CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
HTA resistente verdadera: ¿Cómo diagnosticarla y tratarla?
Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila, Menorca)
Fecha de publicación: 11/07/2023
Categoría: Actualización
3 minutos
Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.
Las recientes guías de hipertensión arterial (HTA) de la Sociedad Europea de Hipertensión definen el nuevo concepto de la “True-resistant Hypertension” (HTA verdaderamente resistente) como aquella HTA que cumple con la definición de resistente (tensiones arteriales que no alcanzan objetivos a pesar de usar 3 o más fármacos antiHTA a dosis máximas, incluyendo un diurético, un bloqueante del sistema renina-angiotensina y un calcio-antagonista) una vez descartados problemas de adherencia, excluidas causas secundarias y confirmadas las cifras tensionales fuera de consulta con cifras ≥ 130 mmHg y/o ≥ 80 mmHg.
Su prevalencia se estima, una vez descartada la pseudorresistencia, próxima al 5% de los pacientes con HTA. Se relaciona con un mayor riesgo de lesión de órgano diana y eventos renales y cardiovasculares prematuros.
El objetivo tensional es, si es bien tolerado, < 130/80 mmHg.
Su diagnóstico es por exclusión, y el tratamiento depende de la función renal del paciente:
1) Si filtrado eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2, se recomienda añadir (además de reforzar las medidas higiénico-dietéticas, controlar el peso y recordar terapias para determinadas patologías que pueden presentar un efecto antiHTA aditivo, como los iSGLT2 en DM tipo 2 o insuficiencia cardiaca, o el sacubitrilo valsartán en insuficiencia cardiaca):
Como primera opción, la espironolactona en dosis de 25-50 mg diarios, siguiendo la evidencia científica del estudio PATHWAY-2, con un uso cauteloso en pacientes con filtrado renal entre 30-45 y/o niveles de potasio ≥ 4.5 mmol/l (monitorización estrecha, según las características del paciente, con analíticas al iniciar el tratamiento y cada 6 meses o un año, sin olvidar la opción de los quelantes del potasio, como el ciclosilicato de sodio y zirconio o el patiromer, para controlar la hiperpotasemia, sin reducir la dosis de fármacos antiHTA). Ahora bien, los estudios en vida real muestran un escaso uso de la espironolactona en HTA resistente y la evidencia científica no es concluyente sobre sus beneficios en morbimortalidad CV.
En caso de no tolerancia a la espironolactona, se pueden plantear otras opciones: 1) eplerenona, que es menos potente, aunque al contrario que la espironolactona, no interfiere con receptores de progesterona y androgénicos, siendo mejor tolerada. En caso de ineficacia o no disponibilidad de eplerenona, se podría plantear 2) amilorida, como diurético ahorrador de potasio a dosis altas de 10-20 mg diarios -generará problemas de adherencia- en aquellos países en los que esté disponible -en España está en asociación, pero no disponible como fármaco individual- 3) betabloqueantes o bloqueantes alfa o fármacos de acción central, con menos potencia que la espironolactona y menos evidencia científica. Si los pacientes tienen un filtrado ≥ 40 ml/min/1.73 m2, se podría plantear la denervación renal como opción terapéutica.
En el futuro es posible que la finerenona, esaxerenona o la ocedurenona tengan papel en el manejo de la HTA verdaderamente resistente, al igual que el inhibidor de la síntesis de la aldosterona (menos efectos secundarios por no bloquear sus receptores) baxdrostat, pero esto actualmente es solo especulación, a la espera de futuros datos. El bloqueante dual de receptores de la endotelina, aprocitentan, ha demostrado en el estudio PRECISION, su eficacia en el control de la tensión en pacientes con HTA resistente.
2) Si filtrado eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, se recomienda añadir la clortalidona (dosis de 12.5-25 mg diarios) como primera opción (y otros diuréticos como alternativa). En caso de no poder administrar clortalidona u otros diuréticos, se recomienda administrar betabloqueantes o alfa bloqueantes o fármacos de acción central.
Respecto al uso de diuréticos, si el filtrado es menor de 45 ml/min/1.73 m2 se recomienda suprimir los diuréticos tiazídicos y utilizar diuréticos del asa.
Ilustración 1. Algoritmo terapéutico recomendado por las guías de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión en HTA resistente
Referencias
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