Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Por primera vez disponemos de evidencia de calidad, aleatorizada, sobre el control de la presión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo, el estudio INTERACT 4.

El estudio quería probar una hipótesis, el efecto del control muy temprano de la presión arterial durante el traslado al hospital de los pacientes, inmediatamente después de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Se esperaban beneficios, secundarios a la reducción del sangrado cerebral, en los pacientes con ACVA hemorrágico, mientras que en el isquémico se pensaba que facilitaría una trombólisis más precoz (en las recomendaciones actuales, la tensión arterial debe estar controlada para iniciar este tratamiento).

Se incluyeron un total de 2.404 pacientes con ACVA y presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg que se trasladaron en ambulancia durante el periodo correspondiente a las dos horas siguientes tras la aparición de los síntomas compatibles con el evento cerebral. Se aleatorizaron a recibir tratamiento antihipertensivo endovenoso inmediato con urapidil (fármaco alfa-bloqueante comercializado a algunos países como España)en la ambulancia vs la atención habitual, con una mediana de tiempo entre síntomas e inicio de terapia de 61 minutos. La población incluida era asiática, exactamente de China. El 46% de los ACVA fueron hemorrágicos y el resto isquémicos.

A los 90 días se valoró el estado funcional mediante la escala modificada de Rankin, objetivo primario del estudio, sin diferencias entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en eventos adversos graves.

Al analizar los dos grupos de ACVA se observó que la estrategia terapéutica precoz de control tensional se asociaba a menor riesgo de deterioro funcional a los 90 días en los pacientes con ACVA hemorrágico, pero mayor riesgo en los de ACVA isquémico.

Los datos en el ACVA hemorrágico consolidan la evidencia científica más reciente. Además, el estudio INTERACT 4 demostró una reducción del sangrado cerebral, una mejoría de la calidad de vida y supervivencia, con menos tasas de cirugía.

En cambio, en el ACVA isquémico los resultados han sorprendido, puesto que contradicen la práctica clínica y recomendaciones de las guías actuales. Las directrices vigentes recomiendan una presión arterial < 185 mmHg para iniciar el tratamiento trombolítico y así reducir el riesgo de hemorragia intracerebral. El estudio INTERACT 4 consideran que esta práctica es perjudicial.

CONCLUSIÓN

• En los pacientes con ACVA hemorrágico se debe reducir precozmente la presión arterial sistólica. El estudio al que hacemos referencia confirma los hallazgos científicos previos. Además, demuestra que una ventana de inicio terapéutico más corta se asocia a mejores resultados. Por tanto, se deben garantizar sistemas de atención adecuados y urgentes para el control precoz tensional.

• El estudio contradice la evidencia y recomendación previa en el ACVA isquémico, al constatar un empeoramiento funcional de los pacientes sometidos a reducción tensional.

• Uno de los problemas de las conclusiones del estudio es poder dilucidar que tipo de ACVA tiene el paciente en el momento de la atención emergente/urgente. Para diferenciar entre isquémico o hemorrágico es preciso una prueba de imagen por medio del TAC (¿cuándo dispondremos de un “tac portátil” para uso en ambulancias medicalizadas? o ¿cuándo se implementarán biomarcadores a la cabecera del paciente que nos ayuden a un tipo de ACVA del otro?), por tanto, por el momento lo más coherente es trasladar al paciente lo más rápidamente posible para realizar una prueba de imagen y confirmar/clasificar el tipo de ACVA. Una vez confirmado y clasificado, se debería reducir la PAS rápidamente en el hemorrágico, en cambio, no deberíamos hacerlo en el caso del isquémico, según este estudio.

• El estudio solo se realizó con pacientes asiáticos, lo que supone una limitación significativa.