagnósticas en pacientes con VIH, exposición a medicamentos de alto riesgo o antecedentes de pancreatitis. TRATAMIENTO PARA RETRASAR EL DESARROLLO DE DM Insistencia en el cambio intensivo de hábitos de vida, con especial hincapié en el tratamiento del sobrepeso /obesidad en adultos con alto riesgo de desarrollo de DM. Se recomienda el tratamiento con teplizumab (anticuerpo monoclonal humanizado aprobado por la FDA para retrasar la DM tipo 1) para retrasar el desarrollo de DM tipo 1 en adultos estadio 3 y en ≥ 8 años en estadio 2. En adultos con alto riesgo de DM tipo 2, la metformina puede utilizarse para prevenir el desarrollo de DM, sobre todo en personas con 25-59 años con IMC ≥ 35 Kg/m2 y glucosa plasmática en rango de preDM, o en personas con DM gestacional previa. Si los pacientes son tratados de forma crónica con metformina , se deben evaluar periódicamente los niveles de vitamina B12 y tratar su posible deficiencia (que se asocia al uso de este antidiabético). Aunque el documento revisa la evidencia científica otros fármacos que reducen el riesgo de desarrollo de DM, consideran que la metformina es la opción más recomendada, por su mayor evidencia científica. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL RIESGO CV, RENAL, NEURONAL, OSEA… Se recomienda evaluar los factores de riesgo y estimar del riesgo CV en el adulto asintomático. Debemos realizar despistaje de esteatosis hepática no alcohólica . Las estatinas son utilizadas ampliamente en los pacientes con enfermedad CV establecida, con menos evidencia en el ámbito de la prevención primaria (el riesgo/beneficio está menos claro cuanto menor sea el riesgo CV futuro estimado del paciente). Se recomienda que los tomadores de estatinas realicen periódicamente pruebas para descartar desarrollo de DM tipo 2, por el perfil diabetogénico de estos fármacos. No se recomienda suprimir la terapia con estatinas aunque se desarrolle DM (siempre que estén adecuadamente indicadas). Recomiendan una revisión anual oftalmológica, contar con un nutricionista dietista, fundamental educar y fomentar en el autocontrol, realizar revisiones periódicas dentales, y no olvidar la importancia de la salud psicosocial, valoración ósea… En el adulto con DM recomiendan, al menos, la vacuna COVID-19, hepatitis B, gripe, neumonía (pneumovax en adulto hasta los 65 años, luego individualizar), zoster (≥ 50 años) , virus sinciatial respiratorio (≥ 65 años). OBESIDAD Uno de los aspectos principales del paciente con DM es el abordaje integral de la obesidad/sobrepeso. Una sección específica del documento se centra en su abordaje. Se amplían las mediciones antropométricas adicionales más allá del índice de mas corporal ( IMC ), es decir, se incluye la circunferencia de cintura, la relación cintura-cadera y la relación cintura-altura. Las terapias recomendadas son los análogos GLP-1 , principalmente la semaglutida , y el dual GIP-GLP1, tirzepatida . Ambas moléculas han demostrado su potencia en reducción de peso, control de factores de riesgo cardiovascular, potencia como reductores de niveles de glucemia en sangre, y seguridad. Aunque aún faltan resultados de los estudios principales de morbimortalidad que están en marcha. Con semaglutida ya disponemos de estudios publicados con beneficios cardiovasculares (CV). Se nos recuerda que el tratamiento dual no puede utilizarse en personas con antecedentes de gastroparesia. TRATAMIENTO DE LA DM DM tipo 1 Se recomiendan los análogos de la insulina o la insulina inhalada, en vez de las insulinas humanas inyectables, para minimizar el riesgo de hipoglucemia (el documento contiene una sección específica sobre la hipoglucemia) en la mayoría de los adultos con DM tipo 1. Se recomienda el uso temprano de la monitorización continua de la glucosa en DM tipo 1 para minimizar la hipoglucemia, entre otras cosas. Se recomienda la infusión subcutánea continua de insulina o múltiples dosis diarias de insulina prandial (inyectada o inhalada) y basal. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia, además de la educación para fomentar el autocontrol, se recomienda recetar glucagón a todas las personas con DM tipo 1 que tomen insulina o tengan algo riesgo de hipoglucemia. DM tipo 2 Se puede considerar la terapia combinada de fármacos para la DM en pacientes adultos con DM tipo 2, para alcanzar más rápidamente los objetivos de tratamiento individualizados. El tratamiento del sobrepeso/obesidad es fundamental, y hay una sección específica sobre ello. Se deben priorizar los fármacos que, además de controlar la glucemia, reduzcan el peso. Igualmente se consideran prioritarios los fármacos con beneficios cardiovasculares y renales en adultos con DM tipo 2 con riesgo alto CV, enfermedad CV establecida, insuficiencia cardiaca y/o enfermedad renal crónica, es decir, los inhibidores SGLT2 y los análogos GLP-1 , independientemente del objetivo individualizado de HbA1C. En adultos con DM tipo 2 e IC, la empagliflozina y dapagliflozina son fármacos de primera elección, para reducir el riesgo de hospitalización por IC, en todo el rango de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi). En los pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda el uso de iSGLT2 , sin olvidar que los beneficios en la glucemia se reducen cuando el filtrado < 45 ml/min/1.73m2, lo que no sucede a nivel de beneficios renales o cardiovasculares. En enfermedad renal crónica avanzada (definida como filtrado < 30 ml/min/1.73 m2) se recomiendan los análogos GLP-1, por su menor riesgo hipoglucémico y reducción de eventos cardiovasculares. Se prefiere un análogo dual GIP arGL-1 en vez de la insulina. En caso de usar insulina, se recomienda terapia combinada con el análogo dual, por sus beneficios sobre el peso y la reducción de la hipoglucemia. Recomiendan considerar el uso de insulina en DM tipo 2, independientemente de la terapia previa, si hay síntomas de hiperglucemia o si los niveles de HbA1C > 10% o la glucemia en sangre es ≥ 300 mg/dl. Se recuerda que el análogos GLP1 semaglutida y el análogo dual GIP/ar-GLP1 Tirzepatida presentan el mayor grado de potencia en reducción de peso y glucemia (la dulaglutida es igual de potente en reducción glucemia, pero menos en reducción de peso). En pacientes con enfermedad rena crónica y albuminuria, tratadas con IECAs/ARA I I, se recomienda la adición de finerenona , para retrasar el deterioro renal y reducir las hospitalizaciones por IC. FACTORES DE RIESGO CV HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DM El objetivo tensional recomendado es < 130(sistólica)/ 80(diastólica) mmHg en el paciente con DM e HTA. Se debe iniciar tratamiento con un solo fármaco cuando los valores tensionales son > 130/80 mmHg, pero se recomienda tratamiento combinado si los valores basales son ≥ 150/90 mmHg, asociado siempre a cambios en el estilo de vida (hacia una vida cardiosaludable). Se prioriza el tratamiento con IECAs/ARA II si el paciente tiene albuminuria o enfermedad cardiovascular establecida. No se recomienda el uso preferencial de antihipertensivos al acostarse, ya que no hay evidencia que la apoye. DISLIPEMIA Y DM PREVENCIÓN PRIMARIA: Se recomienda estatina para los pacientes con DM y edad entre 40-75 años, de intensidad moderada y asociado a cambios estilo de vida. Si riesgo CV alto o factores de riesgo CV asociados, se recomienda un objetivo < 70 mg/dl y estatinas de alta intensidad. Se puede plantear el tratamiento con estatinas de intensidad moderada si el paciente tiene < 40 años y factores de riesgo CV adicionales. En pacientes mayores de 75 años se recomienda iniciar una estatina de intensidad moderada, siempre individualizando la decisión. En pacientes intolerantes a estatina se recomienda el ácido bempedoico . PREVENCIÓN SECUNDARIA: En enfermedad CV establecida el objetivo es < 55 mg/dl y se recomiendan las estatinas de alta intensidad. Si no se alcanzan objetivos, se recomienda asociar ezetimiba o inhibidores de PCSK9. El tratamiento de elección es la estatina. Si no se alcanzan objetivos, se recomienda ezetimiba o inhibidores del PCSK9 en prevención secundaria. En paciente con intolerancia a estatinas se recomienda el ácido bempedoico o los inhibidores de PCSK9 o el inclisirán. Si los triglicéridos son ≥ 500 mg/dl, se debe iniciar tratamiento para prevenir la pancreatitis. Si los triglicéridos están entre 175-499 mg/dl, se recomienda cambios de estilo de vida y se puede plantear medicación. Se recomienda el etilo icosapentaenoico para tratar el riesgo residual en los pacientes con estatinas , TG > 135 mg/dl y riesgo CV alto o enfermedad CV establecida. AAS PREVENCIÓN PRIMARIA No se recomienda su uso en pacientes con bajo riesgo CV y DM < 50 años. En los pacientes con riesgo intermedio se debe individualizar. La dosis de aspirina debe oscilar entre 100-325 mg/Día. Se reconoce la poca evidencia para respaldar su uso. PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA CARDIACA Se recomienda la detección de la miocardiopatía diabética (el estadio pre-IC) mediante la determinación de péptidos natriuréticos, es decir, realizar despitaje de la enfermedad cardiaca subclínica con intención de retrasar o prevenir el desarrollo de IC. En este tipo de pacientes se recomienda el uso de IECAs/ARA II, betabloqueantes y de inhibidores SGLT2 o sotagliflozina. Referencias Standards of Care in Diabetes-2024. Open Access OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS: Video “Enfoque holístico del riesgo vasculometabólico” Enfermedad del hígado graso como factor de riesgo CV. Recomendaciones. Documento AHA IMC, una medida imperfecta para la evaluación de nuestros pacientes Semaglutida, ¿el mejor arGLP-1? La semaglutida reduce la morbimortalidad CV del paciente con obesidad/sobrepeso en el ámbito de la prevención secundaria Fármacos promesa: finerenona Importa la cronoterapia en HTA? ¿El ácido bempedoico es un fármaco de uso marginal? Inclisirán, aprobada financiación en España. ¿Qué debo saber del fármaco? Estudios con OMEGA 3. ¿Sirven? Miocardiopatía diabética Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

¿Qué diurético es mejor para la HTA? El estudio DCP nos responde CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Clortalidona o hidroclorotiazida en HTA? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 20/12/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. Se ha publicado el estudio Diuretic Comparison Project (DCP ), que comparaba la clortalidona y la hidroclorotiazida en el manejo de la hipertensión arterial. Los datos de los que disponíamos asociaban un mayor riesgo de efectos secundarios (principalmente hipopotasemia) con la clortalidona , en cambio, la eficacia comparada presentaba datos controvertidos, con estudios a favor de la clortalidona y otros sin diferencias. Quizá por ello el uso de la hidroclorotiazida esté más extendido. Este estudio, el único aleatorizado que compara directamente ambos fármacos de forma prospectiva, arroja luz sobre este tema. Un total de 13.523 pacientes que estaban tomando hidroclorotiazida , se asignaron a continuar con el fármaco o cambiar a clortalidona . El estudio presentaba dos brazos, asignando los pacientes al azar, unos continuaban con el fármaco a su dosis basal o otros cambiaban a clortalidona . Los pacientes procedían del Sistema de Salud de Veteranos de los EE.UU., con una edad media de 72,5 años. El seguimiento fue de 2.4 años de mediana. Para poder participar en el estudio, el paciente debía tener hipertensión y recibir hidroclorotiazida como uno de sus tratamientos de base (el 95% recibían 25 mg de hidroclorotiazida y el 5% restante 50 mg, el 13% recibían el fármaco como única terapia, el resto como terapia combo). Se concluye: Las cifras tensionales basales no cambiaron significativamente. La media de sistólica basal fue de 139 mmHg. El objetivo principal (accidente cerebro, infarto de miocardio, revascularización coronaria urgente por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte no relacionada con proceso oncológico) no presentó diferencias significativas entre ambos fármacos con un RR de 1,04 (95% con IC 0.94-1.16 con P 0.45). Tampoco se objetivaron diferencias entre los diferentes componentes del objetivo principal. El análisis por subgrupos muestra un beneficio de la clortalidona en los pacientes con infarto de miocárdico o accidente cerebrovascular, aunque no se puede descartar que sea por casualidad, siendo solo una hipótesis. La hipopotasemia y necesidad de uso de suplementos de potasio fueron más frecuentes en el grupo de clortalidona . Ilustración 1. DCP compara clortalidona frente a hidroclorotiazida en HTA. Referencias N Engl J Med. 2022. Dec 14 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presenta un estudio que contradice la práctica clínica y recomendaciones existentes sobre el manejo del paciente con ACVA isquémico CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Debemos reducir la tensión arterial sistólica en el paciente con ACVA? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardióloga en el Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 22/05/2024 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Por primera vez disponemos de evidencia de calidad, aleatorizada, sobre el control de la presión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo, el estudio INTERACT 4 . El estudio quería probar una hipótesis, el efecto del control muy temprano de la presión arterial durante el traslado al hospital de los pacientes, inmediatamente después de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Se esperaban beneficios, secundarios a la reducción del sangrado cerebral, en los pacientes con ACVA hemorrágico, mientras que en el isquémico se pensaba que facilitaría una trombólisis más precoz (en las recomendaciones actuales, la tensión arterial debe estar controlada para iniciar este tratamiento). Se incluyeron un total de 2.404 pacientes con ACVA y presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg que se trasladaron en ambulancia durante el periodo correspondiente a las dos horas siguientes tras la aparición de los síntomas compatibles con el evento cerebral. Se aleatorizaron a recibir tratamiento antihipertensivo endovenoso inmediato con urapidil (fármaco alfa-bloqueante comercializado a algunos países como España ) en la ambulancia vs la atención habitual, con una mediana de tiempo entre síntomas e inicio de terapia de 61 minutos. La población incluida era asiática, exactamente de China . El 46% de los ACVA fueron hemorrágicos y el resto isquémicos. A los 90 días se valoró el estado funcional mediante la escala modificada de Rankin , objetivo primario del estudio, sin diferencias entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en eventos adversos graves. Al analizar los dos grupos de ACVA se observó que la estrategia terapéutica precoz de control tensional se asociaba a menor riesgo de deterioro funcional a los 90 días en los pacientes con ACVA hemorrágico, pero mayor riesgo en los de ACVA isquémico. Los datos en el ACVA hemorrágico consolidan la evidencia científica más reciente. Además, el estudio INTERACT 4 demostró una reducción del sangrado cerebral, una mejoría de la calidad de vida y supervivencia, con menos tasas de cirugía. En cambio, en el ACVA isquémico los resultados han sorprendido, puesto que contradicen la práctica clínica y recomendaciones de las guías actuales. Las directrices vigentes recomiendan una presión arterial < 185 mmHg para iniciar el tratamiento trombolítico y así reducir el riesgo de hemorragia intracerebral. El estudio INTERACT 4 consideran que esta práctica es perjudicial. CONCLUSIÓN En los pacientes con ACVA hemorrágico se debe reducir precozmente la presión arterial sistólica. El estudio al que hacemos referencia confirma los hallazgos científicos previos. Además, demuestra que una ventana de inicio terapéutico más corta se asocia a mejores resultados. Por tanto, se deben garantizar sistemas de atención adecuados y urgentes para el control precoz tensional. El estudio contradice la evidencia y recomendación previa en el ACVA isquémico, al constatar un empeoramiento funcional de los pacientes sometidos a reducción tensional. Uno de los problemas de las conclusiones del estudio es poder dilucidar que tipo de ACVA tiene el paciente en el momento de la atención emergente/urgente. Para diferenciar entre isquémico o hemorrágico es preciso una prueba de imagen por medio del TAC (¿cuándo dispondremos de un “tac portátil” para uso en ambulancias medicalizadas? o ¿cuándo se implementarán biomarcadores a la cabecera del paciente que nos ayuden a un tipo de ACVA del otro?), por tanto, por el momento lo más coherente es trasladar al paciente lo más rápidamente posible para realizar una prueba de imagen y confirmar/clasificar el tipo de ACVA. Una vez confirmado y clasificado, se debería reducir la PAS rápidamente en el hemorrágico, en cambio, no deberíamos hacerlo en el caso del isquémico, según este estudio. El estudio solo se realizó con pacientes asiáticos, lo que supone una limitación significativa. Referencias N Engl J Med. 2024. May 16 N Engl J Med. 2024. May 16. Editorial OTROS ARTÍCULOS QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Estatina y riesgo hemorrágico intracraneal, ¿cómo está el tema? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

En este estudio se objetiva curva en J para cardiopatía isquémica y relación lineal para ACV CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Curva en J en HTA con cardiopatía isquémica. ¿Y en ACV? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 31/10/2021 Categoría: Controversia 2 minutos Las guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 condicionan el objetivo tensional por la edad del paciente y la patología de base. En general, todos los pacientes deben tener un objetivo tensional para la tensión arterial sistólica entre 120-130 mmHg. En caso de insuficiencia renal crónica o edad > 70 años, el objetivo es al menos entre 130-140 mmHg. Para todos los pacientes, el objetivo tensional diastólico es < 80 mmHg. Ahora bien, el estudio al que hace referencia este post de CARPRIMARIA , basado en el ensayo ALLHAT, concluye que los pacientes en riesgo de accidente cerebrovascular podrían ser candidatos a una mayor reducción de la tensión arterial, con objetivos entre 110-120 mmHg de sistólica. Desde hace mucho tiempo tenemos la duda sobre la existencia de una curva en U o en J para la tensión arterial, y los datos parecen apoyar su existencia en el caso de los pacientes coronarios, con un nadir en 120 mmHg. Esto podría deberse a la irrigación coronaria que sucede durante la diástole, con escasa capacidad de autorregulación en comparación con el cerebro, haciendo que el corazón sea más susceptible a isquemia en caso de descensos significativos de la tensión arterial. El estudio evaluó a 33357 participantes del estudio ALLHAT durante un seguimiento de 4.4 años de mediana. Se objetivó una curva en J para las patologías cardiacas, tanto para el infarto como para la insuficiencia cardiaca. En cambio, la relación entre el accidente cerebrovascular y las presiones arteriales fue lineal, por tanto, cuanto más baja la tensión menor riesgo de accidente cerebrovascular. Concluyen que lo mejor es estimar cual es el riesgo cardiovascular más significativo de nuestro paciente y en base a ello establecer el objetivo tensional. En el caso del accidente cerebrovascular, los objetivos serán más bajos, con valores de 110-120 para la tensión arterial sistólica. En cambio, para la cardiopatía isquémica se recomienda un objetivo tensional habitual, entre 120-130 mmHg de sistólica. Este estudio es un estudio prospectivo pero observacional, por tanto, solo establece hipótesis. Ilustración 1. Posible relación lineal entre ACV y HTA. Referencias J Am Coll Cardiol. 2021 Oct, 78 (17) 1671–1678 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos los puntos más llamativos y novedosos de las últimas guías de enfermedad coronaria crónica CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Los puntos más novedosos de las nuevas guías de enfermedad coronaria crónica ACC/AHA Autor: GRUPO CARPRIMARIA Fecha de publicación: 22/08/2023 Categoría: Novedades 5 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) han publicado un nuevo document o (111 páginas) de práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad coronaria crónica (ECC). Este documento actualiza el anterior, que databa de 2014. El documento americano nos recuerda que aproximadamente 20.1 millones de personas en los Estados Unidos tienen ECC, de los cuales, 11.1 están sintomáticos con clínica de angina. Los documentos de práctica clínica ayudan a resumir la evidencia clínica reciente, analizarla y establecer recomendaciones, pero no sustituyen el juicio clínico médico, solo son herramientas de ayuda. Igualmente son documentos que deben ir actualizándose periódicamente, a medida que surgen novedades significativas que influyen en nuestra práctica clínica. En CARPRIMARIA no solo resumimos los documentos clínicos más relevantes para nuestra práctica clínica, también analizamos los estudios que tienen un impacto en nuestra atención al paciente y aquellos que pueden hacer que ampliemos nuestra visión de temas más controvertidos. El documento nos recuerda la heterogeneidad del tipo de pacientes incluidos en la definición de enfermedad coronaria crónica , que incluye desde pacientes sintomáticos hasta asintomático , desde pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica hasta otros tipos de enfermedades coronarias no obstructivas. Igualmente nos recuerdan la importancia de tomar decisiones individualizadas, y tener en cuenta las preferencias del paciente. Resumimos los puntos de mayor interés de este documento, que consideramos más relacionados con nuestra práctica clínica diaria: VIDA CARDIOSALUDABLE Y FACTORES DE RIESGO CV Como era esperable, se incide en la importancia de una vida cardiosaludable con una dieta rica en vegetales, frutas, legumbres, nueces, granos enteros y proteínas magras, abundante en fibra. Además, recomiendan sustituir las grasas saturadas por poli-monoinsaturadas, reducir la ingesta de sodio (menos de 2300 mg/día y si es posible menos de 1500 mg/día) , de las carnes procesadas, de las grasas trans (fritos…) y de los carbohidratos refinados (arroz blanco, pan blanco, cereales preparados para rápida ingesta, alimentos con menos del 25% de grano entero, bebidas edulcoradas) . Inciden en la importancia de la actividad física regular, reduciendo además el tiempo de sedentarismo. Se recomienda ejercicio físico aeróbico y de resistencia, y se recuerda la importancia de realizar rehabilitación cardiaca por su impacto positivo en la morbimortalidad CV. Recomiendan incluir en la valoración de nuestros pacientes el estado de salud mental, fundamental por su influencia en los eventos CV. Si se detectan problemas de salud mental, se deberían implementar medidas terapéuticas adecuadas. El documento considera que los suplementos dietéticos, incluyendo los Omega 3 (aceite de pescado), vitaminas (C,D,E, beta-carotenos) y calcio, no son beneficiosos para la salud CV en ECC, puesto que no han demostrado reducción de eventos CV. Insisten en el control de los factores de riesgo CV, entre ellos el tabaco, reconociendo que los cigarrillos electrónicos aumentan las probabilidades de dejar de fumar de forma exitosa, pero la falta de datos de seguridad a largo plazo y posibles riesgos asociados a su consumo crónico, los desplazan como opción terapéutica de primera línea para la deshabituación tabáquica. Antes de plantear el uso de cigarrillos electrónicos, recomiendan valorar terapias farmacológicas probadas, como la vareniclina (ya no comercializada en España ) o el bupropion (problemas de suministro en España, se espera reestablecido en septiembre, según información de la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ), entre otros. Se insiste en la importancia del tratamiento de la dislipemia con objetivos claros de c-LDL (menos estrictos, difieren de los recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología ), recomendando como fármaco de primera línea las estatinas , y como terapias complementarias la ezetimiba y los inhibidores de PCSK-9 . Se menciona también como terapia coadyuvante al inclisirán y el ácido bempedoico , aunque mencionan que no se dispone de evidencia clínica sobre sus efectos en morbimortalidad cardiovascular (CV). En cambio, si disponemos de datos de morbimortalidad modestos con el ácido bempedoico , tras la publicación del estudio CLEAR Outcomes , en pacientes que no podían o no querían tomar estatinas . El papel de estos dos últimos fármacos ha sido analizado en un post reciente de CARPRIMARIA . El documento incluye la recomendación del tratamiento del riesgo residual en aquellos pacientes con niveles de c-LDL < 100 mg/dl con dosis máxima tolerada de estatinas cuyos niveles de triglicéridos están > 150 mg/dl (hasta 499 mg/dl) con etilo icosapento , con una clase de recomendación débil 2b (beneficio supera el riesgo) . El objetivo tensional que recomienda el documento para los pacientes con hipertensión arterial y ECC es < 130/80mmHg. Los pacientes deben vacunarse anualmente contra el virus de influenza para reducir la morbimortalidad CV y la muerte por todas las causas, igualmente se recomienda la vacunación contra el COVID-19 (siguiendo recomendación de las autoridades sanitarias), y con una clase de recomendación más débil (2a), consideran razonable la vacuna contra el neumococo para reducir la morbimortalidad CV y la mortalidad por todas las causas. TRATAMIENTOS El documento recomienda el uso de los iSGLT2 y de los ar-GLP1 como fármacos para pacientes con ECC y diabetes mellitus. También recomiendan el uso de iSGLT2 en aquellos con insuficiencia cardiaca ( dapagliflozina y empagliflozina ), independientemente de la presencia de diabetes y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, para obtener beneficios CV. Estos dos grupos de fármacos vuelven a aparecer como fundamentales en el tratamiento de nuestros pacientes con enfermedades CV o alto riesgo de su desarrollo, al igual que se ha recogido en otros documentos recientes de práctica clínica sobre diabetes, prevención cardiovascular e insuficiencia cardiaca (además de su papel en insuficiencia renal). Los fármacos de primera línea para el control del dolor (angina) de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica siguen siendo los bloqueantes de los canales de calcio y los bloqueante beta . Recordemos que no mejoran el pronóstico , son solo para el dolor. Debemos individualizar nuestra terapia para saber cuál de todos los fármacos es el más idóneo para muestro paciente (o que combinación de fármacos). Los betabloqueantes pierden peso en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con ECC, siempre que no tengan otra indicación principal para su uso (infarto reciente último año o disfunción ventricular izquierda, principalmente) . El documento recomienda no utilizarlo si el paciente no ha tenido infarto previo en el último año o no presenta disfunción ventricular izquierda, y recomienda valorar su supresión si se ha tenido un infarto previo pero la fracción de eyección no se vio afectada y el tiempo desde el infarto ha superado el añ o. Recuerdan que las terapias antiplaquetarias duales deben tener una duración establecida por el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado, y que aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo isquémico deberían ser candidatos a terapias cortas de terapia antiagregante dual, puesto que su eficacia y seguridad ha quedado demostrada. Incluyen, con una clase de recomendación débil (2b) , la adicción de la colchicina para reducir la recurrencia de eventos CV. Es fundamental tratar la obesidad, con medidas higiénico-dietéticas, y cuando sea necesario, con terapia farmacológica, con mención a los ar-GLP1 como coadyuvantes a la dieta y actividad física. El documento recomienda la semaglutida , dentro de los ar-GLP1 disponibles. Los datos de los que vamos disponiendo indican una reducción de la morbimortalidad CV con semaglutida en pacientes con obesidad, independientemente de la glucemia. En caso de que no sea eficaz la terapia farmacológica, valorar la cirugía bariátrica, si el paciente así desea y es factible. Los fármacos simpaticomiméticos usados para el tratamiento de la obesidad por su efecto anorexígeno, están contraindicados. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS/SEGUIMIENTO Quizá secundario a un cambio en la práctica clínica por motivaciones que darían para un artículo completo en otro tipo de foro, se recuerda que realizar pruebas de detección de isquemia o pruebas anatómicas en ausencia de cambios en el estado clínico o funcional del paciente, no aporta valor, ni para guiar decisiones terapéuticas ni para estratificar el riesgo del paciente. Eso sí, anualmente se recomienda el seguimiento de estos pacientes, para comprobar si ha habido cambios en su estado funcional, clínico, si hay una adecuada adherencia a las recomendaciones terapéuticas, incluidos estilo de vida cardiovascular. REVASCULARIZACIÓN La revascularización pretende mejorar el control del dolor, para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a la terapia farmacológica y presentan una anatomía coronaria adecuada, y para mejorar el pronóstico en los pacientes con disfunción significativa del ventrículo izquierdo asociada a un árbol coronario complejo. Ilustración 1. Algunas de las novedades del nuevo documento sobre enfermedad coronaria crónica de la ACC/AHA. CARPRIMARIA Referencias REFERENCIAS Circulation. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joing Committee on Clinical Practice Guidelines. Open Acces TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) Ácido Bempedoico reduce un 13% los eventos CV en intolerantes a estatinas, prevención primaria y secundaria Reflexiones tras la aprobación de financiación del Bempedóico y el Icosapento Reduce-IT y STRENGTH. Estudios con OMEGA 3. ¿Sirven? ¿Qué son los síndromes coronarios crónicos? Fármacos antianginosos ¿Mejoran el pronóstico los Bbloqueantes tras un año del infarto de miocardio? FDA aprueba la colchicina para prevenir eventos CV. Empuje a la teoría inflamatorio en práctica clínica. Semaglutida reduce la morbimortalidad CV del paciente con obesidad/sobrepeso en el ámbito de la prevención secundaria Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio análisis del FOURIER-OLE muestra beneficios sin problemas de seguridad con niveles de c-LDL < 20 mg/dl CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Seguridad de los niveles de c-LDL bajos Autor: Marcos García Aguado (Cardiología. Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 13/03/2023 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. A pesar de la recomendación de reducir los niveles de c-LDL < 55 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) establecida, y a pesar de la recomendación de intensificar las terapias hipolipemiantes para la consecución de objetivos, seguimos observando casos en los que los niveles de c-LDL bajos inducen al sanitario a reducir la terapia hipolipemiante. Esta decisión puede ser secundaria a la falta de sensación de seguridad con niveles bajos de c-LDL. Pero si no alcanzamos los objetivos de c-LDL, empeoramos el pronóstico de nuestros pacientes. Por tanto, debemos trabajar para solventar los problemas de adherencia a las terapias y recomendaciones, tanto por parte de los pacientes como por parte de los sanitarios. Sin lugar a duda la ciencia debe responder a las cuestiones que se nos plantean, y ofrecer datos sobre la seguridad de los niveles de c-LDL bajos. Y no solo seguridad, sino también eficacia y balance eficacia/seguridad. Ahora bien, la ciencia si va dando respuesta a esta cuestión: a medida que aparecieron más terapias distintas a las estatinas que demostraban ser hipolipemiantes capaces de reducir la morbimortalidad CV, se asentaba la teoría lipídica y se demostraba la seguridad de niveles cada vez más bajos de c-LDL. Los inhibidores del PCSK-9, fármacos de gran potencia, redujeron de forma espectacular y segura los niveles de c-LDL. Dicha reducción apoyó a aquellos que no creían en la existencia de una curva en J para el c-LDL. La cuestión está en saber cuáles son los niveles de c-LDL que deberíamos alcanzar para mantener un equilibrio entre la eficacia y la seguridad, sobre todo en la población con niveles de c-LDL muy bajos, < 20 mg/dl. La revista Circulation ha publicado este año un análisis preespecificado del estudio FOURIER-OLE que intenta responder a esta pregunta. Recordemos que el estudio FOURIER incluyó a 27.564 pacientes con enfermedad CV y comparó el papel del evolocumab (inhibidor del PCSK-9) con placebo. El seguimiento del estudio fue de 2,2 años, y su extensión (estudio FOURIER-OLE ), un estudio abierto que incluyó un total de 6.635 pacientes del estudio original alcanzó una mediana adicional de seguimiento de 5 años. Este análisis al que hace referencia este post de CARPRIMARIA , examina la relación entre los niveles de c-LDL (estimada como la media de las 2 primeras determinaciones de c-LDL) y la incidencia de eventos CV y seguridad, y nos aporta información en pacientes con niveles muy bajos. La mediada de c-LDL alcanzada fue de 32 mg/dl. Los pacientes se clasificaron en distintos grupos según los niveles de c-LDL: un total de 1.604 pacientes alcanzaron valores de < 20 mg/dl (24%), 2.627 entre 20-40 mg/dl, 1.031 entre 40-55 mg/dl, y el resto por encima de dicho valor (19%). Los beneficios demostrados en el objetivo principal de eficacia (combinado de muerte CV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ingreso hospitalario por angina inestable y revascularización coronaria) y el objetivo secundario de eficacia (combinado de muerte CV, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) fueron consistentes en los pacientes con niveles de c-LDL muy bajos, incluidos aquellos con c-LDL < 20 mg/dl, con una reducción aún más marcada de eventos CV. En cuanto a la seguridad, no se objetivaron problemas significativos (se incluyeron eventos adversos graves, hemorragias cerebrales, diabetes mellitus de nueva aparición, cáncer recurrente o de nueva aparición, cataratas, deterioro neurocognitivo, eventos musculares y mortalidad no cardiovascular). Las discontinuaciones del tratamiento no se relacionaron con los niveles de c-LDL alcanzados. Además, los pacientes con valores cercanos a 0 de c-LDL no presentaron mayor incidencia de eventos adversos, manteniendo los beneficios. El estudio concluye, en un seguimiento de mediana de más de 8 años, que los niveles de c-LDL muy bajos (< 20 mg/dl) se asocian a un menor riesgo de resultados adversos sin problemas significativos de seguridad. Ilustración 1. Nuevo estudio que apoya la no existencia de curva en J para el c-LDL Referencias Circulation. 2023. Feb 13. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presentan dos nuevos subanálisis del SELECT, mostrando su eficacia independientemente de la glucemia y su capacidad para retrasar el desarrollo de DM2 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La semaglutida eficaz en prevención secundaria, independientemente de la glucemia Autora: Nieves García (médica especialista en medicina familiar y comunitaria, SAMU, Asturias) Fecha de publicación: 25/06/2024 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La semaglutida reduce los eventos cardiovasculares y la progresión de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con enfermedad cardiovascular y obesidad, independientemente de los niveles basales de Hemoglobina glicada A1C (HbA1c). Estas son las conclusiones de los dos estudios presentados en la Reunión Anual Científica de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y publicados en la revista Diabetes Care. Los datos proceden del estudio SELECT , que mostró beneficios con semaglutida en el ámbito de la prevención secundaria cardiovascular del paciente con obesidad. Los estudios presentados en la reunión son subanálisis preespecificados del estudio principal: Estudio control glucémico : el 33,5% de los participantes partían de un control glucémico normal, el resto eran pacientes con prediabetes. A los 3 años de seguimiento el 69% de los participantes asignados al grupo de semaglutida tenían un nivel glucémico normal, en comparación con el 35,8% del grupo placebo, alcanzando la significación estadística (P<0,0001). Eso sí, con el tiempo, en ambos grupos aumentaban los niveles de HbA1c. Otro subanálisis del SELECT evaluó los eventos cardiovasculares registrados en el estudio principal. La reducción de eventos cardiovasculares era independiente del valor basal de HbA1c y los cambios en el valor de HbA1c. Es decir, la semaglutida mantiene sus beneficios en los pacientes independientemente de la glucemia y de los cambios en la HbA1c. Ilustración 1. Presentados dos subestudios del SELECT en la sesión anual ADA 2024. CARPRIMARIA Referencias American Diabetes Association, Jun 2024 Subanálisis sobre la Hbglicada. Editorial American Diabetes Association, Jun 2024 Subanálisis sobre los eventos cardiovasculares. OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS Semaglutida y estudio SELECT. Una mirada crítica Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Compartiendo la sesión de doble antiagregacion del Dr. Javier Ortega. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Compartiendo las sesiones: Doble antiagregación Autor: Javier Ortega Fecha de publicación: 25/11/2021 Categoría: Formación 1 minuto La página web CARPRIMARIA es una parte del proyecto transversal de colaboración entre atención primaria y cardiología, como primer embrión de un proyecto con más especialidades implicadas, como geriatría. Este proyecto se desarrolla en el hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda , para intentar aportar beneficios a los pacientes cardiológicos a lo largo de su curso vital. La página web busca apoyar en la formación de médicos no cardiólogos. Se pretende ayudar a la toma de decisiones en el manejo de nuestros pacientes. El proyecto incluye sesiones formativas entre cardiología y atención primaria, que versan sobre diferentes temas. Tras la solicitud de los participantes, se ha decidido compartir las presentaciones formativas, con la autorización previa de sus autores, a través de la página web. En esta ocasión, en el PDF adjunto puedes descargarte la presentación sobre doble antiagregación que ha tenido lugar el día 17 de noviembre de 2021. La presentación ha sido realizada por el Dr. Javier Ortega, cardiólogo del área de cuidados coronarios del servicio de cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. La página web CARPRIMARIA no se hace responsable del contenido de las presentaciones, que son propiedad del autor. Ilustración 1. Realizada por Narupon Promvichai de www.vecteezy.com.jpg Referencias Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Compartimos una nueva sesión de nuestro programa de continuidad con la Dra. Lina Badimón como ponente, que nos actualizará sobre los pilares de las dislipemias y la enfermedad cardiovascular, claves para entender las terapias hipolipemiantes CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DIRECTOS DE CARPRIMARIA: Dra. LINA BADIMÓN el 22 de abril a las 14 horas nos actualizará sobre lípidos Ponente: Lina Badimón Maestro (Hospital la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona) Fecha del directo: 22/04/2024 Categoría: Los DIRECTOS de CARPRIMARIA 1 minuto Nuevo directo de CARPRIMARIA . Aprovechando nuestras sesiones del Programa de Continuidad Asistencial en el ámbito de las patologías cardiacas, donde se incluye al Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda , al Servicio de Geriatría de dicho hospital y a la Atención Primaria del área adscrita, programamos un nuevo directo de CARPRIMARIA . El lunes, 22 de abril , a las 14 horas, la Dra. Lina Badimón Maestro, directora del Programa Cardiovascular-ICCC en el Institut de Recerca-IIBSant Pau del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona , jefa de Departamento de Patología Molecular y Terapéutica de las Enfermedades Aterotrombóticas e Isquémicas , nos hará una actualización sobre los diferentes protagonistas del mundo lipídico y su implicación en la enfermedad cardiovascular, con recomendaciones aplicables a nuestra práctica clínica. Podremos conocer más sobre el LDL, HDL, Triglicéridos, lipoproteína (a)… Podrás acceder a la sesión (lunes 22 de abril a las 14 horas) por medio de este -> enlace. El directo está destinado a personal sanitario, con un aforo máximo de 100 conexiones IP. Posteriormente se podrá visualizar de forma permanente en nuestra web www.carprimaria.com o en nuestro canal de Youtube (@carprimaria5833) Para un mayor aprovechamiento de los directos os dejamos las siguientes recomendaciones: Se puede acceder a la sesión a través del enlace habilitado en nuestra web, disponible en este post. Además, desde el día previo al DIRECTO se podrá acceder desde la página de inicio de nuestra web www.carprimaria.com La plataforma utilizada es zoom Para facilitar la interacción con el moderador y ponente, os pedimos que os identifiques durante la conexión con el nombre, puesto de trabajo y lugar de desempeño laboral Es importante que los micrófonos estén apagados, por tanto, chequéalos cuando te conectes, así evitamos interferencias durante la sesión Podrás formular preguntas, bien activando el micrófono (cuando el moderador de paso al discente) al finalizar la sesión, o mediante el chat habilitado durante la sesión Para adaptarnos mejor a las necesidades de los sanitarios, abrimos un enlace para que ya podáis enviar preguntas a nuestra ponente, que serán respondidas en la sesión: ENVÍA TU PREGUNTA Ilustración 1. DIRECTO CON LINA BADIMÓN. LUNES 22 DE ABRIL 2024. CARPRIMARIA Referencias Sesiones del Programa de Continuidad Asistencial en patologías cardiológicas del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resurge la controversia sobre los ARA II y el cáncer. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ARA II y riesgo de cáncer. ¿Qué sabemos de este antiguo tema? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 15/03/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Las guías de práctica clínica de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan empezar el tratamiento de nuestros pacientes hipertensos con una terapia combo de dos antihipertensivos, excepto en HTA tipo 1 con sistólicas < 150 mmHg con bajo riesgo y en pacientes mayores de 80 años o con fragilidad. El tratamiento combo recomendado inicialmente es la combinación de IECA o ARAII y calcioantagonista o diurético, en una sola pastilla, para facilitar la adherencia terapéutica, puesto que los malos resultados de control tensional están relacionados con la mala adherencia terapéutica, debido al número de pastillas que toma el paciente. Existen varios aspectos controvertidos de los ARA II, uno de ellos está relacionado con su eficacia en comparación con los IECAS. Un estudio de más de 2.3 millones de pacientes hipertensos que comparaba los IECAS con los ARA II en monoterapia concluía que los ARA II no eran más eficaces, pero presentaban menos efectos secundarios y riesgos. Otro de los aspectos controvertidos es la dudosa relación con el riesgo de cáncer que parecía haberse descartado en investigaciones previas y por la propia FDA. Se ha publicado un controvertido metaanálisis que relaciona los ARA II con un riesgo incrementado de cáncer, principalmente del cáncer de pulmón. El estudio concluye que la relación con el riesgo de cáncer está determinada por el tiempo de exposición a los ARA II. Este metaanálisis incluye 15 ensayos aleatorizados. En total son 74021 pacientes. El estudio concluye que existe una relación entre la exposición a los ARA II y el riesgo de cáncer, siendo significativa si las terapias con ARA II superaban los 2.5 - 3 años a dosis altas. El autor de este estudio critica la evidencia previa absolutoria de los ARA II, que considera engañosa, al incluir estudios con pacientes a dosis bajas de o durante cortos periodos de tiempo, diluyendo el efecto de las dosis más altas o durante periodos de exposición más largos. Debemos interpretar los datos con mucha cautela porque: Es un metaanálisis de datos agregados y no de datos individuales. Por tanto, los factores de riesgo que impactan en el desarrollo de cáncer, como el tabaquismo o la edad no se han examinado, pudiendo sesgar los resultados. Igualmente, debido a que es un metaanálisis de datos agregados, no se está teniendo en cuenta el tiempo real de seguimiento de los pacientes participantes. No podemos olvidar la existencia de partidas de lotes de ARA II retirados del mercado como consecuencia de impurezas potencialmente cancerígenas, que también podrían influir en los resultados, creando una falsa asociación. Ahora bien, también se teoriza que esas impurezas pueden ser subproductos de la síntesis de los ARA II, generando más controversia. En conclusión, la verdadera lectura del estudio es que los ensayos con mayor duración de seguimiento (lo que podemos extrapolar como mayor exposición acumulada a los ARAII) se asociaban a un riesgo de desarrollo de cáncer mayor entre los tomadores de ARA II, pero no podemos afirmar que los ARA II sean responsables de un incremento de riesgo, puesto que no se analizaron los datos individuales. Es fundamental realizar una valoración en profundidad de los estudios de investigación, evitando actuar de forma precipitada. No debemos olvidar que los ARA II aportan beneficios en salud cardiovascular, aunque no han demostrado ser mejores que los IECAS. Por tanto, los resultados del estudio no concluyen realmente que los ARA II aumenten el riesgo de cáncer, pero si abren nuevamente este controvertido tema, lo que debería estimular estudios específicos que puedan responder a esta cuestión. Mientras tanto, no hay justificación para la supresión de las terapias con ARA II en el momento actual. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias PLoS One. 2022 Mar 2;17(3) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Iniciamos una serie de artículos para actualizarnos en lipoproteina(a). CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión sobre Lp(a) -1ª parte-. ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 13/02/2024 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Uno de cada 5 personas en el mundo tienen los niveles de Lp(a) elevados (≥ 50 mg/dl), siendo mucho más prevalente que la hipercolesterolemia familiar heterocigota (uno por cada 311 individuos). En total se estima que 1,5 mil millones de individuos tienen la Lp(a). ¿DEBEMOS MEDIR LA Lp(a) PLASMÁTICA DE NUESTROS PACIENTES? La evidencia científica (basada en estudios de aleatorización mendeliana) apoya la causalidad entre la Lp(a) y el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares (CV) y estenosis aórtica. La Lp(a) un factor de riesgo independiente de los niveles de c-LDL y sin diferencias entre los diferentes grupos étnicos. El aumento de sus niveles plasmáticos se asocia a un incremento del riesgo CV futuro, sin umbral. Por tanto, cuanto mayor sea la concentración de Lp(a) en sangre, mayor será el riesgo CV. Aunque la evidencia científica es heterogénea, la Lp(a) se asocia principalmente con el infarto de miocardio y la estenosis valvular aórtica, aunque también (principalmente con concentraciones más altas) con la mortalidad total y CV, el accidente cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica y la insuficiencia cardiaca. Las últimas evidencias consideran que la Lp(a) elevada podría tener una relación causal con la fibrilación auricular. Se pensaba que la Lp(a) tenía propiedas anti-fibrinolíticas, pero la evidencia científica no ha demostrado relación con eventos trombóticos venosos. La asociación de la lipoproteina con la coagulación y la hemostasia no está clara. La declaración de consenso de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (2022) recomienda la medición de la Lp (a) (igual que otros documentos recientes de riesgo CV) como uno de los pilares para la evaluación integral del riesgo CV, puesto que el riesgo global puede subestimarse sustancialmente en aquellas personas con concentraciones altas o muy altas de Lp(a). Su medición estaría indicada en prevención primaria y secundaria. ¿HAY TERAPIAS QUE REDUZCAN LA Lp(a)? La ciencia debe demostrar que el descenso de los niveles de Lp(a) se asocia de forma directa a una reducción de morbimortalidad CV. Disponemos en el “mercado” de varios fármacos capaces de reducir modestamente los niveles de Lp(a). Se cree que solo grandes descensos de las concentraciones de Lp(a) podrían conseguir beneficios CV, de hecho, están en marcha investigaciones con moléculas ARNm que reducen en > 90% las concentraciones de la Lp(a). Como ya se comentó, los niveles de Lp(a) pueden influir en el pronóstico CV modulando el riesgo. Todavía no disponemos de terapias efectivas para mejorar el pronóstico a través de la reducción de Lp(a), pero parece sensato incluir sus concentraciones en sangre para estimar el riesgo futuro CV, lo que nos permitirá planificar mejor nuestra estrategia terapéutica, es decir, la intensidad del control de otros factores de riesgo CV. ¿Y CÓMO EVALUO EL RIESGO CV DE MI PACIENTE TENIENDO EN CUENTA LA Lp(a)? La declaración de consenso sobre Lp(a) del año 2022 de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis introdujo una nueva calculadora del riesgo CV que incluye las concentraciones de Lp(a). La calculadora (herramienta disponible online) incluye una serie de variables consideradas factores de riesgo no modificables (sexo, edad) y modificables (peso, IMC, colesterol y sus fracciones, presión arterial sistólica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o extabaquismo, y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular), mostrándonos un gráfico con la estimación del riesgo CV futuro (hasta los 80 años) . Luego, nos solicitará los valores de Lp(a), y recalculará el riesgo. Esta herramienta permite recalcular el riesgo según los objetivos alcanzados de reducción de c-LDL y presión arterial, es decir, nos medirá la magnitud de la reducción del riesgo CV secundaria a la implementación de determinadas estrategias de control de factores de riesgo modificables. ¿CUÁNTAS MEDICIONES DEBO REALIZAR DE Lp(a)? Con los datos actuales, teniendo en cuenta que el 90% de la concentración plasmática de la Lp(a) está determinada genéticamente y prácticamente no se modifica por factores externos, se recomienda una sola medición a lo largo de la vida del paciente. Esta afirmación podría cambiar si las terapias en investigación (con la Lp(a) como diana) reducen la morbimortalidad CV. NO DISPONGO DE LA Lp(a) EN MI PETITORIO Las Sociedades Científicas reclaman la inclusión de la Lp(a) en los paneles de lípidos iniciales, evitando barreras innecesarias. De hecho, muchos defienden el cribaje universal. Si no está disponible en nuestro centro de trabajo, deberíamos crear circuitos de derivación, basados en una buena colaboración entre hospitalaria y atención primaria. Por cierto, siempre debemos dejar constancia en la historia clínica de las unidades en las que se ha medido la Lp(a), en nmol/L o en mg/dL ¿Y APORTA VALOR AÑADIDO AL SCORE DE CALCIO (TAC)? Un modulador de nuestra estimación del riesgo CV en determinados tipos de pacientes es el grado de calcificación de las arterias coronarias por TAC. La evidencia nos dice que las concentraciones elevadas de Lp(a) y el calcio en las coronarias se asocia de forma independiente a los eventos CV. Los pacientes con score alto de calcio en coronarias y concentraciones de Lp(a) elevadas tendrán un riesgo 5 veces mayor de eventos CV que aquellos sin valores patológicos de ambos moduladores. Ilustración 1. Preguntas sobre la Lp(a). Adaptado CARPRIMARIA. Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun . Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access OTRAS ENTRADAS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Avanzando en terapias para reducir los niveles de Lp(a) Lipoproteína (a) elevada. ¿Qué debo hacer? Lp(a) en nuestra práctica clínica. ¿Qué debemos saber? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer