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Resurge la controversia sobre los ARA II y el cáncer. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ARA II y riesgo de cáncer. ¿Qué sabemos de este antiguo tema? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 15/03/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Las guías de práctica clínica de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan empezar el tratamiento de nuestros pacientes hipertensos con una terapia combo de dos antihipertensivos, excepto en HTA tipo 1 con sistólicas < 150 mmHg con bajo riesgo y en pacientes mayores de 80 años o con fragilidad. El tratamiento combo recomendado inicialmente es la combinación de IECA o ARAII y calcioantagonista o diurético, en una sola pastilla, para facilitar la adherencia terapéutica, puesto que los malos resultados de control tensional están relacionados con la mala adherencia terapéutica, debido al número de pastillas que toma el paciente. Existen varios aspectos controvertidos de los ARA II, uno de ellos está relacionado con su eficacia en comparación con los IECAS. Un estudio de más de 2.3 millones de pacientes hipertensos que comparaba los IECAS con los ARA II en monoterapia concluía que los ARA II no eran más eficaces, pero presentaban menos efectos secundarios y riesgos. Otro de los aspectos controvertidos es la dudosa relación con el riesgo de cáncer que parecía haberse descartado en investigaciones previas y por la propia FDA. Se ha publicado un controvertido metaanálisis que relaciona los ARA II con un riesgo incrementado de cáncer, principalmente del cáncer de pulmón. El estudio concluye que la relación con el riesgo de cáncer está determinada por el tiempo de exposición a los ARA II. Este metaanálisis incluye 15 ensayos aleatorizados. En total son 74021 pacientes. El estudio concluye que existe una relación entre la exposición a los ARA II y el riesgo de cáncer, siendo significativa si las terapias con ARA II superaban los 2.5 - 3 años a dosis altas. El autor de este estudio critica la evidencia previa absolutoria de los ARA II, que considera engañosa, al incluir estudios con pacientes a dosis bajas de o durante cortos periodos de tiempo, diluyendo el efecto de las dosis más altas o durante periodos de exposición más largos. Debemos interpretar los datos con mucha cautela porque: Es un metaanálisis de datos agregados y no de datos individuales. Por tanto, los factores de riesgo que impactan en el desarrollo de cáncer, como el tabaquismo o la edad no se han examinado, pudiendo sesgar los resultados. Igualmente, debido a que es un metaanálisis de datos agregados, no se está teniendo en cuenta el tiempo real de seguimiento de los pacientes participantes. No podemos olvidar la existencia de partidas de lotes de ARA II retirados del mercado como consecuencia de impurezas potencialmente cancerígenas, que también podrían influir en los resultados, creando una falsa asociación. Ahora bien, también se teoriza que esas impurezas pueden ser subproductos de la síntesis de los ARA II, generando más controversia. En conclusión, la verdadera lectura del estudio es que los ensayos con mayor duración de seguimiento (lo que podemos extrapolar como mayor exposición acumulada a los ARAII) se asociaban a un riesgo de desarrollo de cáncer mayor entre los tomadores de ARA II, pero no podemos afirmar que los ARA II sean responsables de un incremento de riesgo, puesto que no se analizaron los datos individuales. Es fundamental realizar una valoración en profundidad de los estudios de investigación, evitando actuar de forma precipitada. No debemos olvidar que los ARA II aportan beneficios en salud cardiovascular, aunque no han demostrado ser mejores que los IECAS. Por tanto, los resultados del estudio no concluyen realmente que los ARA II aumenten el riesgo de cáncer, pero si abren nuevamente este controvertido tema, lo que debería estimular estudios específicos que puedan responder a esta cuestión. Mientras tanto, no hay justificación para la supresión de las terapias con ARA II en el momento actual. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias PLoS One. 2022 Mar 2;17(3) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Repasamos la situación actual de la única terapia curativa de la fibrilación auricular, la ablación ARRITMIAS Actualización sobre la terapia curativa de la fibrilación auricular Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 29/05/2025 Categoría: Recordar 5 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario.Este post incluye opiniones de su autor . Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común, una enfermedad crónica responsable de fenómenos cardioembólicos. El tratamiento curativo es la ablación , un procedimiento que, aunque no exento de riesgos, ha visto grandes avances con la llegada de técnicas como la ablación con campo pulsado, que promete mayor seguridad y eficacia” LA FIBRILACIÓN AURICULAR La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más prevalente y se considera una enfermedad crónica. Su incidencia aumenta significativamente con la edad. Los problemas principales de la FA surgen porque la aurícula se activa electricamente de forma desorganizada a más de 300 latidos por minuto (lpm). Esta intensa actividad eléctrica no se traduce en una contracción mecánica eficaz de la aurícula, lo que conlleva varias consecuencias: Riesgo cardioembólico: Se pueden formar coágulos en la orejuela izquierda y embolizar a distintos territorios, principalmente a nivel cerebral. Pero no todos los pacientes tienen un riesgo embólico más alto que el de la población general, por lo que se utiliza un score predictivo, el nuevo CHA2DS2Va, que será el que guíe la terapia anticoagulante. Pérdida de la contribución al llenado ventricular : La contracción auricular es responsable de aproximadamente el 20% del llenado ventricular, que ocurre en la fase final de la relajación cardíaca (telediástole). Esta contractilidad es fundamental para pacientes con problemas de distensibilidad ventricular izquierda. Riesgo de taquimiocardiopatía: la alta respuesta ventricular mantenida puede generar dilatación y disfunción ventricular izquierda. El papel del Nodo auriculo ventricular: el nodo auriculoventricular (AV) actúa como un filtro natural, bloqueando transitoriamente muchos de los impulsos eléctricos. Por ello, la FA se asocia a una respuesta ventricular irregular y de alta frecuencia, pero no a 300 lx´, incompatible con la contractilidad ventricular. De hecho, si existiera una vía accesoria que permitiera conducción de estímulos desde la aurícula al ventrículo, la FA podría degenerar en fibrilación ventricular, es decir, el ventrículo recibiría los mismos estímulos eléctricos auriculares, lo que imposibilitaría la contractilidad. LA AURICULA IZQUIERDA La FA no es solo una arritmia; también induce cambios estructurales y eléctricos en la aurícula, un proceso conocido como auriculopatía, que a su vez puede perpetuar y agravar la propia FA. El éxito de los procedimientos de ablación está directamente relacionado con el grado de esta auriculopatía, simplificadamente, del tamaño de la aurícula izquierda. Los pacientes con aurículas izquierdas significativamente dilatadas y aquellos con FA de larga duración suelen tener menos probabilidades de éxito con la ablación. LA TERAPIA CURATIVA La ablación es la única técnica considerada curativa para la FA, aunque su éxito ronda el 70% después del primer procedimiento en pacientes seleccionados. El abordaje principal en la ablación de la FA es la ablación de venas pulmonares. Esta técnica percutánea consiste en crear una lesión celular controlada en la desembocadura de estas venas en la aurícula izquierda. El objetivo es lograr su aislamiento eléctrico del resto del tejido cardíaco, interrumpiendo los impulsos anómalos que originan la arritmia. Este es el procedimiento inicial más común. Se considera que el procedimiento de ablación ha “fracasado” si la arritmia recidiva transcurridos 90 días (periodo de blanking ). Si esto ocurre, se propone un nuevo procedimiento para verificar si el tejido eléctrico de las venas pulmonares se ha reconectado y para ablacionar otros focos extrapulmonares que podrían ser responsables de la recurrencia. La ablación se ha establecido como la primera opción terapéutica para un grupo considerable de pacientes con FA paroxística o persistente, fundamentalmente aquellos con un diagnóstico reciente y sin auriculopatía significativa. Si bien la FA persistente suele asociarse a una fase más avanzada de la enfermedad y, por lo tanto, a una menor tasa de éxito, la ablación sigue siendo la única opción con potencial curativo. Pero la ablación de la FA no es una técnica inocua. La lesión térmica generada puede dañar los tejidos circundantes no cardiacos y ocasionar complicaciones de diversa gravedad, entre ellas: Hemólisis: Destrucción de glóbulos rojos por la transmisión de energía a la sangre. Parálisis frénica. Perforación cardiaca con taponamiento. Fistula atrioesofágica, muy infrecuente pero devastadora. Accidentes cerebrovasculares. Actualmente, existen tres tipos principales de ablación por catéter (además de la ablación quirúrgica, utilizada simultáneamente con otras intervenciones cardíacas, como una cirugía valvular): Ablación por Radiofrecuencia (RF) : Emplea calor generado en la punta de catéteres para destruir el tejido cardíaco responsable de la arritmia Crioablación: Utiliza frío extremo, generalmente a través de un balón, para crear una lesión térmica y circular en la desembocadura de las venas pulmonares. Ablación con Campo Pulsado (PFA) o Electroporación (PFA) : Una tecnología reciente que usa pulsos eléctricos de alta energía para crear poros a nanoescala en las membranas celulares, induciendo su lisis. AVANCES EN LA ABLACIÓN: LA PFA La medicina sigue avanzando incansablemente para lograr ablaciones más rápidas, seguras y efectivas, reduciendo la exposición a la radiación, las reintervenciones y facilitando un alta médica más rápida. Entre los desarrollos clave se encuentran: la ablación "Single Shot" (que abarca la crioablación y la PFA), la ablación por radiofrecuencia punto a punto, métodos de navegación sin fluoroscopia, y el perfeccionamiento de los catéteres de ablación con detección de contacto. Entre los avances más recientes y prometedores, la ablación mediante campos electromagnéticos pulsados (PFA) destaca de manera significativa. Esta técnica aplica pulsos eléctricos de alto voltaje y corta duración (incluso nanosegundos) que inducen un daño tisular mediante la creación de poros microscópicos en la membrana celular, provocando su lisis (electroporación) . La PFA muestra una gran selectividad por las células cardíacas, con nula o muy escasa afectación de los tejidos circundantes. Esto se espera que se traduzca en una mayor eficacia y una menor tasa de complicaciones. La investigación médica ha respaldado el potencial de la PFA con los siguientes resultados clave: Estudio ADVENT : Demostró la no inferioridad de la PFA frente a las técnicas térmicas de crioablación y radiofrecuencia. Sin embargo, un subanálisis demostró la presencia de lesiones cerebrales silentes en 3 de los 24 pacientes sometidos a PFA, en contraste con a 0 de 37 de la ablación térmica. Estudio PULSED AF : Estudio prospectivo que incluyó a 300 pacientes con FA sintomática, recurrente y refractaria a fármacos antiarrítmicos, 50% con FA paroxística y el otro 50% con FA persistente, de 41 centros de 9 países. Solo había un brazo, el de intervención. Se realizaron controles del ritmo por medio de transmisiones telemáticas por síntomas y electrocardiogramas/Holter en fechas prefijadas. El seguimiento fue a 12 meses. El objetivo principal fue la efectividad del aislamiento de las venas pulmonares que se alcanzó en el 66,2% de los pacientes con FA paroxística y en el 55,1% de los pacientes con FA persistente. El porcentaje de pacientes que reportaron estar asintomáticos fue aún mayor: 79.7% para FA paroxística y 80.8% para FA persistente. Solo dos pacientes (0.7%) sufrieron complicaciones graves (un ictus y un taponamiento cardíaco), y ninguno experimentó parálisis frénica o lesión esofágica. Estudio SINGLE SHOT CHAMPION: Estudio de no inferioridad llevado a cabo en dos centros de Suiza con un alto volumen de procedimientos. Aleatorizaron 210 pacientes con FA paroxística sintomática a dos estrategias de single shot: crioablación con balón o PFA. A todos los pacientes se les implanto un holter subcutáneo para la detección de arritmias, sin lugar a duda, el mejor sistema para descartar recidivas y valorar la carga arrítmica. El objetivo primario fue la recurrencia de la FA (arritmia de más de 30 segundos) a partir de los 90 días y hasta los 365 días después de la ablación. Los objetivos secundarios fueron la detección de arritmia durante el periodo de blanking, la carga arrítmica, la seguridad y la calidad de vida. La PFA alcanzó la no inferioridad respecto a la crioablación. El objetivo primario con crioablación fue del 51,7% frente al 31,1% de la PFA, la carga arrítmica del 1,4% con PFA frente al 1,9% con crio, y la aparición de arritmia durante el periodo de blanking fue menor con PFA. La duración del procedimiento de PFA fue de 55 minutos frente a los 73 minutos de media de la crioablación. Estudio VOLT CE MarK : Evaluó el sistema de ablación de campo pulsado VOLT ( Abbott ), demostrando su seguridad y efectividad en el aislamiento de las venas pulmonares en 150 pacientes con fibrilación auricular (paroxística o persistente) sintomática, recurrente y refractaria a fármacos, de 11 centros distintos. Se logró el aislamiento en el 99,1% con ausencia de recurrencia de arritmia evaluada a los 6 meses en el 88,2% de los pacientes con FA paroxística y en el 76,7% en aquellos con FA persistente. Los datos a 12 meses se esperan para finales e 2025 o 2026. En conclusión, la ablación de la fibrilación auricular es un campo en constante evolución, con la PFA emergiendo como una tecnología muy prometedora para mejorar la seguridad y la eficacia de estos procedimientos vitales. Ilustración 1. Puntos de interés sobre la ablación de venas pulmonares. CARPRIMARIA Referencias Roland R Tilz et al. Safety and effectiveness of the first balloon-in-basket pulsed field ablation system for the treatment of atrial fibrillation: VOLT CE Mark Study 6-month results. EP Europace, Vol 27, Issue 4, April 2025. Open Access Tobias Reichlin et al. Pulsed Field or Cryoballoon Ablation for Paroxismal Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2025 Apr 17;392(15):1497-1507 Atul Verma, MD et al. Pulsed Field Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation: PULSED AF Pivotal Trial. Circulation Vol 147, number 19, 6 March 2023 Open Access Chinmay Patel et al. Comparison of cerebral safety after atrial fibrillation using pulsed field and termal ablation: Results. Of the neurological assessment subgroup in the ADVENT trial. Heart Rhythm. 2024 Nov;21(11):2103-2109 Open Access Arritmias Volver arriba Qué leer

En breve dispondremos de otro genérico de los anticoagulantes orales directos, el apixabán ARRITMIAS Y ahora, el genérico de apixabán es retirado por orden judicial Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 04/09/2024 Categoría: Controversia 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. ACTUALIZACIÓN 04/09/2024 La batalla legal entre la compañía BMS (Bristol Myers Squibb) y Teva por el apixabán no parece tener fin y va camino de convertirse en un culebrón, al que se ha sumado otra compañía farmacéutica de genéricos. Este mismo año 2024 se iniciaba la comercialización del apixabán genérico por parte de la compañía Teva , que reduce en aproximadamente un 45% el precio del principio activo comercializado como eliquis por BMS . El inicio de la comercialización del genérico fue resultado de la sentencia dictada por el Juzgado de lo Mercantil 4 de Barcelona , como consecuencia del litigio iniciado por Teva , que consideraba que no había razones para sustentar la validez del centificado complementario de protección de la molécula que vence en noviembre de 2026, pero cuya patente ya había expirado. La sentencia fue paralizada de forma cautelar por un juzgado de Madrid, donde BMS había presentado un recurso que originó un conflicto de jurisdicciones, resuelto por el Tribunal Supremo a favor de Teva , tras conceder la jurisdicción al juzgado de Barcelona . Ahora, la Audiencia de Barelona da la razón a BMS y considera que la protección debe seguir vigente hasta la fecha de extinción del certificado. La compañía Teva plantea recurrir ante el Tribunal Supremo , lo que probablemente retrase la resolución hasta la fecha de fin del certificado de protección. Toda esta situación ha generado un hecho especialmente excepcional, la retirada de un genérico disponible desde hace meses en las farmacias. Si además tenemos en cuenta que el apixabán es un anticoagulante oral directo que se considera primera elección en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular, desplazando a los anticoagulantes antivitamina K, y que su precio supone un golpe al sistema sanitario, entendemos porque la aparición del genérico suponía un ahorro importante a las arcas sanitarias y a los pacientes que costeaban el fármaco por no cumplir los requisitos de financiación. ACTUALIZACIÓN 02/05/2024 El Tribunal Supremo de España ha retirado las medidas cautelares que impedían la comercialización del genérico del apixabán . Por tanto, este anticoagulante oral directo ya está disponible en las farmacias españolas con una reducción de reducido > 40%. Es una buena noticia, puesto que la reducción de precio favorece el acceso a una terapia de primera línea para la mayoría de pacientes con fibrilación auricular "no valvular". No obstante, la batalla judicial continúa. ACTUALIZACIÓN 19/04/2024 Como habíamos informado en el mes de febrero, se esperaba el genérico de apixabán en marzo-abril de este 2024, adelantándose al esperado genérico del rivaroxabán , que se sumará al del dabigatrán en breve. El genérico de apixabán sería distribuido por la farmacéutica Teva. El proceso judicial se inició a principios de 2023 por la farmacéutica Teva , mediante una “acción de nulidad de la patente” ante el juzgado de lo Mercantil 4 de Barcelona (España), cuestionando la protección de la patente de la farmacéutica Bristol Myers Squibb (BMS). BMS interpuso un recurso ante la Audiencia Provincial de Barcelona y solicitó a otro juzgado, en este caso de Madrid (España), la declaración de medidas cautelares, que han sido finalmente aceptadas, deteniendo así la salida al mercado del genérico de apixabán . El apixabán ya está disponible en otros países europeos como genérico, tras la victoria judicial del fabricante de genéricos. En cambio, en otros países europeos la sentencia judicial ha sido a favor de la protección de la patente de BMS . NOTICIA DEL 14-2-2024 en CARPRIMARIA El Ministerio de Sanidad del gobierno de España ha presentado un listado informativo donde se relacionan las nuevas resoluciones de financiación de la Dirección General de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, a fecha 6 de febrero de 2024. En dicho listado aparecen recogidos diferentes laboratorios de fabricación de genéricos y la molécula apixabán . Por tanto, en breve estará disponible otro anticoagulante oral directo (ACOD) como genérico y a precio reducido (en aproximadamente un 50% respecto al valor actual). Por tanto, dispondremos de dos ACODs genéricos y con precio reducido. Uno el dabigatrán (ya disponible), y otro el apixabán (en breve disponible). Recordemos que ambos se administran cada 12 horas, siendo el dabigatrán un antitrombina y el apixabán un anti-factor Xa. Los otros dos fármacos ACODs, aún sin genérico, son el rivaroxabán y edoxabán , ambos administrados una sola vez al día, y al igual que el apixabán , anti-factor Xa. Las reducciones de precio de fármacos eficaces son siempre bienvenidas. Ilustración 1. Genéricos de los ACODs. CARPRIMARIA Referencias Ministerio de Sanidad. Gobierno de España Noticia prensa española 18 de abril de 2024 Arritmias Volver arriba Qué leer

Sesión formativa sobre extrasistolia ARRITMIAS Compartiendo nuestras sesiones formativas: extrasistolia Autor: Eusebio García-Izquierdo Jaén Fecha de publicación: 17/11/2021 Categoría: Formación 1 minuto La página web CARPRIMARIA es una parte del proyecto transversal de colaboración entre atención primaria y cardiología, como primer embrión de un proyecto con más especialidades implicadas, como geriatría. Este proyecto se desarrolla en el hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda , para intentar aportar beneficios a los pacientes cardiológicos a lo largo de su curso vital. La página web busca apoyar en la formación de médicos no cardiólogos. Se pretende ayudar a la toma de decisiones en el manejo de nuestros pacientes. El proyecto incluye sesiones formativas entre cardiología y atención primaria, que versan sobre diferentes temas. Tras la solicitud de los participantes, se ha decidido compartir las presentaciones formativas, con la autorización previa de sus autores, a través de la página web. En esta ocasión, en el PDF adjunto puedes descargarte la presentación sobre extrasistolias que ha tenido lugar el día 1 de noviembre de 2021. La presentación ha sido realizada por el Dr. Eusebio García Izquierdo-Jaén, cardiólogo del área de arritmias del servicio de cardiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. La página web CARPRIMARIA no se hace responsable del contenido de las presentaciones, que son propiedad del autor. Ilustración 1. Manejo extrasistolia Referencias Sesiones formativas del proyecto transversal Cardiología y atención primaria del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda Arritmias Volver arriba Qué leer

Es fundamental homogeneizar el lenguaje entre los profesionales sanitarios para describir los diagnósticos de las patologías. En el caso de la fibrilación auricular se recomienda la clasificación 4S. ARRITMIAS ¿Cómo clasificar a nuestros pacientes con fibrilación auricular? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Actualización 3 minutos Es fundamental que los profesionales sanitarios utilicemos un lenguaje homogéneo para describir las patologías, evitando la pérdida de información de un nivel asistencial a otro y permitiendo una adecuada interpretación de los datos por todo el personal implicado. Por ello, se recomienda utilizar el sistema de clasificación de la fibrilación auricular (FA) que aparece en las últimas guías publicadas en el año 2020 por la Sociedad Europea de Cardiología (nivel recomendación IIa C*), definido como 4S-AF. Así, la FA se “define” según los siguientes criterios (clasificación 4S-AF ): Riesgo de accidente cerebrovascular (S troke): mediante el score validado CHA2DS2VASc. Severidad de los síntomas percibidos por el paciente con FA (S ymptom): mediante el score EHRA y el cuestionario QoL de calidad de vida. Gravedad de la carga de FA (S everity of Burden): definida según su patrón temporal como paroxística, persistente, persistente de larga duración y permanente. Severidad del sustrato (S ubstratum): cardiomiopatía atrial, comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular. A modo de ejemplo: FA CHA2DS2VASc 3, EHRA I, permanente, con auriculopatía severa por dilatación. Interpretación: FA en estrategia de control de la frecuencia, cuyo sustrato es una auriculopatía por aurícula izquierda severamente dilatada (criterio que apoya la estrategia de control de la frecuencia), con riesgo embólico que implica necesidad de anticoagulación, y sin deterioro de calidad de vida con arritmia bien tolerada. * Clase de recomendación IIa y nivel de evidencia C: se debe considerar su uso, con evidencia científica basada en consenso de expertos. Ilustración 1. Recomendación de clasificación de la FA 4S-AF. Imagen procedente del documento de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2020 sobre FA. Referencias Tromb Haemost. 2021 Mar;121(3):270-278. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32838473/ European Heart Journal (2020) 42, 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

La polipildora beneficiosa en prevención secundaria del infarto de miocardio, pero no se entiende el porque de los resultados CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Estudio SECURE: Polipildora eficaz en prevención secundaria, pero ¿por arte de magia? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 15/09/2022 Categoría: mirada crítica 3 minutos Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA . Uno de los problemas que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria es la falta de adherencia, que incluye la inercia terapéutica por parte de los profesionales sanitarios y el incompleto o inadecuado seguimiento de las medidas terapéuticas por parte de los pacientes, entre otros. Sin lugar a duda hay mecanismos para intentar solucionar estos problemas de adherencia. La falta de adherencia nos lleva a peores resultados de salud. Los profesionales sanitarios deben disponer de tiempo para la formación y reducirse sus cargas asistenciales, allá donde estas supongan el 100% de su tiempo de trabajo. Además, se deben buscar estrategias para que los pacientes se adhieran a las terapias beneficiosas, que van desde una adecuada información (que requiere tiempo de calidad en la atención sanitaria) hasta fármacos con buenas tolerancias y menor número de tomas. En la adherencia terapéutica influye las vías de administración de los fármacos, el número de tomas por medicamento al día y el número de fármacos a tomar, junto a las características individuales de cada paciente. Las polipíldoras buscan mejorar la adherencia y así, mejorar la salud del paciente. En el Congreso Europeo de la Sociedad Europea de Cardiología celebrado en Barcelona este año 2022 se presentaron los datos del ensayo SECURE . Se trata de un estudio abierto con un criterio combinado de valoración principal: muerte cardiovascular (CV), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización urgente. Un total de 2499 pacientes que habían tenido un infarto de miocardio reciente (en los últimos 6 meses) se aleatorizaron a recibir tratamiento habitual o polipíldora. La mediana de seguimiento fue de 3 años. La polipíldora contenía acido acetil salicílico en dosis de 100 mg, ramipríl con opción de escoger dosis de 2.5-5-10 mg y atorvastatina en dosis de 20-40 mg. Por tanto, la polipíldora agrupaba el tratamiento esencial en prevención secundaria de buena parte de nuestros pacientes con cardiopatía isquémica. Para medir la adherencia se utilizó la “polémica” escala de Morisky . Tal y como se presuponía, la adherencia fue mayor en los pacientes que tomaban la polipíldora. Así se constató en el control a 6 y 24 meses. A los 6 meses la adherencia en el grupo de polipíldora fue del 70.6% frente al 62.7%, alcanzando el 74.1% frente al 63.2% a los 24 meses. El criterio principal del estudio fue significativamente menor en el grupo de tomadores de polipíldora (HR 0.76; P:0.02). En el grupo tomador de polipíldora la incidencia del criterio principal fue del 9.5% frente al 12.7% del grupo de atención habitual. El Dr. Valentín Fuster señaló que la adherencia terapéutica es probablemente la principal razón de estos resultados beneficiosos. Aún así, llama la atención que en las cifras de presión arterial media y niveles de colesterol c-LDL no hubiera diferencias significativas entre ambos brazos del estudio (brazo polipíldora presión arterial media 135.2 mmHg/74.8 mmHg, c-.LDL 67.7 mg/dl vs 135.5/74.9 mmHg y c-LDL 67.2 mg/dl en brazo tratamiento habitual, a los 24 meses de seguimiento). Quizá el hecho de ser un estudio abierto pueda explicar esta cierta incoherencia entre los valores similares de control de los factores de riesgo alcanzados en ambos brazos y los beneficios significativamente mayores en reducción de morbimortalidad CV en el brazo de la polipíldora. Como conclusión: Disponemos de un estudio que demuestra que la polipíldora es eficaz también en prevención secundaria, no solo en prevención primaria, pero existe controversia, ya que los beneficios claros a nivel de eventos cardiovasculares no se correlacionan con cambios en los “marcadores” de los factores de riesgo a tratar entre los dos brazos comparados. Por tanto, no se puede explicar. Sin lugar a duda es fundamental fomentar la adherencia, y las polipíldoras facilitan este objetivo. Pero deberíamos disponer, sobre todo en prevención secundaria, de un arsenal de polipíldoras mucho mayor para que se adapte a la necesidad terapéutica real de nuestros pacientes (el tratamiento estatínico no sería el adecuado para alcanzar los objetivos de c-LDL recomendados en buena parte de los pacientes , siendo actualmente recomendado el tratamiento duo con estatina y ezetimiba en prevención secundaria de la mayoría de los pacientes coronarios. El tratamiento antiHTA no se requiere para todos los pacientes). Ilustración 1. Estudio de polipildora SECURE. Referencias N Engl J Med. 2022 Sep 15; 387(11):967-977 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La FDA amplia las indicaciones de la semaglutida. ¿Para cuándo Europa? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA FDA: Semaglutida indicada para prevención secundaria cardiovascular Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación; 11/03/2024 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La agencia reguladora FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos de América) ha aprobado una nueva indicación del fármaco semaglutida . La semaglutida es un análogo GLP-1 utilizado para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, y también para el tratamiento de la obesidad/sobrepeso, independientemente de la glucemia. Ambas indicaciones han sido aprobadas por la agencia reguladora FDA y por la EMA (Agencia Europea del Medicamento). La semaglutida ha demostrado beneficios cardiovasculares, con reducción de morbimortalidad, en pacientes con obesidad/sobrepeso y enfermedad cardiovascular establecida, independientemente de la glucemia (estudio SELECT ). También ha demostrado mejoras en la calidad de vida de los pacientes con obesidad/sobrepeso con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada . Por ello la FDA ha decidido ampliar las indicaciones de la semaglutida en su formulación inyectada con dosis de 2.4 mg semanales. Se convierte en un fármaco de la esfera cardiovascular, indicado para la reducción del riesgo cardiovascular en adultos con sobrepeso/obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, es decir, prevención secundaria, independientemente de la glucemia. Se espera la decisión que pueda tomar la agencia reguladora de la Unión Europea (EMA) sobre este tema. Ilustración 1. Nueva indicación de la FDA para la semaglutida.CARPRIMARIA Referencias FDA OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Semaglutida y estudio SELECT. Una mirada crítica Insuficiencia cardiaca y semaglutida. Estudio Step-HFpEF Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Adaptándonos a las necesidades del paciente mejoramos la adherencia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA De la vía subcutánea a la vía oral Autor: Javier Ángel Rodríguez Caldillo Fecha de publicación: 25/11/2021 Categoría: Curiosidades 1 minuto La administración de fármacos por medio de inyecciones se asocia a un mayor numero de abandonos en comparación con la vía oral. Actualmente estamos viendo fármacos subcutáneos en el ámbito cardiológico, que buscan alternativa a nivel oral. Entre los fármacos actualmente aprobados con formulación subcutánea y oral se encuentra la semaglutida, medicamento del grupo de los análogos GLP1, indicados para el control de la diabetes mellitus tipo 2. La semaglutida también ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular y el peso, con estudios en obesidad. Actualmente en investigación, en fases muy precoces, está un inhibidor PCSK-9 oral. Los fármacos inhibidores PSCK9 se utilizan para disminuir potentemente los niveles de c-LDL y los dos comercializados (alirocumab y evolocumab) han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular. Ambos son anticuerpos monoclonales que bloquean el PCSK-9. Estos fármacos se administran de forma subcutánea quincenalmente, o mensualmente (en este caso en dosis de 420 mg con evolocumab y 300 mg con alirocumab) y bloquean los PCSK9. También disponemos del inclisirán, con administración subcutánea semestral y que ha demostrado gran potencia en la reducción del c-LDL, pendiente aún de resultados en morbimortalidad CV. El inclisirán inhibe la síntesis de PCSK-9 y es un ARNm interferente. Los estudios con el inhibidor de PCSK9 oral están en fase muy precoz, pero por el momento los resultados parecen prometedores, con reducción muy importante de los niveles de c-LDL. Disponer de diferentes vías de administración de un fármaco nos permite adaptarnos mejor a las necesidades del paciente y favorecer la adherencia terapéutica. Ilustración 1. De la vía subcutánea a la vía oral Referencias American Heart Association. Scientific Sessions. Session LBS.06 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevos objetivos tensionales en hipertensión arterial según guías europeas de prevención 2021 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevos objetivos tensionales según las guías europeas de prevención 2021 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 31/10/2021 Categoría: Novedades 3 minutos La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, hasta el 45% de la población adulta en Europa padece de hipertensión arterial, con cifras superiores al 60% en población de > 60 años. Las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan un objetivo tensional diferentes según patología y grupo poblacional para las cifras tensionales sistólicas, en cambio, para las diastólicas se recomienda unas cifras inferiores a 80 mmHg para todos los grupos. El primer paso es conseguir que todos nuestros pacientes tengan la tensión arterial < 140 / 80 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente. Luego debemos refinar más nuestro objetivo, dependiendo de las características individuales del paciente: Para población adulta hasta los 69 años, el objetivo es 120-130 mmHg, con excepción de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). En este grupo se recomienda un objetivo tensional inferior a 140-130 de sistólica. Para la población ≥ 70 años se recomienda un objetivo tensional inferior a 140 mmHg, pero si es factible debemos intentar alcanzar el mismo objetivo que para la población adulta de < 70 años. En las guías se cambia la definición de población mayor, de los 65 años de corte a los 70 años. Se deja claro que la evidencia científica que avala el objetivo tensional en grandes ancianos (≥ 80 años) es débil. Se recomienda individualizar, fundamentalmente teniendo en cuenta la fragilidad del paciente, puesto que en los pacientes más frágiles debemos intentar alcanzar el objetivo tensional de una forma mas cautelosa. Estas guías mantienen la recomendación de empezar con dos fármacos combinados (a ser posible en polipildora) , salvo en pacientes con hipertensión grado I de bajo riesgo o en pacientes con edad ≥ 80 años o fragilidad. En estos últimos se recomienda empezar con un solo fármaco. La combinación farmacológica antihipertensiva recomendada es mediante el bloqueo del sistema renina angiotensina con IECAs o ARA II en combinación con calcioantagonistas. Se considera hipertensión arterial resistente cuando no se alcanzan los objetivos tensionales con la combinación de tres fármacos a dosis plenas del grupo de IECAs ó ARA II, calcioantagonistas y diuréticos. En este grupo de pacientes se recomienda administrar espinolactona en dosis de 25 o 50 mg día (u otro grupo farmacológico no utilizado previamente) y valorar la necesidad de realizar estudios específicos para descartar HTA secundaria (derivar a la unidad de hipertensión arterial). Ilustración 1. Objetivos tensionales según guías prevención europeas 2021 Referencias European Heart Journal (2021) 00, 1-111 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio SURMOUNT-1 que demuestra gran eficacia en pérdida de peso con tirzepatida. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ADA 2022: Tirzepatida demuestra eficacia en pérdida de peso en pacientes con IMC ≥ 27 Autor: Marcos García Aguado (Cardiologo Clínico del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa transversal de cardiología y atención primaria / Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 06/06/2022 Categoría: Novedades 3 minutos En las sesiones científicas de 2022 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) que están teniendo lugar en estos primeros días de junio, se ha hecho hincapié en varios aspectos relacionados con la atención de nuestros pacientes y la cardiología. Entre ellos el control de la obesidad. Nuevos fármacos están ganando protagonismo en el tratamiento de este factor de riesgo cardiovascular (CV), con la semaglutida y la tirzepatida como fármacos más eficaces. Se han publicado los resultados del estudio SURMOUNT-1 , con el fármaco tirzepatida , agonista de la incretina de acción dual, puesto que actúa como agonista de dos incretinas: GLP-1 (receptor de la proteína 1 similar al glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa). Se trata de un estudio en personas con obesidad, pero sin diabetes mellitus (DM). El estudio aleatorizado incluyó un total de 2539 pacientes con obesidad, o sobrepeso con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 27 Kg/m2 más una complicación relacionada con el peso. El estudio fue multicéntrico con 119 centros participantes en 9 países diferentes. Se aleatorizaron 1:1:1:1 a dosis de inyección subcutánea semanal: 5 mg, 10 mg y 15 mg, durante 72 semanas, frente a placebo. Se incluyó un periodo de incremento de dosis. El estudio se desarrolló en plena pandemia de COVID-19, de diciembre de 2019 a abril de 2022. Sus criterios de valoración principal fueron: el cambio de peso porcentual medio y el porcentaje de pacientes que alcanzaron al menos una reducción de ≥ 5% de peso corporal, con criterios preespecificados de parámetros cardiometabólicos como el perímetro abdominal o la grasa total. La dosis de 15 mg/ semanales, durante un total de 72 semanas, redujo el peso ≥ 5 % en la práctica totalidad de pacientes (objetivo principal). La pérdida media de peso fue del 22.5% mediante estadística por análisis de tratar y un 20.9% con análisis de intención a tratar. Los efectos secundarios fueron principalmente gastrointestinales, leves o moderados. La interrupción de dosis fue del 4.3% para la dosis de 5 mg, 7.1% con la de 10 mg y 6.2% con la de 15 mg, en comparación con los 2.6% del brazo con placebo. Este estudio nos muestra la eficacia de otro fármaco para la pérdida de peso en pacientes con obesidad o con sobrepeso sin DM. En los pacientes respondedores se alcanzan pérdidas de peso similares a las obtenidas con la cirugía bariátrica y se suma así a los beneficios demostrados por semaglutida (análogo de la incretina GLP-1) en dosis inyectada de 2.4 mg semanal. El nuevo fármaco tirzepatida no se comparó con la semaglutida . Ambos fármacos presentarían pérdidas de peso récord con farmacoterapia. En el caso de semaglutida disponemos de evidencia con beneficios a nivel cardiovascular . Con la tirzepatida , en el ámbito del control glucémico, no se objetivo exceso de riesgo CV en comparación con la insulina glargina, datos procedentes del estudio SURPASS-4 presentado en 2021, que demostró un control significativamente mayor de la Hemoglobina glicosilada con menor riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM2 y alto riesgo CV. Además, se ha presentado un subanálisis (ADA, Abstract 17-OR) del estudio SURPASS-4 , que comparaba insulina glargina con tirzepatida en 1995 pacientes con DM2 con mayor riesgo CV, con una media de función renal por medio de la ecuación CKD-EPI de 81,3 ml/min/1.73m2, por tanto, normal, y con un 28% de pacientes con microalbuminuria y un 8% con macroalbuminuria. Este subanálisis muestra un beneficio de la tirzepatida respecto a la insulina glarlina en la protección renal, principalmente por la reducción de incidencia de macroalbuminuria. Este subanálisis genera la hipótesis de otro fármaco más con efecto protector renal, como el demostrado por los inhibidores del SGLT2 y por los análogos del GLP-1 (ar-GLP1), fármacos que se han situado como opciones de primera línea en insuficiencia renal. Ilustración 1. Semaglutida y Tirzepatida Referencias N Engl J Med. 2022 Jun 4. Ann Intern Med. 2022 Mar;175(3) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Aportamos los datos actuales que avalan las recomendaciones de prevención de IC en DM2 INSUFICIENCIA CARDIACA Si mides los péptidos natriuréticos en DM2, podrás prevenir la IC Autor: Marcos García Aguado (Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda) Fecha de publicación: 07/02/2023 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La prevención primaria de la insuficiencia cardiaca (IC) es fundamental, con un peso principal de la atención primaria. Recordemos que las guías de IC americanas de la AHA/ACC/HFSA publicadas en 2022 hacen hincapié en la detección precoz del daño cardiaco subclínico antes del desarrollo de la IC, y llaman a iniciar terapias para prevenir la IC. Centrándonos en patologías individuales, la Sociedad Europea de Cardiología ha publicado en 2022 su primer documento de cardio-oncología recomendando la vigilancia de los pacientes sometidos a tratamientos oncológicos con riesgo de cardiotoxicidad, y la recomendación de medidas adecuadas de prevención de IC. También la ADA publicó en 2022 un documento sobre la importancia de la prevención de la IC en el paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), llamando a la detección precoz del daño cardiaco antes del desarrollo de IC, recomendando la determinación de biomarcadores como los péptidos natriuréticos (PN) una vez al año, y la realización de cambios de terapia con inicio iSGLT2 en caso de valores elevados, para prevenir el desarrollo de IC. La Sociedad Española de Cardiología ha publicado en enero de 2023 un editorial sobre el papel de los biomarcadores en la disfunción ventricular preclínica (pre-IC) en la DM2. Resumimos los puntos de mayor interés de este editorial, interesantes para nuestra práctica clínica: Dentro de las enfermedades cardiovasculares en DM2, la segunda en frecuencia (tras la arteriopatía periférica pero antes de la cardiopatía isquémica) es la IC. En el paciente con DM2, el riesgo de desarrollo de IC es entre 2 y 5 veces superior al de la población sin DM2. El control de la glucemia proporciona información pronóstica del riesgo de IC, reduciéndose un 16% el riesgo de IC cuando el valor de HbA1c disminuye un 1%. Ahora bien, los valores de HbA1c y su cambio con el tiempo no son buenos marcadores de riesgo, sin valor predictivo. La albuminuria se ha asociado significativamente a mayor riesgo de IC, pero de nuevo, es un peor predictor de complicaciones que otros biomarcadores. No obstante, su determinación periódica es fundamental en la detección y seguimiento de la insuficiencia renal. Los péptidos natriuréticos (PN) se constituyen como los mejores biomarcadores. Se establecen como buenos predictores de ingreso por IC. La sensibilidad aumenta al realizar mediciones seriadas en las que se constate valores de PN en aumento. El valor de corte de NT-proBNP > 125 pg/ml se relaciona claramente con resultados adversos en el paciente con DM2. Por este motivo se considera al NT-proBNP una herramienta para la detección subclínica del daño cardiaco del paciente con DM2, antesala de la IC, permitiéndonos tomar medidas preventivas, entre las que se incluyen los iSGLT2 . El estudio PONTIAC (estudio aleatorizado) demostró que los valores elevados de NT-proBNP (una única determinación, con corte > 125 pg/ml) en pacientes con DM2 que eran tratados con inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona , además de betabloqueantes , se asociaban a una reducción significativa de complicaciones cardiovasculares en comparación con el brazo control. El estudio ADOPT analizará el papel de los iSGLT2 en combinación con inhibidores del sistema renina angiotensina a dosis altas y bloqueantes beta, en la prevención de la IC en pacientes con DM2 y valores de NTproBNP > 125 pg/ml sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Todos estos datos han llevado a nuestro grupo de trabajo transversal de CARPRIMARIA (cardiología y medicina de familia/comunitaria en la continuidad asistencial) del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda a crear una ruta específica de prevención del desarrollo de IC en nuestra área sanitaria, dentro de nuestras rutas de continuidad asistencial de IC. Además, estos datos avalan la apuesta por la disponibilidad de los péptidos natriuréticos en los centros de atención primaria, fundamentales en la prevención primaria. Ilustración 1. Prevenir el desarrollo de IC en DM2 Referencias Rev Esp Cardiol 2023. Jan; 76 (1):4-6 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Es importante conocer qué tipo y dosis de anticoagulante usar según función renal ARRITMIAS Anticoagulación según función renal Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 16/07/21 Categoría: Recordar 3 minutos Los documentos científicos, como las últimas guías europeas de fibrilación auricular publicadas en 2020, posicionan como fármaco de primera elección a los anticoagulantes orales directos (DACOS): dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, frente a los anticoagulantes antivitamina K. No obstante, hay tres situaciones en las que no se deben administrar los anticoagulantes orales directos, y debemos usar los anticoagulantes antivitamina K: pacientes con prótesis metálicas; Pacientes con enfermedad valvular mitral reumática moderada/severa; Un aspecto muy importante para tener en cuenta en los pacientes con FA es la insuficiencia renal (IR): primeramente, porque la FA y la IR se retroalimentan, puesto que la FA facilita el desarrollo de IR, y esta última aumenta la prevalencia de FA. Además, la presencia de IR aumenta el riesgo hemorrágico y el tromboembólico; en segundo lugar por la escasa evidencia científica y escasa calidad de la evidencia para el uso de la anticoagulación (antivitamina K y DACOS) en pacientes con insuficiencia renal avanzada con filtrados menores de 15 ml/min/1.73 m2, o en diálisis. Tampoco hay evidencia de calidad con filtrados de 15 a 30 ml/min/1.73 m2. En los pacientes con FA que vamos a anticoagular, debemos tener en cuenta la función renal para decidir que anticoagulante dar y que dosis. El dabigatrán presenta la tasa más alta de eliminación renal (80%), seguida del edoxabán (50%), rivaroxabán (35%) y el que menos el apixabán (25%). Según función renal, estas son las recomendaciones de uso de los DACOS: Dabigatrán: Se puede usar hasta filtrados de 30 ml/min/1.73 m2. Se puede usar, según el riesgo hemorrágico estimado, la dosis de 110 mg cada 12 horas o la de 150 mg cada 12 horas; Rivaroxabán: Por debajo de 50 ml/min/1.73 m2 de filtrado solo se puede usar la dosis de 15 mg, no la de 20. Se puede usar hasta filtrados de 15 ml/min/1.73 m2; Edoxabán: Por debajo de 50 ml/min/1.73 m2 de filtrado solo se puede usar la dosis de 30 mg, no la de 60. Se puede usar hasta filtrados de 15 ml/min/1.73 m2; Apixabán: Al presentar la menor tasa de eliminación renal puede usarse en su dosis normal de 5 mg cada 12 horas en pacientes con filtrados de hasta 30 ml/min/1.73 m2. Por debajo de 30 se puede usar, pero en dosis de 2.5 mg cada 12 horas y hasta filtrados de 15 ml/min/1.73 m2. No podemos olvidar que las dosis bajas de los DACOs (a excepción del dabigatrán 110) tienen menos evidencia científica o su capacidad antitromboembólica se ve algo comprometida. Ilustración 1. Tipo de DACO a utilizar según función renal. *se ajusta a una dosis más baja de 2.5 si se cumplen dos de las siguientes premisas: Edad > 80 años, peso < 60 kilos y daño renal con creatinina > 1.5 Referencias Europace 2021 Apr 25 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895845/ Arritmias Volver arriba Qué leer