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Los ARA II se presentan como mejor opción terapéutica que los IECAS por su mejor perfil de seguridad y menores efectos secundarios. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ARA II vs IECAS. ¿Y ahora cómo está el tema? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 18/8/2021 Categoría: Controversia 2 minutos Lo más importante en nuestro paciente hipertenso es alcanzar los objetivos recomendados . Aunque los fármacos a utilizar dependen del perfil del paciente, en el caso de hipertensos sin otros datos de interés ni comorbilidades se recomienda reducir la tensión para alcanzar los objetivos, independientemente del fármaco a utilizar. Sin lugar a duda, los fármacos principalmente recomendados son los bloqueadores del sistema renina-angiotensina: IECAS o ARAII . Ambos son fármacos cuya eficacia antihipertensiva está fuera de toda duda. Durante años hemos presenciado una lucha entre ambas terapias, para ver cual se establecía como el fármaco de elección. Actualmente se acaba de publicar un estudio de más de 2.3 millones de pacientes hipertensos que iniciaron su tratamiento con IECA o ARA II en monoterapia . El estudio incluyó pacientes desde 1998 hasta 2018 en Estados Unidos de América, Corea del Sur y Alemania. El periodo de seguimiento fue de 4 a más de 18 meses. No hubo diferencias significativas a nivel de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares o eventos cardiovasculares combinados). En cambio, si existieron diferencias significativas en los efectos secundarios y seguridad a favor de los ARA II. Los IECAS en comparación con los ARA II presentaron significativamente más: riesgo de angioedema, tos, pancreatitis aguda, hemorragia gastrointestinal, pérdida anormal de peso. Ha llamado la atención la asociación del IECA con el sangrado gastrointestinal, no descrito previamente. Los autores concluyen que los ARA II son fármacos más recomendables que los IECAS, por presentar igual eficacia en reducción de eventos cardiovasculares, pero significativamente menos efectos secundarios y riesgos. El estudio más amplio presentado hasta el momento se aplica a pacientes que inician la terapia de su hipertensión con IECA o ARA II, por tanto, no podríamos extender la afirmación a aquellos pacientes que modifican sus terapias o a los casos de adicción a otros fármacos antihipertensivos. Ilustración 1. El estudio considera mejor al ara II que al ieca. Referencias Hypertension. 2021;78: 591–603 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34304580/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La reducción de peso se asocia a una caída de la incidencia de varios tipos de neoplasias. ¿Los análogos GLP-1 son igual de eficaces que la cirugía bariátrica en la reducción de la incidencia? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Análogos GLP-1 y reducción incidencia de cáncer Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 26/05/2025 Categoría: Controversia 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Los análogos de GLP-1 podrían reducir la incidencia de cáncer asociado a la obesidad más allá de la atribuible a la reducción ponderal” La semaglutida y la tirzepatida están en una pugna constante por demostrar qué fármaco es mejor, no solo en la reducción de peso, sino también en otros beneficios adicionales relacionados con la obesidad. Recientemente, un artículo de revisión evaluó la potencia de 12 terapias farmacológicas para la obesidad. En este análisis, la retatrutida (aún no comercializada) fue la más potente, aunque es importante señalar que no se trató de una comparación directa entre tratamientos. En contraste, el estudio SURMOUNT-5 sí llevó a cabo una comparación entre la tirzepatida y la semaglutida , mostrando a la tirzepatida como superior en potencia e incluso con menos efectos secundarios. BENEFICIOS ADICIONALES DE LA SEMAGLUTIDA Y TIRZEPATIDA La semaglutida es, por el momento, la única de las dos moléculas mencionadas que ha demostrado beneficios en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares isquémicos, la principal causa de muerte en España y el mundo desarrollado. También ha mostrado mejoras en la enfermedad arterial periférica , siendo la primera terapia en mucho tiempo que mejora a estos pacientes. En cuanto a la insuficiencia cardiaca (IC), una patología prevalente y con mal pronóstico, la semaglutida mejoró la calidad de vida de los pacientes con IC preservada. Por su parte, la tirzepatida también ha demostrado reducir las hospitalizaciones por IC mostraba también reducción de hospitalizaciones por IC. Este último fármaco, además, ha mejorado el síndrome de apneas del sueño , convirtiéndose en la primera terapia aprobada por la Agencia reguladora del medicamento de EE. UU. (FDA) para su tratamiento. Todos estos beneficios, incluyendo una protección rena l , se han observado en pacientes con obesidad o sobrepeso y un IMC ≥ 27 Kg/m2. EFECTOS ADVERSOS No obstante, persisten interrogantes importantes. Una de las principales es la relativa a los efectos adversos a medio y largo plazo, más allá de los ya conocidos a nivel gastrointestinal. Si bien estos últimos son frecuentes, su intensidad no suele ser significativa; a pesar de ello, son los responsables de que algunos pacientes desarrollen intolerancia a estos fármacos. Afortunadamente, esta intolerancia puede mitigarse mediante una cuidadosa titulación de la dosis y el seguimiento de recomendaciones específicas sobre la ingesta de alimentos. CÁNCER Y OBESIDAD Recientemente, se ha presentado un estudio que evalúa la incidencia de cáncer en pacientes con obesidad, comparando la cirugía bariátrica frente a la terapia con fármacos análogos GLP-1. La evidencia científica actual ya establece una clara relación entre la obesidad y diversos tipos de cáncer. De hecho, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) considera que hay pruebas suficientes para evitar el aumento de peso como medida de prevención de ciertos tipos de neoplasias. En regiones como América del Norte, Europa y Oriente Medio, se estima que la obesidad podría ser responsable de hasta el 10% de la carga de cáncer en mujeres . Específicamente, cánceres como el de colon, esófago, riñón, mama y endometrio presentan una fuerte relación con la obesidad. CÁNCER Y TERAPIAS PARA LA REDUCCIÓN DE PESO La reducción del exceso de peso se asocia a una disminución del riesgo de cáncer. De hecho, la cirugía bariátrica reduce el riesgo de cáncer relacionado con la obesidad entre un 32 y un 45%, así como la mortalidad por cáncer, según un metaanálisis reciente. ¿Y las terapias farmacológicas con análogos GLP-1? Ante la falta de evidencia al respecto, se ha desarrollado un estudio observacional (y, por tanto, generador de hipótesis) recientemente publicado . Este estudio incluyó a 31.661 pacientes con diabetes mellitus (DM) y obesidad. Entre 2010 y 2018, el 12.5% de estos pacientes fue sometido a cirugía bariátrica, mientras que el resto recibió terapia con fármacos análogos GLP-1 . El perfil demográfico de los participantes mostró un IMC promedio de 41 kg/m², con predominio de mujeres (61.1%) y una edad media de 52.3 años. En cuanto a los tratamientos farmacológicos, la liraglutida representó el 73% de los casos, seguida por la exenatida (13%) y la dulaglutida (11%) . La mediana de seguimiento del estudio fue de 7.5 años , con un máximo de 12.9 años. Incidencia de Cáncer: Cirugía Bariátrica vs. Análogos GLP-1 El estudio reveló una incidencia de cáncer muy similar en ambos grupos: 5.76 casos por cada 1000 personas-año para la cirugía bariátrica y 5.64 casos por cada 1000 personas-año para el tratamiento con análogos GLP-1. Aun ajustando por factores, el riesgo de cáncer relacionado con la obesidad no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambas intervenciones. Sin embargo, es fundamental destacar la diferencia en la pérdida de peso: la cirugía bariátrica logró una reducción del 31% del peso corporal, mientras que el tratamiento farmacológico alcanzó un 14.3%. El índice de masa corporal (IMC) mínimo promedio también fue menor con la cirugía (28.7 kg/m2) en comparación con los medicamentos (35.4 kg/m2). La Hipótesis Clave: Más Allá de la Pérdida de Peso A pesar de que la cirugía bariátrica logró una mayor pérdida de peso, la reducción en la incidencia de cáncer relacionada con la obesidad fue comparable entre ambos enfoques, incluso con los análogos GLP-1 de primera generación. Este hallazgo es crucial, ya que el cambio máximo de IMC durante el seguimiento se vinculó con una disminución significativa del cáncer. Un análisis de mediación plantea una hipótesis prometedora: la reducción de la incidencia de cáncer relacionada con la obesidad podría ser superior con los análogos GLP-1 que, con la cirugía bariátrica, superando incluso las expectativas basadas únicamente en la pérdida de peso. Esta conclusión se mantiene tras descartar el efecto de la mayor reducción de hemoglobina glicada en los pacientes farmacológicos. Mortalidad por cualquier causa Cabe añadir que, hasta la fecha, no hay evidencia que sugiera que la pérdida de peso inducida por la cirugía bariátrica reduzca la mortalidad por cualquier causa más que los análogos GLP-1 de primera generación. Los beneficios que la cirugía podría mostrar inicialmente sobre estos fármacos se neutralizan una vez que se ajustan los resultados por la magnitud de la pérdida de peso alcanzada, la cual es, efectivamente, mayor con la intervención quirúrgica. CONCLUSIÓN Los datos de este estudio plantean una importante hipótesis : los fármacos análogos GLP-1 podrían ofrecer beneficios adicionales más allá de la reducción de peso . Estos beneficios extra podrían explicar una hipotética mayor prevención del cáncer relacionado con la obesidad de lo esperado solo por la pérdida de peso, incluso superando lo observado con la cirugía bariátrica. Esta misma hipótesis sobre beneficios adicionales (más allá de la pérdida de peso) también se considera para explicar los efectos cardiovasculares positivos de la semaglutida en pacientes con obesidad, como se desprende del análisis del estudio SELECT . El estudio que analizamos en este post se centró en análogos GLP-1 de primera generación, que son considerablemente menos potentes para la reducción de peso que las moléculas actuales como la semaglutida y la tirzepatida (esta última, un fármaco dual). Se postula que la reducción de la inflamación o un efecto sobre la apoptosis (muerte celular programada) podrían explicar parte de estos beneficios adicionales de los análogos GLP-1. Por lo tanto, se espera que la mayor potencia en la reducción de peso de la semaglutida y la tirzepatida se traduzca en una mayor reducción del cáncer relacionado con la obesidad que los fármacos de primera generación. Además, sus propiedades antiinflamatorias podrían añadir un beneficio extra que superaría incluso el observado con la cirugía bariátrica. Ilustración 1. Resumen hipótesis del estudio al que hace referencia el post CARPRIMARIA Referencias Yael Wolff Sagy et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists compared with bariatric metabolic surgery and the risk of obesity-related cancer: an observational, retrospective cohort study. eClinicalMedicine (The Lancet). Vol 83, May 2025 Open Access Béatrice Lauby-Secretan et al. Body Fatness and Cancer. Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med 2016;375:794-798.Open Access Robert B. Wilson et al. Systematic Review and Meta-Analysis of hte Impacto f Bariatric Surgery on Future Cancer Risk. Int. J. Mol. Sci. 2023,24(7), 6192. Open Access Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Más evidencia científica a favor del tratamiento precoz e intenso de la hipercolesterolemia en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio CARDIOPATÍA ISQUÉMICA El tratamiento hipolipemiante debe instaurase pronto y debe ser potente. Análisis SWEDEHEART. ESC 2024 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 03/09/2024 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “ El análisis del registro SWEDEHEART concluye que el inicio temprano de un tratamiento hipolipemiante potente se asocia a una reducción significativa de eventos adversos cardiovasculares y mortalidad en el paciente con infarto agudo de miocardio. Cuanto más intenso y pronto, mejor” Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida deben tener concentraciones de c-LDL < 55 mg/dl (y reducciones mayores del 50% respecto a basal), y si son de riesgo extremo < 40 mg/dl (según consenso de expertos). Las últimas evidencias científicas han apuntalado la teoría lipídica. Los fármacos que consiguen reducciones importantes de los niveles basales de c-LDL reducen la morbimortalidad cardiovascular. La tendencia actual de las estrategias terapéuticas se resume en la frase “cuanto más pronto e intenso, mejor”. Cada vez es más habitual empezar la estrategia terapéutica con tratamientos potentes y combinados, tal y como ya había recomendado la Sociedad Europea de Ateroesclerosis. En el congreso 2024 de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Londres (Europa) se ha presentado un nuevo análisis del registro SWEDEHEART , que valora el papel de la intensificación de la terapia hipolipemiante en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio. ANÁLISIS DEL SWEDEHEART Es un estudio observacional que incluyó un total de 56.262 pacientes con infarto de miocardio procedentes del registro SWEDEHEART , con una mediana de edad de 64 años y predominio de hombres (26% mujeres). Se evaluaron los niveles de colesterol no HDL (que incluye las lipoproteínas aterogénicas que contienen apolipoproteína B) y se observó que los pacientes que consiguieron niveles más bajos (a los 2 meses y al año de la inclusión) presentaron una reducción significativa de eventos cardiovasculares (RR 0,80 con IC 95% 0,68-0,92 para MACE y RR 0,74 con IC 95% 0,61-0,90 para infarto agudo de miocardio) , con un seguimiento medio de 5,4 años. También se analizó la magnitud del cambio de los niveles de colesterol no HDL respecto a basal. Aquellos pacientes con (a los 2 meses y año de la inclusión) los mayores porcentajes de reducción presentaron una reducción significativa de eventos cardiovasculares (28% de MACE). Los tratamientos combinados (estatinas de alta intensidad + ezetimiba) facilitaron la consecución de objetivos, con reducciones de colesterol no HDL potentes y rápidas. Los pacientes con reducciones tempranas e intensas de los niveles de colesterol no HDL tuvieron la tasa de eventos adversos más baja. Es decir, un tratamiento precoz e intenso hipolipemiante se traduce en mejores resultados en salud cardiovascular, “salva vidas”, por lo que la terapia en escalones recomendada por las guías de práctica clínica (aunque con matices) no parece la estrategia más adecuada para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. METAANÁLISIS También se ha presentado un metaanálisis de 11 estudios con más de 100.000 pacientes incluidos, que ha analizado la terapia hipolipemiante combinada desde el inicio, concluyendo que es más efectiva para la consecución de los objetivos de colesterol aterogénico y reducir la tasa de eventos cardiovasculares, tanto la mortalidad por todas las causas como la cardiovascular y el MACE, sin aumento de eventos adversos ni tasa de abandonos en comparación con la monoterapia con estatinas. CONCLUSIÓN Cada vez disponemos de más evidencia científica que asocia el tratamiento hipolipemiante intenso y precoz con una reducción de eventos cardiovasculares en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. En base a esta evidencia, es lógico plantear la hospitalización como una gran oportunidad para iniciar una terapia intensa hipolipemiante, en muchos casos mediante la combinación de fármacos, lo que nos permitiría sortear las dificultades del seguimiento ambulatorio posterior (relacionados con el cumplimiento terapéutico del paciente o las deficiencias del propio sistema sanitario). Esta evidencia unida a la seguridad de los niveles bajos de c-LDL, permite respaldar un cambio de estrategia terapéutica, abandonando la tradicional en escalones. Ahora bien, es importante valorar que potencia hipolipemiante requerimos para decidir la mejor terapia, buscando no solo la consecución de objetivos de c-LDL, sino también la reducción de morbimortalidad cardiovascular, que, entre otras cosas, depende de la magnitud del efecto. La combinación de fármacos con diferentes vías de acción (estatina con ezetimiba , estatina con inyectables -i nhibidores de PCSK-9 o inclisirán -, ezetimiba con inyectables o estatinas+ezetimiba+inyectables) reducen de forma potente el c-LDL, facilitando la consecución de objetivos y reduciendo la morbimortalidad cardiovascular. Disponemos de estudios que demuestran sus beneficios (estudios RACING -con estatina combinada con ezetimiba -; estudio VICTORION-INITIATE - con inclisirán y estatinas- o un estudio reciente pero de simulación con estatina y ácido bempedoico ). La combinación de estatinas y ácido bempedoico no ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular, además, la reducción de colesterol no HDL es discreta, en parte porque actúan en la misma vía de acción (en puntos distintos) . El ácido bempedoico si ha demostrado beneficios a nivel de morbilidad cuando se administra como alternativa a las estatinas en pacientes con intolerancia a las estatinas . No debemos olvidar como medimos los niveles de c-LDL. Cuando los niveles son bajos, fórmulas como la de Friedewald no estimarían adecuadamente sus concentraciones. Además, la colesterolemia se reduce temporalmente tras un evento coronario agudo. Ilustración 1. Estudio SWEDEHEART. Congreso Europeo de Cardiología. 2024. CARPRIMARIA Referencias European Heart Journal 01 septiembre 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS Ácido bempedoico y estudio CLEAR-OUTCOMEs. Una mirada crítica ¿Medimos adecuadamente el colesterol en sangre de nuestros pacientes? ¿Cómo medir el colesterol LDL? La estrategia del “inclisirán primero” es más eficaz en la reducción del c-LDL que el tratamiento habitual Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Una revisión de los fármacos para el tratamiento de la obesidad en adultos sin DM muestra que la retatrutida es el más potente y que los efectos secundarios graves son raros, al igual que la necesidad de supresión del fármaco CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 12 fármacos para tratar la obesidad a examen ¿Cuál consigue la mayor reducción ponderal? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 15/01/2025 Categoria: Actualización 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Para la reducción ponderal en pacientes adultos con obesidad sin diabetes mellitus, el fármaco aprobado más potente es la tirzepatida, pero menos que la retatrutida, aún pendiente de aprobación” Una de las revoluciones recientes en el ámbito de la medicina ha sido el cambio en el abordaje de la obesidad , impulsado por la aparición de fármacos más potentes y seguros que los previamente disponibles y con beneficios más allá de la pérdida ponderal, principalmente a nivel cardiovascular (y que parece que no son únicamente atribuibles a esa pérdida de peso). Estamos hablando de los agonistas del receptor del péptido 1 (ar- GLP1) similar al glucagón. Estos fármacos pueden ser agonistas puros (como la semaglutida ) , con efecto dual (como la tirzepatida ) o incluso con efecto en tres vías de acción diferentes (como la retatrutida ). Actualmente disponemos de 3 fármacos de uso habitual en el tratamiento del sobrepeso/obesidad del paciente sin diabetes mellitus, pero el arsenal terapéutico va a aumentar con nuevas moléculas. Por tanto, los clínicos debemos conocer los beneficios y efectos adversos de cada uno de los fármacos, sus diferencias y semejanzas, e identificar el perfil de paciente más idóneo para cada uno de ellos. En esta tarea nos ayuda una reciente revisión presentada en Annals of Internal Medicine , que analiza 12 fármacos para la reducción de peso, 3 de ellos ya aprobados y otros 9 pendientes de aprobación. Todos ellos han demostrado su potencia y seguridad en ensayos aleatorizados y controlados con placebo. ARTÍCULO DE REVISIÓN Se analizaron un total de 26 ensayos aleatorizados controlados con placebo, incluyendo un total de 15.491 pacientes con sobrepeso/obesidad, pero sin diabetes mellitus ni otras enfermedades del sistema cardiovascular ni síndrome del ovario poliquístico ni enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los pacientes eran adultos de mediana edad, con predominio de mujeres (72% de los participantes) y el valor del índice de masa corporal medio ( IMC ) fue de 41 Kg/m2. Los fármacos analizados fueron análogos puros GLP1 (dos de ellos aprobados, liraglutida y semaglutida ) , fármacos con acción dual GLP1 y glucagón (uno de ellos aprobado, la tirzepatida ) y uno de triple acción GLP1, GIP y glucagón ( retatrutida , pendiente de aprobación). El fármaco más potente fue la retatrutida de 12 mg, con reducciones ponderales de hasta el 22,1% a las 48 semanas del seguimiento. Entre los fármacos autorizados para la reducción de peso en adultos no diabéticos, la tirzepatida 15 mg fue la más potente, con una reducción ponderal del 17,8% a las 72 semanas, mientras que la semaglutida 2,4 mg redujo el peso un 13,9% a las 68 semanas, quedando la liraglutida como la menos potente, con una reducción del 5,8% del peso a las 26 semanas. Los efectos secundarios fueron similares. Los más frecuentes fueron los gastrointestinales (principalmente vómitos, náuseas y cambios del hábito intestinal), que eran dosis dependientes, transitorios y generalmente bien tolerados (intensidad leve moderada) , aunque en algunos casos limitaron la titulación de dosis. Los efectos secundarios más graves fueron raros, como la pancreatitis, con una incidencia <2%. También se observaron síntomas psiquiátricos, como insomnio y alteraciones del estado de ánimo. En general, la necesidad de supresión del fármaco fue muy infrecuente. El estudio no evaluó el impacto en la salud cardiovascular de la reducción de peso con estos fármacos, aunque los resultados eran prometedores en un buen número de estudios. Ya sabemos que la semaglutida y la tirzepatida van demostrando beneficios a nivel cardiovascular Pero ¿podemos hacer una comparación directa?: c on la evidencia actual no. Los estudios disponibles para cada una de las moléculas no permiten la comparación, puesto que son poblaciones no equivalentes y los diseños difieren. CONCLUSIÓN Las estrategias para la reducción de peso parece avanzar hacia el bloqueo de más de una vía de acción, bien sea con un solo fármaco o mediante combinación. Los beneficios a nivel cardiovascular de los fármacos más novedoso para la pérdida de peso están posicionando estas terapias como pilares fundamentales en la prevención de la enfermedad cardiovascular y renal para un determinado grupo de pacientes, aquellos con riesgo alto cardiovascular y aquellos con enfermedad cardiovascular y renal establecida. Los últimos documentos de práctica clínica se posicionan a favor del uso de semaglutida y tirzepatida en determinados grupos poblacionales. Ahora bien, el elevado coste de estos fármacos supone un problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, más aún cuando sabemos que su supresión se asocia a una recuperación del peso y empeoramiento de los factores de riesgo cardiovascular, es decir, son tratamientos crónicos. Como médicos debemos prescribir aquello que aporte valor, mejorando la supervivencia y la calidad de vida de nuestros pacientes. Estos fármacos parecen hacerlo y además favorecen la adherencia terapéutica gracias a su posología. Pero no debemos olvidar sus efectos secundarios, principalmente aquellos catalogados como graves, que, aunque infrecuentes, no pueden quedar en el olvido. Tampoco tenemos suficiente información sobre su seguridad a largo plazo. Y por encima de todo, no olvidar que la prescripción de estos fármacos debe considerarse coadyuvante de la dieta hipocalórica (y proteica para prevenir la sarcopenia) y el ejercicio físico regular de intensidad moderada. Ilustración 1. La retatrutida, la más potente en la pérdida ponderal. CARPRIMARIA Referencias Annals of internal Medicine. 7 January 2025. Revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La dieta mediterranea parece mejor que la baja en grasas en prevención secundaria cardiovascular, al menos en hombres. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Dieta mediterranea mejor que baja en grasas, también en prevención secundaria CV Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 18/05/2022 Categoría: Novedades 2 minutos En septiembre de 2021 publicamos un post en CARPRIMARIA que hacía referencia a datos publicados del estudio español CARDIOPREV sobre dieta mediterránea en prevención secundaria. El estudio CARDIOPREV es un ensayo aleatorizado que compara los efectos de la dieta mediterránea con la dieta baja en grasas en el ámbito de la prevención secundaria. La evidencia científica en prevención secundaria es escasa. Este estudio es el más amplio sobre este tema. El estudio se realizó en un solo centro sanitario de España, el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba . Se incluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria) y edades comprendidas entre los 20 y los 75 años, asignados en una proporción 1:1 a recibir una dieta pobre en grasas o una dieta mediterránea. El seguimiento fue de 7 años. Se incluyeron un total de 1002 pacientes, 500 para la dieta baja en grasas y 502 para la dieta mediterránea. El 82.7% eran hombres. El objetivo principal del estudio era la combinación de eventos cardiovasculares mayores: infarto de miocardio, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad arterial periférica y la muerte cardiovascular. Se produjeron 87 eventos en el grupo de dieta mediterránea y 111 en el grupo de dieta baja en grasas. Los resultados fueron mejores para la dieta mediterránea (HR ajustados de 0.719 en dieta mediterránea y 0.753 en dieta baja en grasas). Los beneficios se constataron en los hombres, pero no en las mujeres, aunque el número de mujeres participantes eran significativamente bajo en comparación con el de los hombres(probablemente el estudio adolece de escasa potencia estadística para evaluar el papel de la dieta en mujeres, siendo preciso investigación específica en este grupo poblacional) . Se demuestra una reducción del riesgo relativo del 26% con la dieta mediterránea en comparación con la dieta baja en grasas. Por tanto, según este estudio, la dieta mediterránea es superior a la dieta baja en grasas en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares mayores, lo cuál influye en nuestra práctica clínica diaria, fortaleciendo su papel de beneficio pronóstico en la enfermedad coronaria. Los participantes no presentaban otras enfermedades ateroescleróticas, por lo que no podemos extrapolarlo a otros ámbitos de la prevención secundaria. También debemos tener en cuenta que los pacientes llevaron a cabo una dieta de alta intensidad, con apoyo de dietistas, no habitual en la vida real. Ilustración 1. Dieta mediterranea también podría ser beneficiosa en prevención secundaria Referencias Lancet. 2022. May 4;S0140-6736(22)00122-2 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Aprovechando el nuevo metaanálisis publicado, repasamos lo que sabemos de los ultraprocesados CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Ultraprocesados, un problema de salud pendiente de resolver Autor: Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 07/03/2024 Categoría: Mirada crítica 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Los documentos de recomendación de las diferentes sociedades científicas recuerdan la necesidad de evitar los alimentos ultraprocesados por sus consecuencias en nuestra salud, como la diabetes mellitus, cáncer, enfermedades neurodegenerativas, etc. Debemos instar a nuestros pacientes a abandonar el consumo de alimentos ultraprocesados. Pero la consecución de este objetivo topa con tres problemas principales: La falta de conocimiento, incluso entre el personal sanitario, de lo que es un ultraprocesado. La confusión existente entre los ciudadanos a la hora identificar un alimento ultraprocesado e interpretar adecuadamente las etiquetas nutricionales. Las dificultades de la ciencia para disponer de estudios de calidad que demuestren los perjuicios de los ultraprocesados. EL PROBLEMA DE LA EVIDENCIA La evidencia científica de calidad está basada en ensayos clínicos cegados y aleatorizados, y en metaanálisis. Estos últimos agrupan estudios con características. En el ámbito de los alimentos ultraprocesados disponemos de mucha evidencia científica, pero de baja calidad. ¿Por qué? Porque la mayoría son estudios observacionales, que solo generan hipótesis, sin establecer certezas sobre las relaciones de causalidad. La investigación clínica sobre los efectos de los ultraprocesados en nuestra salud presenta importantes limitaciones metodológicas inherentes . Es muy complicado estudiar los efectos en salud de cada uno de los componentes utilizados en los ultraprocesados, igualmente resulta imposible desarrollar estudios con ultraprocesados cuyos objetivos finales sean las enfermedades con las que se relacionan, por lo que se utilizan criterios subrogados, todo debido a motivos éticos (no se discute los problemas de salud que generan los ultraprocesados, por tanto, no es ético incluir en un estudio pacientes a los que se les alimente con ultraprocesados) . En definitiva, no es posible disponer de evidencia aleatorizada sobre los ultraprocesados, por tanto, los estudios observacionales son prácticamente la única fuente de conocimiento. Por este motivo se recomienda emplear en nutrición el score NutriGRADE para evaluar la calidad de la evidencia científica, en vez del GRADE. Por todo esto es muy bienvenido el estudio recientemente publicado en BMJ , consistente en una revisión “paraguas” de 45 metaanálisis sobre la asociación de los ultraprocesados con 32 parámetros de salud. Incluye casi 10 millones de personas. Por tanto, este estudio podría constituir la mayor evidencia científica disponible sobre los ultraprocesados y la salud, con resultados consistentes. METAANÁLISIS PARAGUAS Los metaanálisis se centran en una patología. Si analizamos diferentes metaanálisis, cada uno centrado en una patología diferente, podemos valorar la relación entre los ultraprocesados y la salud en su conjunto, justo lo que hace este estudio, y por eso se llama revisión “paraguas”. Los resultados son contundentes. Las personas que consumen ultraprocesados presentan un empeoramiento de su salud, con aumento de casi el 50% de la mortalidad por enfermedad cardiovascular, 48% de ansiedad, 40% de diabetes mellitus, 35% de obesidad, 23% de cáncer colorrectal, 21% de mortalidad por cualquier causa, etc. PERO ¿QUÉ ES UN ULTRAPROCESADO? Los alimentos naturales (reales) no están procesados. En cambio, hablamos de procesado si la materia prima se somete a modificaciones. Si los cambios son muy relevantes, con abundancia de aditivos artificiales que hacen irreconocible la materia prima con intención de hacerlos más palatales, hablamos de ultraprocesados, es decir, preparaciones industriales comestibles. Ni el contenido de azúcar, ni el de grasas saturadas o sal definen un alimento ultraprocesado. Tampoco la presencia de los aditivos utilizados para la conservación del alimento. Por eso no es factible utilizar el Nutri-Score para identificar un alimento ultraprocesado, ya que las reducciones de contenido de azúcar o grasas saturadas permite que algunos ultraprocesados mejoren su score nutricional (incluso hasta la nota A), enmascarando su verdadera naturaleza. A modo de ejemplo: Los garbanzos son alimentos naturales, no son procesados. El humus hecho con garbanzos con aceite de oliva es un alimento procesado (mínimamente), pero mantiene su materia prima de origen como elemento principal y no incluye aditivos artificiales, siendo adecuado para su consumo. El humus cuyo primer ingrediente no es el garbanzo (importante revisar la lista de ingredientes de la etiqueta) y que incluye aditivos artificiales sería un ultrapocesado, perjudicial para la salud. LA PERCEPCIÓN La mayoría de los alimentos de los supermercados son ultraprocesados. Parte de la industria alimentaria invierte grandes cantidades de dinero para hacer visualmente más atractivos los envases de los productos ultraprocesados, crear campañas de marketing con mensajes que apuntan directamente a nuestro centro emocional. Incluso se crean productos de aparente aspecto saludable mediante referencias destacadas a alimentos considerados saludables que se añaden en mínimas cantidades a los ultraprocesados (como las vitaminas o la fibra). Además, estudios discutibles financiados por la industria alimentaria que contradicen los resultados de estudios independientes, consiguen sembrar dudas sobre la verdadera evidencia y la ciencia, lo que desvanece la percepción del riesgo de los alimentos ultraprocesados. Es la “pescadilla que se muerde la cola” -pescadilla, alimento natural-, puesto que el consumo de ultraprocesados “mal acostumbra” nuestro paladar, estimula nuestro centro de recompensa y retrasa la saciedad. ¡¡Qué difícil es parar de comer un alimento ultraprocesado!!, cuando empiezas es muy difícil parar. SOLUCIÓN Es fundamental la implicación de los sanitarios, de los gobiernos y de la industria alimentaria. Debería existir un objetivo común: conseguir que la población no tome productos industriales que perjudican su salud. Fórmulas hay muchas: educación desde la infancia para el conocimiento de la importancia de la nutrición y que las nuevas generaciones tengan su paladar acostumbrado a los productos naturales (a los adultos, fuerza de voluntad para re-acostumbrar su paladar) ; diseñar etiquetas de alimentos que indiquen cuando estamos ante un ultraprocesado; crear campañas poblacionales informativas sobre los perjuicios de los ultraprocesados; legislar para reducir los aditivos artificiales de los alimentos y limitar su grado de procesado; legislar para evitar publicidad con mensajes engañosos; invertir más en la prevención en salud, potenciando el papel de la enfermería educadora y la continuidad asistencial, con papel fundamental de la medicina familiar y comunitaria; evitar la venta de ultraprocesados en los hospitales, que deberían ser centros ejemplares para una vida saludable… La medicina debe mirar hacia atrás, a sus orígenes. Galeno de Pérgamo , médico helenista del siglo II d.C. situó la dieta como uno de los pilares fundamentales de la salud y la enfermedad. En aquellos tiempos de gran esplendor de la medicina, los médicos también eran filósofos. Ilustración 1.Cuestiones sobre los ultraprocesados que intentamos responder en nuestro post. CARPRIMARIA Referencias BMJ 2024. Open Access Adv Nutr. 2016 Comisión Permanente de Nutrición. Ministerio de Derechos Sociales, Consumo y Agenda 2030. Gobierno de España Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio que analiza la relación de la gota con varias enfermedades de la esfera cardiovascular CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Gota y su relación con arritmias, insuficiencia cardiaca, valvulopatías... Autor: Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 29/02/2024 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Ya conocíamos la asociación de la gota con la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y los eventos tromboembólicos. Pero ¿el daño por la gota puede incluir más patologías de las previamente conocidas? Se acaba de publicar un estudio que podría arrojar luz sobre esta cuestión. La investigación utilizó datos de registros de salud electrónicos de Reino Unido (con más de 22 millones de personas) identificando a 152.663 personas < 80 años con diagnóstico de gota entre los años 2000 y 2017, sin enfermedad cardiovascular, al menos 12 meses después del diagnóstico de gota. El 79% eran hombres y el 21% mujeres. El estudio relacionaba la incidencia de varias enfermedades cerebrovasculares, desde arritmias hasta enfermedades ateroescleróticas, en pacientes con gota. En total, se valoraron un total de 12 patologías de la esfera cardiovascular. Se utilizó como brazo control a un grupo 709.981 personas sin gota. Se concluye que la gota aumenta en un 58% la probabilidad de desarrollar cualquiera de las 12 enfermedades cardiovasculares analizadas. Esta asociación fue más intensa en las mujeres y en población < 45 años. Ahora bien, los pacientes con gota presentaban más comorbilidades que los del grupo control, muchas de ellas claramente consideradas factores de riesgo modificables de enfermedad ateroesclerótica. De hecho, al realizar un ajuste de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad ateroesclerótica, se atenuó la asociación de riesgo, aunque siguió siendo significativa. Con este ajuste, la gota se asociaba a un aumento del riesgo de desarrollo de las enfermedades cardiovasculares analizadas de un 31% en comparación con el grupo control. Desafortunadamente al estudio le faltan datos sobre los factores de riesgo, lo que debilita sus conclusiones. Tampoco se ha valorado el impacto que los tratamientos para la gota podrían haber tenido en las enfermedades cardiovasculares. ¿Cuál puede ser la causa que incrementa el riesgo de gota en comparación con el grupo control? Probablemente, entre otras causas, la inflamación relacionada con la gota, lo que abre el camino a la investigación de terapias moduladoras de la inflamación. ¿Cuáles de las 12 patologías estudiadas presentaron una asociación más fuerte con la gota? Las enfermedades relacionadas con los sistemas de conducción “eléctrica” del corazón, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad valvular, con una razón de riesgo de 1,88 para la primera y 1,85 para cada una de las otras dos. ¿Qué podríamos extrapolar a nuestra práctica clínica? Entendiendo las limitaciones del estudio, se podría plantear una búsqueda más proactiva de las enfermedades cardiovasculares en los pacientes con gota, lo que podría contribuir a mejorar la detección precoz y el pronóstico. Igualmente, incidir en la prevención primaria con un control más intenso y mayor educación en salud para los pacientes con gota o alta probabilidad de desarrollo de gota. Ilustración 1. Estudio sobre la asociación de la gota con diversas enfermedades cardiovasculares. CARPRIMARIA Referencias Lancet Rheumatol. 2024 OTROS ARTÍCULOS RELACIONADOS Manejo de la hiperuricemia en IC. Papel de los iSGLT2 FDA aprueba la colchicina para prevenir eventos CV. Empuje de la teoría inflamatoria en práctica clínica Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La AHA publica un documento sobre obesidad y HTA. Hace referencia a lo infrautilizadas que están las terapias para la obesidad. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La AHA publica nuevo documento sobre obesidad y HTA Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 29/9/2021 Categoría: Novedades 1 minuto La AHA (American Heart Association) publica un nuevo documento sobre la obesidad y la hipertensión arterial. Se insiste en la importancia de prevenir las enfermedades cardiovasculares y para ello, hay que prevenir o revertir la obesidad. Se recalca que se suele llegar tarde, cuando el paciente obeso ya presenta patologías como la hipertensión arterial (claro factor de riesgo cardiovascular) o diabetes mellitus. Se insiste en la necesidad de plantear un tratamiento más precoz, antes del daño de órgano diana o del desarrollo de factores de riesgo cardiovascular. Se recuerda el aumento de opciones estratégicas para el tratamiento de la obesidad: medidas higiénico-dietéticas (dieta sana mediterránea preferencialmente, actividad física regular…), estrategías terapéuticas farmacológicas, con referencia a los 5 fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la obesidad: Orlistat, liraglutide, naltrexona/bupropion, topiramato y semaglutide (análogo del GLP-1), estrategias terapéuticas no farmacológicas, como la cirugía gástrica. Se insiste en lo infrautilizadas que están las opciones terapéuticas para tratar la obesidad, y también en las lagunas de evidencia científica (sobre todo la falta de datos relacionados con el efecto a más largo plazo de las terapias para la obesidad). Ilustración 1. Obesidad e hipertensión arterial. Referencias Hypertension. 2021 Sept 20 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34538096/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Aprovechando la aprobación europea de la Tirzepatida para el tratamiento de la obesidad, que se suma a la previa de la FDA, repasamos el fármaco CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Tirzepatida, ¿Qué, cómo y para? Ficha técnica actualizada en Europa Autora: Nieves García (Médica especialista en medicina familiar y comunitaria. SAMU. Asturias) Fecha de publicación: 20/12/2023 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Entre los fármacos aprobados para el tratamiento de la obesidad se encuentra la tirzepatida , que, al igual que la semaglutida , ha demostrado sus beneficios en reducción del peso en pacientes con sobrepeso y obesidad, independientemente de la glucemia, lo que le ha valido la aprobación para dicha indicación por parte de la FDA y de la EMA. ¿QUÉ ES? Se trata de un análogo del polipéptido inhibidor gástrico (GIP), hormona que estimula la liberación de insulina, y actúa como agonista dual a nivel del receptor de GIP y del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, es decir, también funciona como un análogo GLP1 (ar-GLP1). Los receptores de GIP y de GLP-1 se encuentran presentes en células endocrinas del páncreas, cerebro, corazón, vasos sanguíneos, leucocitos, intestino y riñón. Además, los receptores GIP también están presentes en los adipocitos. MECANISMO DE ACCIÓN Gracias a su acción dual agonista mejora el control glucémico, al reducir las concentraciones de glucosa en ayunas y posprandiales, en pacientes con DM tipo 2, aumentando la secreción de insulina dependiente de la glucosa, es decir, aumentando la sensibilidad de las células β pancreáticas a la glucosa. Además, mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el peso corporal, lo que también contribuye a la mejora de la sensibilidad a la insulina. También reduce las concentraciones de glucagón (hiperglucemiante) en ayunas y posprandiales, de forma dependiente a la glucosa, y retrasa el vaciado gástrico, ralentizando la absorción de glucosa tras las comidas, lo que produce un efecto beneficioso a nivel de la glucemia posprandial. Entre otros efectos que justifican su acción en la pérdida de peso, debemos tener en cuenta que los receptores GIP y GLP-1 se expresan en el cerebro y son importantes para la regulación del apetito. El fármaco aumenta la sensación de saciedad, plenitud y disminuye la sensación de hambre, lo que le permite reducir el peso corporal y la masa grasa corporal. El fármaco alcanza su concentración máxima a las 8-72 horas de su administración. Su biodisponibilidad es del 80%. La tirzepatida está altamente unida a la albúmina en plasma. Su metabolización es por escisión proteolítica, y su vía de eliminación es por orina y por heces, como principales vías de excreción. Su semivida (recordemos, el tiempo que tarda una molécula en reducir su concentración a la mitad) es de aproximadamente 5 días. SU EVIDENCIA CIENTÍFICA GLUCEMIA: serie de estudios SURPASS 1 al 5. Su objetivo principal fue el control glucémico, y en todos los estudios se alcanzaron reducciones sostenidas significativas y clínicamente relevantes de la HbA1c respecto a basal, en comparación con placebo y con otros fármacos, como la insulina glargina, degludec y la semaglutida . Estos estudios también demostraron que la molécula mantenía sus efectos al menos 2 años. Aunque no era su objetivo principal, también se demostró una significativa, y clínicamente relevante, pérdida de peso corporal. PÉRDIDA DE PESO: serie de estudios SURMOUNT 1 al 4 . Su objetivo principal era la disminución del peso en pacientes con sobrepeso/obesidad con un IMC ≥ 27 Kg/m2. Demostraron que la tirzepatida tenía una gran potencia, con reducciones significativas y sostenidas, respecto a placebo. ¿PARA QUE SIRVE? Actualmente, la Agencia Europea del Medicamento ha revisado los datos presentados por el titular de la autorización de comercialización, y considera una nueva indicación terapéutica que aporta un beneficio clínico significativo en comparación con los tratamientos existentes, tal como se explica de forma más completa en el informe público europeo de evaluación. Así, en ficha técnica europea, actualmente presenta las siguientes indicaciones: Tratamiento de la DM tipo 2 no suficientemente controlada con dieta y ejercicio, bien en monoterapia cuando la metformina no se tolera o está contraindicada, o bien como tratamiento coadyuvante. Tratamiento para control del peso en aquellos pacientes con obesidad definida como IMC ≥ 30 Kg/m2 o aquellos con sobrepeso, definido como IMC ≥ 27 y < 30 Kg/m2. En este último caso, debe existir al menos una comorbilidad cardiovascular relacionada con el peso. Por tanto, recogida en ficha técnica europea la indicación para el tratamiento de la obesidad, independientemente de la glucemia. Por tanto, disponemos de otro fármaco que se añade a los ya existentes, ampliando nuestro arsenal terapéutico con la molécula, hasta la fecha, más potente en la pérdida de peso. ¿CÓMO SE ADMINISTRA? Se presenta como fármaco inyectable subcutaneo con pluma de dosis única precargada en diferentes dosis, que van desde los 2,5 mg hasta los 15 mg (con incrementos de 2.5 mg en 2.5 mg) . Se puede inyectar en abdomen, muslo o parte superior del brazo, y se deben rotar las zonas de administración en cada dosis y no hacer coincidir con la zona de inyección de otros fármacos inyectables. El tratamiento es semanal, se inicia con dosis bajas para comprobar la tolerancia. Los incrementos de dosis son de 2.5 mg a 2.5 mg, con un mínimo de 4 semanas entre ellos. La dosis máxima permitida es 15 mg semanales. Debemos recordar que la dosis de inicio de 2.5 mg no es eficaz para el control glucémico ni para el control ponderal, es decir, solo está destinada a comprobar la tolerancia e iniciar el escalado de dosis. La dosis de mantenimiento es de 5, 10 o 15 mg, dependiendo de la tolerancia del paciente. En caso de olvido de dosis, se puede administrar en los 4 días siguientes, pero transcurrido este tiempo, se recomienda omitir la dosis olvidada. Si se desea cambiar el día de administración, se debe esperar un mínimo de 3 días para la siguiente dosis. INTERACCIONES. GRUPOS POBLACIONALES. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni hepática, por tanto, se puede administrar en cualquier etapa, ahora bien, en insuficiencia renal grave y fase terminal, al igual que en la insuficiencia hepática grave, la evidencia científica es limitada. Se puede asociar a otros fármacos para el control de la DM tipo 2 (no está indicado en DM tipo 1) , pero en caso de tratamiento previo con sulfonilurea y/o insulina, se recomienda reducir la dosis de estos fármacos secretagogos, para reducir el riesgo de hipoglucemia. El fármaco, por el momento, está indicado en población adulta, sin datos en menores de 18 años. No se indica en mujer embarazada ni en lactantes, por falta de datos. Tampoco hay evidencia relevante en población con ≥ 85 años. En caso de utilizarlo para el control ponderal, debe evitarse la combinación con otros ar-GLP1. Debido al efecto del fármaco en el vaciado gástrico (recordemos que lo retrasa), se recomienda realizar una vigilancia estrecha en aquellos pacientes que estén tomando fármacos orales con un margen terapéutico estrecho, como la digoxina y los anticoagulantes antivitamina K. Igualmente, si utilizamos fármacos orales con una acción terapéutica rápida, debemos asumir un retraso de su efecto. PRECAUCIONES PANCREATITIS AGUDA: El fármaco no se ha estudiado en pacientes con antecedentes de pancreatitis, por lo que, al igual que con la semaglutida , debe usarse con precaución. Si se han descrito casos de pancreatitis aguda con el fármaco, que lógicamente, obligan a su supresión y no reanudación posterior. HIPOGLUCEMIA: precaución cuando se usa con insulina o un secretagogo de insulina. Lo más adecuado es reducir la dosis de la insulina o sulfanilurea. GASTROINTESTINALES: al igual que la semaglutida , su principal problema es la falta de tolerancia por efectos gastrointestinales. Por ello, es fundamental la titulación de la dosis, partiendo de los 2.5 mg semanales (no terapéuticos). RETINOPATÍA: no hay información al respecto, pero se recomienda precaución en pacientes con retinopatía diabética. ¿Y LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR? Se presupone que un fármaco que reduzca el peso y la masa grasa adecuadamente, sin problemas relevantes de seguridad, debería favorecer un mejor control de otros factores de riesgo cardiovascular (CV). Añadiendo este hecho con la pérdida de peso que genera, se esperaría una reducción de la morbimortalidad CV. Aunque no disponemos de resultados de los estudios de morbimortalidad CV, si disponemos de información sobre su seguridad CV, según metaanálisis. ¿CUÁL ES MEJOR, SEMAGLUTIDA O TIRZEPATIDA? Aquí aportamos datos y nuestra visión ¿CUÁL ES TU OPINIÓN? Ilustración 1. Nueva ficha técnica de Tirzepatida Referencias Ficha técnica de Tirzepatida EMA OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS Revolución en el tratamiento de la obesidad: tirzeptaida vs semaglutida. Semaglutida y tirzepatida ¿Qué nos depara el futuro? Últimas decisiones de la FDA en el ámbito cardiológico Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La AHA publica documento actualizando recomendaciones sobre el manejo del SCA en paciente mayor. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Síndrome coronario agudo en el paciente mayor. Nuevas recomendaciones de la AHA. Autor: Marcos García Aguado (Ver bio en sección equipo) Fecha de publicación: 19/12/2022 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. El proceso de envejecimiento cardiovascular (CV) se caracteriza por un aumento de rigidez de la aorta y grandes vasos, hipertrofia ventricular izquierda, incremento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo al final de la diástole, deposición de colágeno en el intersticio miocárdico, la alteración de la relajación miocárdica, el deterioro de la función endotelial de las arterias, y el envejecimiento renal con disfunción tubular, disminución de reabsorción de sodio y excreción de potasio. Todo ello aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. Además, genera problemas de toxicidad farmacológica y aumenta la complejidad de los eventos cardiacos y su manejo. Las personas de ≥ 75 años constituyen un grupo complejo, de difícil manejo en el ámbito de los síndromes coronarios agudos (SCA). Se considera que entre el 30-40% de los pacientes hospitalizados con un SCA ≥ 75 años, con una mortalidad más significativa. Este grupo etario presenta síndromes específicos que influyen en el pronóstico (fragilidad, deterioro cognitivo, polifarmacia, comorbilidades) y el manejo terapéutico, además presentan cambios anatómicos coronarios más complejos. De hecho, la presencia de uno o más síndromes geriátricos puede afectar sustancialmente a la presentación clínica, el curso evolutivo, la estrategia terapéutica y su eficacia, y al pronóstico. Es por ello por lo que debemos tener en cuenta los síndromes geriátricos (comorbilidad, fragilidad, deterioro cognitivo, delirium, polifarmacia, discapacidad, pérdida sensorial) y realizar una evaluación integrada de los mismos, por medio de herramientas que permitan la valoración geriátrica integral (VGI) . Además, existe una bidireccionalidad entre los SCA y los síndromes geriátricos. Debemos realizar una medicina individualizada para detectar esos síndromes geriátricos, por ello es fundamental crear unidades multidisciplinares. En el hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda hemos creado un programa transversal de cardiogeriatría, centrada en el manejo del paciente geriátrico en el ámbito de la cardiología, con un equipo formado por el Dr. Marcos García Aguad o (Cardiología), Dra. Ana Suero (Geriatría) y Dra. Blanca Carballido (Geriatría), con Coordinación por el Dr. Marcos García Aguado en el ámbito cardiológico. Se ha publicado este mes de diciembre unas declaraciones de la American Heart Association (AHA) sobre el manejo de los pacientes ≥ 75 años con SCA. Resumimos los puntos más relevantes: Nos recuerdan las formas de presentación clínica de este grupo etario, con más frecuencia de clínica atípica, sin opresión precordial. En ≥ 75 años es más común la presencia de un único síntoma atípico: disnea súbita, estado confusional súbito o síncopes. Al igual que otras patologías, debemos sospechar otras causas, más allá de las aparentes, ante eventos súbitos o cambios de la situación basal del paciente. Este grupo etario presenta con frecuencia insuficiencia renal crónica asociada, que se asocia a una elevación de los valores de troponina cardiaca (que también produce la fibrosis miocárdica secundaria a la edad). Es por ello por lo que debemos ser especialmente cuidadosos a la hora de evaluar este biomarcador, y tener muy en cuenta la evolución de sus concentraciones en el tiempo, es decir, confirmar las famosas curvas de ascensos y descensos de troponinas, y no un valor elevado sin más. Entre los fármacos inhibidores del P2Y12 se recomienda el uso de clopiodogrel , por presentar un perfil hemorrágico más seguro que el ticagrelor y el prasugrel . Recordemos que la edad se asocia a un mayor riesgo hemorrágico. En cambio, en aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST o en aquellos con una anatomía coronaria compleja, se considera razonable usar ticagrelor en vez de clopidogrel. Debemos ser especialmente cuidadosos con los anticoagulantes orales, buscando dosis y terapias orientadas a riesgos hemorrágicos menores. De hecho, se recomienda que los pacientes usen una triple terapia (anticoagulación y doble antiagregación) por un tiempo lo más breve posible, idealmente 4 semanas tras el intervencionismo percutáneo. Tras estas 4 semanas, se recomienda suprimir la aspirina e iniciar doble terapia combinada con clopidogrel y un anticoagulante oral directo durante un tiempo determinado por las características individuales del paciente Debemos tener especial precaución con la función renal, con un seguimiento estrecho y con medidas preventivas de protección debido a un mayor riesgo de deterioro renal agudo secundario al uso de contraste. No se debe marginar a este grupo etario de los procedimientos invasivos coronarios percutáneos o quirúrgicos, con beneficios demostrados, de hecho, por su edad suelen ser clasificados como SCA de alto riesgo, que requieren de una estrategia invasiva temprana, con acceso radial para minimizar el riesgo hemorrágico. Ahora bien, debemos individualizar y tener en cuenta las preferencias del paciente y la VGI para decidir si intervencionismo o tratamiento conservador. Este grupo de población no puede ser excluida de los programas de rehabilitación cardiaca, adaptados a sus características individuales. De hecho, se insiste que la rehabilitación cardiaca contribuye a mejorar especialmente a los pacientes frágiles, aquellos que erróneamente son excluidos de esta opción. Recordemos además que la rehabilitación puede ayudar a revertir síndromes geriátricos clínicos. Se recomienda simplificar las terapias para facilitar la adherencia terapéutica y evitar problemas con la medicación, fundamentalmente en aquellos con dificultades cognitivas y movilidad limitada. Se insiste en la importancia de crear programas multidisciplinares, con cardiólogos, cirujanos, geriatras, médicos de atención primaria, trabajadores sociales y nutricionistas. Debemos individualizar, y evitar caer en la realización de procedimientos inútiles. Debemos tener en cuenta la “futibilidad” para la toma de decisiones, que debe ser conjunta. Ilustración 1. Resumen de recomendaciones del documento AHA SCA paciente mayor Referencias Circulation. 2022. Dec 12. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se van sumando argumentos para plantear la terapia de hipolipemiantes inyectables desde el principio, tras un evento coronario CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Se acerca el fin de la terapia hipolipemiante en escalones? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 06/06/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular deben reducir sus niveles de c-LDL con objetivos estrictos, lo que se asocia a una reducción de morbimortalidad cardiovascular. Las terapias inyectables hipolipemiantes son potentes y permiten una rápida consecución de objetivos, además, parecen seguras si se inician de forma temprana tras un evento coronario agudo” La llegada de las terapias que inhiben la función del PCSK-9 marcó un antes y un después en el tratamiento del colesterol LDL (c-LDL) . Estos fármacos, administrados con inyecciones quincenales o mensuales, lograron reducciones potentes del c-LDL, facilitando la consecución de objetivos de colesterol cada vez más estrictos. El inclisirán , un tipo de ARN interferente que inhibe la síntesis de PCSK-9 (actuando "aguas arriba" de otros fármacos como evolocumab y alirocumab ), supuso un avance aún mayor. Ofrece la misma potencia y seguridad, pero con una posología semestral , es decir, solo dos inyecciones subcutáneas al año, lo que simplifica enormemente la adherencia al tratamiento. Hasta ahora, numerosos estudios han confirmado la seguridad y eficacia del inclisirán para alcanzar los objetivos de c-LDL, tanto en combinación con otras terapias como en monoterapia , y en prevención secundaria o primaria , manteniendo siempre su potente efecto. Pero ¿qué aporta el reciente estudio VICTORION-INCEPTION ? VICTORION-INCEPCION Mientras esperamos los resultados del estudio ORION 4 (previstos para 2026), que se espera que avalen la teoría lipídica de que reducciones significativas y sostenidas de c-LDL se asocian a una menor morbimortalidad cardiovascular y subanálisis que mostraron esos beneficios pronósticos, el estudio VICTORION-INCEPTION ha sido presentado en las sesiones científicas de la Asociación Nacional de Lípidos de EE. UU. Este estudio incluyó a 400 pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) reciente (en las 5 semanas previas), con una edad media de 60,5 años y predominio masculino. Todos los participantes, por su historial, tenían un riesgo cardiovascular muy alto . Los pacientes se asignaron aleatoriamente a recibir su tratamiento habitual más inclisirán , o solo el tratamiento habitual (otras terapias hipolipemiantes a criterio del médico). Los niveles iniciales de colesterol eran, en promedio, de 84 mg/dl, con un 65% de los pacientes ya bajo terapia hipolipemiante antes del SCA. Los resultados fueron contundentes: al día 330 de seguimiento, el grupo tratado con inclisirán mostró una reducción del c-LDL del 45,6% , mientras que en el grupo de atención habitual se observó un pequeño incremento del 1,4%. Esta diferencia fue significativa (P<0,001) a favor del inclisirán. Más aún, el 54% de los pacientes con inclisirán alcanzaron el objetivo estricto de c-LDL (< 55 mg/dl) , frente a solo el 13,6% en el grupo de atención habitual. En resumen, el inclisirán se asoció a un rápido y exitoso control de los niveles de c-LDL en pacientes que acababan de sufrir un SCA . LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO El periodo posterior a un infarto agudo de miocardio es de gran vulnerabilidad , con un elevado riesgo de eventos recurrentes. Por ello, parece lógico implementar una estrategia hipolipemiante intensiva y temprana , idealmente en el hospital o poco después del SCA. La hipótesis es que un rápido control del c-LDL podría reducir los eventos cardiovasculares a corto plazo y mejorar la supervivencia a largo plazo, en contraste con la estrategia actual "en escalones", donde muchos pacientes tardan meses o incluso años en alcanzar sus objetivos. Esta hipótesis, aunque prometedora, requiere confirmarse. Afortunadamente, ya contamos con cierta evidencia y se esperan más datos: Estrategias tempranas: Estudios como el VICTORION-INITIATION ya han demostrado que la administración precoz de fármacos inyectables hipolipemiantes logra un control más rápido y exitoso de los estrictos objetivos de c-LDL (< 55 mg/dl) en prevención secundaria. Seguridad intrahospitalaria-post SCA: El estudio EVOPACS avaló la seguridad de administrar un inhibidor de PCSK-9 (evolocumab) durante la hospitalización por eventos coronarios, permitiendo alcanzar los objetivos recomendados de c-LDL de forma temprana. A este estudio se une el recientemente presentado VICTORION-INCEPCION. Futuros estudios en fase temprana: Se esperan los resultados de estudios como AMUNDSEN (con evolocumab en pacientes hospitalizados por SCA sin elevación del ST o antes de revascularización). Terapia temprana y reducción de la morbimortalidad cardiovascular: el estudio EVOLVE-MI con evolocumab , evaluará si la terapia intensiva temprana, a los 10 días del SCA, mejora el pronóstico analizando un objetivo combinado de mortalidad, infarto, ictus o revascularización coronaria. CONCLUSIÓN Las terapias inyectables como el inclisirán son potentes, seguras y permiten alcanzar rápidamente los estrictos objetivos de c-LDL . Ahora, el gran paso será que los estudios en curso confirmen que esta estrategia intensiva y precoz, que evita la espera y el "escalonamiento" de tratamientos, se traduzca en una reducción de la morbimortalidad cardiovascular frente a la estrategia actual, donde la consecución de objetivos suele ser más tardía. Ilustración 1. Argumentos que podrían avalar el fin de la terapia hipolipemiante en escalones en el futuro. CARPRIMARIA Referencias Knowlton Ku et al. LDL-c management with inclisiran plus usual care vs usual care alone in participations with recent acute coronary síndrome VICTORION-INCEPTION. Sesiones científicas 2025 NLA. Miami. Florida. EE. UU. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha presentado un subanálisis del REDUCE-IT que sugiere que el fármaco es eficaz en la reducción del riesgo cardiovascular independientemente de los niveles de c-LDL CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Da igual los niveles de c-LDL, el icosapento de etilo mantiene su eficacia en la reducción del riesgo CV Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 06/06/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “El icosapento de etilo está recomendado por las guías de práctica clínica de la AHA/ACC para optimizar el control del riesgo cardiovascular de los pacientes con cardiopatía isquémica con niveles de triglicéridos elevados. Ahora se presenta un subanálisis del REDUCE-IT que demuestra que los beneficios son independientes de los niveles de c-LDL” A pesar de los avances en el control de los factores de riesgo cardiovascular, muchos pacientes con enfermedad cardiovascular establecida siguen con un riesgo residual significativo. Para abordar este desafío, se han explorado diversas estrategias, incluyendo la optimización del perfil lipídico. EL ROL DEL ICOSAPENTO DE ETILO El estudio REDUCE-IT demostró una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad cardiovascular con el icosapento de etilo en pacientes tratados con estatinas con triglicéridos elevados (≥ 135 mg/dL) y riesgo cardiovascular alto. Los beneficios observados iban van más allá de la mera reducción de triglicéridos , sugiriendo propiedades adicionales del fármaco . Esto se respalda al comparar los resultados de REDUCE-IT con otros estudios (como STRENGTH y PROMINENT) que usaron combinaciones de omega-3 o fibratos y no alcanzaron los mismos objetivos. EFICACIA INDEPENDIENTE DEL NIVEL DE C-LDL Un subanálisis post-hoc reciente del estudio REDUCE-IT (publicado en 2025) aporta nueva luz sobre la eficacia del icosapento de etilo. Este análisis estratificó a 8175 pacientes en dos grupos (sin diferencias relevantes) según su nivel basal de c-LDL: c-LDL < 55 mg/dL (7117 pacientes): El fármaco redujo el objetivo principal compuesto (muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal, revascularización coronaria o angina inestable) del 22,8% al 16,2% en comparación con placebo (una reducción del riesgo absoluto del 6,6% ; P=0,003). c-LDL ≥ 55 mg/dl (1058 pacientes): El fármaco redujo el objetivo principal compuesto del 21,9% al 17,4% en comparación con placebo (una reducción del riesgo absoluto del 4,5% ; P<0,0001). Estos hallazgos demuestran que el icosapento de etilo reduce la tasa de eventos cardiovasculares independientemente del nivel basal de c-LDL , incluso en pacientes con un control óptimo de c-LDL. De hecho, se observó una tendencia (aunque no estadísticamente significativa) a una mayor reducción del riesgo cardiovascular en el grupo con c-LDL más bajo (34% vs. 24%) frente al que presentaba valores más elevados. Además, los beneficios fueron consistentes independientemente del tipo de estatina utilizada y del control de c-LDL alcanzado . IMPLICACIONES CLÍNICAS Y CONCLUSIÓN La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la principal causa de muerte a nivel global, lo que subraya la necesidad de terapias que aporten un valor real en la reducción del riesgo futuro. El icosapento de etilo se perfila como una herramienta clave para optimizar el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes que ya están en tratamiento con estatinas y tienen triglicéridos elevados (≥ 135 mg/dL), incluso cuando sus niveles de c-LDL están controlados. La capacidad del fármaco para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, incluso en pacientes con c-LDL en objetivo, es particularmente importante. Esto ofrece una opción terapéutica en situaciones donde la reducción adicional de c-LDL puede ser difícil de lograr, a diferencia de otras terapias que buscan reducir c-LDL y que no han demostrado reducción de morbimortalidad cardiovascular (como el ácido bempedoico en pacientes tomadores de estatinas). En cuanto a la seguridad, el fármaco ha mostrado un perfil favorable, aunque con un incremento en la tasa de fibrilación/flutter auricular. También se observó una tendencia a hemorragias mayores, pero con un número de casos muy bajo. En resumen, la evidencia actual respalda el uso del icosapento de etilo como una estrategia efectiva para reducir el riesgo cardiovascular residual en pacientes con triglicéridos elevados y alto riesgo, independientemente de sus niveles de c-LDL. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Rahul Aggarwal et al. Cardiovascular Outcomes With Icosapent Ethyl by Baseline Low-Density Lipoprotein Cholesterol: A Secondary Analysis of the REDUCE-IT Randomized Trial. J Am Heart Assoc. 2024;14 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer