Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

La Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) han publicado un nuevo documento (111 páginas) de práctica clínica sobre el manejo de la enfermedad coronaria crónica (ECC). Este documento actualiza el anterior, que databa de 2014.

El documento americano nos recuerda que aproximadamente 20.1 millones de personas en los Estados Unidos tienen ECC, de los cuales, 11.1 están sintomáticos con clínica de angina.

Los documentos de práctica clínica ayudan a resumir la evidencia clínica reciente, analizarla y establecer recomendaciones, pero no sustituyen el juicio clínico médico, solo son herramientas de ayuda. Igualmente son documentos que deben ir actualizándose periódicamente, a medida que surgen novedades significativas que influyen en nuestra práctica clínica. En CARPRIMARIA no solo resumimos los documentos clínicos más relevantes para nuestra práctica clínica, también analizamos los estudios que tienen un impacto en nuestra atención al paciente y aquellos que pueden hacer que ampliemos nuestra visión de temas más controvertidos.

El documento nos recuerda la heterogeneidad del tipo de pacientes incluidos en la definición de enfermedad coronaria crónica, que incluye desde pacientes sintomáticos hasta asintomático, desde pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica hasta otros tipos de enfermedades coronarias no obstructivas. Igualmente nos recuerdan la importancia de tomar decisiones individualizadas, y tener en cuenta las preferencias del paciente.

Resumimos los puntos de mayor interés de este documento, que consideramos más relacionados con nuestra práctica clínica diaria:

VIDA CARDIOSALUDABLE Y FACTORES DE RIESGO CV

• Como era esperable, se incide en la importancia de una vida cardiosaludable con una dieta rica en vegetales, frutas, legumbres, nueces, granos enteros y proteínas magras, abundante en fibra. Además, recomiendan sustituir las grasas saturadas por poli-monoinsaturadas, reducir la ingesta de sodio (menos de 2300 mg/día y si es posible menos de 1500 mg/día), de las carnes procesadas, de las grasas trans (fritos…) y de los carbohidratos refinados (arroz blanco, pan blanco, cereales preparados para rápida ingesta, alimentos con menos del 25% de grano entero, bebidas edulcoradas).

• Inciden en la importancia de la actividad física regular, reduciendo además el tiempo de sedentarismo. Se recomienda ejercicio físico aeróbico y de resistencia, y se recuerda la importancia de realizar rehabilitación cardiaca por su impacto positivo en la morbimortalidad CV.

• Recomiendan incluir en la valoración de nuestros pacientes el estado de salud mental, fundamental por su influencia en los eventos CV. Si se detectan problemas de salud mental, se deberían implementar medidas terapéuticas adecuadas.

• El documento considera que los suplementos dietéticos, incluyendo los Omega 3 (aceite de pescado),vitaminas (C,D,E, beta-carotenos) y calcio, no son beneficiosos para la salud CV en ECC, puesto que no han demostrado reducción de eventos CV.

• Insisten en el control de los factores de riesgo CV, entre ellos el tabaco, reconociendo que los cigarrillos electrónicos aumentan las probabilidades de dejar de fumar de forma exitosa, pero la falta de datos de seguridad a largo plazo y posibles riesgos asociados a su consumo crónico, los desplazan como opción terapéutica de primera línea para la deshabituación tabáquica. Antes de plantear el uso de cigarrillos electrónicos, recomiendan valorar terapias farmacológicas probadas, como la vareniclina (ya no comercializada en España) o el bupropion (problemas de suministro en España, se espera reestablecido en septiembre, según información de la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios), entre otros.

• Se insiste en la importancia del tratamiento de la dislipemia con objetivos claros de c-LDL (menos estrictos, difieren de los recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología), recomendando como fármaco de primera línea las estatinas, y como terapias complementarias la ezetimiba y los inhibidores de PCSK-9. Se menciona también como terapia coadyuvante al inclisirán y el ácido bempedoico, aunque mencionan que no se dispone de evidencia clínica sobre sus efectos en morbimortalidad cardiovascular (CV). En cambio, si disponemos de datos de morbimortalidad modestos con el ácido bempedoico, tras la publicación del estudio CLEAR Outcomes, en pacientes que no podían o no querían tomar estatinas. El papel de estos dos últimos fármacos ha sido analizado en un post reciente de CARPRIMARIA.

• El documento incluye la recomendación del tratamiento del riesgo residual en aquellos pacientes con niveles de c-LDL < 100 mg/dl con dosis máxima tolerada de estatinas cuyos niveles de triglicéridos están > 150 mg/dl (hasta 499 mg/dl) con etilo icosapento, con una clase de recomendación débil 2b (beneficio supera el riesgo).

• El objetivo tensional que recomienda el documento para los pacientes con hipertensión arterial y ECC es < 130/80mmHg.

• Los pacientes deben vacunarse anualmente contra el virus de influenza para reducir la morbimortalidad CV y la muerte por todas las causas, igualmente se recomienda la vacunación contra el COVID-19 (siguiendo recomendación de las autoridades sanitarias), y con una clase de recomendación más débil (2a), consideran razonable la vacuna contra el neumococo para reducir la morbimortalidad CV y la mortalidad por todas las causas.

TRATAMIENTOS

• El documento recomienda el uso de los iSGLT2 y de los ar-GLP1 como fármacos para pacientes con ECC y diabetes mellitus. También recomiendan el uso de iSGLT2 en aquellos con insuficiencia cardiaca (dapagliflozina y empagliflozina), independientemente de la presencia de diabetes y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, para obtener beneficios CV. Estos dos grupos de fármacos vuelven a aparecer como fundamentales en el tratamiento de nuestros pacientes con enfermedades CV o alto riesgo de su desarrollo, al igual que se ha recogido en otros documentos recientes de práctica clínica sobre diabetes, prevención cardiovascular e insuficiencia cardiaca (además de su papel en insuficiencia renal).

• Los fármacos de primera línea para el control del dolor (angina) de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica siguen siendo los bloqueantes de los canales de calcio y los bloqueante beta. Recordemos que no mejoran el pronóstico, son solo para el dolor. Debemos individualizar nuestra terapia para saber cuál de todos los fármacos es el más idóneo para muestro paciente (o que combinación de fármacos).

• Los betabloqueantes pierden peso en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con ECC, siempre que no tengan otra indicación principal para su uso (infarto reciente último año o disfunción ventricular izquierda, principalmente). El documento recomienda no utilizarlo si el paciente no ha tenido infarto previo en el último año o no presenta disfunción ventricular izquierda, y recomienda valorar su supresión si se ha tenido un infarto previo pero la fracción de eyección no se vio afectada y el tiempo desde el infarto ha superado el año. 

• Recuerdan que las terapias antiplaquetarias duales deben tener una duración establecida por el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado, y que aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado y bajo riesgo isquémico deberían ser candidatos a terapias cortas de terapia antiagregante dual, puesto que su eficacia y seguridad ha quedado demostrada.

• Incluyen, con una clase de recomendación débil (2b), la adicción de la colchicina para reducir la recurrencia de eventos CV.

• Es fundamental tratar la obesidad, con medidas higiénico-dietéticas, y cuando sea necesario, con terapia farmacológica, con mención a los ar-GLP1 como coadyuvantes a la dieta y actividad física. El documento recomienda la semaglutida, dentro de los ar-GLP1 disponibles. Los datos de los que vamos disponiendo indican una reducción de la morbimortalidad CV con semaglutida en pacientes con obesidad, independientemente de la glucemia. En caso de que no sea eficaz la terapia farmacológica, valorar la cirugía bariátrica, si el paciente así desea y es factible. Los fármacos simpaticomiméticos usados para el tratamiento de la obesidad por su efecto anorexígeno, están contraindicados.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS/SEGUIMIENTO

• Quizá secundario a un cambio en la práctica clínica por motivaciones que darían para un artículo completo en otro tipo de foro, se recuerda que realizar pruebas de detección de isquemia o pruebas anatómicas en ausencia de cambios en el estado clínico o funcional del paciente, no aporta valor, ni para guiar decisiones terapéuticas ni para estratificar el riesgo del paciente. Eso sí, anualmente se recomienda el seguimiento de estos pacientes, para comprobar si ha habido cambios en su estado funcional, clínico, si hay una adecuada adherencia a las recomendaciones terapéuticas, incluidos estilo de vida cardiovascular.

REVASCULARIZACIÓN

• La revascularización pretende mejorar el control del dolor, para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a la terapia farmacológica y presentan una anatomía coronaria adecuada, y para mejorar el pronóstico en los pacientes con disfunción significativa del ventrículo izquierdo asociada a un árbol coronario complejo.