Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Se ha publicado la actualización de la guía de práctica clínica para el manejo del paciente con hipertensión arterial (HTA) de la Sociedad Europea de Hipertensión, respaldadas por la Asociación Renal Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensión. El documento tiene una extensión de 199 páginas. Las directrices completas se publicarán en el número de agosto de Journal of Hypertension.

La HTA es el trastorno cardiovascular (CV) más prevalente a nivel mundial. En adultos de 30-79 años la prevalencia global media estandarizada por la edad es del 34% en hombres y 32% en mujeres.

Resumimos los puntos de mayor interés del documento:

DIAGNÓSTICO

No se realizan modificaciones en el diagnóstico y clasificación de la HTA. Las categorías, según valores de tensión arterial en consulta, son:

• presión óptima (<120/80 mmHg);

• normal;

• normal alta (130-139 y/o 85-89 mmHg);

• HTA grado 1 (140-159 y/o 90/99 mmHg);

• HTA grado 2 (140-159 y/o 100-109 mmHg);

• HTA grado 3 (≥ 180 y/o ≥ 110 mmHg);

• HTA sistólica aislada (≥ 140 y < 90 mmHg);

• HTA diastólica aislada (< 140 y ≥ 90 mmHg)

Los valores de corte para definir HTA en el hogar o con dispositivos de registro 24 horas de la tensión, no han sido modificados. Recordemos que se considera HTA en el hogar cuando los valores son ≥ 135 mmHg y/o ≥ 85 mmHg.

Se insiste y se considera fundamental realizar una medición adecuada de la presión arterial, y se presenta un algoritmo detallado de cómo realizar la medición en el hogar, recomendando el uso del sistema de medición automatizada con manguito. Se puede acceder a la web STRIDE-BP para valorar los dispositivos de tensión arterial validados.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO

No hay modificaciones en la tabla de estimación del riesgo CV que relaciona los factores de riesgo y/o lesión de órgano diana y/o enfermedad CV con las cifras tensionales del paciente. Realizan una crítica al sistema de valoración de riesgo CV del SCORE2 o SCORE2-OP, entre otras cosas, por no tener en cuenta la presión arterial diastólica.

Se presenta una tabla con código de colores que valora los diferentes marcadores de lesión de órgano diana, teniendo en cuenta su sensibilidad a los cambios, tiempo para reproducir cambios, reproducibilidad y valor pronóstico de los cambios. Solo hay evidencia que respalda el valor pronóstico en el caso de la hipertrofia ventricular izquierda del electrocardiograma y del ecocardiograma, el filtrado glomerular, la relación albumina/creatinina y parámetros de rigidez arterial.

INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Simplifican los objetivos:

• recomendando el inicio de terapia farmacológica si la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o la diastólica ≥ 90 mmHg para prácticamente todos los pacientes, independientemente del riesgo cardiovascular, salvo en el grupo de bajo riesgo cardiovascular con HTA tipo I (con cifras < 150/95 mmHg) en el que recomiendan testar primero la eficacia de medidas higiénico-dietéticas;

• para los pacientes ≥ 80 años se recomienda el inicio de terapia cuando la tensión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, pudiendo bajar el umbral de inicio hasta 140 mmHg en pacientes sin fragilidad;

• los pacientes con enfermedad CV, principalmente enfermedad coronaria, pueden iniciar la terapia si pertenecen al grupo de tensión normal-alta (≥130/80 mmHg).

OBJETIVO TENSIONAL

En general, el objetivo tensional es:

• < 130/80 mmHg para pacientes entre 18 y 64 años;

• entre 65 y 79 años el objetivo es < 140/80 mmHg (y si toleran la medicación, el objetivo podría ser de 120-129/70-79 mmHg). En HTA aislada sistólica recomiendan un objetivo de 140-150 mmHg, incluso 130-139 mmHg si toleran la medicación. Si las cifras diastólicas son < 70 mmHg, debe actuarse con cautela;

• para pacientes ≥ 80 años, el objetivo es 140-150 con diastólica < 80 mmHg (y si toleran la medicación, 130-139 mmHg, actuando con cautela cuando las tensiones arteriales diastólicas sean próximas a 70 mmHg).

Recomiendan precaución a la hora de alcanzar objetivos tensionales próximos a 120 mmHg, para evitar efectos secundarios que puedan provocar problemas de adherencia a los fármacos:

• No recomiendan tensiones arteriales < 120/70 mmHg. Remarcan que la evidencia científica para tensiones < 130 mmHg es menor. Si los pacientes tienen las sistólicas significativamente elevadas, aunque la diastólica sea < 70 mmHg, se puede aumentar la terapia antiHTA, pero de forma cautelosa.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Respecto al tratamiento farmacológico, insisten que lo importante es reducir la tensión arterial con cualquiera de los 5 grupos farmacológicos disponibles.

• Apoyan los tratamientos de combinación de dos medicamentos en la mayoría de los pacientes (excepción en la HTA tipo I con sistólicas < 150/95 mmHg y bajo riesgo CV, las tensiones normales-altas con muy alto riesgo CV, los pacientes frágiles o con edad avanzada).  Recomiendan la combinación de bloqueantes del sistema renina-angiotensina con un bloqueante de calcio o un diurético tipo tiazida, a ser posible en una sola píldora, una vez al día y por la mañana, para fomentar la adherencia y mejorar de resultados.

• Si la terapia con dos fármacos no alcanza objetivos, recomiendan triple terapia. La triple terapia consigue los objetivos marcados en el 90% de la población.

• Se incluye el nuevo término de HTA resistente verdadera (se estima que el 5% de los pacientes con HTA pertenecen a este grupo) definida como sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg a pesar de dosis máximas recomendada/toleradas de 3 fármacos que incluyan un bloqueantes del sistema renina angiotensina, un calcio-antagonista y un diurético tipo tiazida, excluyendo causas secundarias de HTA resistente (especialmente la falta de adherencia a la medicación).

• Se recomienda estudiar la causa de HTA caundo el paciente desarrolla una forma resistente.  Se realiza un repaso de las causas secundarias de HTA y los parámetros de sospecha, además presentan una figura con las causas que debemos tener en cuenta según la edad.

• En los pacientes con verdadera HTA resistente, el tratamiento de elección consiste en añadir un bloqueante de la aldosterona cuando la tasa de filtrado glomerular es ≥ 30 ml/min/1.73 m2, en cambio, si el filtrado es menor, se recomienda la adición de la clortalidona. Como novedad, se recomienda considerar la denervación renal (clase de recomendación II, nivel de evidencia B) si la tasa de filtrado es > 40 ml/min/1.73 m2.

Se debe buscar el control óptimo de la tensión arterial en un plazo de 3 meses.