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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Los triglicéridos y los eventos cardiovasculares ¿Cómo está el tema?

Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología. Hospital Mateu Orfila. Menorca)

Fecha de publicación: 08/11/2023

Categoría: Controversia

4 minutos

Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.


El papel de los triglicéridos (TG) y de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en los eventos cardiovasculares (CV) no está claro. En cambio, no hay dudas sobre la relación causal de los niveles de c-LDL (y la Apolipoproteina B y colesterol no HDL) y la enfermedad CV, uno de los pilares fundamentales de las estrategias terapéuticas enfocadas a reducir el riesgo CV.


Pero la investigación científica nos demuestra que los pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos recomendados de c-LDL, Apo B y colesterol no HDL, siguen presentando un riesgo CV residual, que lleva a una búsqueda incesante de los factores responsables.



RECOMENDACIONES SOBRE LOS NIVELES DE TRIGLICÉRIDOS

Es cierto que la evidencia científica disponible nos habla de una relación del riesgo CV con los TG, así, el riesgo de enfermedad CV aumenta cuando los TG en ayunas superan los 150 m/dl, pero no sabemos bien por qué. Si sabemos que existe una relación causal entre los niveles de TG muy elevados y la pancreatitis aguda, que suele desencadenarse con concentraciones en sangre > 1000 mg/dl (riesgo del 20,2% aproximadamente), siendo preciso el tratamiento de reducción de TG para evitar el evento agudo. Pero este post se está centrando en el controvertido tema de la relación de TG y eventos CV.


La falta de evidencia clara sobre la relación entre los TG y los eventos CV ha llevado a las guías de práctica clínica a recomendaciones no contundentes. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre prevención CV publicadas en 2021 decían “No hay objetivos terapéuticos para los TG, pero valores < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) se consideran indicativos de riesgo bajo, mientras que valores más altos indican la necesidad de buscar otros factores de riesgo”.


Es cierto que nos sentimos más satisfechos si nuestros pacientes tienen los niveles de TG por < 150 mg/dl, pero los documentos de práctica clínica solo consideran la posibilidad de plantear tratamiento farmacológico cuando los pacientes con riesgo CV alto o muy alto tienen niveles de TG > 200 mg/dl (> 2,3 mmol/l), una vez comprobada la ineficacia de las modificaciones de los estilos de vida (primera línea de acción), como la dieta rica en fibra, pescado azul, baja en hidratos de carbono, etc.



TERAPIAS PARA REDUCIR LOS TRIGLICÉRIDOS

Para el tratamiento de los TG disponemos de un arsenal terapéutico amplio, fármacos que disminuyen las concentraciones de TG y los niveles de c-LDL, y otros que solo actúan reduciendo los niveles de TG. Como hablamos de riesgo CV, el objetivo principal es la reducción de los niveles de c-LDL, y por eso los documentos de práctica clínica consideran a las estatinas como primera opción terapéutica, puesto que además de reducir los niveles de TG, reducen de forma potente los niveles de c-LDL.


Otras terapias que reducen los TG y los niveles de c-LDL son: la ezetimiba, los inhibidores de PCSK-9, y el inclisirán. En cambio, el ácido bempedoico, terapia para reducir el c-LDL en pacientes no “adherentes” a estatinas, no reduce de forma significativa los triglicéridos. Por otro lado, los fibratos y el icosapento de etiloen dosis altas de 2-4 gramos día, son terapias para reducción principalmente de los niveles de TG, y tienen un efecto discreto en la reducción del c-LDL. Por otra parte, no debemos olvidar que otros ácidos grasos omega 3, que también reducen los niveles de TG, producen un discreto aumento de los niveles de c-LDL, por tanto, debemos tener precaución a la hora de recomendar suplementos de ácidos grasos omega 3 en nuestros pacientes con alto riesgo CV, no todos valen.



TERAPIAS CON FIBRATOS Y OMEGA 3

Respecto a las terapias específicas para reducir los niveles de TG, los fibratos no han demostrado claramente reducción de eventos CV, tampoco los suplementos de pescado.  Respecto a los suplementos de Omega 3, existe controversia, sobre todo tras la publicación del estudio REDUCE-IT (en pacientes de riesgo CV alto a tratamiento con estatinas y con niveles de TG > 135 mg/dl, tanto en prevención primaria como en secundaria), que demostró una reducción de la morbimortalidad CV con dosis de 2-4 gramos de icosapento de etilo frente a placebo. Sobre esta controversia, cabe destacar:

  • Que los estudios disponibles de ácidos grasos Omega 3 son muy heterogéneos, incluyen dosis muy diferentes, concentrados distintos y resultados dispares. Un ejemplo de esta heterogeneidad la descubrimos en el estudio STRENGTH, que no mostraba diferencias entre el uso de omega 3 a dosis altas y el placebo, pero que incluía en el brazo de intervención un combinado de ácido eicosapentaenoico con docosahexaenoico. Esta combinación de ácidos graso Omega 3 produjo un discreto incremento de los niveles de c-LDL, y no presentó efecto sobre los niveles de Apolipoproteina B, al contrario que el icosapento de etilo, que redujo los niveles de c-LDL y de ApoB.

  • El icosapento de etilo redujo los niveles de hs-CRP, aunque en el brazo de placebo se prescribió un aceite mineral que aumentó los niveles de hs-CRP, generando dudas sobre la magnitud de los beneficios CV del estudio REDUCE-IT.

El documento más reciente sobre el manejo de los pacientes con patología coronaria crónica, las guías de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC), recomienda el tratamiento con etilo icosapento para el riesgo residual de nuestros pacientes coronarios, es decir, cuando los niveles de c-LDL están < 100 mg/dl con dosis máxima tolerada de estatinas y los TG > 150 mg/dl, aunque con una clase de recomendación débil.



¿Y SI LA DIANA ES LA APOLIPOPROTEINA B?

La Apolipoproteina B (también conocida como Apo B o apolipoproteína B-100) es el principal constituyente proteico de las lipoproteínas de muy baja densidad y de baja densidad, es decir, de las lipoproteínas aterogénicas. Puede medirse independientemente de los niveles de c-LDL y triglicéridos, sin importar que el paciente esté en ayunas. Solo hay una copia de ApoB por cada lipoproteína aterogénica, por tanto, su medición proporciona una información de las partículas circulantes aterogénicas. Su distribución esta principalmente asociada al LDL, que representan el 90%, mientras el 10% restantes se encuentra en las VLDL; pero esta proporción varía según características del individuo, como sus niveles de TG, de hecho, cuando los TG son altos, los niveles de ApoB en VLDL pueden alcanzar el 26% del total. La medición de los niveles de c-LDL y TG no se considera tan precisa en la evaluación de las partículas aterogénicas ni en la predicción de la enfermedad ateroesclerótica coronaria como la estimación de los niveles de ApoB, probablemente similar a la de la estimación de los niveles de colesterol no HDL.


En la revista European Heart Journal se ha publicado un interesante artículo de punto de vista, que posiciona a la Apo B como el verdadero objetivo terapéutico, explicando porque los estudios que reducen los TG pero no los niveles de ApoB no reducen la mortalidad CV, pero si cuando se reducen los TG y la ApoB.



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Ilustración 1. ¿Son los TG responsables de eventos CV?. Adaptado CARPRIMARIA.

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