Search this site

La polipildora beneficiosa en prevención secundaria del infarto de miocardio, pero no se entiende el porque de los resultados CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Estudio SECURE: Polipildora eficaz en prevención secundaria, pero ¿por arte de magia? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 15/09/2022 Categoría: mirada crítica 3 minutos Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA . Uno de los problemas que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria es la falta de adherencia, que incluye la inercia terapéutica por parte de los profesionales sanitarios y el incompleto o inadecuado seguimiento de las medidas terapéuticas por parte de los pacientes, entre otros. Sin lugar a duda hay mecanismos para intentar solucionar estos problemas de adherencia. La falta de adherencia nos lleva a peores resultados de salud. Los profesionales sanitarios deben disponer de tiempo para la formación y reducirse sus cargas asistenciales, allá donde estas supongan el 100% de su tiempo de trabajo. Además, se deben buscar estrategias para que los pacientes se adhieran a las terapias beneficiosas, que van desde una adecuada información (que requiere tiempo de calidad en la atención sanitaria) hasta fármacos con buenas tolerancias y menor número de tomas. En la adherencia terapéutica influye las vías de administración de los fármacos, el número de tomas por medicamento al día y el número de fármacos a tomar, junto a las características individuales de cada paciente. Las polipíldoras buscan mejorar la adherencia y así, mejorar la salud del paciente. En el Congreso Europeo de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Barcelona este año 2022 se presentaron los datos del ensayo SECURE . Se trata de un estudio abierto con un criterio combinado de valoración principal: muerte cardiovascular (CV), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización urgente. Un total de 2499 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio reciente (en los últimos 6 meses) se aleatorizaron a recibir tratamiento habitual o polipíldora. La mediana de seguimiento fue de 3 años. La polipíldora contenía acido acetil salicílico en dosis de 100 mg, ramipríl con opción de escoger dosis de 2.5-5-10 mg y atorvastatina en dosis de 20-40 mg. Por tanto, la polipíldora agrupaba el tratamiento esencial en prevención secundaria de buena parte de nuestros pacientes con cardiopatía isquémica. Para medir la adherencia se utilizó la “polémica” escala de Morisky . Tal y como se presuponía, la adherencia fue mayor en los pacientes que tomaban la polipíldora. Así se constató en el control a 6 y 24 meses. A los 6 meses la adherencia en el grupo de polipíldora fue del 70.6% frente al 62.7%, alcanzando el 74.1% frente al 63.2% a los 24 meses. El criterio principal del estudio fue significativamente menor en el grupo de tomadores de polipíldora (HR 0.76; P:0.02). En el grupo tomador de polipíldora la incidencia del criterio principal fue del 9.5% frente al 12.7% del grupo de atención habitual. El Dr. Valentín Fuster señaló que la adherencia terapéutica es probablemente la principal razón de estos resultados beneficiosos. Aún así, llama la atención que en las cifras de presión arterial media y niveles de colesterol c-LDL no hubiera diferencias significativas entre ambos brazos del estudio (brazo polipíldora presión arterial media 135.2 mmHg/74.8 mmHg, c-.LDL 67.7 mg/dl vs 135.5/74.9 mmHg y c-LDL 67.2 mg/dl en brazo tratamiento habitual, a los 24 meses de seguimiento). Quizá el hecho de ser un estudio abierto pueda explicar esta cierta incoherencia entre los valores similares de control de los factores de riesgo alcanzados en ambos brazos y los beneficios significativamente mayores en reducción de morbimortalidad CV en el brazo de la polipíldora. Como conclusión: Disponemos de un estudio que demuestra que la polipíldora es eficaz también en prevención secundaria, no solo en prevención primaria, pero existe controversia, ya que los beneficios claros a nivel de eventos cardiovasculares no se correlacionan con cambios en los “marcadores” de los factores de riesgo a tratar entre los dos brazos comparados. Por tanto, no se puede explicar. Sin lugar a duda es fundamental fomentar la adherencia, y las polipíldoras facilitan este objetivo. Pero deberíamos disponer, sobre todo en prevención secundaria, de un arsenal de polipíldoras mucho mayor para que se adapte a la necesidad terapéutica real de nuestros pacientes (el tratamiento estatínico no sería el adecuado para alcanzar los objetivos de c-LDL recomendados en buena parte de los pacientes , siendo actualmente recomendado el tratamiento duo con estatina y ezetimiba en prevención secundaria de la mayoría de los pacientes coronarios. El tratamiento antiHTA no se requiere para todos los pacientes). Ilustración 1. Estudio de polipildora SECURE. Referencias N Engl J Med. 2022 Sep 15; 387(11):967-977 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

6ª parte de nuestra revisión actualizada sobre Lp(a), centrándonos en su papel para el manejo del paciente en la prevención primaria y secundaria cardiovascular CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión Lp(a) -6ª parte- Lp(a) en prevención primaria y secundaria cardiovascular Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo en el Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 11/07/2024 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Resumimos la información relacionada con la Lp(a) y la enfermedad cardiovascular. Lp(a) Y SU CAPACIDAD ATEROGÉNICA Sabemos que los valores de Lp(a) altos están relacionados con enfermedad cardiovascular (CV), de hecho, es 6 veces más aterogénico que el c-LDL. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CV EN PREVENCIÓN PRIMARIA Si conocemos la Lp(a) de nuestro paciente, debemos incluirla para estimar el riesgo CV, junto al resto de factores de riesgo tradicionales. Para ello disponemos de una calculadora específica, lo que nos permitirá determinar más adecuadamente el riesgo CV y definir mejor los objetivos terapéuticos. PREVENCIÓN SECUNDARIA Si los valores de Lp(a) están elevados, la única opción terapéutica recomendada es el control estricto de los factores de riesgo CV modificables ya conocidos. Entre nuestros objetivos estará la reducción de c-LDL (< 55 mg/dl prevención secundaria, incluso < 40mg/dl en riesgo extremo) , instaurando tratamiento con estatinas. Aunque el tratamiento estatínico incrementa hasta el 20% los niveles de Lp(a) (mecanismo desconocido) , se considera que los beneficios superan ampliamente a los riesgos (además, el incremento de la lipoproteína se considera modesto) . Podemos plantear una terapia inicial combo desde el principio, incluso una terapia combo de estatina con un fármaco hipolipemiante inyectado (recordemos que los inhibidores de PCSK-9 y el inclisirán reducen los niveles de Lp(a), aunque no hay estudios principales sobre su efecto en la morbimortalidad CV, pero si subanálisis con inhibidores), si el tratamiento con estatinas a dosis máxima (incluida la modificación de las medidas higiénico dietéticas y estilo de vida) no permita alcanzar los objetivos establecidos (“cuanto más pronto, mejor”). Actualmente no disponemos de ningún tratamiento específico para reducir los niveles de Lp(a) . Los fármacos comercializados que, entre otras acciones, reducen la Lp(a), lo hacen discretamente (entre los más potentes, los inhibidores de PCSK-9 , con reducciones de hasta un 30%, aunque con una respuesta individual muy variable) sin mejoras de la supervivencia CV atribuibles al cambio de Lp(a) (aunque un análisis post-hoc con inhibidores de PCSK-9 concluyeron que los pacientes con alta concentración de Lp(a) , parte de la disminución del riesgo CV atribuido al inhibidor fue por la reducción de esta lipoproteína). Por cierto, no debemos olvidar el estudio de familiares cuando el valor de Lp(a) está elevado, realizando un cribaje en cascada de las concentraciones plasmáticas de la lipoproteína. No se recomienda estudio genético, circunscrito a la investigación, excepto en algunas situaciones especiales en las que la Lp(a) pueda modificarse significativamente, como en la insuficiencia renal, permitiéndonos así aclarar el origen de las concentraciones de la lipoproteína, bien secundarias a la insuficiencia renal (transitorias) o determinadas genéticamente (permanentes), fundamental para nuestras estrategias terapéuticas. ¿Y qué sucede en aquellos pacientes con un riesgo CV muy elevado principalmente derivado de las altas concentraciones de Lp(a)? Si los niveles de Lp(a) son muy elevados y los objetivos terapéuticos del resto de factores de riesgo se han alcanzado, entendiendo que el riesgo residual de nuestro paciente es muy alto (principalmente por la concentración de la lipoproteína) , se puede plantear la aféresis lipídica, que ha reducido de forma significativa la tasa de eventos cardiovasculares, independientemente de los niveles basales de c-LDL. Lo mejor sería contar con terapias específicas para reducir los niveles de Lp(a). Actualmente hay varias moléculas en experimentación fase III que deben demostrar reducciones de la morbimortalidad CV (ya han demostrado reducciones potentes de la Lp(a) ) . Esperamos conocer los resultados en 2025-2026. ¿Debemos pautar aspirina en los pacientes con alto riesgo derivado de niveles muy altos de Lp(a)? No hay una respuesta clara, puesto que la evidencia científica es dispar, aunque se considere que la Lp(a) sea trombogénica. Un estudio publicado en junio de 2024 en American Journal of Preventive Cardiology demostró que, en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, pero con niveles de Lp(a) elevados, es decir, en el ámbito de la prevención primaria, el uso de aspirina a dosis bajas se asoció a una tasa significativamente más baja de muerte cardiovascular. Evidentemente la recomendación de pautar aspirina en prevención primaria es controvertida, más aún en los pacientes mayores, debido al incremento significativo de hemorragias mayores sin reducción relevante de la morbimortalidad cardiovascular (estudio ASPREE, documento de recomendaciones sobre uso de aspirina en prevención primaria de la USPSTF, aunque estas recomendaciones no tuvieron en cuenta los niveles de Lp(a) de los pacientes, ni directa ni indirectamente -genotipado-). Estimar el riesgo cardiovascular de los pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida incluyendo los niveles de Lp(a) podría permitirnos estimar mejor el balance riesgo hemorrágico frente a beneficio de protección de eventos cardiovasculares con aspirina en prevención primaria, informando al paciente de las lagunas de y tomando la decisión de forma consensuada. Ilustración 1. Respondemos a la pregunta de la ilustración en CARPRIMARIA Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun. Open Access J Am Coll Cardiol. 2024. Jan 23;83(3) Am J Prev Cardiol. 2024. Apr 3:18:10065. Open Access American Journal of Preventive Cardiology. Vol 18. Jun 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS Lp(a) 1ª parte Lp(a) 2ª parte Lp(a) 3ª parte Lp(a) 4ª parte Lp(a) 5ª parte La Lp(a) elevada, factor causal de enfermedad renal crónica Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha presentado un documento de actualización de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiologia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Las novedades para práctica clínica del documento dislipemias europeo 2025 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 25/09/2025 (corrección de erratas 6/10/2025) Categoría: Novedades 3 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “La actualización en dislipemias define un nuevo grupo de riesgo, el extremo, con objetivo de cLDL < 40 mg/dL), recomienda estatinas en pacientes ≥ 40 años con VIH y en quimioterapia cardiotóxica. Incluyen el ácido bempedoico como tratamiento para intolerantes a estatinas, el evinacumab para hipercolesterolemia familiar homocigota, mejoran la recomendación del étilo icosapentanoico para reducir eventos cardiovasculares a IIaB y enfatizan la importancia de la precocidad en el tratamiento del SCA” En el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología, se presentaron cinco guías de práctica clínica, incluyendo una actualización concisa sobre dislipemia . Esta última, elaborada en consenso con la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (EAS), incorpora los hallazgos más recientes en el campo. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Los objetivos de c-LDL basados en los sistemas de puntuación SCORE2 y SCORE2-OP se mantienen sin cambios, con un énfasis en las medidas higiénico-dietéticas como primer paso en la prevención primaria. Prevención Primaria Riesgo muy alto: Iniciar tratamiento si el c-LDL es > 55/70 mg/dL. Riesgo alto: Iniciar tratamiento si el c-LDL es > 70-100 mg/dL. Riesgo moderado y bajo: Iniciar tratamiento si el c-LDL es ≥ 100-190 mg/dL (para riesgo bajo ≥ 116-190 mg/dL) . Prevención Secundaria Riesgo muy alto: Iniciar tratamiento si el c-LDL es > 55 mg/dL. Riesgo extremo : “nueva” categoría referida a aquellos pacientes que sufren eventos cardiovasculares recurrentes a pesar de la terapia con estatinas de alta potencia a dosis máximas toleradas, o que presentan una enfermedad en múltiples lechos arteriales. El objetivo terapéutico es < 40 mg/dL . Poblaciones Específicas Pacientes con VIH : Se recomienda el tratamiento con estatinas de baja toxicidad en todos los pacientes con VIH de 40 años o más, independientemente de su riesgo cardiovascular o niveles basales de c-LDL (Evidencia IB). Pacientes en quimioterapia: Se mantiene la recomendación de usar estatinas en adultos que reciben quimioterapia con riesgo de cardiotoxicidad, especialmente con antraciclinas. TERAPIA FARMACOLÓGICA Ácido Bempedoico: Se incluye una nueva indicación para pacientes intolerantes a las estatinas, basándose en el estudio CLEAR OUTCOMEs , que demostró una reducción significativa, aunque modesta, de eventos cardiovasculares mayores (Evidencia IB). Evinacumab : Este inhibidor de la angiopoyetina-like 3 (ANGPTL3) está indicado para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar homocigota que no alcanza los objetivos terapéuticos con la terapia máxima convencional (IIa B) ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA “Cuanto antes obtengamos el LDL objetivo de tratamiento recomendado, mejor será para el paciente” (sic Konstatinos Koskinas, MD) Síndrome Coronario Agudo (SCA): La guía enfatiza la importancia de alcanzar el objetivo de c-LDL ≤ 55 mg/dL lo antes posible. Se recomienda aprovechar la hospitalización por SCA para iniciar una terapia combinada con una estatina de alta intensidad (atorvastatina o rosuvastatina) y ezetimiba en pacientes sin tratamiento previo. Terapias no farmacológicas sin evidencia: Se desaconseja el uso de productos como el arroz de levadura roja, ajo, canela, aceite de pescado, esteroles vegetales o cúrcuma como sustitutos de las estatinas, ya que no han demostrado los beneficios de la terapia estatínica (estudio SPORT). LA LIPOPROTEINA (a) La lipoproteína (a) [Lp(a)] es considerada un modulador de riesgo , no un factor de riesgo independiente, hasta que existan estudios que demuestren que su reducción se asocia con una disminución de eventos cardiovasculares. Niveles de Lp(a) > 50 mg/dL (o 105 nmol/L) aumentan el riesgo cardiovascular futuro estimado. Principalmente en pacientes con riesgo moderado, un nivel elevado de Lp(a) los reclasifica a riesgo alto. Se recomienda medir los niveles de Lp(a) al menos una vez en la vida de todo adulto. En mujeres posmenopáusicas, se sugiere una segunda medición si los valores previos son limítrofes. HIPERTRIGLICERIDEMIA Icosapenta de etilo: Se mejora su clasificación a indicación IIa B. El estudio REDUCE-IT demostró su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular. Se indica en pacientes con triglicéridos ≥ 150 mg/dL, que ya están en tratamiento con estatinas y tienen riesgo cardiovascular alto o muy alto, tanto en prevención primaria como secundaria. La guía aclara que solo esta formulación de ácidos grasos omega-3 ha demostrado este beneficio. Volanesorsen: Se introduce con una indicación IIa B para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave asociada al síndrome de quilomicronemia familiar. Ilustración 1. Resumen de las novedades más relevantes para práctica clínica documento dislipemias ESC 2025. CARPRIMARIA Referencias European Heart Journal. 29 August 2025. Documento dislipemias 2025 ESC/EAS Atherosclerosis. 28 August 2025. Documento dislipemias 2025 ESC/EAS Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Repasamos la evidencia disponible sobre los hipolipemiantes en el paciente mayor CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué sabemos sobre los fármacos hipolipemiantes en el paciente mayor? Autor: Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología. Cardiogeriatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 08/02/2024 Categoría: Geriatría 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La evidencia científica avala la no discriminación de los pacientes mayores a la hora de reducir los niveles de c-LDL en prevención secundaria, manteniendo los mismos objetivos de la población más joven, es decir, < 55 mg/dl. Pero los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la dislipemia (estatinas ezetimiba, ácido bempedoico inhibidores del PCSK9 y el inclisirán), ¿SON TAMBIÉN SEGUROS Y EFICACES EN POBLACIÓN MAYOR? ¿QUÉ SABEMOS? Todos conocemos los datos de estatinas en el metaanálisis CTT , dejando clara su eficacia en todo grupo poblacional. Respecto a la ezetimiba , un subanálisis del estudio IMPROVE-IT demostró mayores beneficios cardiovasculares en población > 75 años respecto a la población más joven (en asociación con estatinas). El otro fármaco disponible hipolipemiante vía oral, el ácido bempedoico (demostró en población adulta una reducción de morbilidad en pacientes intolerantes a estatinas, no en asociación ) tiene menor evidencia científica en el paciente mayor. Podría presentar menor toxicidad muscular, pero se asocia a un incremento de las cifras de creatinina, ácido úrico y mayor incidencia de gota. El alirocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una mayor reducción del objetivo primario de morbimortalidad cardiovascular en pacientes que sufrieron un síndrome coronario agudo > 65 años en comparación con los de < 65 años, según datos de un subanálisis del estudio ODYSSEY OUTCOMES. El evolocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una eficacia relativa consistente independientemente de la edad del paciente, aunque hubo pequeñas variaciones en la tasa de eventos cardiovasculares (15,6% en > 69 años vs 15,1% en ≤ 56 años, P=0,45) , según el subanálisis del estudio FOURIER . El inclisirán, con reducciones de más del 50% de los niveles basales de c-LDL, ha demostrado ser un fármaco seguro y ha reducido la morbimortalidad cardiovascular en un análisis secundario , pendiente de confirmarse en el estudio ORION 4 (en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida). Su posología, con tan solo dos dosis anuales (semestral) , favorece la adherencia terapéutica. Respecto a la población mayor, se analizaron de forma conjunta los datos de eficacia y seguridad, según la edad del paciente, de los estudios ORION 9, 10 y 11, durante 18 meses. Más del 50% de los participantes tenían > 65 años (39,1%, 1.431 pacientes) o > 75 años (13,4%, 492 pacientes), con más comorbilidades que los pacientes más jóvenes. No se observaron diferencias en eficacia o seguridad entre los diferentes grupos de edad. El estudio concluye que el inclisirán es una opción segura y eficaz, asociado a estatinas, en los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular. CONCLUSIÓN En prevención secundaria se recomiendan objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, con probable ausencia de curva en J , y objetivos aún más intensos (con escasa evidencia para avalarlo) en pacientes con riesgo cardiovascular extremo (c-LDL < 40 mg/dl). Sabemos que la reducción de los niveles de c-LDL es igual de eficaz en el paciente mayor que en el más joven. Es probable que tengamos que recurrir a terapias combinadas para alcanzar objetivos, habitualmente estatinas y ezetimiba , la única combinación vía oral que ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular (con mecanismos de acción diferentes, lo que permite complementar sus acciones). No hay evidencia científica que demuestre que la combinación de ácido bempedoico con estatinas (ambas usan la misma vía de acción a nivel hepático) disminuya la morbimortalidad cardiovascular en comparación con estatinas solas, no obstante, podríamos justificar su uso apelando a la vigente teoría lipídica, aunque la potencia del ácido bempedoico se reduce significativamente en asociación con estatinas, lo que, presumiblemente, impediría alcanzar reducciones relevantes de la morbimortalidad cardiovascular. Otros problemas importantes del paciente mayor son la comorbilidad y la polifarmacia, responsables de un incremento del riesgo de interacciones, efectos indeseados y problemas de adherencia, que podrían atenuarse con terapias más espaciadas en el tiempo y que eludan la vía de los citocromos para su metabolización, como los inhibidores de PCSK-9 (dosificación quincenal o mensual) y el inclisirán (dosificación semestral ). Estos dos fármacos disponen de subanálisis en población mayor, comparándola con la población más joven, sin evidenciar diferencias en eficacia y seguridad. Sin lugar a duda es una suerte disponer de un arsenal terapéutico tan amplio, pero no podemos olvidar que la base del tratamiento hipolipemiante (aún más en el paciente mayor) es el autocuidado, mejorando el control lipídico y previniendo/revirtiendo la fragilidad, uno de los síndromes geriátricos que influye en el pronóstico de nuestros pacientes cardiópatas y en su respuesta terapéutica. Todo sería más sencillo con la concienciación de la población, desde edades tempranas, en el autocuidado. La potenciación de la atención primaria, la enfermería educadora y la telemedicina, pueden ser clave para conseguirlo. Video: Particularidades sobre el manejo de la dislipemia del paciente mayor Ilustración 1. Hipolipemiantes en el paciente mayor. Evidencia actual. CARPRIMARIA Referencias J Am Heart Assoc 2020 Circulation 2020. Eur J Prev Cardiol. 2021 Eur Heart J. 2020 TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿El ácido bempedoico es un fármaco de uso marginal? ¿Qué sabemos sobre los efectos en morbimortalidad CV del inclisirán? Seguridad de los niveles de c-LDL bajos Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Tercera parte de nuestra revisión actualizada de Lp(a). ¿Cómo interpretar sus valores analíticos? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión Lp(a)-3ªparte- ¿Cómo interpretar sus resultados analíticos? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Médica especialista en cardiología. Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 28/02/2024 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Ya sabemos que la Lipoproteina (a) –Lp(a) - está principalmente determinada por la genética y que sus concentraciones pueden modificarse discretamente por factores no genéticos. También sabemos que los niveles elevados de Lp(a) están relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, principalmente infarto de miocardio y estenosis aórtica. Por todo ello: Debemos incluir la Lp(a) en nuestra estimación del riesgo cardiovascular futuro. Se recomienda la determinación de sus niveles plasmáticos, al menos una vez en la vida. Disponemos de una herramienta online para la estimación del riesgo cardiovascular que incluyen los valores la Lp(a). Debemos estudiar las concentraciones en sangre de la Lp(a) de los familiares del paciente índice con niveles elevados. Por tanto, realizar un estudio en cascada de los familiares y tener en cuenta sus antecedentes. Debemos investigar si las reducciones de las concentraciones de Lp(a) se asocian a reducciones significativas de los eventos cardiovasculares y desarrollo de estenosis aórtica. La evidencia científica se está centrando en moléculas específicas para reducir de forma muy potente las concentraciones de Lp(a), puesto que los descensos pequeños o moderados no han mejorado la morbimortalidad cardiovascular. Existen moléculas actualmente comercializadas, que, entre otras acciones, reducen los niveles de Lp(a), pero no lo suficiente para traducirse en mejoras de morbimortalidad cardiovascular. PROBLEMAS EN LA MEDICIÓN DE Lp(a) Pero la medición de Lp(a) presenta dificultades que debemos conocer para su correcta interpretación. Su falta de estandarización, relacionada con la heterogeneidad de las isoformas de la Lp(a), genera una variabilidad de los resultados según los métodos de análisis utilizados (inmunolóigicos, electroforésis, beta-cuantificación), los calibradores y los anticuerpos empleados. Los anticuerpos suelen dirigirse contra la zona hipervariable y repetitiva de la partícula apo(a) -KIV-2-, lo que subestima las concentraciones de Lp(a) en los pacientes con partículas más pequeñas y sobrestima a los que tienen partículas más grandes. Por ello se recomienda expresar las concentraciones de Lp(a) en moles, es decir, en vez de expresar las concentraciones en masa (mg), expresarlas en número de partículas circulantes. Actualmente se está trabajando en la mejora de la estandarización y armonización de la medición de la Lp(a). ENTONCES, ¿CÓMO INTERPRETAR LOS VALORES DE Lp(a)? Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) se pueden expresar en mg/dL, mg/L o nmol/L, pero no podemos inferir las concentraciones desde una unidad de medida a otra. Por tanto, no es lo mismo 50 mg/dL que 50 nmol/L. Aunque no es deseable, el documento de consenso europeo sobre Lp(a) plantea la conversión de mg/dL a nmol/L utilizando el factor de conversión x2-2.5, aunque nos recuerdan que no es científicamente preciso y solo lo proponen para facilitar la comprensión de la información. Lo más importante es que los laboratorios informen de los niveles de Lp(a) en sus unidades de medida correspondientes y los sanitarios incorporen ese valor en esas unidades de medida. ¿QUÉ VALORES DE CORTE SE MANEJAN ACTUALMENTE PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR? Disponemos de valores de corte para las dos unidades de medida. Las concentraciones de Lp(a) >50 mg/dL/>125 nmol/ L se consideran de alto riesgo, y las concentraciones <30 mg/dL/<75 nmol/L se consideran de bajo riesgo. No obstante, no debemos olvidar que el riesgo es un continuo. ¿Y los valores entre 30-50 mg/dl y 75-125 nmol/L? Se consideran zona gris como consecuencia de la falta de estandarización y armonización entre diferentes laboratorios, lo que genera un grado de incertidumbre. La ausencia de otros factores de riesgo CV daría más peso a la estimación del riesgo cardiovascular de estos valores de Lp(a). EN EL FUTURO, ¿PUEDEN CAMBIAR LOS VALORES DE CORTE? Sí, se necesita más investigación. De hecho, recientemente se ha publicado un registro de 16.419 personas de Estados Unidos (solo dos centros médicos de la misma localidad) en el que se analizaba la relación entre las concentraciones de Lp(a) y los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o revascularización) . Un 62% de los participantes tenían enfermedad cardiovascular establecida. Se realizó un seguimiento durante una mediana de 12 años. Los resultados mostraron diferencias en el umbral de riesgo de Lp(a) entre la prevención primaria y la secundaria: ≥ 112 nmol /L (discretamente más baja que los valores manejados en documentos de consenso) para definir el alto riesgo en prevención secundaria y ≥ 216 nmol/L en prevención primaria. ¿UN VALOR ELEVADO DE Lp(a) LLEVA SIEMPRE AL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR? No. Aunque el paciente tenga un valor de Lp(a) francamente elevado, no tiene por qué desarrollar enfermedad cardiovascular, como sucede con otros factores de riesgo. Las interacciones de la genética y los factores ambientales marcarán el desarrollo de la enfermedad. Sin lugar a duda, la presencia de otros factores de riesgo y la concentración de Lp(a) contribuirán a aumentar el riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Ilustración 1. Concentraciones plasmáticas de Lp(a) y su relación con el riesgo cardiovascular fututo. CARPRIMARIA. Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun . Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access J Am Coll Cardiol. 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS ¿Qué determina y modifica las concentraciones de Lp(a) en sangre? ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

ULTIMATE-DAPT, nuevo estudio sobre los tiempos de la doble antiagregación en el síndrome coronario agudo ¿Modificará las guías de práctica clínica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Acortamos los tiempos de doble antiagregación tras un evento coronario agudo revascularizado? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 09/04/2024 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) se ha presentado un nuevo estudio sobre los tiempos de doble antiagregación tras un evento coronario revascularizado de forma percutánea. El ULTIMATE-DAPT es un estudio doble ciego que pretende simplificar la terapia antiagregante de los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo con intervencionismo coronario percutaneo. ¿Qué pretendía demostrar? La eficacia y seguridad de la terapia con ticagrelor sin aspirina al mes del implante del stent por un evento coronario agudo. ¿Qué pacientes se incluyeron? 3400 pacientes fueron aleatorizados, todos ellos con un evento coronario agudo (con o sin elevación del ST, el 59,5% con infarto de agudo de miocardio) de 58 centros hospitalarios diferentes de Pakistán, Reino Unido, China e Italia (aunque solo el 1,3% de los pacientes fueron de Europa ). La edad media de los participantes fue de 63 años, el 74,1% fueron hombres, 31,6% tenían diabetes mellitus. ¿Cuál es la práctica clínica actual? Las guías de práctica clínica recomiendan, en general, mantener la doble antiagregación durante 12 meses tras un evento coronario agudo para reducir el riesgo de infarto de miocardio y trombosis del stent, lo que se asocia a un incremento del sangrado mayor y menor. Evidentemente, existen situaciones en las que se puede acortar o prolongar la doble antiagregación, según el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente. ¿Cuáles fueron los resultados del estudio? En comparación con el grupo control (que prosiguió con doble terapia antiagregante durante 12 meses), los pacientes que cambiaron a monoterapia con ticagrelor tras un mes de doble antiagregación presentaron de forma significativa menos sangrado, con un reducción del 60% del sangrado mayor y del 55% del combinado mayor y menor (RR 0,45 con IC 95% 0,30-0,66, P< 0,001) , sin incremento de los eventos isquémicos. Los eventos isquémicos se produjeron en el 3,7% del grupo de monoterapia frente al 3,6% del grupo de terapia convencional, es decir, sin diferencias significativas. En definitiva, el estudio demostró superioridad en el sangrado clínicamente relevante con la estrategia de cambiar a monoterapia con ticagrelor tras el mes de doble antiagregación, y no inferioridad para eventos cardiovasculares mayores (compuesto de muerte, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio, trombosis del stent y revascularización coronaria ). Ahora bien, los pacientes mayores de 65 años presentaron tasas más elevadas de eventos isquémicos en comparación con el grupo control y la población más joven. ¿Qué supone para la práctica clínica? Más evidencia a favor de acortar la doble antiagregación a un solo mes, continuando con fármaco antiagregantes potentes (inhibidores de P2Y12 tipo Prasugrel o ticagrelor) en monoterapia hasta los 12 meses del evento coronario agudo revascularizado. El estudio principalmente aporta seguridad, puesto que la eficacia puede variar según el grupo poblacional. CONCLUSIÓN Se trata de un estudio doble ciego, bien diseñado , pero con algunos puntos que ponen en cuarentena su utilidad para justificar un cambio significativo de las directrices de práctica clínica (más allá de enfatizar en la individualización de la terapia): El bajo porcentaje de pacientes europeos dificulta la interpretación de los resultados, puesto que la población de Asia Oriental presenta un mayor riesgo de sangrado, por lo que puede magnificarse el efecto de seguridad para el resto de población. Los pacientes ≥ 65 años presentaron más eventos isquémicos que los pacientes más jóvenes, en comparación con el grupo control. Incluir la revascularización coronaria (más allá de la trombosis del stent) entre los eventos cardiovasculares analizados supone introducir una variable sobre la que difícilmente influye la doble antiagregación. Ilustración 1. Estudio ULTIMATE-DAPT- ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias The lancet. April 07, 2024 The Lancet. April 07, 2024 Editorial Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Publicado el estudio EMPA-Kidney. Beneficios significativos e la empagliflozina en insuficiencia renal crónica. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Empagliflozina, beneficios significativos en insuficiencia renal crónica. EMPA-Kidney Autor: Marcos García Aguado (Cardiología Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 05/11/2022 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. La insuficiencia renal crónica empeora el pronóstico de nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca y en aquellos con cardiopatía isquémica. Por eso, debemos tener en cuenta la función renal en nuestros pacientes cardiológicos y es importante conocer los fármacos con impacto en la función renal y pronóstico. Se acaba de publicar el estudio EMPA-Kidney , un ensayo aleatorizado con un total de 6.609 pacientes con enfermedad renal crónica, demostrando que la empagliflozina (inhibidor del SGLT2) es capaz de ralentizar la progresión de la disfunción renal de forma significativa, al igual que la muerte por causas cardiovasculares, en pacientes con insuficiencia renal crónica. El estudio exigía que los pacientes tuvieran tratamiento optimizado con IECAs/ARAII. El estudio (análisis por intención de tratar), con una mediana de seguimiento de 2 años, demostró una reducción del riesgo relativo significativa del 28% (RR 0.72; P< 0.001) de su objetivo principal (un combinado de muerte renal, disminución de la tasa de filtrado glomerular de al menos 10 ml/min/1.73 m2 o disminución sostenida del filtrado de al menos el 40% desde el inicio, junto a la muerte cardiovascular) , en comparación con placebo. Su eficacia es independiente de la presencia o no de diabetes mellitus tipo 2 y de la tasa de filtrado glomerular al inicio del estudio. En cambio, parece que los resultados son más relevantes en aquellos pacientes con una albuminuria superior a 200 mg/g de relación albúmina-creatinina en orina. El estudio permitía incluir paciente con filtrados de menos de 44 ml/min/1.73 m2 sin un mínimo de albuminuria, o de más de 44 con una relación albumina-creatinina ≥ 200 mg/g. Estos datos se suman a los ya publicados con dapagliflozina (DAPA-CKD) . Ambos son estudios similares, aunque la empagliflozina incluye pacientes con albuminuria y sin ella, mientras que en el estudio DAPA-CKD solo se incluyen pacientes con una relación albumina-creatinina en orina de al menos 200 mg/g. No obstante, el estudio con la empagliflozina parece mostrar más eficacia entre aquellos pacientes con relación albumina-creatinina en orina ≥ 200 mg/g. La empagliflozina y la dapagliflozina , ¿deben convertirse en fármacos universales para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica? Participa en la encuesta de nuestro twitter (@carprimaria ). Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias N Engl J Med. 2022. Nov 4 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos dos estudios de interés que debemos conocer sobre el paciente infartado. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Éxito del dispositivo IMPELLA CP en el shock cardiogénico por infarto y de la telemedicina en el seguimiento del paciente infartado Autora: Nieves García (Médica especialista en medicina familiar y comunitaria. SAMU, Asturias) Fecha de publicación: 10/04/2024 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Resumimos dos estudios sobre avances tecnológicos y su papel en el paciente coronario, presentados en las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) : DanGer Shock : se trata de un estudio aleatorizado, que incluyó 355 pacientes de 14 centros hospitalarios distintos de 3 países europeos, y que valoraba el dispositivo de asistencia ventricular percutáneo IMPELLA CP (colocado en la cámara ventricular izquierda) en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. El objetivo principal fue la muerte por cualquier causa a los 180 días. Los resultados concluyeron que el dispositivo IMPELLA CP se asociaba a un menor riesgo de muerte en el paciente con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, aunque con una tasa más elevada de eventos adversos en comparación con la atención estándar. Estamos ante el primer estudio en más de dos décadas que demuestra reducir la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico por infarto agudo de miocárdio. TELE-ACS : en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención percutánea coronaria, la telemedicina consiguió una reducción de la tasa de hospitalizaciones a los 6 meses de seguimiento. Los pacientes participaron en un protocolo de telemedicina (electrocardiograma de 12 derivaciones, monitor de presión arterial automatizado y oximetría de pulso) en comparación con el grupo de atención estándar, aunque los eventos cardiovasculares mayores no difirieron. Los pacientes asignados a telemedicina tuvieron una estancia hospitalaria más corta. Este estudio confirma algo que ya sabíamos: el seguimiento crónico del paciente (la continuidad asistencial) aporta beneficios, y se ve beneficiada por las últimas tecnologías, ¡¡implementémoslas!! Ilustración 1. Estudio DanGer Shock y TELE-ACS. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias DanGer Shock: The New England Journal of Medicine. April 7 2024 Editorial estudio DanGer Shock TELE-ACS: Journal of the American College of Cardiology. April 6 2024 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha presentado un amplio estudio observacional de vida real centrado en eventos cardiovasculares y arteriales mayores de pacientes con análogos GLP-1 y enfermedad arterial periférica moderada CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Estudio en vida real sobre morbimortalidad en EAP con análogos GLP-1 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 18/06/2025 Categoría: Novedades 2 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “En 2025, el estudio STRIDE mostró mejoras sintomáticas en la enfermedad arterial periférica (EAP) y diabetes tipo 2, con indicios de reducción cardiovascular. Un nuevo estudio retrospectivo presentado en junio de 2025 con análogos GLP-1 (principalmente semaglutida ) en EAP moderada, reveló una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores y hospitalizaciones , incluso sin diabetes, sugiriendo efectos más allá de la pérdida de peso” En 2025, el estudio STRIDE , recogido en CARPRIMARIA , evaluó la semaglutida (un análogo de GLP-1) frente a placebo en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) y diabetes mellitus tipo 2 . El estudio demostró una mejora sintomática significativa con el fármaco, primera terapia en conseguirlo. Sin embargo , el estudio STRIDE no fue diseñado para evaluar eventos cardiovasculares. A pesar de ello, un análisis exploratorio post-hoc mostró resultados muy prometedores: los eventos cardiovasculares y la mortalidad se redujeron a la mitad en el grupo tratado con semaglutida. Este hallazgo, si bien esperanzador, debe confirmarse con un estudio aleatorizado que tenga los eventos cardiovasculares como objetivo principal. Es importante recordar que la semaglutida ya ha demostrado previamente su capacidad para reducir eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, en estudios como SOUL (en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con la formulación oral) y SELECT (en pacientes con IMC ≥ 27 Kg/m2, con la formulación inyectable). Recientemente, en la reunión anual de la Society for Vascular Surgery celebrada este mes de junio en Nueva Orleans (EE. UU.), se ha presentado un nuevo estudio en pacientes con EAP moderada (índice tobillo-braquial medio de 0,4-0,9). Este estudio evaluó los eventos adversos cardiovasculares/arteriales periféricos mayores y las hospitalizaciones con análogos GLP-1 a un año. La mayoría de los pacientes (65%) tomaban semaglutida , un 12% tirzepatida y un 10% liraglutida , con el resto repartido entre dulaglutida, exenatida y lixisenatida . Los resultados mostraron una reducción significativa con este tipo de fármacos de l@s: Eventos adversos cardiovasculares mayores: 1,7% en el grupo de análogos GLP-1 frente a 4,4% en el grupo sin tratamiento (RR 0,41; IC 95% 0,38-0,44). Eventos adversos arteriales periféricos: 0,8% en el grupo de análogos GLP-1 frente a 1,46% en el grupo sin tratamiento (RR 0,57; IC 95% 0,51-0,64). Hospitalizaciones: 17,9% en el grupo con análogos GLP-1 frente a 26,8% en el grupo placebo (RR 0,64; IC 95% 0,62-0,66). Los beneficios se observaron tanto en pacientes con diabetes mellitus como en aquellos sin diabetes o con hemoglobina glicada normal. La pérdida de peso observada se considera insuficiente para justificar por completo los beneficios cardiovasculares, lo que sugiere la existencia de efectos adicionales o pleiotrópicos de estas moléculas, como sus propiedades antiinflamatorias. Es notable que, a pesar de que los pacientes del grupo tratado con análogos GLP-1 presentaban niveles más altos de c-LDL ( todos los pacientes estaban tratados con estatinas ) y hemoglobina glicada que en el grupo control, se lograron reducciones en los eventos cardiovasculares y arteriales periféricos. Es importante señalar que este último estudio es de vida real y carácter retrospectivo y, por lo tanto, es generador de hipótesis . No obstante, su gran tamaño, que incluyó a 100.000 pacientes (principalmente con diabetes mellitus, 75%), con una edad media de 62 años y una representación equitativa de ambos sexos (54% mujeres), le confiere una considerable relevancia. Ahora necesitamos estudios aleatorizados que demuestren esta hipótesis. CONCLUSIÓN La semaglutida está demostrando reducir los eventos cardiovasculares en enfermedad arterial coronaria , algo probablemente extrapolable a otros análogos GLP1 de igual o superior potencia. Estos beneficios podrían estar justificados por efectos pleiotrópicos . En EAP solo disponemos de datos que confirman la mejoría sintomática relevante de los pacientes con semaglutida , pero no datos a nivel de supervivencia y eventos cardiovasculares/arteriales futuros. Por el momento debemos conformarnos con estudios post-hoc y retrospectivos de vida real, generadores de una hipótesis muy prometedora. Igualmente es importante conocer si los beneficios se mantienen a lo largo de los años, para definir la estrategia terapéutica y la posible dosis de mantenimiento. Ilustración 1. Datos del estudio presentado en SVS mencionado en el post. CARPRIMARIA Referencias Go CC. GLP-1 receptor agonists are associated with fewer cardiac and limb events in moderate PAD. SVS Vascular Annual Meeting 2025. June 6, 2025. New Orleans. EE. UU. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio SURMOUNT-1 que demuestra gran eficacia en pérdida de peso con tirzepatida. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ADA 2022: Tirzepatida demuestra eficacia en pérdida de peso en pacientes con IMC ≥ 27 Autor: Marcos García Aguado (Cardiologo Clínico del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa transversal de cardiología y atención primaria / Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 06/06/2022 Categoría: Novedades 3 minutos En las sesiones científicas de 2022 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) que están teniendo lugar en estos primeros días de junio, se ha hecho hincapié en varios aspectos relacionados con la atención de nuestros pacientes y la cardiología. Entre ellos el control de la obesidad. Nuevos fármacos están ganando protagonismo en el tratamiento de este factor de riesgo cardiovascular (CV), con la semaglutida y la tirzepatida como fármacos más eficaces. Se han publicado los resultados del estudio SURMOUNT-1 , con el fármaco tirzepatida , agonista de la incretina de acción dual, puesto que actúa como agonista de dos incretinas: GLP-1 (receptor de la proteína 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa). Se trata de un estudio en personas con obesidad, pero sin diabetes mellitus (DM). El estudio aleatorizado incluyó un total de 2539 pacientes con obesidad, o sobrepeso con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 27 Kg/m2 más una complicación relacionada con el peso. El estudio fue multicéntrico con 119 centros participantes en 9 países diferentes. Se aleatorizaron 1:1:1:1 a dosis de inyección subcutánea semanal: 5 mg, 10 mg y 15 mg, durante 72 semanas, frente a placebo. Se incluyó un periodo de incremento de dosis. El estudio se desarrolló en plena pandemia de COVID-19, de diciembre de 2019 a abril de 2022. Sus criterios de valoración principal fueron: el cambio de peso porcentual medio y el porcentaje de pacientes que alcanzaron al menos una reducción de ≥ 5% de peso corporal, con criterios preespecificados de parámetros cardiometabólicos como el perímetro abdominal o la grasa total. La dosis de 15 mg/ semanales, durante un total de 72 semanas, redujo el peso ≥ 5 % en la práctica totalidad de pacientes (objetivo principal). La pérdida media de peso fue del 22.5% mediante estadística por análisis de tratar y un 20.9% con análisis de intención a tratar. Los efectos secundarios fueron principalmente gastrointestinales, leves o moderados. La interrupción de dosis fue del 4.3% para la dosis de 5 mg, 7.1% con la de 10 mg y 6.2% con la de 15 mg, en comparación con los 2.6% del brazo con placebo. Este estudio nos muestra la eficacia de otro fármaco para la pérdida de peso en pacientes con obesidad o con sobrepeso sin DM. En los pacientes respondedores se alcanzan pérdidas de peso similares a las obtenidas con la cirugía bariátrica y se suma así a los beneficios demostrados por semaglutida (análogo de la incretina GLP-1) en dosis inyectada de 2.4 mg semanal. El nuevo fármaco tirzepatida no se comparó con la semaglutida . Ambos fármacos presentarían pérdidas de peso récord con farmacoterapia. En el caso de semaglutida disponemos de evidencia con beneficios a nivel cardiovascular . Con la tirzepatida , en el ámbito del control glucémico, no se objetivo exceso de riesgo CV en comparación con la insulina glargina, datos procedentes del estudio SURPASS-4 presentado en 2021, que demostró un control significativamente mayor de la Hemoglobina glicosilada con menor riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM2 y alto riesgo CV. Además, se ha presentado un subanálisis (ADA, Abstract 17-OR) del estudio SURPASS-4 , que comparaba insulina glargina con tirzepatida en 1995 pacientes con DM2 con mayor riesgo CV, con una media de función renal por medio de la ecuación CKD-EPI de 81,3 ml/min/1.73m2, por tanto, normal, y con un 28% de pacientes con microalbuminuria y un 8% con macroalbuminuria. Este subanálisis muestra un beneficio de la tirzepatida respecto a la insulina glarlina en la protección renal, principalmente por la reducción de incidencia de macroalbuminuria. Este subanálisis genera la hipótesis de otro fármaco más con efecto protector renal, como el demostrado por los inhibidores del SGLT2 y por los análogos del GLP-1 (ar-GLP1), fármacos que se han situado como opciones de primera línea en insuficiencia renal. Ilustración 1. Semaglutida y Tirzepatida Referencias N Engl J Med. 2022 Jun 4. Ann Intern Med. 2022 Mar;175(3) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

¿Puede se la semaglutida el mejor arGLP-1 en el ámbito CV? ¿Inyectable u oral? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Semaglutida. ¿El mejor arGLP-1?, ¿Oral o inyectable? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 25/05/2022 Categoría: Recordar 4 minutos Entre los fármacos para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) nos encontramos con los inhibidores de SGLT2 (i SGLT2 ) y los análogos de GLP1 ( arGLP-1 ), que han demostrado una reducción de eventos cardiovasculares (CV) y renales, y se posicionan en un lugar privilegiado para el manejo de los pacientes con DM2. La inmensa mayoría de documentos de posicionamiento y guías actuales recomiendan el uso de los iSGLT2 y los arGLP-1 en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida o en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular. Esta recomendación tiene como objeto reducir los eventos cardio-renales futuros y (con menor evidencia) reducir la mortalidad total y la cardiovascular, desplazando a la metformina como fármaco de primera línea, priorizándolos, independientemente del uso previo de metformina y de los niveles de Hbglicosilada. De hecho, los estudios cardiovasculares de los arGLP-1 demuestran una reducción de eventos CV y renales con los arGLP1 , además de reducciones de la tensión arterial, mejora del perfil lipídico y reducción de peso en comparación con insulina, glitazonas y de los IDDP4 , con un efecto neutro en insuficiencia cardiaca (IC). Una vez que surgen fármacos con efectos beneficiosos, nos planteamos si es un efecto clase o no. Este debate lo encontramos con los ISGLT2 y con los arGLP-1. En el caso de los arGLP-1, la evidencia científica nos aporta una disparidad en resultados. Entre las moléculas mejor paradas, nos encontramos con la semaglutida y la liraglutida. Los estudios más relevantes de la semaglutida son: A nivel cardiovascular: SUSTAIN 6 : es un estudio con un tamaño muestral de 3297 pacientes con DM2, principalmente con enfermedad CV o renal establecida (85% de los participantes, el 15% restante tenían al menos un factor de riesgo CV), comparando placebo con semaglutida inyectable semanalmente (dosis de 0.5 a 1 mg), con una duración de 2 años. El endpoint combinado de muerte CV + infarto no fatal + accidente cerebrovascular (ACV) no fatal se redujo un 26% de RR, con reducción de los ACV del 39% y sin alcanzar la significación estadística en el caso del infarto y la mortalidad CV y por cualquier causa, aunque con tendencia favorable. Se trata de un estudio de no inferioridad, con datos de superioridad exploratorios al conseguir el objetivo primario de la no inferioridad. El tamaño muestral insuficiente (jusitificado al tratarse de un estudio diseñado para no inferioridad) y el tiempo de seguimiento no del todo prolongado, pueden haber jugado en su contra, según opinión del autor de este post, impidiendo conocer unos efectos de mayor magnitud. De hecho, el estudio con liraglutida ( LEADER ) mostró resultados más impactantes a nivel CV, pues contaba con un periodo de seguimiento mayor (3.5 años) y un mayor número de pacientes (9340, casi triplicando al del SUSTAIN 6 ), ahora bien, se diseño como estudio de superioridad. PIONEER 6 : es un estudio con un tamaño muestral de 3186 pacientes, con un seguimiento de 16 meses, diseñado para valorar la tolerabilidad CV de la semaglutida por vía de administración oral frente a placebo, con toma diaria, en pacientes con DM tipo 2 y alto riesgo de eventos CV. Los resultados mostraron una reducción efectiva de la Hbglicosilada en comparación con placebo. Sus resultados CV respecto a placebo alcanzaron la significación estadística para no inferioridad, y en la prueba de superioridad mostraron una reducción de la morbimortalidad CV del 21%, sin alcanzar la significación estadística. Los resultados secundarios de muerte por causas cardiovasculares y mortalidad por todas las causas alcanzaron beneficios con el fármaco oral, con una reducción del 50% de morir por un evento cardiovascular frente a placebo (HR 0,49; IC 95%: 0.27-0.92) y para el fallecimiento por cualquier causa (HR 0.51; IC 95%: 0.35-1.57). Según el autor de este post, el pequeño tamaño muestra y la corta duración de seguimiento juegan en su contra, puesto que no permiten conocer adecuadamente magnitud de los efectos CV, probablemente minimizando el impacto del fármaco, más aún cuando el número de eventos CV fue bajo, aunque se justifica por el planteamiento del estudio con un diseño como ensayo preaprobación dirigido por episodios. ¿Podemos considerar que hay un comportamiento diferente del fármaco según se use la vía oral o la vía inyectable? Existe plausibilidad biológica para considerar que los resultados de la semaglutida inyectable sean extrapolables a la semaglutida oral, puesto que se trata de la misma molécula y alcanza las mismas concentraciones semanales en sangre que la forma inyectable. En la población combinada del estudio SUSTAIN 6 y PIONEER 6, la semaglutida redujo el riesgo de eventos CV mayores frente a placebo con un HR similar, lo que apoyaría una potencia similar de la semaglutida oral y la subcutánea. No obstante, estas dudas deberán resolverse con los resultados de un estudio en marcha (SOUL) con semaglutida oral en pacientes con DM tipo 2 (con Hbglicosilada de 6.5% hasta 10%) con enfermedad CV o enfermedad renal establecida. El estudio aleatorizado espera incluir más de 9000 pacientes en tamaño muestral y un seguimiento de hasta 5 años, cuya fecha estimada de finalización será en el verano de 2024, solucionando así los déficits del estudio PIONEER 6 . El estudio se centra en eventos cardiovasculares mayores con un combinado de muerte cardiovascular más infarto no mortal y accidente cerebrovascular no mortal, pero con otros criterios secundarios de eventos CV y renales., incluyendo la insuficiencia cardiaca. A nivel sobrepeso/obesidad: Estudio post-Hoc del SUSTAIN 6 demuestra que las constatadas reducciones de peso y de Hbglicosilada de la semaglutida no están relacionadas con sus efectos gastrointestinales. La serie de estudios STEP posicionan a la semaglutida inyectable en dosis de 2.4 mg como un fármaco muy prometedor en la reducción significativa (STEP 1) y persistente del peso (STEP 4), añadido a medidas educadoras (STEP 3), tanto en pacientes con DM (STEP 2) como sin DM (STEP 5) con eficacia comprobada en el control de antojos, con mayor reducción de peso que la liraglutida sin más efectos secundarios (STEP 8). Sus efectos igualarían a los demostrados por la cirugía bariátrica y con poca gravedad de sus efectos secundarios. Se están valorando diseños de combinaciones de fármacos asociados a semaglutida para la reducción de peso, abriendo un tratamiento prometedor para la epidemia de la obesidad. El estudio SELECT deberá demostrar si el uso de semaglutida subcutánea semanal en pacientes sin DM con sobrepeso (IMC > 27) y enfermedad CV establecida, demuestra una reducción de eventos CV mayores (MACE) en comparación con placebo. La semaglutida oral también ha demostrado reducción del peso. En conjunto, podemos concluir: La semaglutida ha demostrado reducir la morbimortalidad CV en la fórmula inyectable, con resultados vía orales prometedores. Podemos presuponer que la vía oral sea beneficiosa, teniendo en cuenta la plausibilidad biológica, estando a la espera de los resultados del estudio SOUL , que soluciona las deficiencias del estudio PIONEER 6 , que han podido minimizar el impacto en salud CV de la molécula. La liraglutida ha demostrado también beneficios CV, pero la fórmula inyectable es diaria en vez de semanal (semaglutida) y no presenta formulación oral. Además, la reducción de peso ha sido más relevante con semaglutida. Los resultados CV con exenatida ( EXSCEL ) fueron neutros a nivel CV, aunque los pacientes del estudio tenían menos riesgo CV. Los resultados de la dulaglutida ( REWIND ) no han sido relevantes a nivel CV, pero el 68.5% de los pacientes no tenían enfermedad CV. La semaglutida se ha constituido como el arGLP-1 más prometedor en la pérdida de peso, con mejores resultados que la liraglutida, y comparables a los de la cirugía bariátrica en un porcentaje de pacientes buenos respondedores. La semaglutida ha demostrado ser bien tolerada y poder usarse con seguridad en pacientes son sobrepeso/obesidad sin DM. Por tanto, estaríamos ante otro fármaco inicialmente antidiabético, pero con beneficios en no DM, a la espera de conocer también su impacto en salud CV en pacientes no DM con IMC > 27. El otro fármaco que ya no es solo para DM es la dapagliflozina y la empagliflozina, indicados para la IC con fracción de eyección reducida y la Insuficiencia renal, y para toda la IC independientemente de la fracción de eyección, respectivamente Ilustración 1. Semaglutida, efectos beneficiosos. Referencias N Engl J Med. 2016. Nov 10;375(19):1834-1844 N Engl J Med. 2019. Aug 29;381(9):841-851 N Engl J Med. 2016;375(4):311–322 N Engl J Med. 2017;377(13):1228–1239. Lancet . 2019;394(10193):121–130 Diabetes Obes Metab. 2020 Mar;22(3): 442-451 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha presentado documento de la AHA sobre prevención para mejora de salud cardiovascular durante gestación y en descendencia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Prevención, prevención y prevención. Documento AHA para mejora salud CV en gestación y descendencia Autor: Marcos García Aguado (Cardiología Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 03/03/2023 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La Asociación Americana del Corazón (AHA) ha publicado una nueva declaración , realmente ambiciosa, para fomentar la salud cardiovascular (CV) de las mujeres, con intención de reducir los riesgos durante la gestación, el postparto y en la descendencia. Reconocen que no existe evidencia clara para probar la mejora de la salud CV antes del embarazo y su impacto en la salud en la gestación/posparto y descendencia. Llaman a que se realice investigación al respecto, asumiendo la complejidad de la propuesta, y entendiendo que plantean medidas conductuales, que indudablemente requieren de una importante continuidad asistencial por problemas de adherencia. La declaración científica resume los ensayos existentes que apoyan medidas para fomentar la salud CV en fases previas a la gestación y durante la gestación. Insisten en que los procesos biológicos que conducen a resultados adversos durante el embarazo comienzan antes de la concepción, y que las acciones solo centradas en la fase gestacional pueden tener un impacto muy limitado en la mujer embarazada y en la descendencia. Recuerdan que, en Estados Unidos , la enfermedad CV es la principal causa de muerte durante la gestación y el periodo postparto, siendo responsables del 26,5% del total de muertes, y que 1 de cada 5 nacimientos se complica como consecuencia de eventos CV, como la hipertensión gestacional, el parto prematuro o la diabetes gestacional. Recomiendan actuar en 8 factores de salud: dieta, actividad física, tabaco (no fumar), índice de masa corporal, presión arterial, lípidos, glucosa y calidad del sueño. Recalcan el papel principal de los médicos de Atención Primaria, pediatras, obstetras y cardiólogos, es decir, inciden en la multidisciplinariedad y la continuidad asistencial. Proponen los siguientes objetivos de salud (ya conocidos y revisados en 2022 por la AHA y definidos como los 8 elementes esenciales en la vida; que modificaron el documento previo de 2010 con cambios en tabaco, glucemia, dieta, colesterol e incluyendo calidad del sueño ): Calidad de la dieta medida mediante el cuestionario de adherencia a dieta mediterránea (validado para población norteramericana) MEPA , que debe situarse ≥ percentil 95; ≥ 150 minutos de actividad de moderada a vigorosa intensidad semanalmente; no fumar ni ser fumador pasivo; índice de masa corporal < 25 kg/m2; presión arterial < 120/< 80 mmHg; colesterol no HDL < 130 mg/dl; glucosa en ayunas < 100 mg/dl o Hbglicosilada < 5.7% (no historia de diabetes mellitus); sueño promedio por noche de 7 a < 9 horas. Hacen hincapié en la salud psicológica, el estrés y la resiliencia, relacionados con la salud CV e identificados como objetivos fundamentales para la optimización de la salud CV. Fomentar la digitalización para la consecución de objetivos, sobre todo en población más joven, muy acostumbrados al uso de estas herramientas. Ilustración 1. Recomendaciones en salud AHA 8 esenciales. Adaptado CARPRIMARIA Referencias Circulation. 2023 Feb 14;147(7):e76-e91 Free access Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer