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Revisión actualizada del manejo actual de las dislipemias CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Manejo de las dislipemias en 2024. Actualización Ponente: Raimundo Andrés (Medicina Interna Fundación Jiménez Díaz. Madrid) Fecha de publicación: 17/01/2024 Categoría: Compartiendo las sesiones 25 minutos Revisión actualizada del manejo actual de las dislipemias Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué ver

Aparece nueva evidencia que va apoyando la recomendación de ampliar el uso del sacubitrilo valsartán en IC hasta FEVi del 60% INSUFICIENCIA CARDIACA Sacubitrilo-Valsartán en IC ¿en todo rango de FEVi? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología, Hospital Mateu Orfila, Menorca) Fecha de publicación: 13/06/2023 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Se ha publicado un análisis conjunto preespecificado de pacientes con IC procedentes de los estudios PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF . Se incluyeron pacientes con IC y hospitalización reciente (durante la hospitalización o en los 30 días siguientes al alta en el caso del PARAGLIDE-HF , o en los 30 días siguientes en el caso del PARAGON-HF ) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) ligeramente reducida o preservada (FEVi > 40%). Este análisis pretendía aclarar el papel del sacubitrilo-valsartán (SV) en IC con FEVi > 40%, aumentando la potencia estadística, después de conocer: los datos del ensayo PARAGLIDE-HF , en el que se comparaba el SV con valsartán en pacientes con IC y FEVi ligeramente reducida o preservada, y que mostró una mayor reducción de niveles de péptidos natriuréticos (PN) con SV (recordemos que los PN se usan para el diagnóstico de IC, para estimar el pronóstico y para evaluar la respuesta a las terapias guiando el tratamiento, al comportarse como un criterio subrogado del estado de presiones intracardiacas y de la propia IC), los resultados neutros del PARAGON-HF (comparaba SV con valsartán en IC con FEVi ≥ 45%) , que en el análisis por subgrupos mostró beneficio en pacientes con FEVi preservada < 60% y en mujeres. El objetivo primario del análisis fue el total de eventos de empeoramiento de IC y la muerte cardiovascular (CV) , con un objetivo secundario renal preespecificado (disminución de ≥ 50% de la tasa de filtrado glomerular respecto al valor basal, enfermedad renal terminal o muerte renal). Los resultados arrojan una reducción significativa del objetivo principal con un HR 0,86 (IC 95%: 0,75-0,98; p: 0,042) , con mejores resultados en el caso de los pacientes con empeoramiento reciente de la IC (HR 0,78; IC 95%: 0,61-0,99; p:0,027). Los mayores beneficios se observaron en los pacientes con FEVi ≤ 60%. Además, los beneficios aparecieron precozmente a los 9 días de la aleatorización. A nivel renal, el SV se asoció a un número menor eventos renales (HR 0,60; IC 95%: 0,44-0,83; p:0,002) . Por tanto, estos datos otorgan más respaldo: al uso del SV en pacientes con IC ligeramente reducida, como ya venía recogido en las últimas guías de práctica clínica , aunque con menor evidencia científica (que se va completando con estos análisis) , al uso del SV en pacientes con IC preservada, al menos en aquellos con valores ≤ 60%, además, disponemos de más datos que hablar de su papel beneficioso a nivel renal. Recordemos que el último documento americano de la ACC (Colegio Americano de Cardiología) recomendó el SV como fármaco de segundo escalón en pacientes con IC con FEVi preservada ≤ 60% en varones y en todo rango de FEVi en mujeres. Se ha publicado el algoritmo de tratamiento en JACC Heart Failure . Ilustración 1. SV en todo rango de FEVi Referencias REFERENCIAS Eur Heart J. 2023 May 21 Algoritmo propuesta manejo terapéutico ICFEp. JACC Heart Fail. 2023 Jun TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) Papel de los PN en IC crónica. ¿Qué debemos saber? Sacubitril-valsartán. ¿Qué, cómo y para? Novedades de las nuevas guías de IC AHA/ACC/HFSA Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Los pacientes con depresión deberían ser evaluados para descartar enfermedades cardiológicas subyacentes. ¿Se hace electrocardiograma al inicio y cuando se inicia y aumenta dosis de un fármaco antidepresivo? ARRITMIAS La toma de antidepresivos como marcador de riesgo de muerte súbita cardiaca Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 11/04/2025 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta “Los antidepresivos podrían ser un marcador de riesgo de muerte súbita cardiaca en población mayor de 29 años” En el congreso de la Sociedad Europea del Ritmo (EHRA) 2025 se ha presentado un estudio generador de hipótesis: el consumo de antidepresivos puede aumentar el riesgo de muerte súbita cardiaca. ESTUDIO Hasta ahora se creía que los pacientes con enfermedades psiquiátricas presentaban un riesgo de muerte súbita cardiaca superior al de la población general. No se sabe el papel específico de los fármacos antidepresivos. El estudio presentado evaluó los certificados de defunción y los informes de autopsia de adultos de 18 a 90 años que fallecieron en Dinamarca (Europa) en 2010, un total de 45.701, de los cuales, 6.002 fueron clasificados como muerte súbita cardiaca. Igualmente analizaron el historial de consumo de antidepresivos durante los 12 años previos, exigiendo un mínimo de 2 meses de prescripción. 643.999 residentes, de los 4.3 millones que vivían en Dinamarca en 2010, cumplían este requisito y 1.981 habían fallecido de muerte súbita cardiaca. Los datos establecen una relación entre la toma de antidepresivos y la muerte súbita cardiaca para todos los grupos de edad, excepto los pacientes más jóvenes (de 18 a 29 años), siendo significativamente mayor al observado en la población que no tomó este tratamiento. También la duración del tratamiento se relacionó con un incremento del riesgo de muerte súbita cardiaca en la población de 40 a 79 años siendo significativamente mayor cuando los periodos de toma de los fármacos superaron los 6 años. CONCLUSIÓN Al tratarse de un estudio observacional los resultados solo pueden considerarse generadores de hipótesis, por tanto, una llamada de atención para aumentar la investigación sobre los fármacos antidepresivos y la muerte súbita cardiaca y poder establecer una alerta para que los pacientes con enfermedades psiquiátricas sean evaluados desde el punto de vista cardiológico para descartar enfermedades cardiacas subyacentes (valorar los antecedentes de muerte súbita en la familia, realizar una exploración para descartar soplos y un electrocardiograma para despistaje de alteraciones asociadas con sospecha de cardiopatía subyacente o riesgo proarritmico) y monitoreo electrocardiográfico periódico. Sabemos que parte de las enfermedades psiquiátricas se asocian a un incremento de eventos cardiovasculares (por múltiples situaciones asociadas a estas patologías) y que algunos fármacos para patologías psiquiátricas pueden aumentar el riesgo de, entre otros, eventos arrítmicos. El estudio no es capaz de dilucidar el grado de influencia de la enfermedad de base, los fármacos prescritos y otras variables asociadas. Por tanto, los datos actuales solo permiten considerar la toma de fármacos antidepresivos como un marcador de riesgo de muerte súbita cardiaca. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Reunión anual EHRA 2025. 30 de marzo 2025. Viena, Austria (Europa). Presentación de Mujkanovic J “Impacto de la duración del uso de antidepresivos en el riesgo de muerte súbita cardiaca” Arritmias Volver arriba Qué leer

Nuevo documento de la ACC sobre el diagnóstico y manejo de la IC con fracción de eyección preservada. Resumimos los puntos de interese. INSUFICIENCIA CARDIACA Nuevo documento de consenso de la ACC en ICFEp. Propuesta diagnóstica y terapéutica. Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología, Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 27/04/2023 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En CARPRIMARIA ya hemos hablado sobre la insuficiencia cardiaca (IC) y su clasificación según la fracción de eyección (FE): reducida, ligeramente reducida, preservada y mejorada. Los pacientes con IC preservada (ICFEp) son aquellos con FE del ventrículo izquierdo (FEVi) ≥ 50%. El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha publicado un documento de consenso de expertos sobre la ICFEp. Resumimos los puntos de mayor interés en: DIAGNÓSTICO El diagnóstico es complejo, generalmente porque se trata de pacientes pluripatológicos y/o con edad avanzada, lo que también dificulta el tratamiento, siendo preciso un enfoque multidisciplinario ; nos recuerdan que los signos y síntomas que aparecen en IC pueden ser debidos a causas no cardiológicas, por lo que exhortan a realizar un buen diagnóstico diferencial, sobre todo de la disnea y del edema de miembros inferiores; por ello, debemos recordar que el diagnóstico de ICFEp requiere de signos/síntomas compatibles con IC + datos compatibles con elevación de presiones intracardiacas que justifiquen la clínica (elevación de péptidos natriurético (PN) o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica de origen cardiaco) + hallazgos que confirmen la existencia de alteraciones estructurales/funcionales del ventrículo izquierdo (VI). Es importante plantear diferentes pruebas para realizar el despistaje de otras causas que produzcan clínica característica de IC, pero también porque los PN, aunque tienen un alto valor predictivo negativo, pueden ser normales en algunos casos de IC verdadera; por esto último recomiendan aplicar sistemas de puntuación para la sospecha de ICFEp, sobre todo en aquellos casos con PN normales y técnica de imagen sin hallazgos claros de alteraciones estructurales y funcionales de VI. El documento recomienda utilizar los sistemas de puntuación H2FPEF y el HFA-PEFF (disponibles en el documento) . El H2FPEF es considerado el más práctico para uso médico. El HFA-PEFF es más complejo y usa pruebas invasivas no siempre disponibles, por ello el documento plantea una alternativa: iniciar tratamiento empírico con diurético del asa + iSGLT2 , y valorar respuesta, evitando así el uso de pruebas invasivas. TERMINOLOGÍA No debemos equivocarnos en la terminología y desterrar el concepto de disfunción diastólica, puesto que ICFEp no es sinónimo de disfunción diastólica. Por tanto, no recomiendan usar el término de IC diastólica. Además, aclaran que la ICFEp es aquella no atribuible a una de las siguientes patologías cardiológicas: miocardiopatía infiltrativa, enfermedad valvular, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad pericárdica; y a causas no cardiológicas (principalmente patología renal o hepática). En estos casos estaríamos hablando de “imitadores” de ICFEp (traducción literal). TRATAMIENTO El tratamiento también es complejo, debemos tener en cuenta medidas farmacológicas y no farmacológicas, y de nuevo, insisten en la importancia del abordaje multidisciplinario . Hacen hincapié en el papel de la atención primaria, instando a un papel proactivo en la sospecha diagnóstica, solicitud de pruebas e inicio de terapia, recomendando identificar aquellas situaciones que obliguen a derivar al cardiólogo. Los compañeros del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahona están trabajando activamente en ello, con el desarrollo de las unidades de cercanía de IC y la aplicación de la inteligencia artificial a la toma de decisiones. El tratamiento debe tratar las comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus proponiendo iSGLT2 y ar-GLP1 y contraindicando los TZD y la saxagliptina y alogliptina , obesidad, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica y Apnea obstructiva del sueño) ; fomentar el ejercicio físico (3 veces semanales ejercicio aeróbico y añadir ejercicio de resistencia, se recomienda realizar rehabilitación cardiaca por su impacto en la calidad de vida, sobre todo en pacientes con hospitalización previa) , la pérdida de peso (restricción calórica de 400 kilocalorías diarias) y la monitorización de las arterias pulmonares (dispositivos implantables) para control de la congestión. También debe reducir los síntomas mediante el uso de diuréticos del asa en caso de congestión, además de reducir síntomas y mejorar morbimortalidad cardiovascular mediante el uso de bloqueantes mineralocorticoides , iSGLT2 , el fármaco dual sacubitrilo/valsartán y los ARAII . La recomendación de estos fármacos se basa en los estudios principales EMPEROR-PRESERVED (empagliflozina) y DELIVER (dapagliflozina), o en subanálisis de los estudios TOPCAT (espironolactona), PARAGON (sacubitrilo-valsartán) y CHARM-PRESERVED (candesartán) . Las dosis objetivo son similares a las de los pacientes con IC y FEVi reducida. Se explica en algoritmo de decisión terapéutica en otro post de CARPRIMARIA accesible desde este enlace . Ilustración 1. Propuesta algoritmo terapéutico en ICFEP ACC. Adaptado CARPRIMARIA. Referencias J Am Coll Cardiol. Apr 19, 2023. Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Metanálisis sobre los eventos cardiovasculares con el cigarrillo electrónico CARDIOPATÍA ISQUÉMICA El cigarrillo electrónico y el infarto de miocardio Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. CS Sangonera la Verde. Murcia) Fecha de publicación: 17/10/2023 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Todos conocemos los efectos nocivos del tabaquismo tradicional. La cantidad de acciones informativas a nivel poblacional han conseguido concienciar a buena parte de la población. Desafortunadamente, un porcentaje significativo de personas han considerado a los cigarrillos electrónicos como una alternativa más saludable. La industria ha puesto en marcha una potente estrategia de marketing para convertirlos en un objeto de deseo y “glamur”. Sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que los cigarrillos electrónicos no son inofensivos y se relacionan con eventos cardiovasculares adversos. Se ha publicado una revisión sistemática y metanálisis, con un total de 4 estudios que incluyen 585.306 participantes. De ellos, 19.435 consumían cigarrillos electrónicos, 1.693 cigarrillos tradicionales y 553.095 no eran consumidores. El estudio concluye que los usuarios de cigarrillos electrónicos (tanto como consumo exclusivo, como consumo asociado a cigarrilos tradicionales) presentaron un riesgo significativamente mayor de infarto de miocardio, exactamente un RR de 1.33 (IC 95%, IC 1,14-1,56 con P=0,01) en comparación con aquellos que no usaban los cigarrillos electrónicos. Al comparar el tabaquismo tradicional con el del cigarrillo electrónico, el riesgo de infarto de miocardio era menor que con el cigarrillo tradicional, con un RR de 0,61 (IC 95% 0,40-0,93 con p = 0,02). Por tanto, fumar cigarrillos tradicionales o electrónicos se asocia a un aumento de infarto de miocardio, en comparación con no fumar. Ahora bien, se ha planteado utilizar el cigarrillo electrónico para dejar de fumar, pero las revisiones científicas que evaluaron esta posible función no han sido concluyentes, incluso puede que tengan el efecto contrario. Si añadimos el apoyo conductual a la terapia de deshabituación del tabaco, podría mostrar resultados satisfactorios, tal y como muestra un ensayo control aleatorizado que comparó los cigarrillos electrónicos con la terapia de reemplazo con nicotina: la tasa de abstinencia al año fue del 18% con los cigarrillos electrónicos, frente al 9,9% del grupo de reemplazo con nicotina (RR 1,83, IC 95% 1,30-2,58 con P<0,001). Necesitamos más información sobre los efectos de los cigarrillos electrónicos en nuestra salud. Este estudio adolece de una desproporción entre los diferentes grupos participantes, y se trata de un análisis de estudios transversales. Aún tenemos muchas lagunas de evidencia, pero los datos de los que disponemos actualmente deben desalentar su utilización, claramente como sustituto del cigarrillo tradicional o como consumo combinado o exclusivo, pero también como terapia para ayudar al abandono del tabaquismo, al menos hasta que dispongamos de más evidencia científica sobre sus efectos y éxito/fracaso respecto a otras terapias de deshabituación. Recordemos que las nuevas guías publicadas de enfermedad coronaria crónica de la ACC/AHA, recogidas en un post de CARPRIMARIA , consideraban vital el abandono del tabaco y reconocían que los cigarrillos electrónicos parecían ser una terapia para la deshabituación, pero la falta de datos de seguridad a largo plazo y los posibles riesgos asociados a su consumo crónico, desaconsejaban su uso, priorizándose las terapias farmacológicas probadas, al menos hasta que no dispongamos de estudios sobre los cigarrillos electrónicos, tal y como hemos mencionado antes. Ilustración 1. Cigarrillo electrónico. CARPRIMARIA Referencias Int J Cardiol. 2023, Jan 15:371:65-70 OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS: Los puntos más novedosos de las nuevas guías de enfermedad coronaria crónica ACC/AHA Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

En nota de prensa de la compañía Astra Zeneca, se anuncian los beneficios en morbimortalidad CV de la dapa en IC preservada y ligeramente reducida INSUFICIENCIA CARDIACA Dapagliflozina, eficaz en IC preservada Autor: Marcos García Aguado (Médico cardiólogo del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 05/05/2022 Categoría: Novedades 1 minuto Hoy, día 5 de mayo de 2022, en nota de prensa de la compañía Astra Zeneca, se ha anunciado los resultados favorables al uso de la dapaglifozina en IC (insuficiencia cardiaca) ligeramente reducida y preservada, procedentes del estudio DELIVER . La dapagliflozina y la empagliflozina, ambos inhibidores del SGLT2, demostraron ser fármacos útiles más allá de la diabetes mellitus (DM), consolidándose como fármacos para IC, independientemente de la glucemia. Los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced concluyeron que ambos fármacos eran eficaces en IC reducida, por lo que los últimos documentos de recomendación de práctica clínica publicados consideran a ambos fármacos como uno de los pilares de tratamiento de la IC, por su papel en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular (CV). Además, la empagliflozina había demostrado, en el estudio EMPEROR-Preserved , su eficacia en reducción de hospitalizaciones, en pacientes con IC ligeramente reducida y preservada. Estábamos en espera de conocer los resultados del estudio DELIVER , que pretendía demostrar la eficacia de la dapagliflozina en IC ligeramente reducida y preservada. Según nota de prensa: La dapagliflozina alcanzó una reducción estadísticamente significativa en el criterio principal de valoración, el compuesto de muerte CV y empeoramiento de la IC. Estos datos proceden del estudio DELIVER , llevado a cabo en pacientes con IC y fracción de eyección superior al 40%, tanto del rango de ligeramente reducida, como del de preservada. Este estudio DELIVER también es importante por constituir el estudio más grande sobre este tipo de IC (incluye un total de 6263 pacientes) , además de realizar una valoración preespecificada de los pacientes con IC ligeramente reducida y los pacientes con IC preservada. Los datos se unen a los ya conocidos de seguridad del fármaco. Estos datos de la dapagliflozina se sumarían a los ya demostrados beneficiosos en reducción de morbimortalidad en IC reducida y en insuficiencia renal crónica , independientemente de la presencia o no de DM, que llevaron a su aprobación e indicación en ambas patologías. Ahora estamos a la espera de conocer la publicación del estudio, sus detalles. Por supuesto, en CARPRIMARIA realizaremos una valoración detallada del estudio y de sus implicaciones en práctica clínica diaria. Imagen realizada por Narupon Promvichai de www.vecteezy.com.jpg Referencias Nota de prensa Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Test rápido 5 preguntas sobre insuficiencia cardiaca (1) INSUFICIENCIA CARDIACA Insuficiencia cardiaca Volver arriba Ponte a prueba

La indicación de anticoagulación prima sobre la contraindicación por hemorragia. La anticoagulación se indica en base al score validado CHA2DS2VASc, y los anticoagulantes orales directos son la primera elección. ARRITMIAS ¿Cuándo debo anticoagular al paciente con fibrilación auricular? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Recordar 3 minutos La embolia es la forma en la que la fibrilación auricular (FA) “mata”, produciendo accidentes isquémicos (fundamentalmente cerebrales) de gran extensión y expresividad clínica, con alto riesgo de transformación hemorrágica. Es por ello por lo que prima siempre la anticoagulación, cuando está indicada, frente al riesgo hemorrágico. De hecho, la valoración del riesgo hemorrágico por medio de escalas, como la HAS-BLED, se recomienda para detectar factores corregibles que aumenten el riesgo de sangrado, no para contraindicar la anticoagulación. La anticoagulación es independiente del tipo de fibrilación auricular, de si presenta o no sustrato, y de su patrón temporal. Se utiliza la escala validada de riesgo embólico CHA2DS2VASc para decidir cuándo un paciente es candidato a anticoagular, estimando su riesgo tromboembólico. Los ítems valorados y puntuaciones son: - Edad: > 65 años: 1 punto > 75 años: 2 puntos - Insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda: 1 punto - Antecedente de accidente isquémico cerebral (incluido AITs): 2 puntos - Enfermedad arterial ateroesclerótica: 1 punto - Hipertensión arterial: 1 punto - Diabetes mellitus: 1 punto - Miocardiopatía hipertrófica (novedad guías 2020): 1 punto El sexo está recogido como un ítem más, pero no condiciona la anticoagulación. Se aporta un punto para las mujeres, pero luego ese punto no se considera para indicar la anticoagulación, iniciándola en varones con score igual o mayor de 1, y en mujeres con score igual o mayor de 2. Los pacientes con una puntuación de 1 en varones y de 2 en mujeres (incluido el ítem sexo) tienen indicación de anticoagulación IIa*, frente a los varones con score de 2 o más, y mujeres de 3 o más, que tienen indicación de anticoagulación I*. En conclusión, se indica anticoagular a los varones con score de 1 o superior, y a las mujeres con score de 2 o superior. Los pacientes con indicación de anticoagular deben iniciar tratamiento con anticoagulantes orales directos (dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban) como primera elección**, por su mayor seguridad y comodidad frente a los anticoagulantes antivitamina K, con indicación I*. Los antiagregantes no son alternativa de la anticoagulación, porque presentan similar riesgo hemorrágico pero escasa prevención embólica. Los pacientes varones con puntuación 0 o mujeres con puntuación 1 (incluido el ítem sexo) no tienen indicación de anticoagulación ni de antiagregación. Si un paciente tiene indicación de anticoagulación, pero presenta una contraindicación absoluta, debe remitirse a cardiología para valorar otras opciones terapéuticas, como el cierre de orejuela izquierda. * La clase de recomendación IIa tiene una evidencia científica menor que la clase I, pero la evidencia está a favor de su utilidad/eficacia, por eso se considera su uso. La clase de recomendación I tiene gran evidencia científica y su uso está fuera de cualquier duda. ** La anticoagulación oral directa está contraindicada en paciente con prótesis, fundamentalmente prótesis metálicas. Ilustración 1. Indicación de anticoagulación. Score CHA2DS2VASc. Elaboración propia de CARPRIMARIA, adaptado a partir de las guías de FA de la Sociedad Europea de Cardiología. Referencias European Heart Journal 2020: 42 (5): 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

Repasamos la evidencia disponible sobre los hipolipemiantes en el paciente mayor CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué sabemos sobre los fármacos hipolipemiantes en el paciente mayor? Autor: Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología. Cardiogeriatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 08/02/2024 Categoría: Geriatría 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La evidencia científica avala la no discriminación de los pacientes mayores a la hora de reducir los niveles de c-LDL en prevención secundaria, manteniendo los mismos objetivos de la población más joven, es decir, < 55 mg/dl. Pero los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la dislipemia (estatinas ezetimiba, ácido bempedoico inhibidores del PCSK9 y el inclisirán), ¿SON TAMBIÉN SEGUROS Y EFICACES EN POBLACIÓN MAYOR? ¿QUÉ SABEMOS? Todos conocemos los datos de estatinas en el metaanálisis CTT , dejando clara su eficacia en todo grupo poblacional. Respecto a la ezetimiba , un subanálisis del estudio IMPROVE-IT demostró mayores beneficios cardiovasculares en población > 75 años respecto a la población más joven (en asociación con estatinas). El otro fármaco disponible hipolipemiante vía oral, el ácido bempedoico (demostró en población adulta una reducción de morbilidad en pacientes intolerantes a estatinas, no en asociación ) tiene menor evidencia científica en el paciente mayor. Podría presentar menor toxicidad muscular, pero se asocia a un incremento de las cifras de creatinina, ácido úrico y mayor incidencia de gota. El alirocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una mayor reducción del objetivo primario de morbimortalidad cardiovascular en pacientes que sufrieron un síndrome coronario agudo > 65 años en comparación con los de < 65 años, según datos de un subanálisis del estudio ODYSSEY OUTCOMES. El evolocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una eficacia relativa consistente independientemente de la edad del paciente, aunque hubo pequeñas variaciones en la tasa de eventos cardiovasculares (15,6% en > 69 años vs 15,1% en ≤ 56 años, P=0,45) , según el subanálisis del estudio FOURIER . El inclisirán, con reducciones de más del 50% de los niveles basales de c-LDL, ha demostrado ser un fármaco seguro y ha reducido la morbimortalidad cardiovascular en un análisis secundario , pendiente de confirmarse en el estudio ORION 4 (en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida). Su posología, con tan solo dos dosis anuales (semestral) , favorece la adherencia terapéutica. Respecto a la población mayor, se analizaron de forma conjunta los datos de eficacia y seguridad, según la edad del paciente, de los estudios ORION 9, 10 y 11, durante 18 meses. Más del 50% de los participantes tenían > 65 años (39,1%, 1.431 pacientes) o > 75 años (13,4%, 492 pacientes), con más comorbilidades que los pacientes más jóvenes. No se observaron diferencias en eficacia o seguridad entre los diferentes grupos de edad. El estudio concluye que el inclisirán es una opción segura y eficaz, asociado a estatinas, en los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular. CONCLUSIÓN En prevención secundaria se recomiendan objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, con probable ausencia de curva en J , y objetivos aún más intensos (con escasa evidencia para avalarlo) en pacientes con riesgo cardiovascular extremo (c-LDL < 40 mg/dl). Sabemos que la reducción de los niveles de c-LDL es igual de eficaz en el paciente mayor que en el más joven. Es probable que tengamos que recurrir a terapias combinadas para alcanzar objetivos, habitualmente estatinas y ezetimiba , la única combinación vía oral que ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular (con mecanismos de acción diferentes, lo que permite complementar sus acciones). No hay evidencia científica que demuestre que la combinación de ácido bempedoico con estatinas (ambas usan la misma vía de acción a nivel hepático) disminuya la morbimortalidad cardiovascular en comparación con estatinas solas, no obstante, podríamos justificar su uso apelando a la vigente teoría lipídica, aunque la potencia del ácido bempedoico se reduce significativamente en asociación con estatinas, lo que, presumiblemente, impediría alcanzar reducciones relevantes de la morbimortalidad cardiovascular. Otros problemas importantes del paciente mayor son la comorbilidad y la polifarmacia, responsables de un incremento del riesgo de interacciones, efectos indeseados y problemas de adherencia, que podrían atenuarse con terapias más espaciadas en el tiempo y que eludan la vía de los citocromos para su metabolización, como los inhibidores de PCSK-9 (dosificación quincenal o mensual) y el inclisirán (dosificación semestral ). Estos dos fármacos disponen de subanálisis en población mayor, comparándola con la población más joven, sin evidenciar diferencias en eficacia y seguridad. Sin lugar a duda es una suerte disponer de un arsenal terapéutico tan amplio, pero no podemos olvidar que la base del tratamiento hipolipemiante (aún más en el paciente mayor) es el autocuidado, mejorando el control lipídico y previniendo/revirtiendo la fragilidad, uno de los síndromes geriátricos que influye en el pronóstico de nuestros pacientes cardiópatas y en su respuesta terapéutica. Todo sería más sencillo con la concienciación de la población, desde edades tempranas, en el autocuidado. La potenciación de la atención primaria, la enfermería educadora y la telemedicina, pueden ser clave para conseguirlo. Video: Particularidades sobre el manejo de la dislipemia del paciente mayor Ilustración 1. Hipolipemiantes en el paciente mayor. Evidencia actual. CARPRIMARIA Referencias J Am Heart Assoc 2020 Circulation 2020. Eur J Prev Cardiol. 2021 Eur Heart J. 2020 TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿El ácido bempedoico es un fármaco de uso marginal? ¿Qué sabemos sobre los efectos en morbimortalidad CV del inclisirán? Seguridad de los niveles de c-LDL bajos Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Los nuevos documentos mejoran el posicionamiento de ISGLT2 y aGLP1, incluso situándolos como primera línea CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Cambios entre los fármacos antidiabéticos de primera línea en DM2 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 22/11/2021 Categoría: Novedades 2 minutos La necesidad de demostrar seguridad cardiovascular (CV) con los medicamentos para la diabetes mellitus (DM) nos ha llevado a grandes hallazgos que cambian el algoritmo terapéutico de muchos pacientes con DM tipo 2 (DM2). En los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los análogos GLP1 (aGLP1) y los inhibidores del co-transportador sodio glucosa (ISGLT2) han demostrado reducir la morbimortalidad, con beneficios que se extienden también a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Estos beneficios han sido demostrados independientemente del nivel de Hbglicosilada y de la toma o no de metformina . ISGLT2 En el caso de los ISGLT2, son tres los que han demostrado beneficios en diferentes escenarios: canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina. Actualmente no podemos decir que exista un efecto clase para los ISGLT2. Los principales escenarios de uso son: Prevención primaria cardiovascular de pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular: beneficios principalmente circunscritos a la reducción de insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: independientemente de la presencia o no de DM2. La empagliflozina y dapagliflozina han demostrado reducir la morbimortalidad CV y por tanto son los ISGLT2 con indicación en esta patología. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida y preservada: la empagliflozina ha demostrado reducir la morbimortalidad CV. Pendientes de los resultados del estudio DELIVER con dapaglifozina en este mismo grupo de pacientes. La sotagliflozina (fármaco ISGLT1 y ISGLT2) ha demostrado beneficios en pacientes con IC y DM2, tanto en preservada como en reducida. Insuficiencia renal: beneficios demostrados con canagliflozina y dapagliflozina. aGLP1 Los aGLP1 han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular, con especial efecto en la reducción de los infartos cerebrales. También han demostrado beneficios a nivel renal. Por otra parte, la semaglutida principalmente (por su mayor potencia con valores incluso similares a los conseguidos por la cirugía bariátrica) ha demostrado una reducción del peso en pacientes con IMC > 27, tanto en población diabética como en población sin DM2. Por todo ello están apareciendo documentos que posicionan a los aGLP1 y a los ISGLT2 como fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente con DM2 y enfermedad CV establecida o alto riesgo de enfermedad CV. Las recientes guías de prevención CV de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 recomiendan estas dos clases de fármacos como primera línea en pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida, con mayor indicación (IA) que la que otorgan a la metformina (IIaB). Ilustración 1. Cambios en la recomendación del uso de antidiabéticos primera línea en determinados escenarios del paciente DMtipo2. Sociedad Europea de Cardiología. Referencias European Heart Journal (2021) 00, 1-111 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La fibrilación auricular se clasifica según su patrón temporal, lo cual nos permite saber, entre otras cosas, si en la actitud terapéutica se va a seguir la estrategia de control del ritmo o de la frecuencia. ARRITMIAS Tipo de fibrilación auricular según el patrón temporal Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Recordar 3 minutos Según el patrón temporal, la fibrilación auricular (FA) se clasifica en cuatro tipos diferentes: Primer episodio*: es la primera vez que se registra un episodio de fibrilación auricular; Paroxística : cuando el paciente ha tenido más episodios de FA y cardiovierten (espontáneamente o con intervención médica) en menos de 7 días; Persistente: cuando el episodio de FA supera los 7 días antes de cardiovertirse; Persistente de larga evolución: cuando el episodio de FA supera los 12 meses antes de cardiovertirse; Permanente: cuando decidimos el manejo del paciente con la estrategia del control de la frecuencia ventricular y descartamos cualquier procedimiento para cardiovertir la arritmia. Por tanto, solo se considera FA permanente cuando optamos por la estrategia de control de la frecuencia, es decir, estamos ante un paciente con una FA que no se ha cardiovertido espontáneamente y no vamos a realizar ningún tipo de terapia para que vuelva a ritmo sinusal. Es importante resaltar que la denominación de FA crónica es obsoleta y debemos abandonarla, utilizando la clasificación antes descrita para referirnos al patrón temporal de la arritmia. Debemos recordar que el patrón temporal de la FA no influye en la indicación de la anticoagulación; por tanto, no debemos tenerlo en cuenta para iniciar la terapia de prevención tromboembólica, que está únicamente establecida por el score CHA2DS2VASc. * Adaptación de CARPRIMARIA. Las guías europeas de cardiología la definen como primer diagnóstico. Ilustración 1. Clasificación según el patrón temporal de la FA. Elaboración propia de CAPRIMARIA a partir de las guías de FA de la SEC. Referencias European Heart Journal (2020) 42, 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

La FDA amplia la indicación del incluirán a la prevención primaria CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La FDA amplía la indicación del Inclisiran al ámbito de la prevención primaria de la hipercolesterolemia Autor: Grupo CARPRIMARIA Fecha de publicación: 11/07/2023 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos en los Estados Unidos ) ha aprobado una actualización de la indicación de uso del inclisirán , conocido con el nombre comercial de Leqvio . El inclisirán es un fármaco potente indicado para la reducción de los niveles de c-LDL. Se trata de un agente ARN interferente que reduce la síntesis del PCSK9. Su administración subcutánea de forma semestral presenta una pauta cómoda que debería favorecer la adherencia terapéutica. En diciembre de 2022 la FDA aprobó el fármaco como complemento de las estatinas en prevención secundaria y en hipercolesterolemia familiar heterocigota. La actualización de la autorización de la FDA incluye el uso del fármaco en pacientes con c-LDL elevados en el ámbito de la prevención primaria, asociados a un riesgo cardiovascular alto . Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Comunicado de la compañía Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer