Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

La evidencia científica avala la no discriminación de los pacientes mayores a la hora de reducir los niveles de c-LDL en prevención secundaria, manteniendo los mismos objetivos de la población más joven, es decir, < 55 mg/dl.

Pero los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la dislipemia (estatinas ezetimiba, ácido bempedoico inhibidores del PCSK9 y el inclisirán), ¿SON TAMBIÉN SEGUROS Y EFICACES EN POBLACIÓN MAYOR?

¿QUÉ SABEMOS?

Todos conocemos los datos de estatinas en el metaanálisis CTT, dejando clara su eficacia en todo grupo poblacional.

Respecto a la ezetimiba, un subanálisis del estudio IMPROVE-IT demostró mayores beneficios cardiovasculares en población > 75 años respecto a la población más joven (en asociación con estatinas).

El otro fármaco disponible hipolipemiante vía oral, el ácido bempedoico (demostró en población adulta una reducción de morbilidad en pacientes intolerantes a estatinas, no en asociación) tiene menor evidencia científica en el paciente mayor. Podría presentar menor toxicidad muscular, pero se asocia a un incremento de las cifras de creatinina, ácido úrico y mayor incidencia de gota.

El alirocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una mayor reducción del objetivo primario de morbimortalidad cardiovascular en pacientes que sufrieron un síndrome coronario agudo > 65 años en comparación con los de < 65 años, según datos de un subanálisis del estudio ODYSSEY OUTCOMES. El evolocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una eficacia relativa consistente independientemente de la edad del paciente, aunque hubo pequeñas variaciones en la tasa de eventos cardiovasculares (15,6% en > 69 años vs 15,1% en ≤ 56 años, P=0,45), según el subanálisis del estudio FOURIER.

El inclisirán, con reducciones de más del 50% de los niveles basales de c-LDL, ha demostrado ser un fármaco seguro y ha reducido la morbimortalidad cardiovascular en un análisis secundario,  pendiente de confirmarse en el estudio ORION 4 (en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida). Su posología, con tan solo dos dosis anuales (semestral), favorece la adherencia terapéutica. Respecto a la población mayor, se analizaron de forma conjunta los datos de eficacia y seguridad, según la edad del paciente, de los estudios ORION 9, 10 y 11, durante 18 meses. Más del 50% de los participantes tenían > 65 años (39,1%, 1.431 pacientes) o > 75 años (13,4%, 492 pacientes), con más comorbilidades que los pacientes más jóvenes. No se observaron diferencias en eficacia o seguridad entre los diferentes grupos de edad. El estudio concluye que el inclisirán es una opción segura y eficaz, asociado a estatinas, en los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular.

CONCLUSIÓN

En prevención secundaria se recomiendan objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, con probable ausencia de curva en J, y objetivos aún más intensos (con escasa evidencia para avalarlo) en pacientes con riesgo cardiovascular extremo (c-LDL < 40 mg/dl).

Sabemos que la reducción de los niveles de c-LDL es igual de eficaz en el paciente mayor que en el más joven. Es probable que tengamos que recurrir a terapias combinadas para alcanzar objetivos, habitualmente estatinas y ezetimiba, la única combinación vía oral que ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular (con mecanismos de acción diferentes, lo que permite complementar sus acciones). No hay evidencia científica que demuestre que la combinación de ácido bempedoico con estatinas (ambas usan la misma vía de acción a nivel hepático) disminuya la morbimortalidad cardiovascular en comparación con estatinas solas, no obstante, podríamos justificar su uso apelando a la vigente teoría lipídica, aunque la potencia del ácido bempedoico se reduce significativamente en asociación con estatinas, lo que, presumiblemente, impediría alcanzar reducciones relevantes de la morbimortalidad cardiovascular.

Otros problemas importantes del paciente mayor son la comorbilidad y la polifarmacia, responsables de un incremento del riesgo de interacciones, efectos indeseados y problemas de adherencia, que podrían atenuarse con terapias más espaciadas en el tiempo y que eludan la vía de los citocromos para su metabolización, como los inhibidores de PCSK-9 (dosificación quincenal o mensual) y el inclisirán(dosificación semestral). Estos dos fármacos disponen de subanálisis en población mayor, comparándola con la población más joven, sin evidenciar diferencias en eficacia y seguridad.

Sin lugar a duda es una suerte disponer de un arsenal terapéutico tan amplio, pero no podemos olvidar que la base del tratamiento hipolipemiante (aún más en el paciente mayor) es el autocuidado, mejorando el control lipídico y previniendo/revirtiendo la fragilidad, uno de los síndromes geriátricos que influye en el pronóstico de nuestros pacientes cardiópatas y en su respuesta terapéutica. Todo sería más sencillo con la concienciación de la población, desde edades tempranas, en el autocuidado. La potenciación de la atención primaria, la enfermería educadora y la telemedicina, pueden ser clave para conseguirlo.

Video: Particularidades sobre el manejo de la dislipemia del paciente mayor