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Los prometedores resultados del zilebesirán abren un horizonte de cambios importantes en el manejo de la hipertensión arterial CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AHA 2023: ¿Es posible manejar la HTA con solo dos dosis de fármaco al año? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila, Menorca) Fecha de publicación: 28/11/2023 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. ACTUALIZACIÓN 2024: Disponible el artículo sobre el estudio KARDIA-1, que fué presentado en la AHA 2023 . El estudio fase 2 KARDIA-1 ha demostrado beneficios y seguridad con la molécula ALN-AGT01, zilebesirán, en pacientes con hipertensión arterial (HTA) leve a moderada. Los resultados (que fueron adelantados durante el verano) han sido dados a conocer este mes, en la reunión anual de la Asociación Americana del Corazón (AHA), celebrada en Estados Unidos. PERO ¿QUÉ ES EL ZILEBESIRÁN? Se trata de un ARN interferente, que se administra de forma subcutánea. Se une al receptor hepático de la asialoglicoproteina para reducir la síntesis del angiotensinógeno, por tanto, actúa de forma muy precoz en la vía angiotensiona-aldosterona, diana de los IECAs/ARA II. El estudio fase 2, un estudio de seguridad y eficacia incluyó 394 pacientes (44% mujeres) con una presión arterial sistólica basal de 142 mmHg de promedio. Los participantes se asignaron al azar a diferentes dosis, una de ellas, la de 300 mg, presentó dos pautas diferentes de administración, cada 2 meses o cada 6 meses, el resto de dosis (150 y 600 mg) se administraron cada 6 meses. Su administración, distanciada en el tiempo, podría favorecer la adherencia terapéutica, un gran problema en las patologías crónicas, como la HTA, donde el 50% de los pacientes deja de tomar la medicación tras un año del inicio. RESULTADOS Reducción de los niveles de angiotensinógeno sérico de hasta el 98%. Reducción media de la presión arterial sistólica (PAS) de 10 mmHg respecto a basal, medida por registro ambulatorio 24 horas, sin diferencias de eficacia entre las diferentes dosis y regímenes probados. Reducción media de la PAS de 14 mmHg en comparación con placebo. Efecto mantenido durante los 6 meses de seguimiento. Los efectos adversos fueron infrecuentes. Los más relevantes fueron dos casos de hipotensión ortostática. Los casos de hiperpotasemia, detectados como efecto adverso en un 6% de los participantes, fueron leves y no requirieron intervención ninguna. Otro estudio en fase 2 (que ya finalizó el reclutamiento de pacientes), el KARDIA-2, valora el papel del fármaco como terapia coadyuvante a otros tratamientos antihipertensivos. CONCLUSIÓN Prometedores resultados de un fármaco, que además de potencia, favorece la adherencia y, por tanto, debería reducir la morbimortalidad cardiovascular. Es decir, estamos ante un fármaco antihipertensivo que ha demostrado reducir la PAS de forma significativa respecto a placebo, con seguridad y con un efecto de control tensional que se mantiene a largo plazo, tal y como ha mostrado el estudio KARDIA-1 , con tan solo dos administraciones anuales. Ilustración 1. Características del zilebesirán y estudio KARDIA1. Adaptado CARPRIMARIA Referencias Sesiones AHA 2023 JAMA Feb 2024 OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS Nuevas guías de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión: puntos de interés Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

En la ACC 2024 se han presentado dos moléculas para la reducción potente de los niveles de triglicéridos. ¿Qué pueden aportar? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Dos nuevas moléculas para la hipertrigliceridemia ¿Qué pueden aportar? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardióloga del Hospital Mateu Orfila, Menorca) Fecha de publicación: 19/04/2024 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) se han presentado dos estudios fase 2 de moléculas dirigidas a la reducción de los niveles de triglicéridos: SHASTA-2 : ¿POR QUÉ DEBO CONOCER ESTE ESTUDIO? Porque estudia una molécula con un sistema particular de acción enfocada al tratamiento de una patología de difícil control, con escasas opciones terapéuticas, la hipertrigliceridemia grave (Tg ≥ 500 mg/dl) . Este tipo de hipertrigliceridemia se asocia a pancreatitis aguda. Los niveles moderados podrían tener relación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, pero hay significativas lagunas de evidencia y los fármacos específicos para su tratamiento no se han asociado a una reducción clara de la morbimortalidad cardiovascular. EL ESTUDIO Y SUS CONCLUSIONES: la molécula estudiada es el plozasirán , un interferente ARN dirigido a la apolipoproteina C-III (ApoC-III), implicada en la inhibición de la capacidad hepática de eliminación de triglicéridos. La molécula reduce la producción de ApoC-III, lo que se debería traducir en un mayor aclaramiento de los triglicéridos plasmáticos. El estudio incluyó 229 pacientes con hipertrigliceridemia grave (media basal de 900 mg/dl), y se le asignó al azar a cuatro grupos de investigación, tres de tratamiento con la molécula (cada grupo con una dosis distinta) y otro con placebo. El objetivo principal fue la reducción de los triglicéridos a las 24 semana. El fármaco redujo el 78% (promedio) de la ApoC-III frente al 1% del grupo placebo. El 90% de los pacientes tratados con las dos dosis más altas redujeron los niveles de triglicéridos < 500 mg/dl, y el 50% < 150 mg/dl. El fármaco se asoció a dos preocupantes efectos adversos: un incrementó de los niveles de c-LDL y alteraciones en el control glucémico. CONCLUSIÓN: necesitamos más investigación. El incremento de c-LDL podría traducirse en eventos cardiovasculares futuros. Ahora bien, el fármaco ha demostrado reducciones potentes en una patología bastante resistente a las terapias actuales, la hipertrigliceridemia grave. BRIDGE-TIMI 73: ¿POR QUÉ DEBO CONOCER EL ESTUDIO? Porque estudia una molécula con un sistema particular de acción para el tratamiento de la hipertrigliceridemia moderada y grave. EL ESTUDIO Y SUS CONCLUSIONES: la molécula estudiada es el olezarseno , un oligonucleótido antisentido dirigido al ARN ApoC-III, es decir, reduce la síntesis de ApoC-III generando un aumento del aclaramiento de los triglicéridos plasmáticos. El estudio incluyó 154 pacientes con triglicéridos ≥ 150 mg/dl con riesgo cardiovascular elevado, o triglicéridos ≥ 500 mg/dl con o sin riesgo cardiovascular alto. Se asignaron al azar a tres grupos, dos de tratamiento con la molécula (cada grupo con una dosis distinta) y otro con placebo. El objetivo principal fue la reducción de triglicéridos a los 6 meses. El fármaco redujo significativamente los niveles de triglicéridos en sangre (aproximadamente un 50%) en comparación con placebo (que no redujo los niveles de triglicéridos). Aproximadamente el 90% de los pacientes con hipertrigliceridemia moderada alcanzaron valores de triglicéridos < 150 mg/dl con la molécula de experimentación. El fármaco presentó un buen perfil de seguridad, aunque se asoció a una elevación de enzimas hepáticas, pero < a x3 LSN. También presentó mejoras de otras fracciones lipídicas como el VLDL, el colesterol no HDL, el colesterol remanente o la ApoB. CONCLUSIÓN: su capacidad para reducir las concentraciones de triglicéridos en sangre no debe llevarnos a hipotetizar con una reducción de eventos cardiovasculares. Actualmente no hay datos de calidad que apoyen una asociación directa entre los triglicéridos y la enfermedad ateroesclerótica. Aun así, los cambios de otras fracciones lipídicas implicadas con la enfermedad cardiovascular podrían traducirse en una reducción de eventos cardiovasculares futuros con esta molécula. Por tanto, se requieren estudios específicos. Ilustración 1. Estudios SHASTA-2 y BRIDGE-TIMI 73. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias JAMA Cardiology. 2024 April 7 The New England journal of Medicine. April 7, 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Los triglicéridos y los eventos cardiovasculares ¿Cómo está el tema? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Metaanálisis con más de 4 millones de pacientes que demuestra que la mialgia por estátina es menos frecuente de lo que se creía CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Mialgias por estatinas. Menos frecuente de lo que se creía. Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 24/02/2022 Categoría: Novedades 2 minutos Las estatinas constituyen uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) establecida. En la revista European Heart Journal se ha publicado un metaanálisis con más de 4 millones de pacientes de diferentes lugares del mundo. Se incluyeron 176 estudios, de los cuales 112 fueron aleatorizados y 64 de cohortes. Concluyen que la prevalencia de la intolerancia a estatinas es del 6-10%, muy por debajo de lo que se pensaba previamente, ratificando así las conclusiones de los últimos estudios publicados en 2021. La prevalencia era menor cuando se usaban criterios diagnósticos de mialgias por estatinas establecidos por diferentes sociedades y grupos de trabajo, como los de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis , con prevalencias de solo el 5.9%. Por tanto, cuando un paciente presenta mialgias y está tomando estatinas, recordando que en el 90% de los casos es un efecto nocebo , se deberían seguir las siguientes recomendaciones, sobre todo en los pacientes de muy alto riesgo CV: buscar la confirmación de nuestra sospecha diagnóstica, para lo cuál se pueden usar índices, como el de índice clínico de síntomas musculares asociados a estatinas (SAMS-CI), que precisa seguir el algoritmo de actuación para el manejo de mialgias publicado por la Sociedad Europea de Ateroesclerosis; descartar daño muscular relevante (valores de CPK ≥ 4 LSN obligan a suprimir la estatina durante unas 6 semanas, y reintroducir el tratamiento con otra estatina a dosis bajas, los valores ≥ 10 LSN definen la rabdomiolisis -extremadamente raro-); hablar con el paciente para que conozca los beneficios de estos fármacos y sus ventajas en salud; valorar la intensidad de los síntomas, y sí las molestias musculares no son relevantes, mantener la terapia, siempre con el consenso del paciente; buscar factores corregibles que pueden contribuir a la aparición de mialgias por estatinas, como el hipotiroidismo, el déficit de vitamina D, el consumo de alcohol o el uso concomitante de amiodarona, ranolazina y calcioantagonistas, entre otros. Sería un grave error suprimir una estatina sin clara justificación, sobre todo en pacientes con muy alto riesgo CV en el ámbito de la prevención secundaria, privándoles de sus importantes ventajas en la reducción de morbimortalidad CV. De hecho, el documento de consenso de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis recomienda no suprimir la terapia con estatinas, salvo que sea claramente necesario. Ilustración 1. ¿Qué debemos plantearnos ante una mialgia en paciente tratado con estatinas? Referencias Eur Heart J. 2022. Feb 16;ehac015 En subrayado figuran los links a diferentes artículos y documentos que sustentan la argumentación de este POST de CARPRIMARIA Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos dos estudios publicados en el congreso AHA 2023 relacionados con el IAM y la enfermedad coronaria estable CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Estudios AHA 2023: DAPA-MI y ORBITA 2 Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. CS Sangonera la Verde. Murcia) Fecha de publicación: 13/11/2023 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. DAPA-MI El estudio se ha publicado durante el congreso de la Asociación Americana del Corazón (AHA) celebrado en Filadelfia. Un total de 4017 pacientes procedentes de registros europeos (Suecia y de Reino Unido) con infarto agudo de miocardio y deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo o un infarto con onda Q, pero sin insuficiencia cardiaca ni diabetes mellitus (DM), näive para iSGLT2 , hemodinámicamente estables, se incluyeron durante el periodo correspondiente a los 10 primeros días del infarto, y se asignaron de forma aleatoria a recibir dapagliflozina 10 mg diarios añadido al tratamiento estándar vs placebo. El estudio no ha tenido la potencia estadística suficiente para analizar la mayoría de sus criterios objetivo. Por tanto, lo que podemos concluir es que necesitamos estudios aleatorizados con mayor tamaño muestral para valorar adecuadamente el papel de la dapagliflozina en este tipo de pacientes, pero si se puede confirmar su seguridad en esta situación clínica. ORBITA-2 Uno de los temas controvertidos en el ámbito de la cardiología es saber cuál es la mejor terapia para el control de la angina en pacientes con enfermedad coronaria crónica estable: ¿optamos por el intervencionismo coronario percutáneo o por el tratamiento farmacológico? La evidencia científica disponible hasta ahora no era capaz de responder a esta pregunta, con estudios observacionales que apoyaban la revascularización para el control de los síntomas, y con el estudio ORBITA , aleatorizado, que no mostró beneficios con la revascularización (aunque el estudio solo se centraba en la enfermedad coronaria de un vaso, no requería la demostración objetiva de isquemia de la lesión supuestamente responsable y tuvo un periodo corto de seguimiento de 6 semanas) . Conclusión, no hay evidencia clara porque los estudios observacionales solo pueden considerarse generadores de hipótesis, y el estudio ORBITA no apoya la revascularización, pero presenta deficiencias. El estudio ORBITA-2 arroja más luz sobre este tema. Incluyó 439 pacientes, 151 aleatorizados a ICP (intervencionismo coronario percutaneo) y 150 al brazo control. La duración del estudio fue de 12 semanas. El objetivo principal fue la angina, valorándola con un sistema de puntuación que tenía en cuenta la gravedad de los síntomas y la necesidad de medicación antianginosa. El estudio concluyó que la revascularización percutánea coronaria de los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable con clínica de angina y con estenosis coronarias significativas (80% enfermedad de un vaso) asociadas a isquemia, reducía la frecuencia de angina pectoris, además, mejoraba la capacidad de ejercicio (medida por medio de la cinta sin fin) , y la calidad de vida (medida por el cuestionario EQ-5D-5L y el cuestionario SAQ ), ambos objetivos secundarios, en comparación con placebo. Los beneficios fueron inmediatos y mantenidos durante las 12 semanas de duración del estudio. Ahora bien, el 59% de los pacientes continuaban con algún síntoma de angina tras el revascularización percutánea. Ilustración 1. Resumen estudio ORBITA-2. Adaptado CARPRIMARIA Referencias NEJM Evidence. Nov 11, 2023. Open Access The New England Journal of Medicine. Nov 11, 2023 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos los puntos más relevantes para práctica clínica de las guías KDIGO 2025 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué proponen las nuevas recomendaciones KDIGO sobre el manejo de la ERC? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del servicio de cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 20/03/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “La enfermedad renal crónica aumenta el riesgo futuro de eventos cardiovasculares. Las últimas evidencias científicas obligan a la actualización de las guías de KDIGO, pero la evidencia científica avanza a tal velocidad que estudios como el FLOW con semaglutida no han podido ser recogidos en este documento” Disponemos de las nuevas recomendaciones de la organización KDIGO sobre el manejo de la enfermedad renal crónica (ERC) resumidas en un documento con 28 recomendaciones para nuestra práctica clínica basadas en la evidencia más reciente y con aportaciones de nefrólogos, médicos de medicina de familia y comunitaria, médicos de medicina interna, pacientes… CLASIFICACIÓN/ESTRATIFICACIÓN Se refuerza el concepto CGA (causa, filtrado GFR y albuminuria cociente). Recuerdan que solo a un porcentaje bajo de la población se les evalúa la albuminuria a pesar del alto porcentaje de pacientes en los que está justificada esta prueba simple, como los pacientes hipertensos, diabéticos o con enfermedades multisistémicas. Se promueve, siempre que esté disponible, el uso de la tasa de filtración glomerular estimada a base de creatinina y cistatina C (eGFRcr-cys), por su mayor precisión compensando las situaciones que alteren los valores de creatinina o cistatina C , más aún en aquellas situaciones clínicas donde la estimación del filtrado en base a la creatinina sea menos preciso, con consecuencias en la toma de decisiones terapéuticas. En aquellas circunstancias en las que sea preciso, se utilizarán substancias exógenas para la determinación del filtrado. Se recuerda la importancia de la determinación de la albuminuria , tanto para el diagnóstico como la estratificación de la ERC, constituyendo junto al filtrado comentado en el punto previo, los dos pilares esenciales para la evaluación de la función renal. Se insiste en la individualización con una adecuada estimación del riesgo de desarrollo de insuficiencia renal, en vez de hacerlo en base a la tasa de filtrado renal. Aquí juega un papel importante la tecnología/digitalización facilitando el uso de scores de estimación del riesgo. Los pacientes con ERC G3-G5 (filtrado < 60 ml/min por 1.73 m2) requieren una estimación del riesgo absoluto de insuficiencia renal mediante ecuaciones de riesgo validadas externamente. La más validada tiene en cuenta la edad, sexo, albuminuria y filtrado renal, las ecuaciones estiman el riesgo de insuficiencia renal a 2 y 5 años. Si el paciente presenta un riesgo estimado a 5 años de insuficiencia renal del 3-5%, serán candidatos a derivación a nefrología. Aquellos con riesgo a 2 años del 40% podrán ser candidatos a valoración de posible diálisis o trasplante renal. RETRASO PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA RENAL iSGLT2 Los inhibidores SGLT2 se consolidan como terapia fundamental para el manejo de la ERC: son fármacos de primera línea. Ha de utilizarse en pacientes con ERC, independientemente de la glucemia, es decir, en pacientes con o sin diabetes mellitus. En el paciente con diabetes mellitus 2 se exige un filtrado renal ≥ 20 ml/min por 1.73 m2 para pautar los iSGLT2. En el paciente sin DM se exige un filtrado de 20-45 ml/min por 1.73 m2 para pautar los iSGLT2, y si el filtrado es superior, debe asociarse a albuminuria ≥ 200 mg/g. Si el filtrado, una vez iniciada la terapia, cae por debajo de dicho valor se r ecomienda, siempre que sea posible, continuar con el tratamiento. IECAS/ARAII Recomiendan evitar la supresión de los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona IECAS/ARA II en ERC por hiperpotasemia, salvo que las terapias para el tratamiento de esta complicación fracasen. Debemos priorizar la terapia siempre que sea posible (no retirar si hipotensión asintomática, no retirar si hiperpotasemia manejable con terapias…). USO DE ESTATINAS Se recuerda que la ERC aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares futuros, por ello, no debemos olvidar iniciar estatinas en los pacientes con ERC y edad ≥ 50 años. Si el adulto padece de DM y presenta ERC, se recomienda también el tratamiento con estatinas, aunque tengan menos de 50 años, al igual que en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida o estimación de riesgo de eventos cardiovasculares futuros a 10 años superior al 10%. Ilustración 1. Resumen novedades guías KDIGO 2025. CARPRIMARIA Referencias Magdalena Madero et al. Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2024 Clinical Practica Guideline. Annals of Internal Medicine. 11 March 2025. Free Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Aprovechando la publicación del estudio del CNIC sobre los diferentes tipos de Apo E, repasamos su papel y su implicación en diversas enfermedades. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Genotipado en la prevención de la enfermedad cardiovascular. La Apo E Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. C.Salud Sangonera la Verde. Murcia) Fecha de publicación: 22/2/2024 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. LA APO E La Apo E se produce en el hígado, pero también por los astrocitos y la microglía de nuestro sistema nervioso. Es la principal apoproteína de los quilomicrones (QM), con afinidad por los receptores de los hepatocitos y otras células del organismo (como nuestras neuronas) . Facilita el aclaramiento de los QM. Su déficit se asocia a un aumento significativo de colesterol y triglicéridos séricos. También participa en el transporte de lípidos desde el hígado a las células periféricas y en el transporte reverso desde las células. Tiene un papel crucial en el enriquecimiento de colesterol en la HDL. La apolipoproteína E (Apo E) está codificada en el cromosoma 19, con herencia codominante. Su gen es pleomórfico y tiene tres alelos principales que traducen la proteína Apo E-ε3, la Apo E-ε2 y la Apo E-ε4. La proteína Apo E-ε3 es la más frecuente, y la Apo E-ε2 la menos frecuente. Hay genotipos homocigotos y heterocigotos. El más frecuentemente es el ApoE3 (E3/E3), relacionado con un metabolismo lipídico “normal”. Se considera la principal apolipoproteína en el sistema nervioso central y se ha relacionado con varias enfermedades neuropsiquiátricas y con deterioro cognitivo. De hecho, la Apo E-ε4 es un factor firmemente asociado al riesgo de enfermedad de Alzheimer , mientras que la Apo E-ε2 tendría un efecto protector. EL ESTUDIO PESA y LA APO E El estudio PESA (estudio de progresión temprana de la ateroesclerosis subclínica), un estudio de cohortes observacional que reclutó 4.184 individuos asintomáticos de mediana edad, evaluó el riesgo cardiovascular y la ateroesclerosis subclínica. El 60% de los pacientes clasificados como de bajo riesgo cardiovascular tenían ateroesclerosis subclínica (en al menos uno de los territorios vasculares). En base a ello, las escalas disponibles de estimación del riesgo cardiovascular, lo subestiman, porque excluyen a los individuos con ateroesclerosis subclínica, subsidiarios a una prevención primaria más intensa. El Centro Nacional de Investigación Cardiovascular de España (CNIC) ha realizado un subestudio del PESA con 3.887 participantes, cuya edad promedio fue de 45,8 años, con predominio de hombres (62% del total). A estos pacientes se les genotipó la Apo E. Los portadores de la Apo E-ε4 tenían mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular y ateroesclerosis subclínica que los portadores de la Apo E-ε3, y el riesgo estaría principalmente relacionado con un incremento de los niveles de c-LDL. En cambio, los portadores de Apo E-ε2 tenían menor riesgo. Por tanto, el alelo Apo E-ε4 (asociado a la enfermedad de Alzheimer) se asociaría a mayor riesgo de ateroesclerosis subclínica (principalmente en adultos más jóvenes), mientras que el alelo Apo E-ε2 tendría un papel protector, que se perdería cuando los niveles de triglicéridos en sangre fueran > 150 mg/dl. CONCLUSIÓN Determinados genotipo de Apo E se constituyen como factores de riesgo modificables. Realizar el genotipado puede aportar información relevante sobre el riesgo cardiovascular futuro del individuo, como en este caso, donde el alelo heredado por el sujeto influirá en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, ateroesclerosis subclínica temprana y enfermedad de Alzheimer. Actualmente el genotipado de la Apo E está circunscrito principalmente a la investigación, pero también esta disponible en práctica clínica: Para confirmar la disbetalipoproteinemia o hiperlipoproteinemia tipo III . Esta dislipemia hereditaria, poco frecuente, es responsable de altos niveles de triglicéridos y colesterol (VLDL elevada en los estudios analíticos), con niveles bajos de c-LDL en sangre ( ha de ser por determinación directa , ya que la fórmula indirecta de Friedewald estaría descartada por su imprecisión). Los pacientes con esta patología no responden a los cambios de estilo de vida, y suelen presentar ateroesclerosis en edades tempranas y antecedentes familiares de enfermedad CV precoz. Físicamente suelen ser pacientes con obesidad y presentar xantomas/xantelasmas (los pacientes suelen ser obesos). La enfermedad se asocia al genotipo Apo E2/E2, aunque menos del 10% de los portadores desarrollarán la enfermedad (la Apo E-ε2 tiene escasa afinidad por la lipasa hepática, al contrario que la Apo E-ε3, por tanto, los pacientes tienen dificultades para eliminar los remanentes de quilomicrones y transformarlos de VLDL a LDL) . A los pacientes con esta patología se les debe realizar un cribaje de enfermedad ateroesclerótica obstructiva. Para estimación pronóstica, se está utilizando para estimar el riesgo futuro de desarrollo de Alzheimer , aunque no debemos olvidar las implicaciones éticas que puede suponer la información genética en la evaluación del riesgo futuro de desarrollo de enfermedades. Ilustración 1. Información sobre la Apo E. CARPRIMARIA Referencias Circ Res. 2024 Feb Medscape OTROS POST RELACIONADOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS ¿Cómo medir el colesterol LDL? ¿Medimos adecuadamente el colesterol en sangre? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La toma tensional de la tensión arterial no es fácil, pero es fundamental que se haga adecuadamente para facilitar un buen control tensional. La IHS y el de KDIGO inciden en ello. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La importancia de hacer adecuadamente la toma tensional arterial Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Recordar 2 minutos Las guías de hipertensión arterial (HTA) del adulto, desarrolladas por la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH) y publicadas en el año 2020 (las más recientes), buscan unificar conceptos entre diferentes sociedades científicas en distintos territorios del mundo. Uno de los aspectos fundamentales se centra en la importancia de realizar adecuadamente el diagnóstico, incidiendo en la toma tensional fuera de consultas (fundamental para poder confirmar la HTA enmascarada y la forma aislada de las consultas) y la adecuada formación de los pacientes y/o cuidadores para realizar correctamente la técnica. De hecho, el último documento actualizado sobre el manejo de HTA en pacientes con insuficiencia renal de la KDIGO, publicado en marzo de 2021, incide en la importancia de la toma tensional fuera de consultas, tanto por método MAPA como en el domicilio. Los errores en las mediciones provocan problemas a la hora de pautar el tratamiento más adecuado y un mayor número de efectos secundarios, generando frustración y menor adherencia terapéutica. La ilustración 1 resume los puntos fundamentales para la correcta realización de la toma tensional, fundamental para confirmar o descartar diagnósticos de hipertensión arterial, y para evaluar el adecuado tratamiento. Sin lugar a duda, es fundamental la colaboración entre medicina hospitalaria y medicina de atención primaria, creando un equipo multidisciplinar que permita gestionar las patologías crónicas y crear centros de formación en autocuidados y cuidados en salud. Ilustración 1. Resumen de las recomendaciones para la toma tensional de nuestros pacientes en el ámbito extrasanitario. Elaboración propia de CARPRIMARIA. Referencias Hypertension. 2020;75(6):1334–1357. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32370572/ Kidney Int. 2021 Mar;99(3):559-69. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33637203/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos la situación actual sobre las estatinas y los supuestos efectos secundarios CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué sabemos de las estatinas y los supuestos efectos secundarios? Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Murcia) Fecha de publicación: 28/04/2023 Categoría: Recordar 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Las estatinas son fármacos fundamentales en la mejora pronóstica de nuestros pacientes en el ámbito de la prevención secundaria, y con evidencia más discutible en el ámbito de la prevención primaria, siendo preciso individualizar la estrategia terapéutica. La consecución de objetivos de c-LDL es cada vez más estricta, con una teoría lipídica claramente consolidada, con valores de c-LDL objetivos ≤ 55 mg/dl, incluso ≤ 40 mg/dl en prevención secundaria. Estos objetivos no son fáciles de conseguir, y por eso disponemos de más opciones terapéuticas para intentar reducir los valores de c-LDL. Las estatinas, a pesar de disponer de muy amplia evidencia científica que avala su capacidad de reducción de morbimortalidad cardiovascular (CV), han sido siempre cuestionadas por su seguridad. Lo fundamental es tener clara la relación riesgo beneficio, siendo muy favorable para el beneficio en la mayoría de los casos, puesto que no debemos olvidar que reducen un 16% el riesgo de accidente cerebrovascular total, un 21% el isquémico, un 27% el infarto de miocárdico no mortal y un 20% la muerte por cardiopatía coronaria. Resumimos los efectos secundarios atribuidos a las estatinas y la evidencia actual al respecto: Efectos sobre el estado cognitivo: no disponemos de evidencia científica que avale deterioro cognitivo. Además, los estudios con niveles bajos y muy bajos de c-LDL muestran su seguridad. Efecto proteinúrico: la frecuencia de proteinuria con estatinas es leve y no hay evidencia que la relacione a una insuficiencia clínicamente significativa de la función renal. Riesgo de desarrollo de cataratas: no hay evidencia científica que avale dicho riesgo. Alteraciones de la glucemia o desarrollo de Diabetes Mellitus (DM) de nueva aparición: aunque existe cierto riesgo de alteración del metabolismo basal de la glucemia, el perfil riesgo beneficio apoya su uso en los pacientes con clara indicación, como en prevención secundaria. Los pacientes con síndrome metabólico y aquellos con prediabetes son los que tienen mayor riesgo. La incidencia de DM de nueva aparición con estatinas de intensidad moderada es del 0.1% al año, y del 0.2% en las de alta intensidad. Efectos hepático : aunque puede presentar efectos a nivel hepático, los considerados clínicamente relevantes son muy raros. De hecho, la incidencia de insuficiencia hepática es de 1/100.000. Además, las estatinas podrían tener un efecto beneficioso en salud CV en pacientes con NAFLD (enfermedad del hígado graso no alcohólica) incluso con elevación leve a moderada de transaminasas. Síntomas musculares : muchos de ellos son por efecto nocebo, y extraordinariamente raros aquellos considerados como significativos (con una incidencia de miopatía de 1/1.000 y de rabdomiólisis de 1/10.000). Riesgo de evento cerebrovascular hemorrágico: solo el estudio SPARCL cuestionó su seguridad al plantear un posible aumento del riesgo en pacientes con un episodio hemorrágico previo cerebrovascular. De todas formas, recordemos que en el caso infrecuente de considerar que el balance riesgo/beneficio no favorece el uso de estatinas, disponemos de mucho arsenal terapéutico (el que hay y el que está por venir) para conseguir que los niveles de c-LDL alcancen los objetivos recomendados para reducir la morbimortalidad CV y mejorar la salud de nuestros pacientes. Ilustración 1. Nuevas terapias para manejo hipolipemiante Referencias CARPRIMARIA Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo post de actualización de la Lp(a). CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión Lp(a) 4ª parte: ¿cuándo debemos analizar sus concentraciones? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiologa del Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 18/03/2024 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Ya sabemos que la Lipoproteina (a) -Lp(a)- está relacionada con la enfermedad cardiovascular , por eso se recomienda determinar sus concentraciones al menos una vez en la vida. Hemos hablado de las particularidades que debemos tener en cuenta para interpretar adecuadamente sus resultados . También recordamos que sus valores están determinados genéticamente, por lo que no se prevén modificaciones importantes a lo largo de la vida del paciente, siendo suficiente con una sola determinación , en la mayoría de los casos. Pero ¿sabemos cuándo debemos determinar los niveles de Lp(a) ? ¿DETERMINAMOS LOS NIVELES DE Lp(a) EN VIDA ADULTA O EN PERIODO INFANTO-JUVENIL? Desde el nacimiento, los niveles de Lp(a) van aumentando con la edad, de forma muy considerable durante el primer año de vida. La variabilidad intraindividual en el periodo infantil se ha cifrado en un 70%, lo que reduce la confiabilidad para conocer su relación con el riesgo cardiovascular. Aunque no existen recomendaciones sobre la edad más apropiada para conocer los valores de Lp(a) , parece lógico plantear su determinación durante la vida adulta (valores ya estabilizados). En caso de disponer de mediciones realizadas durante las dos primeras décadas de vida, lo coherente sería repetirlas en vida adulta. No obstante, existen dos situaciones en las que se recomienda realizar un análisis de Lp(a) en vida infantojuvenil: Antecedentes de enfermedad cerebrovascular rara. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, siempre que no existan otros factores de riesgo identificables, siguiendo la recomendación de estudio en cascada. ¿LOS NIVELES DE Lp(a) PUEDEN ALTERARSE TRAS UN EVENTO AGUDO? Falta evidencia científica para responder a esta pregunta. Algunos estudios parecen indicar que la Lp(a) funcionaría como un reactante de fase aguda, de hecho, sus niveles se duplican durante los primeros días tras un infarto agudo de miocardio o una cirugía, normalizándose aproximadamente a los 30 días del evento. También se elevan significativamente tras una revascularización percutánea coronaria, normalizándose rápidamente en unas 6 horas. Otros estudios han descrito reducciones de más del 80% de Lp(a) en pacientes con procesos inflamatorios muy intensos, como aquellos relacionados con la sepsis. Por tanto, para valorar el papel de la Lp(a) en la estimación del riesgo futuro cardiovascular, debemos determinar sus concentraciones 2-3 meses después de un evento agudo. Aun así, se requiere más investigación, y valorar el papel de las concentraciones de Lp(a) en la estimación pronóstica durante un evento agudo. Ilustración 1. ¿Cuándo hacer la analítica para determinar la Lp(a) Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun. Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS ¿Qué determina y modifica las concentraciones de Lp(a) en sangre? ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? ¿Cómo interpretar los resultados analíticos de la Lp(a)? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

¿Qué diurético es mejor para la HTA? El estudio DCP nos responde CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Clortalidona o hidroclorotiazida en HTA? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 20/12/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. Se ha publicado el estudio Diuretic Comparison Project (DCP ), que comparaba la clortalidona y la hidroclorotiazida en el manejo de la hipertensión arterial. Los datos de los que disponíamos asociaban un mayor riesgo de efectos secundarios (principalmente hipopotasemia) con la clortalidona , en cambio, la eficacia comparada presentaba datos controvertidos, con estudios a favor de la clortalidona y otros sin diferencias. Quizá por ello el uso de la hidroclorotiazida esté más extendido. Este estudio, el único aleatorizado que compara directamente ambos fármacos de forma prospectiva, arroja luz sobre este tema. Un total de 13.523 pacientes que estaban tomando hidroclorotiazida , se asignaron a continuar con el fármaco o cambiar a clortalidona . El estudio presentaba dos brazos, asignando los pacientes al azar, unos continuaban con el fármaco a su dosis basal o otros cambiaban a clortalidona . Los pacientes procedían del Sistema de Salud de Veteranos de los EE.UU., con una edad media de 72,5 años. El seguimiento fue de 2.4 años de mediana. Para poder participar en el estudio, el paciente debía tener hipertensión y recibir hidroclorotiazida como uno de sus tratamientos de base (el 95% recibían 25 mg de hidroclorotiazida y el 5% restante 50 mg, el 13% recibían el fármaco como única terapia, el resto como terapia combo). Se concluye: Las cifras tensionales basales no cambiaron significativamente. La media de sistólica basal fue de 139 mmHg. El objetivo principal (accidente cerebro, infarto de miocardio, revascularización coronaria urgente por angina inestable, hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte no relacionada con proceso oncológico) no presentó diferencias significativas entre ambos fármacos con un RR de 1,04 (95% con IC 0.94-1.16 con P 0.45). Tampoco se objetivaron diferencias entre los diferentes componentes del objetivo principal. El análisis por subgrupos muestra un beneficio de la clortalidona en los pacientes con infarto de miocárdico o accidente cerebrovascular, aunque no se puede descartar que sea por casualidad, siendo solo una hipótesis. La hipopotasemia y necesidad de uso de suplementos de potasio fueron más frecuentes en el grupo de clortalidona . Ilustración 1. DCP compara clortalidona frente a hidroclorotiazida en HTA. Referencias N Engl J Med. 2022. Dec 14 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presenta un estudio que contradice la práctica clínica y recomendaciones existentes sobre el manejo del paciente con ACVA isquémico CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Debemos reducir la tensión arterial sistólica en el paciente con ACVA? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardióloga en el Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 22/05/2024 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Por primera vez disponemos de evidencia de calidad, aleatorizada, sobre el control de la presión arterial en el contexto de un accidente cerebrovascular agudo, el estudio INTERACT 4 . El estudio quería probar una hipótesis, el efecto del control muy temprano de la presión arterial durante el traslado al hospital de los pacientes, inmediatamente después de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Se esperaban beneficios, secundarios a la reducción del sangrado cerebral, en los pacientes con ACVA hemorrágico, mientras que en el isquémico se pensaba que facilitaría una trombólisis más precoz (en las recomendaciones actuales, la tensión arterial debe estar controlada para iniciar este tratamiento). Se incluyeron un total de 2.404 pacientes con ACVA y presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mmHg que se trasladaron en ambulancia durante el periodo correspondiente a las dos horas siguientes tras la aparición de los síntomas compatibles con el evento cerebral. Se aleatorizaron a recibir tratamiento antihipertensivo endovenoso inmediato con urapidil (fármaco alfa-bloqueante comercializado a algunos países como España ) en la ambulancia vs la atención habitual, con una mediana de tiempo entre síntomas e inicio de terapia de 61 minutos. La población incluida era asiática, exactamente de China . El 46% de los ACVA fueron hemorrágicos y el resto isquémicos. A los 90 días se valoró el estado funcional mediante la escala modificada de Rankin , objetivo primario del estudio, sin diferencias entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en eventos adversos graves. Al analizar los dos grupos de ACVA se observó que la estrategia terapéutica precoz de control tensional se asociaba a menor riesgo de deterioro funcional a los 90 días en los pacientes con ACVA hemorrágico, pero mayor riesgo en los de ACVA isquémico. Los datos en el ACVA hemorrágico consolidan la evidencia científica más reciente. Además, el estudio INTERACT 4 demostró una reducción del sangrado cerebral, una mejoría de la calidad de vida y supervivencia, con menos tasas de cirugía. En cambio, en el ACVA isquémico los resultados han sorprendido, puesto que contradicen la práctica clínica y recomendaciones de las guías actuales. Las directrices vigentes recomiendan una presión arterial < 185 mmHg para iniciar el tratamiento trombolítico y así reducir el riesgo de hemorragia intracerebral. El estudio INTERACT 4 consideran que esta práctica es perjudicial. CONCLUSIÓN En los pacientes con ACVA hemorrágico se debe reducir precozmente la presión arterial sistólica. El estudio al que hacemos referencia confirma los hallazgos científicos previos. Además, demuestra que una ventana de inicio terapéutico más corta se asocia a mejores resultados. Por tanto, se deben garantizar sistemas de atención adecuados y urgentes para el control precoz tensional. El estudio contradice la evidencia y recomendación previa en el ACVA isquémico, al constatar un empeoramiento funcional de los pacientes sometidos a reducción tensional. Uno de los problemas de las conclusiones del estudio es poder dilucidar que tipo de ACVA tiene el paciente en el momento de la atención emergente/urgente. Para diferenciar entre isquémico o hemorrágico es preciso una prueba de imagen por medio del TAC (¿cuándo dispondremos de un “tac portátil” para uso en ambulancias medicalizadas? o ¿cuándo se implementarán biomarcadores a la cabecera del paciente que nos ayuden a un tipo de ACVA del otro?), por tanto, por el momento lo más coherente es trasladar al paciente lo más rápidamente posible para realizar una prueba de imagen y confirmar/clasificar el tipo de ACVA. Una vez confirmado y clasificado, se debería reducir la PAS rápidamente en el hemorrágico, en cambio, no deberíamos hacerlo en el caso del isquémico, según este estudio. El estudio solo se realizó con pacientes asiáticos, lo que supone una limitación significativa. Referencias N Engl J Med. 2024. May 16 N Engl J Med. 2024. May 16. Editorial OTROS ARTÍCULOS QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Estatina y riesgo hemorrágico intracraneal, ¿cómo está el tema? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Estudio FAME 3 muestra a 5 años que revascularización percútanea y quirúrgica muestran similares resultados en enfermedad de 3 vasos. El estudio WARRIOR en INOCA no se puede considerar válido, CARDIOPATÍA ISQUÉMICA En enfermedad de 3 vasos ¿revascularización quirúrgica o percútanea?. FAME 3 resultados a 5 años Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 07/04/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “En la reunión anual ACC 2025 se presentó el estudio FAME 3 a 5 años y el estudio WARRIOR. El primero concluyó que en pacientes con enfermedad de 3 vasos la revascularización percutanea era similar a la cirugía de revascularización, mientras que el segundo, en pacientes con INOCA, quedó invalidado por deficiencias importantes” FAME 3 a 5 años Se han presentado los datos del estudio FAME 3 a 5 años. El estudio FAME 3 incluyó un total de 1.500 pacientes con enfermedad de 3 vasos coronarios que se aleatorizaron a dos brazos, revascularización coronaria percutánea guiada por reserva fraccional del flujo o cirugía de revascularización. El análisis a 5 años incluyó al 97% aproximadamente de los pacientes enrolados en el FAME 3. El tratamiento farmacológico estaba bien optimizado con más de 91% de pacientes con estatinas y antiagregantes plaquetarios. Los datos fueron presentados en la reunión anual de la American College of Cardiology (ACC) 2025 celebrada en Chicago (EE. UU.). El compuesto de muerte, accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio no mostraba diferencias entre los pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos que fueron sometidos a revascularización percutánea guiada por la reserva fraccional del flujo y los sometidos a cirugía cardiaca de revascularización coronaria, aunque las tasas de infarto agudo de miocardio y revascularización fueron mayores en los asignados a revascularización percutánea. MATICES Teniendo en cuenta la complejidad coronaria valorada por las puntuaciones Syntax , los pacientes con valores bajos o altos tenían resultados similares con ambos tipos de revascularización, aunque la tendencia fuera favorable a la revascularización percutánea, en cambio los pacientes con una puntuación intermedia (23-32) mostraron mejores resultados con la cirugía de revascularización. El brazo de tratamiento de cirugía de revascularización coronaria no fue valorado con reserva fraccional de flujo en la angiografía previa (se exigía angiografía previa) , de hecho, solo se ejecutó en un 10% de estos pacientes. No está claro que la reserva fraccional de flujo aporte beneficios claros al procedimiento de revascularización quirúrgica, pero sí que genera diferencias entre los dos brazos del estudio. También fue llamativo que la revascularización repetida, que se incluyó en el análisis del estudio FAME 3 a un año, no se incluyera en la evaluación a 3 y 5 años, más aún cuando la cirugía de revascularización parecía mostrar beneficio en comparación con la revascularización percutanea. CONCLUSIÓN Comparando los dos brazos, los resultados del FAME 3 al año y los 3 años no diferían, aunque mostraban una “tendencia” favorable a la cirugía de revascularización coronaria. El estudio FAME 3 se considera un reflejo de la medicina actual, puesto que incluyó stents de última generación y técnicas como la reserva fraccional del flujo, además terapias farmacológicas optimizadas. Esto podría explicar las diferencias del FAME 3 con estudios más antiguos que se posicionaban a favor de la revascularización quirúrgica, es decir, que la mejora de la técnica y la terapia farmacológica se asociarían a una mejora de resultados en el brazo percutáneo. Actualmente la tecnología está ensayando métodos como el reemplazo de la reserva fraccional de flujo medida de forma intracoronaria por técnicas no invasiva o el índice de resistencia micro circulatoria para evaluar la disfunción microvascular (estudio WARRIOR). Por tanto, el procedimiento menos invasivo de revascularización percutánea muestra resultados similares a la cirugía de revascularización (gold standard) a 5 años de seguimiento. ESTUDIO WARRIOR Se trata de un estudio realizado en 2.476 mujeres (edad media 64 años, menos del 11% no eran blancos) con enfermedad isquémica miocárdica sin enfermedad coronaria obstructiva (INOCA) en el que se comparó la terapia médica intensiva ( estatina alta intensidad + IECA/ARA II a dosis máxima tolerada + aspirina a dosis bajas) con la atención habitual a 5 años. El estudio se realizó en centros de EE.UU. No hubo diferencias en el objetivo principal (combinado de muerte por todas las causas, infarto cerebral, infarto de miocardio, angina que precisó hospitalización o insuficiencia cardiaca) ni en los objetivos valorados de forma individual. No obstante, el estudio tuvo problemas relevantes: el COVID-19 redujo en un 45% los pacientes que inicialmente fueron seleccionados para la inclusión, muchos pacientes del brazo de atención habitual incluyeron terapias que formaban parte del brazo de tratamiento intensivo. Por tanto, el estudio no ha permitido saber si el tratamiento intensivo es recomendable en pacientes con INOCA para reducir los eventos cardiovasculares futuros y la clínica. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Willian F Fearon et al. Outcomes after fractional Flow reserve-guided percutaneus coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. The Lancet. March 30, 2025. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer