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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Seguridad de los niveles de c-LDL bajos

Autor: Marcos García Aguado (Cardiología. Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda)

Fecha de publicación: 13/03/2023

Categoría: Controversia

3 minutos

Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.


A pesar de la recomendación de reducir los niveles de c-LDL < 55 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) establecida, y a pesar de la recomendación de intensificar las terapias hipolipemiantes para la consecución de objetivos, seguimos observando casos en los que los niveles de c-LDL bajos inducen al sanitario a reducir la terapia hipolipemiante. Esta decisión puede ser secundaria a la falta de sensación de seguridad con niveles bajos de c-LDL.


Pero si no alcanzamos los objetivos de c-LDL, empeoramos el pronóstico de nuestros pacientes. Por tanto, debemos trabajar para solventar los problemas de adherencia a las terapias y recomendaciones, tanto por parte de los pacientes como por parte de los sanitarios.


Sin lugar a duda la ciencia debe responder a las cuestiones que se nos plantean, y ofrecer datos sobre la seguridad de los niveles de c-LDL bajos. Y no solo seguridad, sino también eficacia y balance eficacia/seguridad.


Ahora bien, la ciencia si va dando respuesta a esta cuestión: a medida que aparecieron más terapias distintas a las estatinas que demostraban ser hipolipemiantes capaces de reducir la morbimortalidad CV, se asentaba la teoría lipídica y se demostraba la seguridad de niveles cada vez más bajos de c-LDL. Los inhibidores del PCSK-9, fármacos de gran potencia, redujeron de forma espectacular y segura los niveles de c-LDL. 

Dicha reducción apoyó a aquellos que no creían en la existencia de una curva en J para el c-LDL. La cuestión está en saber cuáles son los niveles de c-LDL que deberíamos alcanzar para mantener un equilibrio entre la eficacia y la seguridad, sobre todo en la población con niveles de c-LDL muy bajos, < 20 mg/dl.


La revista Circulation ha publicado este año un análisis preespecificado del estudio FOURIER-OLE que intenta responder a esta pregunta. Recordemos que el estudio FOURIER incluyó a 27.564 pacientes con enfermedad CV y comparó el papel del evolocumab (inhibidor del PCSK-9) con placebo. El seguimiento del estudio fue de 2,2 años, y su extensión (estudio FOURIER-OLE), un estudio abierto que incluyó un total de 6.635 pacientes del estudio original alcanzó una mediana adicional de seguimiento de 5 años.


Este análisis al que hace referencia este post de CARPRIMARIA, examina la relación entre los niveles de c-LDL (estimada como la media de las 2 primeras determinaciones de c-LDL) y la incidencia de eventos CV y seguridad, y nos aporta información en pacientes con niveles muy bajos.


La mediada de c-LDL alcanzada fue de 32 mg/dl. Los pacientes se clasificaron en distintos grupos según los niveles de c-LDL: un total de 1.604 pacientes alcanzaron valores de < 20 mg/dl (24%), 2.627 entre 20-40 mg/dl, 1.031 entre 40-55 mg/dl, y el resto por encima de dicho valor (19%). Los beneficios demostrados en el objetivo principal de eficacia (combinado de muerte CV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ingreso hospitalario por angina inestable y revascularización coronaria) y el objetivo secundario de eficacia (combinado de muerte CV, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) fueron consistentes en los pacientes con niveles de c-LDL muy bajos, incluidos aquellos con c-LDL < 20 mg/dl, con una reducción aún más marcada de eventos CV. En cuanto a la seguridad, no se objetivaron problemas significativos (se incluyeron eventos adversos graves, hemorragias cerebrales, diabetes mellitus de nueva aparición, cáncer recurrente o de nueva aparición, cataratas, deterioro neurocognitivo, eventos musculares y mortalidad no cardiovascular). Las discontinuaciones del tratamiento no se relacionaron con los niveles de c-LDL alcanzados.


Además, los pacientes con valores cercanos a 0 de c-LDL no presentaron mayor incidencia de eventos adversos, manteniendo los beneficios.


El estudio concluye, en un seguimiento de mediana de más de 8 años, que los niveles de c-LDL muy bajos (< 20 mg/dl) se asocian a un menor riesgo de resultados adversos sin problemas significativos de seguridad.



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Ilustración 1. Nuevo estudio que apoya la no existencia de curva en J para el c-LDL

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