La embolia es la forma en la que la fibrilación auricular (FA) “mata”, produciendo accidentes isquémicos (fundamentalmente cerebrales) de gran extensión y expresividad clínica, con alto riesgo de transformación hemorrágica. Es por ello por lo que prima siempre la anticoagulación, cuando está indicada, frente al riesgo hemorrágico. De hecho, la valoración del riesgo hemorrágico por medio de escalas, como la HAS-BLED, se recomienda para detectar factores corregibles que aumenten el riesgo de sangrado, no para contraindicar la anticoagulación.

La anticoagulación es independiente del tipo de fibrilación auricular, de si presenta o no sustrato, y de su patrón temporal. Se utiliza la escala validada de riesgo embólico CHA2DS2VASc para decidir cuándo un paciente es candidato a anticoagular, estimando su riesgo tromboembólico. Los ítems valorados y puntuaciones son:

- Edad:

• > 65 años: 1 punto

• > 75 años: 2 puntos

- Insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda:

• 1 punto

- Antecedente de accidente isquémico cerebral (incluido AITs):

• 2 puntos

- Enfermedad arterial ateroesclerótica:

• 1 punto

- Hipertensión arterial:

• 1 punto

- Diabetes mellitus:

• 1 punto

- Miocardiopatía hipertrófica (novedad guías 2020):

• 1 punto

El sexo está recogido como un ítem más, pero no condiciona la anticoagulación. Se aporta un punto para las mujeres, pero luego ese punto no se considera para indicar la anticoagulación, iniciándola en varones con score igual o mayor de 1, y en mujeres con score igual o mayor de 2.

Los pacientes con una puntuación de 1 en varones y de 2 en mujeres (incluido el ítem sexo) tienen indicación de anticoagulación IIa*, frente a los varones con score de 2 o más, y mujeres de 3 o más, que tienen indicación de anticoagulación I*. En conclusión, se indica anticoagular a los varones con score de 1 o superior, y a las mujeres con score de 2 o superior.

Los pacientes con indicación de anticoagular deben iniciar tratamiento con anticoagulantes orales directos (dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban) como primera elección**, por su mayor seguridad y comodidad frente a los anticoagulantes antivitamina K, con indicación I*. Los antiagregantes no son alternativa de la anticoagulación, porque presentan similar riesgo hemorrágico pero escasa prevención embólica. Los pacientes varones con puntuación 0 o mujeres con puntuación 1 (incluido el ítem sexo) no tienen indicación de anticoagulación ni de antiagregación.

Si un paciente tiene indicación de anticoagulación, pero presenta una contraindicación absoluta, debe remitirse a cardiología para valorar otras opciones terapéuticas, como el cierre de orejuela izquierda.

* La clase de recomendación IIa tiene una evidencia científica menor que la clase I, pero la evidencia está a favor de su utilidad/eficacia, por eso se considera su uso. La clase de recomendación I tiene gran evidencia científica y su uso está fuera de cualquier duda.

** La anticoagulación oral directa está contraindicada en paciente con prótesis, fundamentalmente prótesis metálicas.