Entre los factores de riesgo cardiovascular (CV) clásicos se encuentran los niveles elevados de c-LDL. De hecho, la dislipemia es uno de los factores de riesgo CV con más impacto en la salud de nuestros pacientes. No hay duda de la relación entre el desarrollo de la ateroesclerosis y eventos CV, y los niveles de colesterol unido a lipoproteínas con apoB.

Nuestras terapias se fundamentan en los niveles objetivo de c-LDL a alcanzar, según el riesgo CV del paciente. Según las últimas recomendaciones de guías de práctica clínica, los pacientes con enfermedad CV establecida tienen un objetivo de c-LDL < 55 mg/dl, incluso < 40 mg/dl en aquellos considerados de riesgo cv extremo (definido como aquellos con un evento CV recurrente en un periodo de tiempo inferior a 2 años). Es cierto que la definición de riesgo CV extremo es discutible (según el documento que leamos, nos encontraremos con muchas otras definiciones más amplias) y sus objetivos de c-LDL están sustentados en una menor evidencia científica.

Los niveles de c-LDL se suelen estimar por medio de fórmulas indirectas, siendo la más ampliamente utilizada, la fórmula de Friedewald:

• En mg/dl: c-LDL: Colesterol total – c-HDL – (Trigliceridos/5).

Esta fórmula no se puede aplicar cuando las concentraciones de triglicéridos son superiores a 400 mg/dl. Tampoco es muy fiable si los valores de c-LDL son < 50 mg/dl. Por tanto, deberíamos evitar su uso en estos escenarios, usando otras fórmulas para la estimación indirecta de los niveles de c-LDL (como la fórmula de Sampson o la de Martin/Hopkins) o la aplicación de la más costosa y discutible medición directa de c-LDL. De hecho, las fórmulas de Sampson y Martin/Hopkins se validaron en escenarios en los que la fórmula de Friedewald no se ha comportado con fiabilidad, y presentan calculadoras online para facilitar su uso.

Un estudio publicado en Journal of the American College of Cardiology, al que hace referencia este post de CARPRIMARIA, encontró que los pacientes que eran evaluados usando las fórmulas de Sampson y Friedewald tenían niveles de c-LDL más bajos que los  evaluados con la ecuación de Martin/Hopkins. Las diferencias eran más pronunciadas entre los pacientes con niveles de c-LDL más bajos y los niveles de triglicéridos > 150 mg/dl. El estudio es retrospectivo, incluyendo 146106 pacientes con enfermedad CV establecida, cuyos niveles de triglicéridos debían ser inferiores a 400 mg/dl. El 56% eran hombres y la media de edad fue de 68 años.

En conclusión, el estudio demuestra discrepancias entre los valores de c-LDL medidos de forma indirecta, según la fórmula aplicada. Por tanto, como nuestras decisiones de tratamiento hipolipemiante se basan en las estimaciones por medio de fórmulas indirectas, y la fórmula de Friedewald es la más extensamente utilizada, podríamos estar infratratando a nuestros pacientes con enfermedad CV establecida si presentan TG elevados y/o c-LDL bajos, escenarios en los que se muestra menos fiable que otras fórmulas indirectas.

El estudio respalda el uso de la ecuación de Martin/Hopkins en pacientes con niveles de c-LDL inferiores a 100 m/dl, y sobre todo en aquellos con valores inferiores a 50 mg/dl.