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“La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común, una enfermedad crónica responsable de fenómenos cardioembólicos. El tratamiento curativo es la ablación, un procedimiento que, aunque no exento de riesgos, ha visto grandes avances con la llegada de técnicas como la ablación con campo pulsado, que promete mayor seguridad y eficacia”

LA FIBRILACIÓN AURICULAR

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más prevalente y se considera una enfermedad crónica. Su incidencia aumenta significativamente con la edad.

Los problemas principales de la FA surgen porque la aurícula se activa electricamente de forma desorganizada a más de 300 latidos por minuto (lpm). Esta intensa actividad eléctrica no se traduce en una contracción mecánica eficaz de la aurícula, lo que conlleva varias consecuencias:

• Riesgo cardioembólico: Se pueden formar coágulos en la orejuela izquierda y embolizar a distintos territorios, principalmente a nivel cerebral. Pero no todos los pacientes tienen un riesgo embólico más alto que el de la población general, por lo que se utiliza un score predictivo, el nuevo CHA2DS2Va, que será el que guíe la terapia anticoagulante.

• Pérdida de la contribución al llenado ventricular: La contracción auricular es responsable de aproximadamente el 20% del llenado ventricular, que ocurre en la fase final de la relajación cardíaca (telediástole).  Esta contractilidad es fundamental para pacientes con problemas de distensibilidad ventricular izquierda.

• Riesgo de taquimiocardiopatía: la alta respuesta ventricular mantenida puede generar dilatación y disfunción ventricular izquierda.

• El papel del Nodo auriculo ventricular: el nodo auriculoventricular (AV) actúa como un filtro natural, bloqueando transitoriamente muchos de los impulsos eléctricos. Por ello, la FA se asocia a una respuesta ventricular irregular y de alta frecuencia, pero no a 300 lx´, incompatible con la contractilidad ventricular. De hecho, si existiera una vía accesoria que permitiera conducción de estímulos desde la aurícula al ventrículo, la FA podría degenerar en fibrilación ventricular, es decir, el ventrículo recibiría los mismos estímulos eléctricos auriculares, lo que imposibilitaría la contractilidad.

LA AURICULA IZQUIERDA

La FA no es solo una arritmia; también induce cambios estructurales y eléctricos en la aurícula, un proceso conocido como auriculopatía, que a su vez puede perpetuar y agravar la propia FA. El éxito de los procedimientos de ablación está directamente relacionado con el grado de esta auriculopatía, simplificadamente, del tamaño de la aurícula izquierda. Los pacientes con aurículas izquierdas significativamente dilatadas y aquellos con FA de larga duración suelen tener menos probabilidades de éxito con la ablación.

LA TERAPIA CURATIVA

La ablación es la única técnica considerada curativa para la FA, aunque su éxito ronda el 70% después del primer procedimiento en pacientes seleccionados.

El abordaje principal en la ablación de la FA es la ablación de venas pulmonares. Esta técnica percutánea consiste en crear una lesión celular controlada en la desembocadura de estas venas en la aurícula izquierda. El objetivo es lograr su aislamiento eléctrico del resto del tejido cardíaco, interrumpiendo los impulsos anómalos que originan la arritmia. Este es el procedimiento inicial más común.

Se considera que el procedimiento de ablación ha “fracasado” si la arritmia recidiva transcurridos 90 días (periodo de blanking). Si esto ocurre, se propone un nuevo procedimiento para verificar si el tejido eléctrico de las venas pulmonares se ha reconectado y para ablacionar otros focos extrapulmonares que podrían ser responsables de la recurrencia.

La ablación se ha establecido como la primera opción terapéutica para un grupo considerable de pacientes con FA paroxística o persistente, fundamentalmente aquellos con un diagnóstico reciente y sin auriculopatía significativa. Si bien la FA persistente suele asociarse a una fase más avanzada de la enfermedad y, por lo tanto, a una menor tasa de éxito, la ablación sigue siendo la única opción con potencial curativo.

Pero la ablación de la FA no es una técnica inocua. La lesión térmica generada puede dañar los tejidos circundantes no cardiacos y ocasionar complicaciones de diversa gravedad, entre ellas:

• Hemólisis: Destrucción de glóbulos rojos por la transmisión de energía a la sangre.

• Parálisis frénica.

• Perforación cardiaca con taponamiento.

• Fistula atrioesofágica, muy infrecuente pero devastadora.

• Accidentes cerebrovasculares.

Actualmente, existen tres tipos principales de ablación por catéter (además de la ablación quirúrgica, utilizada simultáneamente con otras intervenciones cardíacas, como una cirugía valvular):

• Ablación por Radiofrecuencia (RF): Emplea calor generado en la punta de catéteres para destruir el tejido cardíaco responsable de la arritmia

• Crioablación: Utiliza frío extremo, generalmente a través de un balón, para crear una lesión térmica y circular en la desembocadura de las venas pulmonares.

• Ablación con Campo Pulsado (PFA) o Electroporación (PFA): Una tecnología reciente que usa pulsos eléctricos de alta energía para crear poros a nanoescala en las membranas celulares, induciendo su lisis.

AVANCES EN LA ABLACIÓN: LA PFA

La medicina sigue avanzando incansablemente para lograr ablaciones más rápidas, seguras y efectivas, reduciendo la exposición a la radiación, las reintervenciones y facilitando un alta médica más rápida. Entre los desarrollos clave se encuentran: la ablación "Single Shot" (que abarca la crioablación y la PFA), la ablación por radiofrecuencia punto a punto, métodos de navegación sin fluoroscopia, y el perfeccionamiento de los catéteres de ablación con detección de contacto.

Entre los avances más recientes y prometedores, la ablación mediante campos electromagnéticos pulsados (PFA) destaca de manera significativa. Esta técnica aplica pulsos eléctricos de alto voltaje y corta duración (incluso nanosegundos) que inducen un daño tisular mediante la creación de poros microscópicos en la membrana celular, provocando su lisis (electroporación). La PFA muestra una gran selectividad por las células cardíacas, con nula o muy escasa afectación de los tejidos circundantes. Esto se espera que se traduzca en una mayor eficacia y una menor tasa de complicaciones.

La investigación médica ha respaldado el potencial de la PFA con los siguientes resultados clave:

• Estudio ADVENT: Demostró la no inferioridad de la PFA frente a las técnicas térmicas de crioablación y radiofrecuencia. Sin embargo, un subanálisis demostró la presencia de lesiones cerebrales silentes en 3 de los 24 pacientes sometidos a  PFA, en contraste con a 0 de 37 de la ablación térmica.

• Estudio PULSED AF: Estudio prospectivo que incluyó a 300 pacientes con FA sintomática, recurrente y refractaria a fármacos antiarrítmicos, 50% con FA paroxística y el otro 50% con FA persistente, de 41 centros de 9 países. Solo había un brazo, el de intervención. Se realizaron controles del ritmo por medio de transmisiones telemáticas por síntomas y electrocardiogramas/Holter en fechas prefijadas. El seguimiento fue a 12 meses. El objetivo principal fue la efectividad del aislamiento de las venas pulmonares que se alcanzó en el 66,2% de los pacientes con FA paroxística y en el 55,1% de los pacientes con FA persistente. El porcentaje de pacientes que reportaron estar asintomáticos fue aún mayor: 79.7% para FA paroxística y 80.8% para FA persistente. Solo dos pacientes (0.7%) sufrieron complicaciones graves (un ictus y un taponamiento cardíaco), y ninguno experimentó parálisis frénica o lesión esofágica.

• Estudio SINGLE SHOT CHAMPION: Estudio de no inferioridad llevado a cabo en dos centros de Suiza con un alto volumen de procedimientos. Aleatorizaron 210 pacientes con FA paroxística sintomática a dos estrategias de single shot: crioablación con balón o PFA. A todos los pacientes se les implanto un holter subcutáneo para la detección de arritmias, sin lugar a duda, el mejor sistema para descartar recidivas y valorar la carga arrítmica. El objetivo primario fue la recurrencia de la FA (arritmia de más de 30 segundos) a partir de los 90 días y hasta los 365 días después de la ablación. Los objetivos secundarios fueron la detección de arritmia durante el periodo de blanking, la carga arrítmica, la seguridad y la calidad de vida. La PFA alcanzó la no inferioridad respecto a la crioablación. El objetivo primario con crioablación fue del 51,7% frente al 31,1% de la PFA, la carga arrítmica del 1,4% con PFA frente al 1,9% con crio, y la aparición de arritmia durante el periodo de blanking fue menor con PFA. La duración del procedimiento de PFA fue de 55 minutos frente a los 73 minutos de media de la crioablación.

• Estudio VOLT CE MarK: Evaluó el sistema de ablación de campo pulsado VOLT (Abbott), demostrando su seguridad y efectividad en el aislamiento de las venas pulmonares en 150 pacientes con fibrilación auricular (paroxística o persistente) sintomática, recurrente y refractaria a fármacos, de 11 centros distintos. Se logró el aislamiento en el 99,1% con ausencia de recurrencia de arritmia evaluada a los 6 meses en el 88,2% de los pacientes con FA paroxística y en el 76,7% en aquellos con FA persistente. Los datos a 12 meses se esperan para finales e 2025 o 2026.

En conclusión, la ablación de la fibrilación auricular es un campo en constante evolución, con la PFA emergiendo como una tecnología muy prometedora para mejorar la seguridad y la eficacia de estos procedimientos vitales.