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Recordamos como y cuando debemos monitorizar las enzimas hepáticas y musculares en pacientes tomadores de estatinas CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Monitorización hepática y muscular en mi paciente tomador de estatinas Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila, Menorca) Fecha de publicación: 20/04/2023 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Uno de los grupos fármacológicos necesarios para el tratamiento de nuestros pacientes con cardiopatía isquémica, salvo contraindicación, son las estatinas . Pero ¿sabemos cuándo monitorizar las enzimas musculares y hepáticas? ENZIMAS MUSCULARES La mayoría de los efectos musculares atribuidos a estatinas son por efecto nocebo , la incidencia de miopatía es de 1/1.000 pacientes. Se recomienda realizar determinación de los niveles de CK (creatina quinasa) : Siempre antes de iniciar el tratamiento con estatinas, para conocer los valores basales, puesto que niveles ≥ 4 LSN (límite superior de la normalidad) contraindican el inicio de terapia y obligan a repetir determinación y buscar causas. No es necesario monitorizar sistemáticamente la CK, es decir, no hace falta solicitarla salvo que el paciente refiera clínica muscular sospechosa. No olvidemos que los pacientes ancianos, deportistas, con pluripatología o polimedicados, además de aquellos con enfermedad renal y/o hepática, presentan mayor riesgo de miopatía. ENZIMAS HEPÁTICAS El desarrollo de complicaciones significativas a nivel hepático por el uso de estatinas es muy raro, con una incidencia de 1/100.000 pacientes. Se recomienda realizar únicamente medición de la ALT (alanina aminotransferasa) : Siempre antes de iniciar el tratamiento con estatinas y 8-12 semanas después de su inicio. Siempre a las 8-12 semanas del aumento de dosis de estatina. No hace falta realizar más determinaciones de ALT excepto en aquellos pacientes con tratamiento concomitante de fibratos o en caso de aparición de síntomas de sospecha de enfermedad hepática. PARÁMETROS RELACIONADOS CON EL METABOLISMO GLUCÉMICO Se debe medir la HbA1c en los pacientes con dosis altas de estatinas, y en aquellos con riesgo alto de desarrollo de DM (ancianos, síndrome metabólico, obesidad, resistencia a la insulina…). Entrena sobre la monitorización con estatinas a través de nuestro test rápido: ACCEDE Ilustración 1. Resumen de la monitorización hepática, muscular y glucémica en pacientes con estatinas Referencias Rev Esp Cardiol. 2020. 73(5) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevos datos incluyen la leche entera como beneficios cardiovascular CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Leche entera y salud cardiovascular Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. CS Sangonera la Verde. Murcia) Fecha de publicación: 19/07/2023 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Un factor relevante implicado en eventos cardiovasculares (CV) futuros, incluida la muerte, son las dietas poco saludables. Los análisis nutricionales tienen en cuenta la repercusión de los alimentos y dietas en la salud CV. Los últimos estudios han cuestionado recomendaciones tradicionales sobre determinados alimentos, considerados dañinos a nivel CV, como los productos lácteos con grasa entera. Se consideraban perjudiciales por inducir un incremento de los niveles de c-LDL. Ahora bien, su efecto sobre los niveles de colesterol sería modesto y no generaría incremento de la ApoB y de las partículas de LDL densas y pequeñas. La evidencia más reciente considera estos alimentos neutros o protectores a nivel CV. Un estudio publicado en European Heart Journal estableció la protección CV de determinadas categorías de alimentos, analizando 6 grandes estudios (dos de casos y controles, y cuatro prospectivos de cohortes internacionales), con un total de 244597 pacientes de 80 países diferentes de los 6 continentes. El estudio utilizó el sistema de puntuación de dieta saludable del estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) , que tiene mejor capacidad predictora de eventos compuestos CV que otros sistemas de puntuación (dieta mediterránea, DASH…). Relacionó la puntuación con los eventos CV (la mortalidad por todas las causas y los eventos CV mayores -infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y mortalidad CV-). 6 grupos de alimentos fueron analizados: frutas, verduras, frutos secos, legumbres, pescado y se añadieron los productos lácteos con grasa entera. Para cada grupo, si el consumo auto-notificado era superior a la mediana, se puntuaba con un 1, y si era inferior, con un 0. Concluyeron que la dieta compuesta de mayores cantidades de frutas, verduras, nueces, legumbres, pescado y productos lácteos con grasa entera se asociaban con menos eventos CV y mortalidad. Por tanto, un consumo más bajo de estos grupos de alimentos, incluidos los productos lácteos con grasas enteras, se asociaría a un mayor riesgo. Los autores recomiendan dietas que incluyan alimentos naturales diversos en cantidades moderadas, en vez de patrones nutricionales restringidos a un pequeño número de categorías alimenticias. Según concluyen en el estudio, una ingesta inadecuada de alimentos saludables clave es más problemático para la salud CV que la ingesta de algunos alimentos o nutrientes con grasa entera. Los resultados fueron consistentes tanto en individuos con o sin enfermedad CV, y en todas las regiones del mundo, aunque fueron más contundentes en los países con ingresos más bajos (y menor consumo de los alimentos naturales). El patrón de alimentación recomendable sería: 2-3 porciones de fruta diarias 2-3 porciones de verduras diarias 3-4 servicios de legumbres semanales 7 porciones de frutos secos semanales 2-3 porciones de pescado semanal Leche entera diariamente, con 14 servicios semanales Granos enteros en cantidades moderada como una porción al día Carne sin procesar en cantidades moderadas, una porción al día (carne roja cocida o aves de corral). Entre las limitaciones del estudio destacamos: la inclusión de estudios observacionales, los datos de las dietas que eran auto-notificados y no todos se reconfirmaban, y la ausencia de información sobre los tipos de frutas y verduras que formaban parte de la dieta (se va conociendo el efecto más beneficioso en la salud CV de algunos tipos de frutas y verduras que contienen polifenoles) … Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Eur Hear J. 2023, Jul 6 . Open Access TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) Sí a la dieta mediterránea Dieta mediterránea mejor que baja en grasas, también en prevención secundaria CV ¿Qué dieta debo recomendar a mi paciente para fomentar la salud CV? ¿Qué dieta aumenta el riesgo de DM 2?, ¿Qué bebidas empeoran el pronóstico CV en DM 2? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Segunda entrega de revisión actualizada sobre la Lp(a). Nos centramos en los factores que determinan y modifican sus concentraciones plasmáticas. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión Lp(a)-2ªparte-. ¿Qué determina y modifica sus concentraciones en sangre? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Médica especialista en cardiología. Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 21/02/2024 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En un post anterior de CARPRIMARIA explicamos la importancia de conocer el valor de Lipoproteina (a) o Lp(a) en sangre y hablamos de su relación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. ¿QUÉ ES LA LP(a)? Una lipoproteína formada por colesterol LDL, apoB-100 y apolipoproteína (a), sintentizada y secretada por el hígado. Sus concentraciones en sangre están determinadas por su tamaño. Cuando la Lp(a) es de pequeño tamaño los hepatocitos no podrán “capturarla” adecuadamente, aumentado así su secreción hepática. Cuando son de gran tamaño quedarán atrapadas dentro de los hepatocitos y la secreción al torrente sanguíneo se reducirá, por lo que la concentración en sangre será menor. PERO ¿QUÉ DETERMINA EL TAMAÑO DE LA Lp(a)? La respuesta está en nuestros genes (la Lp(a) se condifica en el cromosoma 6) . Más del 90% de la concentración de Lp(a) en sangre está determinada genéticamente. Por tanto, la herencia juega un papel muy importante, siendo fundamental valorar a las familias de los individuos con cifras de Lp(a) elevadas. Se puede considerar a la Lp(a) como uno de los principales factores de riesgo genéticos de la enfermedad cardiovascular. Las concentraciones de Lp(a) están reguladas por el gen LPA. Su principal determinante genético es la variación del número de copia del dominio Kringle IV tipo 2 (KIV-2) de la apo(a). El número de repeticiones de codificación de Kringle-IV determinará el tamaño de la apo(a), influyendo en la secreción hepática de la Lp(a) y en sus concentraciones plasmáticas. Por tanto, cuanto más grande sea la apo(a), menor concentración de Lp(a). También se han descubierto numerosos polimorfismos de un solo nucleótido en el gen LPA relacionados con el número de repeticiones del KIV-2, influyendo en el tamaño de la apo(a) y, por tanto, en las concentraciones de Lp(a). Aun así, se han descrito variantes genéticas relacionadas con apo(a) más pequeñas de lo que cabría esperar al conocer las concentraciones plasmáticas de Lp(a) de sus portadores. ENTONCES ¿NO HAY INFLUENCIA DE FACTORES NO GENÉTICOS EN LAS CONCENTRACIONES DE Lp(a)? Los factores no genéticos influyen poco en los niveles de Lp(a). No obstante, sus valores pueden sufrir variaciones en las siguientes circunstancias: Deterioro de la función renal, sobre todo la proteinuria, que se asocia a un incremento sustancial de las concentraciones de la lipoproteína. Insuficiencia hepática, que lógicamente reducirá las concentraciones de la lipoproteina (recordemos que la Lp(a) se sintetiza y secreta en el hepatocito). Edad avanzada, puesto que los niveles de la Lp(a) aumentan con los años, más aún en las mujeres postmenopáusicas. También aumentan con el embarazo (posiblemente en relación con el estradiol endógeno). Diferentes tipos de hormonas, principalmente las tiroideas, la hormona del crecimiento y las hormonas sexuales. Se ha descrito como la terapia hormonal sustitutiva de la postmenopausia se asocia a una reducción del 12% de las concentraciones de Lp(a). VISTO LO VISTO, ¿TIENE SENTIDO RECOMENDAR UNA VIDA MÁS CARDIOSALUDABLE EN EL PACIENTE CON Lp(a) ELEVADA? El autocuidado y la vida cardiosaludable siempre son recomendables para toda la población. Aquellas personas con niveles de Lp(a) elevados no verán modificadas sus concentraciones con un estilo de vida cardiosaludable, al menos de forma significativa. Pero sabemos que la Lp(a) influye en el riesgo global CV, por tanto, los pacientes con concentraciones plasmáticas elevadas (que tienen un aumento del riesgo CV) deberían llevar una vida cardiosaludable y los profesionales sanitarios incidir en el autocuidado y en el control estricto de los factores de riesgo CV modificables. El estudio observacional EPIC-Norfolk mostró una mejoría pronóstica entre los pacientes con niveles de Lp(a) > 50 mg/dl con factores de riesgo modificables que llevaban una vida sana y tenían los factores de riesgo CV controlados, en comparación con aquellos con una vida menos saludable. ¿DEBEMOS HACER ESTUDIO FAMILIAR? La concentración de Lp(a) esta fundamentalmente determinada por nuestra genética, por tanto, deberíamos extender su estudio a los familiares de los pacientes con niveles altos. Por tanto, se puede recomendar una valoración de la Lp(a) en cascada (no genotipado, solo concentración en sangre de la lipoproteína). Por el momento, el estudio genético no se recomienda, salvo en investigación y situaciones muy especiales (pacientes con insuficiencia renal en los que desconocemos si los valores de lp(a) son transitorios o permanentes) Ilustración 1. Características de la Lp(a). CARPRIMARIA Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun . Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access OTRAS ENTRADAS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Revisión sobre Lp(a), parte 1. ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? Avanzando en terapias para reducir los niveles de Lp(a) Lipoproteína (a) elevada. ¿Qué debo hacer? Lp(a) en nuestra práctica clínica. ¿Qué debemos saber? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presenta el estudio KARDIA 2, que muestra de nuevo la eficacia y seguridad del Zilebesiran en otro escenario distinto al dell estudio KARDIA-1 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Zelebesirán, ¿por qué tengo que conocerlo? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 25/04/2024 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Cada vez disponemos de más fármacos y moléculas con posologías que permiten grandes intervalos de tiempo entre dosis. En el ámbito de las dislipemias están disponibles para práctica clínica dos fármacos con esta característica: los inhibidores de PCSK-9 (posología mensual o quincenal) y el inclisirán (posología semestral). Ahora también aparecen terapias similares en el ámbito de la hipertensión arterial (HTA) : el zilebesirán. De esta forma se actúa en una diana importante, la falta de adherencia terapéutica, que influye negativamente en los resultados de salud de las patologías crónicas. En el caso de la HTA, la mala adherencia a los tratamientos orales está relacionado, entre otras cosas, con la necesidad de tomar diferentes fármacos y en diferentes momentos del día. ¿QUÉ ES EL ZILEBESIRÁN? Un ARN interferente que se administra de forma subcutánea dos veces al año. Se une al receptor hepático de la asialoglicoproteina para reducir la síntesis del angiotensinógeno, es decir, actúa en una fase muy precoz de la vía angiotensina-aldosterona. La molécula ha conseguido reducir aproximadamente el 90% de los niveles plasmáticos de angiotensinógeno, precursor de renina, angiotensina I y angiotensina II, por lo que también deberían reducirse sus niveles. Por tanto, el efecto esperado del zilebesirán sería la supresión más completa del eje angiotensina-aldosterona en comparación con otros fármacos como los IECAs o ARA II. ¿EFICAZ Y SEGURO? En 2023 se dieron a conocer los resultados de un estudio fase 2 con zilebesirán , el KARDIA-1 , que demostró su seguridad y capacidad antihipertensiva en comparación con placebo. La población diana estaba constituida por pacientes con HTA leve y moderada. El zilebesirán redujo la presión arterial sistólica (PAS) en 10 mmHg respecto al valor basal, según registro ambulatorio 24 horas, y una media de 14 mmHg en comparación con placebo, con un efecto mantenido durante los 6 meses, sin problemas relevantes de seguridad, salvo algún episodio infrecuente de hipotensión ortostática e hiperpotasemia leve. ¿Y SE MANTIENE SU EFICACIA CUANDO SE AÑADE A OTROS ANTIHIPERTENSIVOS? En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) celebradas este 2024 se dieron a conocer los resultados del esperado estudio KARDIA- 2, que responden a esta cuestión. El estudio pretendía demostrar la capacidad del zilebesirán para reducir de forma aditiva la presión arterial en combinación con la terapia estándar antiHTA. El objetivo principal fue el cambio de la presión arterial sistólica ambulatoria promedio de 24 horas a los 3 meses de seguimiento. Se incluyeron un total de 672 pacientes (43% mujeres, 20% negros, edad promedio 59 años) con HTA que, a pesar de la toma de fármacos antihipertensivos, no alcanzaban los objetivos recomendados. Los valores basales promedio de PAS fueron 143 mmHg. Los pacientes (a los que se les interrumpió su medicación antihipertensiva previa) fueron asignados al azar a tres grupos diferentes, cada uno con un medicamento antihipertensivo diferente (indapamida 2,5 mg, olmesartán 40 mg y amlodipino 5 mg). A las 4 semanas, los pacientes fueron sometidos a un control ambulatorio 24 horas y aquellos con cifras tensionales inadecuadamente controladas (PAS ≥ 130 mmHg y < 160 mmHg) fueron asignados al azar a recibir una inyección de 600 mg de zilebesirán o placebo. El seguimiento continuó durante 6 meses más, aunque a los 3 meses se permitía añadir antihipertensivos en aquellos pacientes que no alcanzaban los objetivos tensionales recomendados. Los resultados a los 3 meses de tratamiento mostraron la eficacia y seguridad del zilebesirán : En el grupo con indapamida , en comparación con placebo, la reducción promedio de la PAS fue de 12 mmHg. En el grupo con amlodipino , en comparación con placebo, la reducción promedio de la PAS fue de 9,7 mmHg. En el grupo con olmesartán , en comparación con placebo, la reducción promedio de la PAS fue de 4 mmHg (no debemos olvidar que el olmesartán actúa en el mismo eje angiotensina-aldosterona que el zilebesirán ). Los resultados se mantuvieron a los 5 meses en los grupos de indapamida y amlodipino , independientemente de la adicción de más fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica. SEGURIDAD No hubo problemas significativos de seguridad con el zibelesirán , salvo algún episodio de hiperpotasemia leve, caídas transitorias de la función renal y casos de hipotensión no graves. La disminución temprana y transitoria del filtrado glomerular observado en algunos pacientes también se ha descrito en otros fármacos antihipertensivos. ¿Significa que, al igual que los IECAs o ARA II , presentará beneficios en función renal a largo plazo? Está por demostrar, pero es una hipótesis plausible. No se observaron problemas relacionados con angioedema, de hecho, se considera que su mecanismo de acción no tendría efectos sobre el metabolismo de la bradicinina. Las hipotensiones detectadas no han sido relevantes, no obstante, debemos conocer su riesgo y gravedad en pacientes con riesgo cardiovascular más alto (estudio KARDIA-3 ), aunque los datos parecen mostrar reversibilidad parcial del efecto antihipertensivo con carga de sal y otras terapias específicas para el tratamiento de la hipotensión refractaria. Por tanto, el zilebesirán tiene efectos incrementales en la reducción de la presión arterial en comparación con los medicamentos habituales para el control de pacientes con HTA leve-moderada que no alcanzaban objetivos. ¿QUÉ ESTÁ POR VENIR? El estudio KARDIA-3 está valorando el zilebesirán en pacientes considerados de alto riesgo cardiovascular o enfermedad renal crónica avanzada, con hipertensión no controlada a pesar de una terapia combo con 2 o hasta 4 fármacos antihipertensivos. CONCLUSIÓN La adherencia terapéutica es primordial en la eficacia de nuestras terapias. La falta de cumplimiento terapéutico genera un porcentaje nada despreciable de pacientes que no alcanzan los objetivos recomendados para reducir su morbimortalidad, algo significativo en el caso de la HTA. La falta de adherencia terapéutica tiene múltiples causas, entre ellas la falta de información recibida por los pacientes sobre su patología y tratamientos, la mala formación en el autocontrol, el comportamiento silente de la HTA durante buena parte de su curso evolutivo, la falta de apoyo a la gestión del paciente crónico con desarrollo de programas de continuidad asistencial, el “cansancio” de los pacientes a la hora de tomar múltiples fármacos diarios “para toda la vida”. El zilebesirán soluciona uno de los problemas de la adherencia en la HTA, el de la polifarmacia, con una posología muy cómoda gracias a los intervalos entre dosis (cada 6 meses). El fármaco ha demostrado su seguridad y eficacia, tanto en monoterapia como en combinación con otro fármaco antihipertensivo, manteniendo su eficacia en el tiempo, al menos hasta los 6 meses de seguimiento. Además, se ha comprobado una menor variabilidad de las cifras tensionales a lo largo del día, secundario a su farmacodinamia (diferente al de los fármacos orales) e igual eficacia en la presión arterial nocturna y diurna. Entre las barreras que podemos detectar, destacamos: La vía de administración, que genera rechazo en algunos pacientes, aunque el aumento de fármacos con esta forma de dispensación está reduciendo dicha resistencia. Su combinación con fármacos que actúan en la vía angiotensina-aldosterona, donde parece que presenta un efecto mucho más amortiguado. Se necesita información sobre su uso combinado con más de un fármaco antihipertensivo, y en pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto (en marcha con el estudio KARDIA-3 ). Aunque la reducción de la tensión arterial se asocia a disminución de eventos cardiovasculares y el fármaco no ha presentado problemas relevantes de seguridad, siempre es necesario conocer su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a través de estudios aleatorizados adecuadamente diseñados. Si el zilebesirán llega a su comercialización, algo que parece muy factible por los prometedores resultados que vamos conociendo, el precio marcará mucho su papel en el tratamiento. Esperemos que no dispongamos de otro fármaco que abra las puertas a la desigualdad, con una medicina de primer nivel para personas con niveles económicos altos y otra para el resto de población. En definitiva, la ampliación de nuestro arsenal terapéutico siempre es bienvenido. Pero para ampliarlo, los fármacos tienen que aportar valor. El zilebesirán es prometedor, y si llega a la deseada comercialización, esperemos que sea con un precio razonable y con un cambio de la gestión de la sanidad a favor de una medicina más integral, educadora, con un seguimiento continuado del paciente. Ilustración 1. Estudio KARDIA-2. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias Sesiones ACC 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS KARDIA-1 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

A pesar de las ventajas demostradas y recomendación de uso de iSGLT2 y aGLP1, en práctica clínica se implementan poco. Inercia terapéutica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DM y enfermedad CV. Pérdida de oportunidad en el tratamiento con antidiabéticos en la práctica clínica diaria Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 22/02/2022 Categoría: Actualización 2 minutos La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad con gran afectación a nivel cardiovascular (CV), fundamentalmente cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. La detección precoz de la enfermedad CV de estos pacientes es fundamental, y prevenir su desarrollo primordial. En los últimos tiempos han aparecido fármacos antidiabéticos que presentan un buen perfil CV, con reducciones de morbimortalidad y con capacidad para prevenir o retrasar el desarrollo de enfermedades cardiacas. Los inhibidores SGLT2 (ISGLT2) y los análogos del GLP1 (aGLP1) han reducido los eventos CV en pacientes con DM, independientemente de la glucemia y de la toma de metformina, sobre todo en pacientes con enfermedad CV establecida o muy alto riesgo CV. Es por ello por lo que las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan modificar el algoritmo de tratamiento tradicional, estableciendo como primera línea los ISGLT2 y aGLP1 en los pacientes con DM y enfermedad CV o incluso en DM y lesión de órgano diana. El estudio al que hace referencia este post de CARPRIMARIA incluye 324706 pacientes de EEUU con DM y enfermedad CV. Es una cohorte multicéntrica. El 44% de la población eran mujeres y el 56% varones. Las visitas médicas fueron realizadas por atención primaria en el 74.8% de los casos, 26.4% por cardiólogos y 8.7% por endocrinólogos. Se analiza si se trata de forma adecuada a los pacientes según recomendaciones de guías científicas y evidencia actual. El resultado es nefasto, solo uno de cada 20 pacientes con DM y enfermedad CV están adecuadamente tratados. Las conclusiones son realmente decepcionantes: Solo el 58,6% de los pacientes están a tratamiento con estatinas. Las estatinas de alta intensidad solo se usan en el 26.8% de los enfermos. Recordemos que los pacientes con enfermedad CV establecida son de muy alto riesgo CV y tienen unos objetivos de c-LDL estrictos, inferiores a 55 mg/dl. Para alcanzar dicho objetivo se recomienda el uso de estatinas superpotentes (Atorvastatina 40-80; rosuvastatina 20-40) y ezetimiba desde el principio, en la mayor parte de los pacientes. Solo el 3.9% estaban con análogos GLP1 y el 2.8% con inhibidores de SGLT2. Ilustración 1. Recomendación uso antidiabéticos según Sociedad Europea de Cardiología Referencias JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148030 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Sigue la polémica en relación con los Omega 3, con argumentos para detractores y defensores CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Más leña al fuego. Se aviva la controversia sobre los Omega 3: Subanálisis del REDUCE-IT Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa de continuidad asistencial transversal cardiología y atención primaria. Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 06/07/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Varios son los fármacos que tienen un papel en el manejo de los pacientes con enfermedad cardiovascular (CV), en el ámbito de la dislipemia. Estamos esperando la llegada de nuevos fármacos hipolipemiantes al escenario terapéutico, con el papel del ácido bempedoico y el inclisirán por definir, pendientes de demostrar reducción de la morbimortalidad CV. Otro fármaco con papel en el manejo de las dislipemias, por su reducción eficaz de los niveles de triglicéridos, es el ácido etilo-icosopentanoico , un omega que ha reducido la morbimortalidad CV de forma significativa usado a dosis altas, tal y como demostró el estudio REDUCE-IT , pero envuelto en controversia . Aunque el estudio REDUCE-IT demostró beneficios CV, se criticó que los participantes del brazo control recibieran aceite mineral como placebo, por sus posibles efectos deletéreos en la salud CV. El subanálisis publicado en Circulation echa más leña al fuego, al determinar que los biomarcadores relacionados con progresión de enfermedad ateroesclerótica, tanto inflamatorios como lipídicos, disminuyeron muy discretamente con las dosis altas de etilo icosopentanico, pero aumentaron con el aceite mineral del brazo control. Así, el brazo control mostró un incremento de los niveles de homocisteína, lipoproteína (a), interleucina 6, proteína C reactiva de alta sensibilidad o interleucina 1β, entre otros. Estos incrementos se objetivaron a los 12 meses y se mantuvieron a los 24 meses. Los cambios de estos biomarcadores en el grupo de intervención con el Omega 3 no fueron relevantes. Ahora bien, ¿se puede considerar que los cambios a nivel de los biomarcadores son suficientes para generar un aumento del daño a nivel cardiovascular y restar valor a los efectos beneficiosos demostrados por el ácido etilo icosopentanoico? Se estima que el efecto beneficioso del Omega 3 debido al supuesto mayor efecto deletéreo en la salud CV del grupo control por consumir aceite mineral sería del 3%, pequeño en comparación con los beneficios del 25%-30% atribuidos al ácido etilo icosopentanoico. Por tanto, este sub-estudio sigue sembrando dudas, avivando la controversia. Recordemos que el estudio REDUCE-IT no es el único que mostró beneficios con este omega 3, el JELIS también demostró beneficios CV. Aunque también es cierto que hay estudios que no mostraron beneficios con los omega 3, aunque se trataban de distintos compuestos o combinaciones de compuestos o dosis diferentes. ¿Lo sensato sería volver a hacer un estudio comparando frente a un placebo neutro? Probablemente, pero ¿es factible económicamente? Recordemos que los Omega 3 contenidos en las dietas ricas en pescado, con una ingesta de al menos una vez por semana, se asociaron a un descenso del 16% del riesgo de enfermedad CV. Así se recoge en las guías de práctica clínica de prevención CV, llamando a incluir pescado de forma habitual en la dieta. Las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca de la AHA publicadas en 2022 incluyen los Omega 3 entre los fármacos recomendados, en cambio, no sucede así en las guías europeas, que inciden en la controversia de la evidencia. Por último, no debemos olvidar que hay evidencia abundante sobre el aumento de riesgo de desarrollo de fibrilación auricular con Omega 3 , pero esto ya, para otro post de CARPRIMARIA . Ilustración 1. Controversia Omega 3 Referencias Circulation. 2022;0:10.1161 (28 June 2022) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevos objetivos tensionales en hipertensión arterial según guías europeas de prevención 2021 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevos objetivos tensionales según las guías europeas de prevención 2021 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 31/10/2021 Categoría: Novedades 3 minutos La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, hasta el 45% de la población adulta en Europa padece de hipertensión arterial, con cifras superiores al 60% en población de > 60 años. Las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan un objetivo tensional diferentes según patología y grupo poblacional para las cifras tensionales sistólicas, en cambio, para las diastólicas se recomienda unas cifras inferiores a 80 mmHg para todos los grupos. El primer paso es conseguir que todos nuestros pacientes tengan la tensión arterial < 140 / 80 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente. Luego debemos refinar más nuestro objetivo, dependiendo de las características individuales del paciente: Para población adulta hasta los 69 años, el objetivo es 120-130 mmHg, con excepción de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). En este grupo se recomienda un objetivo tensional inferior a 140-130 de sistólica. Para la población ≥ 70 años se recomienda un objetivo tensional inferior a 140 mmHg, pero si es factible debemos intentar alcanzar el mismo objetivo que para la población adulta de < 70 años. En las guías se cambia la definición de población mayor, de los 65 años de corte a los 70 años. Se deja claro que la evidencia científica que avala el objetivo tensional en grandes ancianos (≥ 80 años) es débil. Se recomienda individualizar, fundamentalmente teniendo en cuenta la fragilidad del paciente, puesto que en los pacientes más frágiles debemos intentar alcanzar el objetivo tensional de una forma mas cautelosa. Estas guías mantienen la recomendación de empezar con dos fármacos combinados (a ser posible en polipildora) , salvo en pacientes con hipertensión grado I de bajo riesgo o en pacientes con edad ≥ 80 años o fragilidad. En estos últimos se recomienda empezar con un solo fármaco. La combinación farmacológica antihipertensiva recomendada es mediante el bloqueo del sistema renina angiotensina con IECAs o ARA II en combinación con calcioantagonistas. Se considera hipertensión arterial resistente cuando no se alcanzan los objetivos tensionales con la combinación de tres fármacos a dosis plenas del grupo de IECAs ó ARA II, calcioantagonistas y diuréticos. En este grupo de pacientes se recomienda administrar espinolactona en dosis de 25 o 50 mg día (u otro grupo farmacológico no utilizado previamente) y valorar la necesidad de realizar estudios específicos para descartar HTA secundaria (derivar a la unidad de hipertensión arterial). Ilustración 1. Objetivos tensionales según guías prevención europeas 2021 Referencias European Heart Journal (2021) 00, 1-111 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

El inclisirán muestra igual potencia y tolerancia cuando se utiliza como monoterapia hipolipemiante CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Inclisirán con estatinas o en monoterapia: igual tolerancia y eficacia Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 09/05/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Uno de los factores de riesgo cardiovascular es la dislipemia. El inclisirán ha sido el último fármaco presentado capaz de conseguir grandes reducciones de c-LDL con una inyección semestral. El tratamiento se utiliza en asociación con estatinas cuando los pacientes no alcanzan los objetivos de c-LDL en el ámbito de la prevención secundaria y en la hipercolesterolemia familiar. ¿Pierde potencia si no se asocia a estatinas y se administra como única terapia hipolipemiante? No” El inclisirán es un ARN interferente inhibidor de la síntesis de PCSK-9 capaz de reducir un 50% los niveles de colesterol LDL. Se inyecta de forma subcutánea semestrales, facilitando así la adherencia terapéutica. Las estatinas generan un incremento de absorción de colesterol a nivel intestinal y un aumento de la síntesis de PCSK9 (que evita que el LDL circulante pueda ser eliminado a nivel hepático), mecanismo con los que el organismo busca compensar reducción de síntesis de c-LDL hepático secundaria al tratamiento estatínico. La ezetimiba bloquea la absorción intestinal reduciendo así las concentraciones de c-LDL, el evolocumab y alirocumab bloquean al PCSK-9 con lo que reducen también el c-LDL al igual que el inclisirán que inhibe la síntesis del PCSK-9. Entonces, si un paciente no está tomando estatinas, ¿el tratamiento bloqueante o inhibidor de PCSK-9 perderá eficacia? Esta es una de las cuestiones que responde el estudio recientemente publicado VICTORION-Mono , que además evalúa la tolerancia/seguridad del inclisirán en el ámbito de la prevención primaria de pacientes sin terapia hipolipemiante previo. MUNDO REAL Y EL RECHAZO A LA TOMA DE ESTATINAS La intolerancia a estatinas está descrita y probablemente esté sobreestimada. Pero en práctica clínica nos encontramos con pacientes reticentes a la toma de estatinas, una tendencia creciente que puede generar problemas de adherencia terapéutica por discontinuidad de tratamiento o por su reemplazo por terapias orales con menor capacidad de reducción de los niveles de c-LDL, como el ezetimiba o el ácido bempedoico (reducciones de aproximadamente un 20%, incrementándose si estos dos fármacos se toman de forma combinada). En cambio, las terapias inyectables muestran reducciones mucho más importantes de c-LDL, pero por su alto coste limiten su uso a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en determinadas situaciones del ámbito de la prevención primaria con riesgo cardiovascular a 10 años significativo. ESTUDIO VICTORION-Mono Se incluyeron 350 participantes adultos con una media de edad de 46,1 años y predominio de mujeres (62,6%) sin enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus o hipercolesterolemia familiar, con un riesgo a 10 años considerado medio o bajo. Los niveles de c-LDL promedio fueron de 135,4 mg/dl. Por tanto, se trata de un ensayo en el que se administró inclisirán en pacientes con un riesgo cardiovascular que no justificaría el tratamiento hipolipemiante, al menos para reducir el riesgo cardiovascular a 10 años (la media de edad, como se indicó, es inferior a 50 años) . Los participantes se aleatorizaron a inclisirán en la dosis habitual de 284 mg + placebo oral o a inyecciones subcutáneas de placebo con 10 mg de ezetimiba o inyecciones de placebo con placebo oral. Los resultados mostraron un incremento de 1,4% de c-LDL en pacientes del brazo placebo frente a la reducción del 11,2% con ezetimiba y el 46,5% con inclisirán . Estos valores se determinaron a los 150 días del seguimiento. Todos los valores fueron similares, independientemente de los niveles basales de c-LDL, PCSK9 y lipoproteína (a). Los eventos adversos no difirieron en los tres brazos, por tanto, de nuevo se demuestra la buena tolerancia y seguridad del fármaco. Cuatro pacientes del brazo de inclisirán desarrollaron diabetes mellitus tipo 2, pero todos ellos presentaban valores basales de metabolismo de glucosa compatible con el diagnóstico de prediabéticos, es decir, con alto riesgo de desarrollo de diabetes mellitus . INCLISIRÁN El fármaco fue aprobado en Europa en el año 2020 y en Estados Unidos en 202, en base al grupo de estudios ORION , que demostraron su eficacia en la reducción de c-LDL con seguridad y buena tolerancia en el ámbito de la prevención secundaria o en prevención primaria de pacientes con hipercolesterolemia familiar, tanto heterocigota como homocigota. CONCLUSIÓN Sin lugar a duda la potencia, seguridad y tolerancia de los fármacos inhibidores de PCSK-9 los convierten en opciones interesantes para el tratamiento de la dislipemia, más aún por su posología que favorece la adherencia con dosis cada quince a treinta días, llegando a ser semestrales con el inclisirán . Los hallazgos del estudio comentado demuestran que el inclisirán no pierde potencia en monoterapia, lo que podría dar razones para plantear su supresión en pacientes con terapia combinada con estatinas , siempre que los niveles de c-LDL sean claramente bajos. La teoría lipídica justifica la utilización de fármacos que consigan reducciones significativas de c-LDL, asumiendo una reducción de morbimortalidad cardiovascular, más relevante cuanto mayor sea la reducción de c-LDL. Todos los fármacos han demostrado reducir la morbilidad y/o mortalidad cardiovascular, a excepción del ácido bempedoico en combinación con estatinas, que reduce muy discretamente el c-LDL por lo que se presupone que no tendrá efectos relevantes en la morbimortalidad cardiovascular. El inclisirán tiene pendiente la publicación de resultados del estudio ORION-4 en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, cuyos resultados se esperan para 2026. Este estudio ha reclutado más de 15.000 pacientes y su objetivo principal es la morbimortalidad cardiovascular, que, en base a la teoría lipídica vigente, se da por hecho que se reducirá de forma significativa. Ilustración 1. Estudio VICTORION-Mono. CARPRIMARIA Referencias Pam R. Taub et al. Safety and Lipid-Lowering Efficacy of Inclisiran Monotherapy in Patients without ASCVD: The VICTORION-Mono Randomized Clinical Trial. JACC. May 05, 2025 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

El 90% de los síntomas musculares atribuidos a estatina son realmente efecto nocebo CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 90% de los dolores musculares atribuidos a estatina son efecto NOCEBO Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva Fecha de publicación: 17/10/2021 Categoría: Novedades 2 minutos Uno de los pilares farmacológicos para mejorar el pronóstico cardiovascular de los pacientes con enfermedad establecida de base ateroesclerótica es la estatina. A pesar de los beneficios demostrados en estudios amplios y durante años, los dolores musculares que se atribuyen a dicho fármaco generan mucha interrupción terapéutica, dejando al paciente al albur de futuros eventos. El estudio SAMSON del que ya hablamos en CARPRIMARIA , concluye que la mayoría de los casos no están relacionados con el fármaco, tratándose de un efecto nocebo . En la referencia bibliográfica de nuestro post puedes acceder al estudio. El estudio SAMSON es muy interesante por su inusual diseño, que otorga más certeza a sus conclusiones. Se incluyeron un total de 35 varones y 25 mujeres, se les administraba píldoras de placebo, de atorvastatina 20 mg o ninguna píldora, durante periodos de un mes cada uno, de forma aleatoria, durante 12 meses. El estudio era doble ciego. Por tanto, todos los pacientes estaban 4 meses con atorvastatina 20, 4 meses con placebo y 4 meses sin ninguna píldora. Todos los pacientes tenían antecedentes de supresión de la medicación por efectos adversos. Los resultados fueron llamativos: los pacientes consideraban baja la sintomatología cuando no tomaban ninguna píldora, pero cuando tomaban placebo o el fármaco la clínica aumentaba de forma significativa, sin diferencias relevantes entre placebo y atorvastatina. Se concluye que en el 90% de los casos los síntomas se deben al hecho de tomar una pastilla, no a la estatina, por tanto, por un efecto nocebo. Además, se puede concluir que la supresión de la estatina y comprobación de la desaparición de los síntomas durante el periodo de lavado puede generar confusión y atribuir la resolución de la clínica a la supresión de la estatina, cuando en la mayoría de los casos es el “hecho” de tomar una pastilla el responsable de la percepción de los síntomas. Concluimos que es fundamental no precipitarse en la supresión de estatinas por dolores musculares, principalmente en aquellos pacientes con muy alto riesgo cardiovascular y sobre todo en el ámbito de la prevención secundaria. Es fundamental valorar los niveles de CPK, si estos no están elevados de forma significativa o son normales, hablar con el paciente y explicarle los beneficios de la terapia y el posible efecto nocebo. Igualmente debemos replantear la estrategia de suprimir la estatina y esperar la resolución de los síntomas como base para confirmar el efecto secundario. Ilustración 1. Estudio SAMSON Referencias J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 21;78(12):1210-1222 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34531021/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Actualizamos la información sobre la denervación renal y su papel en HTA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Denervación renal en HTA ¿Cómo está el tema? Autor: Nieves García (Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria) Fecha de publicación: 11/07/2023 Categoría: Actualización 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Entre las causas de persistencia de tensiones arteriales altas se encuentra el incremento de actividad de nuestro sistema nervioso simpático, especialmente importante en pacientes con obesidad, enfermedad renal crónica o SAHS. La actividad simpática incrementa los niveles de renina a nivel glomerular, disminuye la perfusión renal y el filtrado, incrementa la reabsorción de sodio y produce un incremento de las cifras tensionales. Además, las lesiones a nivel renal generan una respuesta a nivel cerebral, que aumenta la actividad simpática. La denervación renal percutánea, que ha evolucionado hacia formas mínimamente invasivas, plantea la modulación de la respuesta simpática mediante la ablación de les redecillas neuronales simpáticas situadas a nivel de las arterias renales. Actualmente se realiza aplicando radiofrecuencia o ultrasonido. El estudio SYMPLICITY 3-HTN fracasó inicialmente, puesto que la denervación no redujo la tensión arterial, pero adolecía de problemas significativos, entre ellos una realización inadecuada de la técnica de la ablación. Por ello se establecieron criterios más estrictos para los estudios de investigación sobre la denervación renal, recomendando realizar una ablación adecuada de los nervios simpáticos renales. El seguimiento posterior del estudio SYMPLICITY HTN-3 , realizado a los 12, 24 y 36 meses, si ha demostrado seguridad y eficacia, con una tensión arterial más baja en el grupo de intervención (a los 3 años, la tensión arterial se reducía 42,4 mmHg en el grupo de intervención frente a los 5,7 mmHg del grupo control, con una P<0.001). Los estudios RADIANCE-SOLO (HTA leve moderada sin terapia farmacológica), RADIANCE II (HTA no controlada sometidos a denervación renal sin medicación o a procedimiento simulado) y RADIANCE TRIO (HTA resistente) suman 506 pacientes con hipertensión arterial y muestran resultados consistentes , que apoyan su seguridad y eficacia en HTA, con resultados modestos en las reducciones alcanzadas. Los resultados de los tres estudios RADIANCE se han publicado este año en la revista JAMA Cardiology. Los tres estudios utilizaron ablación con ultrasonido. Los efectos parecen objetivarse a partir del primer mes (estudio RADIANCE II ) y se mantienen en todos los subgrupos especificados y en todo el ciclo circadiano (estudio RADIANCE II ). Se dispone de datos del seguimiento del RADIANCE TRIO a los 6 meses y del RADIANCE-SOLO a los 36 meses, manteniendo sus efectos antihipertensivos. Por tanto, la evidencia científica acumulada seáña a la denervación como un procedimiento seguro, más allá de posibles complicaciones en la zona de acceso vascular (arteria femoral). En el seguimiento a 3 años, no se ha constatado deterioro de la función renal. También parece demostrarse su durabilidad como antihipertensivo, con datos de calidad cuestionable. Mantiene sus efectos antiHTA, al menos hasta los 3 años de seguimiento. No hay actualmente datos que indiquen que exista una renervación en los pacientes sometidos al procedimiento. La Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutáneas y el Consejo Europeo sobre Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea publicaron este año 2023 una declaración de consenso clínico sobre la denervación renal en el tratamiento del adulto con HTA. En dicha declaración consideran que la denervación renal es una terapia complementaria para pacientes con HTA resistente no controlada o para pacientes con HTA que no pueden tolerar los medicamentos antihipertensivos a largo plazo . Recomiendan hablar con el paciente e informarle adecuadamente los beneficios, riesgos y limitaciones del procedimiento, y tomar las decisiones en grupos de trabajo multidisciplinares. Las últimas guías de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión recomiendan valorar la opción de la ablación renal para los pacientes con HTA resistente no controlada y filtrado renal es > 40 ml/min/m2, previamente descartada la pseudorresistencia. No olvidemos que los estudios de denervación renal han excluido a los pacientes de alto riesgo por enfermedad renal terminal, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca o DM tipo 1 o DM tipo 2 mal controlada. Por tanto, si nuestro paciente tiene una HTA resistente, una opción, siempre que el paciente tenga un filtrado renal ≥ 40, y se discuta en caso en grupo multidisciplinar, es la ablación renal, que parece seguro y eficaz, con reducciones tensionales a partir del primer mes y mantenidas al menos hasta los 3 años de seguimiento. Ilustración 1. Lo último en denervación renal en HTA Referencias REFERENCIAS J Hypertens. 2023 Jun 21 Lancet 2022 Oct 22; 400 (10361):1405-1416 JAMA Cardiol. 2023 May 1;8 (5): 464-473 Eur Heart J. 2023. Apr 17;44(15):1313-1330 TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿Cómo diagnosticar y tratar la hipertensión arterial resistente? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Aprovechando la financiación del ácido bempedócio y el etilo de icosapento CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Reflexiones tras la aprobación de financiación del Bempedóico y el Icosapento Autor: Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 17/08/2023 (actualización 20/02/2024) Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Las terapias para el manejo de la dislipemia han ido aumentando en las últimas décadas. El conocimiento avanza y desmonta falsas creencias. En la década de los ochenta se polemizaba sobre el riesgo de reducir los niveles de c-LDL, pero la revolución de las estatinas cambió esa visión errada y modificó nuestra práctica clínica, consolidándose la teoría estatínica. Entramos entonces en una nueva polémica,enfrentando la teoría estatínica con la lipídica. De nuevo, la investigación científica y la aparición de fármacos hipolipemiantes no estatínicos que reducían la morbimortalidad cardiovascular, consolidó la teoría lipídica. Aunque las estatinas acumulan gran evidencia científica a su favor y son consideramos fármacos de primera línea, siguen sufriendo un estigma relacionado con sus supuestos efectos secundarios, muchos de ellos falsos, otros menos frecuentes de lo que se creía, y alguno en investigación con resultados inciertos. La investigación ha ido buscando más fármacos que puedan reducir los niveles de c-LDL, sobre todo a medida que los objetivos recomendados se han ido haciendo más estrictos, principalmente en el ámbito de la prevención secundaria. Actualmente disponemos de ezetimiba (principalmente coadyuvante de las estatinas), los inhibidores de PCSK-9 (potentes fármacos), el ácido bempedóico (menos potente en asociación con estatinas que sin ellas) y el inclisirán (gran potencia y con una posología que permite dosis muy distanciada en el tiempo). A todos estos fármacos se les exige que reduzcan la morbimortalidad cardiovascular, algo claramente demostrado por las estatinas . También lo han demostrado la ezetimiba y los inhibidores de PCSK-9 . El último en conseguirlo ha sido el ácido bempedóico , que ha reducido la morbimortalidad cardiovascular en pacientes que no toleraban estatinas o no podían tomarlas, con un efecto más bien modesto . Aunque toda nueva terapia que aporte valor (y esta lo hace) es bienvenida, su potencia se antoja insuficientemente, incluso en combinación con ezetimiba , para alcanzar los objetivos de c-LDL de buena parte de nuestros pacientes con enfermedad CV establecida con muy alto riesgo y riesgo extremo (recordemos, ≤ 55 mg/dl, e incluso ≥ 40 mg/dl) . El ácido bempedóico también puede usarse en combinación con las estatinas , con una reducción de c-LDL más modesta, y sin evidencia de reducción de morbimortalidad cardiovascular, aunque la teoría lipídica debería permitir extrapolar la creencia de estos beneficios a este grupo de pacientes, más aún cuando han demostrado ser seguros en dicha combinación. Ahora bien, aunque facilitará alcanzar los objetivos de c-LDL en un número significativo de pacientes en asociación con estatina y/o ezetimiba , se antoja insuficiencia en muchos de aquellos con riesgo cardiovascular más alto. Además, el fármaco no está exento de efectos secundarios, aumentando las intolerancias en combinación con estatinas . En base a todo ello, el precio del ácido bempedóico es importante en nuestro algoritmo de toma de decisiones, sobre todo teniendo en cuesta otras opciones terapéuticas muy potentes y con reducción de morbilidad cardiovascular, como los inhibidores de PCSK-9 , o la más que probable aparición en un breve lapso de tiempo del inclisirán , pendiente de estudios de morbimortalidad cardiovascular, aunque ya ha demostrado seguridad y gran potencia en la reducción de los niveles de c-LDL, así que si creemos en la teoría lipídica… La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) del gobierno de España ha incluido en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud a cargo de fondos públicos, es decir, financiada, el ácido bempedóico, tal como puede consultarse en su comunicado del 24 de julio de 2023: el ácido bempedóico (Nilemdo) se financia en adultos con hipercolesterolemia primaria (tanto familiar heterocigótica como no familiar) y en dislipemia mixta, como coadyuvante a la dieta (siempre, fundamental, ¡qué importante es la educación en salud, desde las escuelas; la figura de la enfermera educadora; la atención primaria…!) en combinación con estatina o estatina con otros fármacos para reducir los niveles de c-LDL, que con dosis máximas toleradas de estatinas no alcanzan objetivos. También se financia en monoterapia, solo o en combinación con otros hipolipemiantes, para aquellos pacientes intolerantes a estatinas o que las tienen contraindicadas. También se ha aprobado la financiación de la combinación del ácido bempedoico/ezetmiba (Nustendi) en las mismas situaciones. Otro de los aspectos que están ganando peso en el manejo del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes es el riesgo residual. El etilo de Icosapento (aceite de pescado, omega 3) ha reducido los eventos cardiovasculares en pacientes adultos que estaban a tratamiento con estatinas, con niveles de triglicéridos ≥ 150 mg/dl y presentaban enfermedad cardiovascular establecida o diabetes mellitus con al menos otro factor de riesgo cardiovascular. Se recomiendan dos comprimidos por la mañana y otros dos por la noche, es decir, unos 4 gramos diarios. Se debe utilizar con precaución en pacientes con hipersensbilidad conocida al pescado o al marisco. El fármaco aporta una herramienta más para reducir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes, más allá del manejo de los factores de riesgo tradicional, pero la investigación principal estaba envuelta en polémica por el grupo control utilizado y hay datos que parecen indicar que los omega 3 en dosis altas aumentarían el riesgo de desarrollo de fibrilación auricular. En definitiva, son buenas noticias contar con dos nuevos fármacos financiados que aumenten nuestro arsenal terapéutico, y abren un debate sobre la utilidad de estos fármacos, la rentabilidad de uso y su posicionamiento según grupo de pacientes en comparación con otras terapias hipolipemiantes. ¿Hay lugar para el ácido bempedóico ?, ¿Crees que tiene sentido en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular o riesgo extremo?, ¿es rentable?, ¿Qué tipo de pacientes se pueden beneficiar del etilo?, ¿Crees en sus beneficios o su investigación te genera dudas? Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias REFERENCIAS Nota Informativa de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (Disponible en icono de PDF, parte superior derecha del post). TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿El Omega 3 aumenta la incidencia de fibrilación auricular? Metanálisis Estudios con Omega 3: REDUCE-IT y STRENGTH. ¿Sirven? El ácido bempedoico reduce un 13% los eventos cardiovasculares … ¿Qué sabemos de las estatinas y los supuestos efectos secundarios? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se desgrana el estudio VICTORION-INITIATE, con una estrategía más rápida y potente para alcanzar los objetivos de c-LDL con seguridad en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La estrategia del "inclisirán primero" es más eficaz en la reducción del c-LDL que el tratamiento habitual Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 17/04/2024 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Una de las estrategias terapéuticas principales en la reducción de morbimortalidad en la enfermedad ateroesclerórtica es la reducción de los niveles de c-LDL. La evidencia científica apoya la teoría lipídica, más aún en el ámbito de la prevención secundaria. El arsenal terapéutico se ha ido ampliando. Las últimas novedades están centradas en nichos terapéuticos como el ácido bempedoico , destinado a pacientes “intolerantes” a estatinas, o en terapias muy potentes con dispensaciones distanciadas en el tiempo que alcanzan más fácilmente objetivos terapéuticos y mejoran la adherencia (como el caso del inclisirán con solo dos inyecciones anuales ). ¿Cuál es la tendencia en prevención secundaria?: iniciar el tratamiento hipolipemiante lo más rápidamente posible e individualizar cada caso, buscando terapias potentes y combinadas desde el principio para los pacientes con el riesgo cardiovascular más alto . No parece existir una curva en J para los niveles de c-LDL, aunque sigue habiendo alguna laguna de evidencia con niveles muy bajos , por lo que hay que tener cierta cautela. Estudio VICTORION-INITIATE En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) se ha presentado el estudio VICTORION-INITIATE , aleatorizado (1:1) abierto fase 3b, que evaluaba una estrategia llamada “inclisirán primero” para reducir los niveles de c-LDL en los pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida que, con terapia estatínica a dosis máxima tolerada, no alcanzaban los niveles de c-LDL recomendados. Se seleccionaron pacientes adultos (edad media 67 años) con enfermedad cardiovascular y niveles de c-LDL ≥ 70 mg/dl (recordemos que, en prevención secundaria, se recomiendan niveles objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, y < 40 mg/dl en pacientes con riesgo cardiovascular extremo) con un valor basal medio de 97,4 mg/dl. En total se aleatorizaron 450 adultos (30,9% mujeres, 27,7% de raza distinta a la caucásica -negros e hispanos-) de 45 lugares distintos de los EE. UU. Los niveles de TG (triglicéridos) en ayunas debían ser < 500 mg/dl. La estrategia terapéutica evaluada consistío en la adición de inclisirán al tratamiento estatínico máximo tolerado y su comparación con la estrategia terapéutica habitual en práctica clínica. El objetivo principal fue el cambio porcentual de las concentraciones de c-LDL. ¿Cuál fue la estrategia de tratamiento habitual? Se considera que es un reflejo de la práctica clínica del “mundo real”, que se caracteriza por una sorprendente falta de intensificación de terapias, lo que dificulta la consecución de objetivos, pudiendo ser reflejo de la inercia terapéutica y las dificultades de la traslación de la información desde el ámbito de la investigación al de la práctica clínica. Así, en el estudio solo al 12,6% de los pacientes se le intensificó el tratamiento añadiendo ezetimiba o inhibidores del PCSK-9 o la combinación de ambos, y un 2,5% recibió un inhibidor de PCSK9 sin estatinas asociadas. Una particularidad que puede subestimar los resultados del estudio fue la posibilidad de utilizar inclisirán en el brazo de cuidado habitual, y que sucedió en 10 pacientes. Los resultados mostraron un cambio porcentual significativo (inclisirán -60% vs tratamiento habitual -7% con P<0.001) con inclisirán en comparación con el tratamiento del brazo control. El 71,6% de los pacientes con inclisirán alcanzaron un c-LDL < 55 mg/dl en comparación con el 8,9% del grupo de tratamiento habitual (p < 0,001). No hubo diferencias en seguridad, aunque los pacientes con inclisirán (fármaco inyectado) presentaron más casos de reacción en el lugar de inyección. La retirada del fármaco sucedió en el 2,6% de los pacientes con inclisirán frente al 0,5% del grupo control. Los autores concluyeron que la estrategia de implementación “ inclisirán primero” condujo a una mayor reducción del c-LDL en comparación con la atención habitual, en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y dosis máximas de estatinas toleradas con c-LDL mal controlado, sin problemas de seguridad. CONCLUSIÓN La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo, la mayoría de base ateroesclerótica, donde el c-LDL tiene un importante papel causal. Los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular ateroesclerótico tienen un pronóstico significativamente peor, aunque hay que individualizar, puesto que hay una amplia horquilla de riesgo. Cuanto mayor riesgo, más beneficio en la reducción de los niveles de c-LDL. Por ello, las guías de práctica clínica recomiendan objetivos de c-LDL más bajos en prevención secundaria, y a medida que la evidencia científica va consolidando la ausencia de la curva en J, objetivos más estrictos. Ahora bien, los nuevos objetivos no son fáciles de alcanzar, ni siquiera con terapias combo-orales. Por ese motivo, son bienvenidas aquellas terapias que actúan en dianas distintas a las de las estatinas, lo que se traduce en potencia, que, unida a estrategias de dispensación distanciadas en el tiempo, fomentan la adherencia. La tendencia actual en muchas áreas de la medicina es alcanzar precozmente los objetivos establecidos, también en el tratamiento de la dislipemia de pacientes con riesgos cardiovasculares muy altos, tal y como se recoge en las guías de práctica clínica, que proponen (en grupos seleccionados de pacientes) terapias combo desde el inicio, evitando la estrategia tradicional en escalones. Este estudio plantea una estrategia que cumple con la rapidez y seguridad en la consecución de objetivos de c-LDL en el ámbito de la prevención secundaria, al añadir inclisirán a estatinas a dosis máximas toleradas, en comparación con la atención habitual. Aunque disponemos de evidencia “secundaria” que muestra una reducción de morbimortalidad con inclisirán , todavía no conocemos los resultados de los estudios que incluyen objetivos duros como principales, aunque la vigencia de la teoría lipídica y los análisis secundarios publicados anticipan beneficios. Ilustración 1. Estudio VICTORION-INITATE. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias J Am Coll Cardiol Apr 6 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Ácido bempedoico y estudio CLEAR-OUTCOMEs. Una mirada crítica Estudio de vida real con inclisirán (mirada crítica) Terapia combinada de estatina y ezetimiba desde el inicio en muy alto riesgo cardiovascular Seguridad de los niveles de c-LDL bajos ¿Qué sabemos de la relación entre los niveles bajos de c-LDL y el riesgo de demencia y hemorragia cerebrovascular? De la terapia combo desde el principio a la triple terapia Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer