CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
¿Cuándo sospechar HTA secundaria?
Autora: Nieves García (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. SAMU. Asturias)
Fecha de publicación: 27/09/2023
Categoría: Recordar
3 minutos
Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.
La hipertensión arterial (HTA) secundaria es responsable de un pequeño porcentaje de la prevalencia total de esta enfermedad y factor de riesgo cardiovascular (CV), siendo la mayoría HTA primaria. Ahora bien, la ciencia puede estar subestimando los casos de HTA secundaria.
Debemos saber cuándo sospechar una HTA secundaria, puesto que el diagnóstico de la causa facilitaría su tratamiento y la resolución de la HTA. Además, la HTA secundaria se suele asociar a un riesgo muy alto de eventos CV.
Estas son las características que deben hacernos sospechar una posible HTA secundaria:
HTA en la infancia (posible forma genética).
HTA grado 2 o 3 en pacientes de < 40 años.
Inicio repentino de la HTA en individuos normotensos conocidos.
Empeoramiento agudo de la tensión arterial en pacientes con HTA previamente bien controlada.
Episodios de emergencia hipertensiva.
HTA grado 3.
Lesión de órgano diana grave o extensa, principalmente si existe una desproporción con la duración y gravedad de la tensión arterial.
Datos clínicos que hacen sospechar una causa secundaria (sospecha de síndrome de apnea obstructiva del sueño, sospecha de alteración endocrina…).
No se recomienda el screening de HTA secundaria en todos los pacientes con HTA, puesto que no sería factible ni coste-efectivo. No debemos cometer el error de considerar que la HTA en pacientes adultos jóvenes es motivo de estudio de una causa secundaria. Por tanto, en pacientes jóvenes debemos sospecharla si se cumplen los criterios antes mencionados o si se trata de una HTA grado ≥ 2. Un paciente adulto joven con HTA grado 1, sin otros criterios, no debe ser sometido a estudio de causas secundarias. Debemos ser responsables y no solicitar exceso de pruebas, por el coste económico, de tiempo y por la ansiedad que puede generar en nuestro paciente.
Por la edad de presentación, podemos sospechar posibles causas de una HTA secundaria, En pacientes ≥ 65 años, la forma más frecuente es la enfermedad renovascular ateroesclerótica y la enfermedad renal parenquimatosa. Además de estas causas, en < 65 años debemos descartar el hiperaldosteronismo primario, el síndrome de Cushing, el feocromocitoma o el paraganglioma (en estos dos casos se debe realizar estudio genético), estas tres últimas, causas más infrecuentes de HTA secundaria.
En caso de sospecha de HTA secundaria, debemos remitir el paciente a las unidades especializadas correspondientes.
Resumimos las características más relevantes de las causas más frecuentes de HTA secundaria:
Enfermedad renovascular ateroesclerótica: característica en población ≥ 65 años. Se recomienda descartar afectación ateroesclerótica en otros territorios (como el cardiaco). Los IECAs o ARA II son la primera línea terapéutica, salvo en el caso de enfermedad renal bilateral o en estenosis arterial renal en monorreno (funcional o anatómico). En pacientes con HTA de alto riesgo, se debe plantear la colocación de stent en la arteria renal responsable.
Enfermedad renovascular por displasia fibromuscular: aparece principalmente en mujeres jóvenes o de mediana edad. Puede ser de dos tipos, la multifocal (afectación de la arteria renal en diferentes puntos como una “cadena de cuentas”) o focal (afectación de un segmento de la arteria renal). El tratamiento puede requerir de angioplastia para dilatar las lesiones, mientras que la colocación de stent no es habitual por los problemas secundarios que suelen observarse. Además, la displasia fibromuscular puede ser multivaso en más del 50% de los casos, por lo que debería realizarse un screening vascular por medio de técnica de imagen AngioTAC o AngioRNM desde la cabeza hasta la pelvis, al menos una vez en la vida de estos pacientes.
Hiperaldosteronismo primario: aunque la mayoría son casos aislados, los hay con base genética y agrupación familiar, por ello, se recomienda el estudio genético en HTA por esta causa en pacientes < 20 años, independientemente de la gravedad de la HTA, y en aquellos casos con otros familiares con hiperaldosteronismo primario. Si la causas en suprarrenal bilateral, el tratamiento es bloqueantes de los mineralocorticoides. En caso de enfermedad suparrenal bilateral, el tratamiento es quirúrgico, y si no es posible, tratamiento farmacológico con los bloqueantes de mineralocorticoides.
Ilustración 1. Criterios para sospechas HTA secundaria. Adaptado CARPRIMARIA. Guías HTA Europeas 2023.
Referencias
J Hypertens 2023. Jun 21
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