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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Documento 2024 de la ADA con recomendaciones sobre la DM

Autores: GRUPO CARPRIMARIA

Fecha de publicación: 18/12/2023

Categoría: Novedades

5 minutos

Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.


Ya disponemos de la publicación de los estándares de cuidado del paciente con Diabetes Mellitus (DM) de 2024 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y publicados en Diabetes Care.


En el nuevo documento se hace hincapié en el uso del lenguaje inclusivo y una terminología que empodere a las personas con diabetes, convirtiendolas en el centro de la atención sanitaria.


Se recomienda un lenguaje respetuoso, que fomente la colaboración entre profesionales y pacientes, un lenguaje libre de estigmas y neutral, que imparta esperanza, y esté centrado en la persona: “no es un diabético, es una persona con diabetes”.


Igualmente se insiste en la necesidad de desarrollar una visión global del riesgo del paciente y una medicina integral colaborativa (importancia de la atención primaria y los procesos de continuidad).


Realizamos un resumen de los puntos más novedosos, controvertidos o interesantes de este documento:


DIAGNÓSTICO

  • Se enfatiza en un enfoque jerarquizado de las pruebas diagnósticas, estableciendo a la HbA1c  como el test prioritario, y así reflejar la práctica clínica del mundo real.

  • Los criterios para el diagnóstico de la DM siguen siendo: HbA1c ≥ 6,5% o la glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl o el valor de glucosa en sangre tras 2 horas de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa (se debe garantizar una ingesta adecuada de carbohidratos de al menos 150 gramos/día los 3 días previos) ≥ 200 mg/dl o síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemia con una prueba plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dl, al azar, a cualquier hora del día. Para la preDM, HbA1c 5,7-6,5%, glucosa plasmática 100-125 mg/dl o glucosa tras sobrecarga oral de 75 gramos 140-199 mg/dl.

  • Salvo en el caso de síntomas claros con glucosa ≥ 200 mg/dl, se requieren dos resultados anormales de pruebas de detección, medidos al mismo tiempo o en dos momentos diferentes. La segunda medición puede ser con la misma prueba o con otra prueba diagnóstica. En caso de realizar dos mediciones con dos pruebas diferentes, si son discordante, aquella que presentase el valor compatible con el diagnóstico es la que debe repetirse y si sale nuevamente compatible con DM, entonces se confirma diagnóstico. En caso de discordancia sustancial entre dos pruebas diferentes, se recomienda buscar otros biomarcadores como la fructosamina o la albumina glicosilada.


CLASIFICACIÓN DE LA DM

  • Se recomienda clasificar a las personas con hiperglucemia en las categorías de diagnóstico apropiadas, para realizar una medicina individualizada.

  • Se incluye la posible relación de la infección por el SARS-CoV-2 con el desarrollo o desenmascaramiento de la DM tipo 1.


ANTICIPACIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DE LA DM

  • Se recomienda la valoración del riesgo de desarrollo de la DM, favorecer la detección presintomática e iniciar una terapia aprobada para retrasar potencialmente el desarrollo de DM clínica.

  • Se recomienda realizar pruebas de detección de DM o preDM en las personas asintomáticas adultas de cualquier edad con sobrepeso/obesidad y uno o más factores de riesgo cardiovascular (CV). Para el resto, se recomienda realizar a partir de los 35 años, con repetición de pruebas en intervalos mínimos de 3 años.

  • Recomiendan realizar una prueba diagnóstica anualmente en las personas con preDM y cada 3 años en las que hubieran tenido DM gestacional.

  • Se recomienda realizar pruebas diagnósticas en pacientes con VIH, exposición a medicamentos de alto riesgo o antecedentes de pancreatitis.


TRATAMIENTO PARA RETRASAR EL DESARROLLO DE DM

  • Insistencia en el cambio intensivo de hábitos de vida, con especial hincapié en el tratamiento del sobrepeso /obesidad en adultos con alto riesgo de desarrollo de DM.

  • Se recomienda el tratamiento con teplizumab (anticuerpo monoclonal humanizado aprobado por la FDA para retrasar la DM tipo 1) para retrasar el desarrollo de DM tipo 1 en adultos estadio 3 y en ≥ 8 años en estadio 2.

  • En adultos con alto riesgo de DM tipo 2, la metformina puede utilizarse para prevenir el desarrollo de DM, sobre todo en personas con 25-59 años con IMC ≥ 35 Kg/m2 y glucosa plasmática en rango de preDM, o en personas con DM gestacional previa. Si los pacientes son tratados de forma crónica con metformina, se deben evaluar periódicamente los niveles de vitamina B12 y tratar su posible deficiencia (que se asocia al uso de este antidiabético). Aunque el documento revisa la evidencia científica otros fármacos que reducen el riesgo de desarrollo de DM, consideran que la metformina es la opción más recomendada, por su mayor evidencia científica.


PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL RIESGO CV, RENAL, NEURONAL, OSEA…

  • Se recomienda evaluar los factores de riesgo y estimar del riesgo CV en el adulto asintomático. Debemos realizar despistaje de esteatosis hepática no alcohólica.

  • Las estatinas son utilizadas ampliamente en los pacientes con enfermedad CV establecida, con menos evidencia en el ámbito de la prevención primaria (el riesgo/beneficio está menos claro cuanto menor sea el riesgo CV futuro estimado del paciente). Se recomienda que los tomadores de estatinas realicen periódicamente pruebas para descartar desarrollo de DM tipo 2, por el perfil diabetogénico de estos fármacos. No se recomienda suprimir la terapia con estatinas aunque se desarrolle DM (siempre que estén adecuadamente indicadas).

  • Recomiendan una revisión anual oftalmológica, contar con un nutricionista dietista, fundamental educar y fomentar en el autocontrol, realizar revisiones periódicas dentales, y no olvidar la importancia de la salud psicosocial, valoración ósea…

  • En el adulto con DM recomiendan, al menos, la vacuna COVID-19, hepatitis B, gripe, neumonía (pneumovax en adulto hasta los 65 años, luego individualizar), zoster (≥ 50 años), virus sinciatial respiratorio (≥ 65 años).


OBESIDAD

  • Uno de los aspectos principales del paciente con DM es el abordaje integral de la obesidad/sobrepeso. Una sección específica del documento se centra en su abordaje.

  • Se amplían las mediciones antropométricas adicionales más allá del índice de mas corporal (IMC), es decir, se incluye la circunferencia de cintura, la relación cintura-cadera y la relación cintura-altura.

  • Las terapias recomendadas son los análogos GLP-1, principalmente la semaglutida, y el dual GIP-GLP1, tirzepatida. Ambas moléculas han demostrado su potencia en reducción de peso, control de factores de riesgo cardiovascular, potencia como reductores de niveles de glucemia en sangre, y seguridad. Aunque aún faltan resultados de los estudios principales de morbimortalidad que están en marcha. Con semaglutida ya disponemos de estudios publicados con beneficios cardiovasculares (CV).Se nos recuerda que el tratamiento dual no puede utilizarse en personas con antecedentes de gastroparesia.


TRATAMIENTO DE LA DM

DM tipo 1

  • Se recomiendan los análogos de la insulina o la insulina inhalada, en vez de las insulinas humanas inyectables, para minimizar el riesgo de hipoglucemia (el documento contiene una sección específica sobre la hipoglucemia) en la mayoría de los adultos con DM tipo 1. Se recomienda el uso temprano de la monitorización continua de la glucosa en DM tipo 1 para minimizar la hipoglucemia, entre otras cosas. Se recomienda la infusión subcutánea continua de insulina o múltiples dosis diarias de insulina prandial (inyectada o inhalada) y basal. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia, además de la educación para fomentar el autocontrol, se recomienda recetar glucagón a todas las personas con DM tipo 1 que tomen insulina o tengan algo riesgo de hipoglucemia.


DM tipo 2

  • Se puede considerar la terapia combinada de fármacos para la DM en pacientes adultos con DM tipo 2, para alcanzar más rápidamente los objetivos de tratamiento individualizados.

  • El tratamiento del sobrepeso/obesidad es fundamental, y hay una sección específica sobre ello. Se deben priorizar los fármacos que, además de controlar la glucemia, reduzcan el peso. Igualmente se consideran prioritarios los fármacos con beneficios cardiovasculares y renales en adultos con DM tipo 2 con riesgo alto CV, enfermedad CV establecida, insuficiencia cardiaca y/o enfermedad renal crónica, es decir, los inhibidores SGLT2 y los análogos GLP-1, independientemente del objetivo individualizado de HbA1C.

  • En adultos con DM tipo 2 e IC, la empagliflozina y dapagliflozina son fármacos de primera elección, para reducir el riesgo de hospitalización por IC, en todo el rango de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi).

  • En los pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda el uso de iSGLT2, sin olvidar que los beneficios en la glucemia se reducen cuando el filtrado < 45 ml/min/1.73m2, lo que no sucede a nivel de beneficios renales o cardiovasculares. En enfermedad renal crónica avanzada (definida como filtrado < 30 ml/min/1.73 m2) se recomiendan los análogos GLP-1, por su menor riesgo hipoglucémico y reducción de eventos cardiovasculares.

  • Se prefiere un análogo dual GIP arGL-1 en vez de la insulina. En caso de usar insulina, se recomienda terapia combinada con el análogo dual, por sus beneficios sobre el peso y la reducción de la hipoglucemia.

  • Recomiendan considerar el uso de insulina en DM tipo 2, independientemente de la terapia previa, si hay síntomas de hiperglucemia o si los niveles de HbA1C > 10% o la glucemia en sangre es ≥ 300 mg/dl.

  • Se recuerda que el análogos GLP1 semaglutida y el análogo dual GIP/ar-GLP1 Tirzepatida presentan el mayor grado de potencia en reducción de peso y glucemia (la dulaglutida es igual de potente en reducción glucemia, pero menos en reducción de peso).

  • En pacientes con enfermedad rena crónica y albuminuria, tratadas con IECAs/ARA II, se recomienda la adición de finerenona, para retrasar el deterioro renal y reducir las hospitalizaciones por IC.


FACTORES DE RIESGO CV

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DM

  • El objetivo tensional recomendado es < 130(sistólica)/80(diastólica) mmHg en el paciente con DM e HTA. Se debe iniciar tratamiento con un solo fármaco cuando los valores tensionales son > 130/80 mmHg, pero se recomienda tratamiento combinado si los valores basales son ≥ 150/90 mmHg, asociado siempre a cambios en el estilo de vida (hacia una vida cardiosaludable). Se prioriza el tratamiento con IECAs/ARA II si el paciente tiene albuminuria o enfermedad cardiovascular establecida. No se recomienda el uso preferencial de antihipertensivos al acostarse, ya que no hay evidencia que la apoye.


DISLIPEMIA Y DM

  • PREVENCIÓN PRIMARIA: Se recomienda estatina para los pacientes con DM y edad entre 40-75 años, de intensidad moderada y asociado a cambios estilo de vida. Si riesgo CV alto o factores de riesgo CV asociados, se recomienda un objetivo < 70 mg/dl y estatinas de alta intensidad.  Se puede plantear el tratamiento con estatinas de intensidad moderada si el paciente tiene < 40 años y factores de riesgo CV adicionales. En pacientes mayores de 75 años se recomienda iniciar una estatina de intensidad moderada, siempre individualizando la decisión. En pacientes intolerantes a estatina se recomienda el ácido bempedoico.

  • PREVENCIÓN SECUNDARIA: En enfermedad CV establecida el objetivo es < 55 mg/dl y se recomiendan las estatinas de alta intensidad. Si no se alcanzan objetivos, se recomienda asociar ezetimiba o inhibidores de PCSK9.  El tratamiento de elección es la estatina. Si no se alcanzan objetivos, se recomienda ezetimiba o inhibidores del PCSK9 en prevención secundaria. En paciente con intolerancia a estatinas se recomienda el ácido bempedoico o los inhibidores de PCSK9 o el inclisirán.

  • Si los triglicéridos son ≥ 500 mg/dl, se debe iniciar tratamiento para prevenir la pancreatitis. Si los triglicéridos están entre 175-499 mg/dl, se recomienda cambios de estilo de vida y se puede plantear medicación. Se recomienda el etilo icosapentaenoico para tratar el riesgo residual en los pacientes con estatinas, TG > 135 mg/dl y riesgo CV alto o enfermedad CV establecida.


AAS PREVENCIÓN PRIMARIA

  • No se recomienda su uso en pacientes con bajo riesgo CV y DM < 50 años. En los pacientes con riesgo intermedio se debe individualizar. La dosis de aspirina debe oscilar entre 100-325 mg/Día. Se reconoce la poca evidencia para respaldar su uso.


PREVENCIÓN DEL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

  • Se recomienda la detección de la miocardiopatía diabética (el estadio pre-IC) mediante la determinación de péptidos natriuréticos, es decir, realizar despitaje de la enfermedad cardiaca subclínica con intención de retrasar o prevenir el desarrollo de IC. En este tipo de pacientes se recomienda el uso de IECAs/ARA II, betabloqueantes y de inhibidores SGLT2 o sotagliflozina.


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