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A pesar de las ventajas demostradas y recomendación de uso de iSGLT2 y aGLP1, en práctica clínica se implementan poco. Inercia terapéutica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DM y enfermedad CV. Pérdida de oportunidad en el tratamiento con antidiabéticos en la práctica clínica diaria Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 22/02/2022 Categoría: Actualización 2 minutos La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad con gran afectación a nivel cardiovascular (CV), fundamentalmente cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. La detección precoz de la enfermedad CV de estos pacientes es fundamental, y prevenir su desarrollo primordial. En los últimos tiempos han aparecido fármacos antidiabéticos que presentan un buen perfil CV, con reducciones de morbimortalidad y con capacidad para prevenir o retrasar el desarrollo de enfermedades cardiacas. Los inhibidores SGLT2 (ISGLT2) y los análogos del GLP1 (aGLP1) han reducido los eventos CV en pacientes con DM, independientemente de la glucemia y de la toma de metformina, sobre todo en pacientes con enfermedad CV establecida o muy alto riesgo CV. Es por ello por lo que las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan modificar el algoritmo de tratamiento tradicional, estableciendo como primera línea los ISGLT2 y aGLP1 en los pacientes con DM y enfermedad CV o incluso en DM y lesión de órgano diana. El estudio al que hace referencia este post de CARPRIMARIA incluye 324706 pacientes de EEUU con DM y enfermedad CV. Es una cohorte multicéntrica. El 44% de la población eran mujeres y el 56% varones. Las visitas médicas fueron realizadas por atención primaria en el 74.8% de los casos, 26.4% por cardiólogos y 8.7% por endocrinólogos. Se analiza si se trata de forma adecuada a los pacientes según recomendaciones de guías científicas y evidencia actual. El resultado es nefasto, solo uno de cada 20 pacientes con DM y enfermedad CV están adecuadamente tratados. Las conclusiones son realmente decepcionantes: Solo el 58,6% de los pacientes están a tratamiento con estatinas. Las estatinas de alta intensidad solo se usan en el 26.8% de los enfermos. Recordemos que los pacientes con enfermedad CV establecida son de muy alto riesgo CV y tienen unos objetivos de c-LDL estrictos, inferiores a 55 mg/dl. Para alcanzar dicho objetivo se recomienda el uso de estatinas superpotentes (Atorvastatina 40-80; rosuvastatina 20-40) y ezetimiba desde el principio, en la mayor parte de los pacientes. Solo el 3.9% estaban con análogos GLP1 y el 2.8% con inhibidores de SGLT2. Ilustración 1. Recomendación uso antidiabéticos según Sociedad Europea de Cardiología Referencias JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148030 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La indicación de anticoagulación prima sobre la contraindicación por hemorragia. La anticoagulación se indica en base al score validado CHA2DS2VASc, y los anticoagulantes orales directos son la primera elección. ARRITMIAS ¿Cuándo debo anticoagular al paciente con fibrilación auricular? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Recordar 3 minutos La embolia es la forma en la que la fibrilación auricular (FA) “mata”, produciendo accidentes isquémicos (fundamentalmente cerebrales) de gran extensión y expresividad clínica, con alto riesgo de transformación hemorrágica. Es por ello por lo que prima siempre la anticoagulación, cuando está indicada, frente al riesgo hemorrágico. De hecho, la valoración del riesgo hemorrágico por medio de escalas, como la HAS-BLED, se recomienda para detectar factores corregibles que aumenten el riesgo de sangrado, no para contraindicar la anticoagulación. La anticoagulación es independiente del tipo de fibrilación auricular, de si presenta o no sustrato, y de su patrón temporal. Se utiliza la escala validada de riesgo embólico CHA2DS2VASc para decidir cuándo un paciente es candidato a anticoagular, estimando su riesgo tromboembólico. Los ítems valorados y puntuaciones son: - Edad: > 65 años: 1 punto > 75 años: 2 puntos - Insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda: 1 punto - Antecedente de accidente isquémico cerebral (incluido AITs): 2 puntos - Enfermedad arterial ateroesclerótica: 1 punto - Hipertensión arterial: 1 punto - Diabetes mellitus: 1 punto - Miocardiopatía hipertrófica (novedad guías 2020): 1 punto El sexo está recogido como un ítem más, pero no condiciona la anticoagulación. Se aporta un punto para las mujeres, pero luego ese punto no se considera para indicar la anticoagulación, iniciándola en varones con score igual o mayor de 1, y en mujeres con score igual o mayor de 2. Los pacientes con una puntuación de 1 en varones y de 2 en mujeres (incluido el ítem sexo) tienen indicación de anticoagulación IIa*, frente a los varones con score de 2 o más, y mujeres de 3 o más, que tienen indicación de anticoagulación I*. En conclusión, se indica anticoagular a los varones con score de 1 o superior, y a las mujeres con score de 2 o superior. Los pacientes con indicación de anticoagular deben iniciar tratamiento con anticoagulantes orales directos (dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban) como primera elección**, por su mayor seguridad y comodidad frente a los anticoagulantes antivitamina K, con indicación I*. Los antiagregantes no son alternativa de la anticoagulación, porque presentan similar riesgo hemorrágico pero escasa prevención embólica. Los pacientes varones con puntuación 0 o mujeres con puntuación 1 (incluido el ítem sexo) no tienen indicación de anticoagulación ni de antiagregación. Si un paciente tiene indicación de anticoagulación, pero presenta una contraindicación absoluta, debe remitirse a cardiología para valorar otras opciones terapéuticas, como el cierre de orejuela izquierda. * La clase de recomendación IIa tiene una evidencia científica menor que la clase I, pero la evidencia está a favor de su utilidad/eficacia, por eso se considera su uso. La clase de recomendación I tiene gran evidencia científica y su uso está fuera de cualquier duda. ** La anticoagulación oral directa está contraindicada en paciente con prótesis, fundamentalmente prótesis metálicas. Ilustración 1. Indicación de anticoagulación. Score CHA2DS2VASc. Elaboración propia de CARPRIMARIA, adaptado a partir de las guías de FA de la Sociedad Europea de Cardiología. Referencias European Heart Journal 2020: 42 (5): 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

Repasamos la evidencia disponible sobre los hipolipemiantes en el paciente mayor CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué sabemos sobre los fármacos hipolipemiantes en el paciente mayor? Autor: Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología. Cardiogeriatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 08/02/2024 Categoría: Geriatría 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La evidencia científica avala la no discriminación de los pacientes mayores a la hora de reducir los niveles de c-LDL en prevención secundaria, manteniendo los mismos objetivos de la población más joven, es decir, < 55 mg/dl. Pero los fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la dislipemia (estatinas ezetimiba, ácido bempedoico inhibidores del PCSK9 y el inclisirán), ¿SON TAMBIÉN SEGUROS Y EFICACES EN POBLACIÓN MAYOR? ¿QUÉ SABEMOS? Todos conocemos los datos de estatinas en el metaanálisis CTT , dejando clara su eficacia en todo grupo poblacional. Respecto a la ezetimiba , un subanálisis del estudio IMPROVE-IT demostró mayores beneficios cardiovasculares en población > 75 años respecto a la población más joven (en asociación con estatinas). El otro fármaco disponible hipolipemiante vía oral, el ácido bempedoico (demostró en población adulta una reducción de morbilidad en pacientes intolerantes a estatinas, no en asociación ) tiene menor evidencia científica en el paciente mayor. Podría presentar menor toxicidad muscular, pero se asocia a un incremento de las cifras de creatinina, ácido úrico y mayor incidencia de gota. El alirocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una mayor reducción del objetivo primario de morbimortalidad cardiovascular en pacientes que sufrieron un síndrome coronario agudo > 65 años en comparación con los de < 65 años, según datos de un subanálisis del estudio ODYSSEY OUTCOMES. El evolocumab (inhibidor de PCSK-9) demostró una eficacia relativa consistente independientemente de la edad del paciente, aunque hubo pequeñas variaciones en la tasa de eventos cardiovasculares (15,6% en > 69 años vs 15,1% en ≤ 56 años, P=0,45) , según el subanálisis del estudio FOURIER . El inclisirán, con reducciones de más del 50% de los niveles basales de c-LDL, ha demostrado ser un fármaco seguro y ha reducido la morbimortalidad cardiovascular en un análisis secundario , pendiente de confirmarse en el estudio ORION 4 (en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida). Su posología, con tan solo dos dosis anuales (semestral) , favorece la adherencia terapéutica. Respecto a la población mayor, se analizaron de forma conjunta los datos de eficacia y seguridad, según la edad del paciente, de los estudios ORION 9, 10 y 11, durante 18 meses. Más del 50% de los participantes tenían > 65 años (39,1%, 1.431 pacientes) o > 75 años (13,4%, 492 pacientes), con más comorbilidades que los pacientes más jóvenes. No se observaron diferencias en eficacia o seguridad entre los diferentes grupos de edad. El estudio concluye que el inclisirán es una opción segura y eficaz, asociado a estatinas, en los pacientes mayores con enfermedad cardiovascular. CONCLUSIÓN En prevención secundaria se recomiendan objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, con probable ausencia de curva en J , y objetivos aún más intensos (con escasa evidencia para avalarlo) en pacientes con riesgo cardiovascular extremo (c-LDL < 40 mg/dl). Sabemos que la reducción de los niveles de c-LDL es igual de eficaz en el paciente mayor que en el más joven. Es probable que tengamos que recurrir a terapias combinadas para alcanzar objetivos, habitualmente estatinas y ezetimiba , la única combinación vía oral que ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular (con mecanismos de acción diferentes, lo que permite complementar sus acciones). No hay evidencia científica que demuestre que la combinación de ácido bempedoico con estatinas (ambas usan la misma vía de acción a nivel hepático) disminuya la morbimortalidad cardiovascular en comparación con estatinas solas, no obstante, podríamos justificar su uso apelando a la vigente teoría lipídica, aunque la potencia del ácido bempedoico se reduce significativamente en asociación con estatinas, lo que, presumiblemente, impediría alcanzar reducciones relevantes de la morbimortalidad cardiovascular. Otros problemas importantes del paciente mayor son la comorbilidad y la polifarmacia, responsables de un incremento del riesgo de interacciones, efectos indeseados y problemas de adherencia, que podrían atenuarse con terapias más espaciadas en el tiempo y que eludan la vía de los citocromos para su metabolización, como los inhibidores de PCSK-9 (dosificación quincenal o mensual) y el inclisirán (dosificación semestral ). Estos dos fármacos disponen de subanálisis en población mayor, comparándola con la población más joven, sin evidenciar diferencias en eficacia y seguridad. Sin lugar a duda es una suerte disponer de un arsenal terapéutico tan amplio, pero no podemos olvidar que la base del tratamiento hipolipemiante (aún más en el paciente mayor) es el autocuidado, mejorando el control lipídico y previniendo/revirtiendo la fragilidad, uno de los síndromes geriátricos que influye en el pronóstico de nuestros pacientes cardiópatas y en su respuesta terapéutica. Todo sería más sencillo con la concienciación de la población, desde edades tempranas, en el autocuidado. La potenciación de la atención primaria, la enfermería educadora y la telemedicina, pueden ser clave para conseguirlo. Video: Particularidades sobre el manejo de la dislipemia del paciente mayor Ilustración 1. Hipolipemiantes en el paciente mayor. Evidencia actual. CARPRIMARIA Referencias J Am Heart Assoc 2020 Circulation 2020. Eur J Prev Cardiol. 2021 Eur Heart J. 2020 TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿El ácido bempedoico es un fármaco de uso marginal? ¿Qué sabemos sobre los efectos en morbimortalidad CV del inclisirán? Seguridad de los niveles de c-LDL bajos Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Los nuevos documentos mejoran el posicionamiento de ISGLT2 y aGLP1, incluso situándolos como primera línea CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Cambios entre los fármacos antidiabéticos de primera línea en DM2 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 22/11/2021 Categoría: Novedades 2 minutos La necesidad de demostrar seguridad cardiovascular (CV) con los medicamentos para la diabetes mellitus (DM) nos ha llevado a grandes hallazgos que cambian el algoritmo terapéutico de muchos pacientes con DM tipo 2 (DM2). En los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los análogos GLP1 (aGLP1) y los inhibidores del co-transportador sodio glucosa (ISGLT2) han demostrado reducir la morbimortalidad, con beneficios que se extienden también a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. Estos beneficios han sido demostrados independientemente del nivel de Hbglicosilada y de la toma o no de metformina . ISGLT2 En el caso de los ISGLT2, son tres los que han demostrado beneficios en diferentes escenarios: canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina. Actualmente no podemos decir que exista un efecto clase para los ISGLT2. Los principales escenarios de uso son: Prevención primaria cardiovascular de pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular: beneficios principalmente circunscritos a la reducción de insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: independientemente de la presencia o no de DM2. La empagliflozina y dapagliflozina han demostrado reducir la morbimortalidad CV y por tanto son los ISGLT2 con indicación en esta patología. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida y preservada: la empagliflozina ha demostrado reducir la morbimortalidad CV. Pendientes de los resultados del estudio DELIVER con dapaglifozina en este mismo grupo de pacientes. La sotagliflozina (fármaco ISGLT1 y ISGLT2) ha demostrado beneficios en pacientes con IC y DM2, tanto en preservada como en reducida. Insuficiencia renal: beneficios demostrados con canagliflozina y dapagliflozina. aGLP1 Los aGLP1 han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular, con especial efecto en la reducción de los infartos cerebrales. También han demostrado beneficios a nivel renal. Por otra parte, la semaglutida principalmente (por su mayor potencia con valores incluso similares a los conseguidos por la cirugía bariátrica) ha demostrado una reducción del peso en pacientes con IMC > 27, tanto en población diabética como en población sin DM2. Por todo ello están apareciendo documentos que posicionan a los aGLP1 y a los ISGLT2 como fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente con DM2 y enfermedad CV establecida o alto riesgo de enfermedad CV. Las recientes guías de prevención CV de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 recomiendan estas dos clases de fármacos como primera línea en pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida, con mayor indicación (IA) que la que otorgan a la metformina (IIaB). Ilustración 1. Cambios en la recomendación del uso de antidiabéticos primera línea en determinados escenarios del paciente DMtipo2. Sociedad Europea de Cardiología. Referencias European Heart Journal (2021) 00, 1-111 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La fibrilación auricular se clasifica según su patrón temporal, lo cual nos permite saber, entre otras cosas, si en la actitud terapéutica se va a seguir la estrategia de control del ritmo o de la frecuencia. ARRITMIAS Tipo de fibrilación auricular según el patrón temporal Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Recordar 3 minutos Según el patrón temporal, la fibrilación auricular (FA) se clasifica en cuatro tipos diferentes: Primer episodio*: es la primera vez que se registra un episodio de fibrilación auricular; Paroxística : cuando el paciente ha tenido más episodios de FA y cardiovierten (espontáneamente o con intervención médica) en menos de 7 días; Persistente: cuando el episodio de FA supera los 7 días antes de cardiovertirse; Persistente de larga evolución: cuando el episodio de FA supera los 12 meses antes de cardiovertirse; Permanente: cuando decidimos el manejo del paciente con la estrategia del control de la frecuencia ventricular y descartamos cualquier procedimiento para cardiovertir la arritmia. Por tanto, solo se considera FA permanente cuando optamos por la estrategia de control de la frecuencia, es decir, estamos ante un paciente con una FA que no se ha cardiovertido espontáneamente y no vamos a realizar ningún tipo de terapia para que vuelva a ritmo sinusal. Es importante resaltar que la denominación de FA crónica es obsoleta y debemos abandonarla, utilizando la clasificación antes descrita para referirnos al patrón temporal de la arritmia. Debemos recordar que el patrón temporal de la FA no influye en la indicación de la anticoagulación; por tanto, no debemos tenerlo en cuenta para iniciar la terapia de prevención tromboembólica, que está únicamente establecida por el score CHA2DS2VASc. * Adaptación de CARPRIMARIA. Las guías europeas de cardiología la definen como primer diagnóstico. Ilustración 1. Clasificación según el patrón temporal de la FA. Elaboración propia de CAPRIMARIA a partir de las guías de FA de la SEC. Referencias European Heart Journal (2020) 42, 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

La FDA amplia la indicación del incluirán a la prevención primaria CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La FDA amplía la indicación del Inclisiran al ámbito de la prevención primaria de la hipercolesterolemia Autor: Grupo CARPRIMARIA Fecha de publicación: 11/07/2023 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos en los Estados Unidos ) ha aprobado una actualización de la indicación de uso del inclisirán , conocido con el nombre comercial de Leqvio . El inclisirán es un fármaco potente indicado para la reducción de los niveles de c-LDL. Se trata de un agente ARN interferente que reduce la síntesis del PCSK9. Su administración subcutánea de forma semestral presenta una pauta cómoda que debería favorecer la adherencia terapéutica. En diciembre de 2022 la FDA aprobó el fármaco como complemento de las estatinas en prevención secundaria y en hipercolesterolemia familiar heterocigota. La actualización de la autorización de la FDA incluye el uso del fármaco en pacientes con c-LDL elevados en el ámbito de la prevención primaria, asociados a un riesgo cardiovascular alto . Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Comunicado de la compañía Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se desgrana el estudio VICTORION-INITIATE, con una estrategía más rápida y potente para alcanzar los objetivos de c-LDL con seguridad en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La estrategia del "inclisirán primero" es más eficaz en la reducción del c-LDL que el tratamiento habitual Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 17/04/2024 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Una de las estrategias terapéuticas principales en la reducción de morbimortalidad en la enfermedad ateroesclerórtica es la reducción de los niveles de c-LDL. La evidencia científica apoya la teoría lipídica, más aún en el ámbito de la prevención secundaria. El arsenal terapéutico se ha ido ampliando. Las últimas novedades están centradas en nichos terapéuticos como el ácido bempedoico , destinado a pacientes “intolerantes” a estatinas, o en terapias muy potentes con dispensaciones distanciadas en el tiempo que alcanzan más fácilmente objetivos terapéuticos y mejoran la adherencia (como el caso del inclisirán con solo dos inyecciones anuales ). ¿Cuál es la tendencia en prevención secundaria?: iniciar el tratamiento hipolipemiante lo más rápidamente posible e individualizar cada caso, buscando terapias potentes y combinadas desde el principio para los pacientes con el riesgo cardiovascular más alto . No parece existir una curva en J para los niveles de c-LDL, aunque sigue habiendo alguna laguna de evidencia con niveles muy bajos , por lo que hay que tener cierta cautela. Estudio VICTORION-INITIATE En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) se ha presentado el estudio VICTORION-INITIATE , aleatorizado (1:1) abierto fase 3b, que evaluaba una estrategia llamada “inclisirán primero” para reducir los niveles de c-LDL en los pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida que, con terapia estatínica a dosis máxima tolerada, no alcanzaban los niveles de c-LDL recomendados. Se seleccionaron pacientes adultos (edad media 67 años) con enfermedad cardiovascular y niveles de c-LDL ≥ 70 mg/dl (recordemos que, en prevención secundaria, se recomiendan niveles objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, y < 40 mg/dl en pacientes con riesgo cardiovascular extremo) con un valor basal medio de 97,4 mg/dl. En total se aleatorizaron 450 adultos (30,9% mujeres, 27,7% de raza distinta a la caucásica -negros e hispanos-) de 45 lugares distintos de los EE. UU. Los niveles de TG (triglicéridos) en ayunas debían ser < 500 mg/dl. La estrategia terapéutica evaluada consistío en la adición de inclisirán al tratamiento estatínico máximo tolerado y su comparación con la estrategia terapéutica habitual en práctica clínica. El objetivo principal fue el cambio porcentual de las concentraciones de c-LDL. ¿Cuál fue la estrategia de tratamiento habitual? Se considera que es un reflejo de la práctica clínica del “mundo real”, que se caracteriza por una sorprendente falta de intensificación de terapias, lo que dificulta la consecución de objetivos, pudiendo ser reflejo de la inercia terapéutica y las dificultades de la traslación de la información desde el ámbito de la investigación al de la práctica clínica. Así, en el estudio solo al 12,6% de los pacientes se le intensificó el tratamiento añadiendo ezetimiba o inhibidores del PCSK-9 o la combinación de ambos, y un 2,5% recibió un inhibidor de PCSK9 sin estatinas asociadas. Una particularidad que puede subestimar los resultados del estudio fue la posibilidad de utilizar inclisirán en el brazo de cuidado habitual, y que sucedió en 10 pacientes. Los resultados mostraron un cambio porcentual significativo (inclisirán -60% vs tratamiento habitual -7% con P<0.001) con inclisirán en comparación con el tratamiento del brazo control. El 71,6% de los pacientes con inclisirán alcanzaron un c-LDL < 55 mg/dl en comparación con el 8,9% del grupo de tratamiento habitual (p < 0,001). No hubo diferencias en seguridad, aunque los pacientes con inclisirán (fármaco inyectado) presentaron más casos de reacción en el lugar de inyección. La retirada del fármaco sucedió en el 2,6% de los pacientes con inclisirán frente al 0,5% del grupo control. Los autores concluyeron que la estrategia de implementación “ inclisirán primero” condujo a una mayor reducción del c-LDL en comparación con la atención habitual, en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y dosis máximas de estatinas toleradas con c-LDL mal controlado, sin problemas de seguridad. CONCLUSIÓN La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo, la mayoría de base ateroesclerótica, donde el c-LDL tiene un importante papel causal. Los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular ateroesclerótico tienen un pronóstico significativamente peor, aunque hay que individualizar, puesto que hay una amplia horquilla de riesgo. Cuanto mayor riesgo, más beneficio en la reducción de los niveles de c-LDL. Por ello, las guías de práctica clínica recomiendan objetivos de c-LDL más bajos en prevención secundaria, y a medida que la evidencia científica va consolidando la ausencia de la curva en J, objetivos más estrictos. Ahora bien, los nuevos objetivos no son fáciles de alcanzar, ni siquiera con terapias combo-orales. Por ese motivo, son bienvenidas aquellas terapias que actúan en dianas distintas a las de las estatinas, lo que se traduce en potencia, que, unida a estrategias de dispensación distanciadas en el tiempo, fomentan la adherencia. La tendencia actual en muchas áreas de la medicina es alcanzar precozmente los objetivos establecidos, también en el tratamiento de la dislipemia de pacientes con riesgos cardiovasculares muy altos, tal y como se recoge en las guías de práctica clínica, que proponen (en grupos seleccionados de pacientes) terapias combo desde el inicio, evitando la estrategia tradicional en escalones. Este estudio plantea una estrategia que cumple con la rapidez y seguridad en la consecución de objetivos de c-LDL en el ámbito de la prevención secundaria, al añadir inclisirán a estatinas a dosis máximas toleradas, en comparación con la atención habitual. Aunque disponemos de evidencia “secundaria” que muestra una reducción de morbimortalidad con inclisirán , todavía no conocemos los resultados de los estudios que incluyen objetivos duros como principales, aunque la vigencia de la teoría lipídica y los análisis secundarios publicados anticipan beneficios. Ilustración 1. Estudio VICTORION-INITATE. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias J Am Coll Cardiol Apr 6 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Ácido bempedoico y estudio CLEAR-OUTCOMEs. Una mirada crítica Estudio de vida real con inclisirán (mirada crítica) Terapia combinada de estatina y ezetimiba desde el inicio en muy alto riesgo cardiovascular Seguridad de los niveles de c-LDL bajos ¿Qué sabemos de la relación entre los niveles bajos de c-LDL y el riesgo de demencia y hemorragia cerebrovascular? De la terapia combo desde el principio a la triple terapia Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Dos estudios que hablan del papel de la telemedicina, uno en el ámbito del control de los factores de riesgo CV CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Eficacia de la telemedicina en el control de la tensión arterial y la dislipemia Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 08/12/2021 Categoría: Novedades 2 minutos En el congreso de la AHA (Asociación Americana del corazón) de 2021 se ha presentado un interesante estudio sobre la telemedicina, muy importante para valorar otras opciones de asistencia sanitaria ante las limitaciones resultantes de la pandemia COVID-19 . En el estudio se demuestra el papel de la atención médica a distancia, lo que puede proporcionar una reducción de visitas presenciales y una mayor accesibilidad a la atención sanitaria. Además, se demuestra el papel de la educación en salud para los pacientes, y la necesidad de refuerzo a lo largo del tiempo. El estudio se centró en el control de la hipertensión arterial y de los lípidos, con dos programas distintos, buscando el objetivo marcado por las guías de práctica clínica americanas. Los programas se basaban en sistemas estandarizados a distancia para el control, educación y modificación de terapias (llamadas, mensajes…). Se incluyeron un total de 6887 pacientes en el programa de control de lípidos, 3367 en el de hipertensión arterial, y 958 en ambos programas. El 12% tenía más de 75 años . En el programa de hipertensión arterial se partía de cifras tensionales promedio de 137/79 mmHg y se alcanzaron valores promedio de 125/72 mmHg al finalizar el programa. En total, el 92% de los pacientes que completaron el programa alcanzaron los objetivos. En el programa de dislipemia los pacientes alcanzaron una reducción de c-LDL respecto al valor basal del 50%. El 94% de los participantes que finalizaron el programa alcanzaron sus objetivos. Es importante que avancemos en la exploración de nuevas herramientas que nos permitan mejorar la gestión de las patologías crónicas, con trabajo en equipo. Ahora bien, debemos saber cuando y donde aplicarlas. En la revista JAMA se ha publicado otro estudio realizado en Estados Unidos de América sobre las tele-consultas (video) y la consulta presencial. Se realizó una encuesta a nivel nacional sobre la preferencia de los pacientes a la hora de recibir la atención sanitaria no urgente, una vez finalice la pandemia COVID-19. Participaron un total de 2080 adultos , con una edad promedio de 51 años y casi igual representados hombres y mujeres. Los resultados fueron: 53% prefieren visitas presenciales 20.9% prefieren visitas por medio de tele-consulta Los resultados de preferencia por la tele-consulta subieron hasta el 31,4% de los encuestados entre los pacientes que habían tenido ya video-consultas previamente (45% de los participantes). Entre aquellos que no habían realizado viedo-consultas previamente, la preferencia por la tele-consulta caía hasta el 12.2%. Los participantes que tenían mejor nivel educativo, más nivel económico y eran más jóvenes mostraban una mayor preferencia por las video-consultas. Sin lugar a duda, hoy en día la tele-consulta puede ayudar en determinadas situaciones en las que la visita médica no requiere exploración del paciente, y además puede facilitar el acceso a la sanidad a pacientes con limitaciones de acceso al sistema sanitario. Todas las herramientas pueden sumar, siempre que se indiquen de forma adecuada. Ilustración 1. Importancia de la telemedicina. Referencias Sesiones científicas de la American Heart Association. Sesión LBS.02 JAMA Netw Open. 2021 Dec 1;4(12):e2136405 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Actualizamos la información sobre el bloqueo dual SGLT2 y 1, y sus papel presente y futuro CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Más allá del bloqueo SGLT-2: a por el receptor SGLT-1 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 08/01/2025 Categoría: Actualización 5 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “En España sigue sin comercializarse la sotaglifozina, un fármaco que difiere de los iSGLT2. ¿Tiene cabida en nuestro arsenal terapéutico? En este post explicamos los receptores iSGLT1 y 2, el efecto de su bloqueo, los beneficios demostrados y nos hacemos preguntas, que esperamos el futuro nos pueda desvelar sus respuestas” LOS iSGLT2 Y SUS BENEFICIOS Los inhibidores del receptor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han protagonizado titulares en los últimos años, principalmente la dapagliflozina y empagliflozina . Estos dos fármacos se han establecido como los únicos fármacos que mejoran el pronóstico cardiovascular del paciente con insuficiencia cardiaca (IC) independientemente de la glucemia y de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVi). Han mostrado beneficios de la “compliance” ventricular y del remodelado ventricular izquierdo. Otra de las dianas terapéuticas de los iSGLT2 son los riñones, con un papel beneficioso en la insuficiencia renal crónica. En el caso del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la dapagliflozina , la empagliflozina y la canagliflozina han demostrado un papel cardio y nefroprotector. Además, son eficaces para prevenir el desarrollo de IC, más aún en el caso de pacientes con miocardiopatía diabética sucblínica. LOS iSGLT2 EN INSUFICIENCIA CARDIACA Parte de los beneficios de los iSGLT2 se deben a que aumentan la cetosis, lo que mejora la eficiencia energética del miocardio. También mejoran el metabolismo del hierro, reduce la grasa epicárdica y la inflamación. Otros motivos por los que los iSGLT2 son fármacos esenciales en el manejo de la IC son: No requieren titulación, lo que facilita su administración. Mejoran el control de comorbilidades implicadas en el empeoramiento pronóstico de la IC, como la insuficiencia renal o la hiperpotasemia. No presentan problemas al asociarse con otros fármacos fundamentales para el tratamiento de la IC, incluso facilitan la titulación de otras terapias. Sus beneficios en IC se mantienen, aunque tengamos una insuficiencia renal asociada. Ya sabemos que la insuficiencia renal reduce la glucosuria, perdiendo efecto en el control glucémico, pero no afecta a su acción natriurética. Por tanto, no debemos reducir su dosis no suprimirlo en los pacientes con IC y función renal reducida. Presentan un discreto efecto diurético, lo que puede facilitar la reducción de dosis de los diuréticos del asa del pacientes euvolémicos . No olvidemos que los diuréticos del asa tienen efectos deletéreos en la IC (aunque son los únicos fármacos eficaces para tratar los síntomas congestivos). ¿SE ATENÚA LA ACCIÓN DE LOS iSGLT2? Los receptores SGLT2 renales están ubicados en el túbulo proximal, segmentos 1 y 2, implicados en la reabsorción del 90% de la glucosa. Cuando bloqueamos los receptores SGLT2, otros receptores, los SGLT1, potencian la absorción renal de glucosa y atenúan el efecto de los iSGLT2. En condiciones normales, el 10% de la reabsorción tubular de glucosa se produce por medio de los receptores SGLT1. ¿QUÉ SABEMOS DE LOS RECEPTORES SGLT1 Y SU BLOQUEO? Los receptores SGLT1 se localizan en más zonas de nuestra anatomía que los receptores SGLT2. Algunas de las localizaciones de los receptores SLGT1 y los posibles efectos resultantes de su bloqueo son: A nivel renal, los podemos localizar a nivel del túbulo renal proximal segmento 3 facilitando la reabsorción de glucosa. A nivel también se localizan en el intestino (donde permiten la reabsorción de glucosa). A este nivel, el bloqueo de los receptores SGLT1 reduciría la absorción de glucosa, aumentando así su disponibilidad a nivel de la microbiota del colon, lo que aumentaría la producción del péptido de tipo glucagón 1 (GLP-1), conocido por sus efectos antitrombóticos y por favorecer la estabilización de la placa de ateroma. Otra consecuencia sería una reducción de la producción de TMAO (N-óxido de Trimetilamina). En definitiva, a nivel intestinal se producirían cambios con supuestos beneficios en la salud cardiovascular. A nivel cardiaco, sabemos que la isquemia miocárdica aumenta la expresión de los receptores SGLT1 en esta localización. De hecho, se considera que están asociados al daño por isquemia y por reperfusión por lo que su bloqueo debería reducirlo y aportar beneficios cardiovasculares. A nivel cerebral, se ha observado en modelos experimentales que el bloqueo de SGLT1 parece asociarse a una reducción del área de lesión posterior a un evento cerebral isquémico. En conjunto, se considera que la inhibición de los receptores SLGT1 podría aportar beneficios cardiovasculares en los pacientes con DM2 y beneficios sumatorios/potenciadores en IC en adición al bloqueo de los receptores SGLT2. BLOQUEO DUAL SGLT1 y SGLT2 Aunque la canagliflozina , dapagliflozina y empagliflozina se encuentran encuadrados como iSGLT2 , realmente producen un bloqueo dual, aunque con una afinidad diferente para cada receptor. La empagliflozina es la que presenta la mayor selectividad por los receptores SGLT2 (2500 veces más afinidad por los SSGLT2 que por los SGLT1), mientras que la canagliflozina es la que presenta la menor selectividad por los SGLT2 (250 veces más afinidad por los SGLT2 que por los SGLT1). La farmaindustria aprovechó esas diferencias para intentar huir de un efecto clase y argumentar posibles diferencias de potencia y eficacia. Pero realmente estos tres fármacos son considerados iSGLT2 porque el bloqueo de los receptores iSGLT1 es muy inferior al del SGLT2. En cambio, existe una molécula, la sotagliflozina (no comercializada en España) que, si se puede considerar un bloqueante dual, con una afinidad por el SGTL2 solo 20 veces superior a la del SGLT1. SOTAGLIFLOZINA La sotagliflozina , tal y como comentamos en varios post de CARPRIMARIA , ha demostrado eficacia en el tratamiento de la IC del paciente con DM2, independientemente de la fracción de eyección, tanto en pacientes estables como en aquellos con descompensación reciente, además de aportar beneficios renales y reducir en más de un 30% la incidencia de ictus e infarto agudo de miocárdico (primer fármaco que actúan en los receptores SGLT en conseguirlo, aunque hay metaanálisis que muestran una reducción discreta del ICTUS con los iSGLT2, beneficio limitado probablemente por el aumento secundario de eritropoyetina/hematocrito) . Los estudios que avalan estas conclusiones son el SOLOIST-WHF y el SCORED . La FDA (Food and Drug Administration de Estados Unidos de América) aprobó su uso en el paciente con DM2 e IC, independientemente de la fracción de eyección y la presencia o no de enfermedad renal. También aprobó su uso en IC, independientemente de la glucemia, aunque no hay ningún estudio relevantes en pacientes con IC sin DM. La EMA (Agencia Europea del Medicamento) no ha aprobado aún su indicación en este contexto (el fármaco fue retirado de su comercialización en Europa por la compañía responsable ). La sotagliflozina no presenta riesgo significativo de hipoglucemia ni de acidosis diabética. Uno de sus principales efectos adversos, al igual que los iSGLT2 , son las infecciones micóticas . Se planteó su uso en pacientes con DM tipo 1 como fármaco coadyuvante de la insulina para mejorar el control glucémico. La FDA no ha aprobado esta indicación porque considera que el riesgo de cetoacidosis diabética supera los posibles beneficios, decisión tomada en 2019 y reiterada en 2024. Actualmente el estudio SONATA HCM quiere demostrar el beneficio de la sotagliflozina en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, abriendo otros posibles horizontes terapéuticos en el ámbito de la cardiología. PREGUNTAS, POR EL MOMENTO, SIN RESPUESTA ¿La EMA aprobará la sotagliflozina ?, ¿tendrá las mismas indicaciones que las aprobadas por la FDA ? ¿Se extenderá el uso de la sotagliflozina en el paciente sin DM 2? ¿En el manejo de la IC, bloquear dualmente los receptores iSGLT2 e iSGLT1 se traducirá en más beneficios en comparación con el bloqueo de receptores iSGLT2? ¿Mejorará la eficacia de los ar-GLP1 su asociación con inhibidores de SGLT1 , puesto que estos últimos incremento los niveles de GLP-1? Los beneficios observados con sotagliflozina en el infarto cerebral, ¿abrirán un nuevo campo de acción para los fármacos de bloqueo dual SGLT1 y SGLT2 en la prevención del accidente cerebrovascular y sus secuelas? La sotagliflozina ha mostrado beneficios tanto en prevención primaria como secundaria. Las complicaciones aterotrombóticas del paciente con DM 2, especialmente el accidente cerebrovascular, ¿debería convertir a este inhibidor dual en el fármaco para el manejo del paciente con DM 2 y alto riesgo cardiovascular, sin enfermedad establecida? CONCLUSIÓN Sin lugar a duda, los iSGLT2 se han convertido en un fármaco esencial para los pacientes con DM2, pero no solo es un fármaco para el control glucémico, también es un fármaco esencial en el manejo de los pacientes con insuficiencia renal crónica y, en el caso concreto de la dapagliflozina y empagliflozina , para todo aquel con insuficiencia cardiaca. Los iSGLT2 bloquean principalmente los receptores SGLT2, pero existen muchos más receptores SLGT, de hecho, se conocen 12 receptores distinto, siendo los tipo 1 hasta el tipo 6 los más estudiados. La sotaglifozina ha demostrado beneficios cardiovasculares, con un efecto más evidente en la reducción de eventos aterotrombóticos del paciente con DM2, pero también en la prevención primaria y secundaria de la IC, con efectos renoprotectores. De hecho, la sotagliflozina ha demostrado beneficios cardiovasculares, con un efecto más evidente en la reducción de eventos aterotrombóticos del paciente con DM2, presentando también beneficios en la prevención primaria y secundaria de la IC, con efectos renoprotectores. Estos elementos diferenciadores con los iSGLT2, sin estudios aleatorizados con comparación directa, podrían justificar que aumente el arsenal terapéutico en el ámbito del manejo del paciente con DM 2 para la prevención de eventos aterotrombóticos y la IC, y para el manejo de la IC. Seguiremos con mucha curiosidad las investigaciones que aparezcan sobre las acciones resultantes a la actuación sobre otros receptores de SGLT, como el tipo 3 y su posible efecto en el síndrome metabólico, el tipo 4 y su papel en la retinopatía diabética y el tipo 5 y el metabolismo lipídico. bloquea los receptores SGLT1 con casi igual afinidad que los receptores SGLT2. Ilustración 1. ¿Bloqueo dual? CAPRIMARIA Referencias Inhibición dual de SGLT1 y SGLT2. Revista Española de Cardiología. Vol 77. Num 7. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Repasamos los efectos en morbimortalidad cardiovascular de los hipolipemiantes, ahora que ya está disponible el inclisirán, nuevo hipolipemiante CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Ahora que está disponible el Inclisirán, ¿Qué sabemos sobre sus efectos en la reducción de la morbimortalidad CV? Autor: GRUPO CARPRIMARIA Fecha de publicación: 10/11/2023 Categoría: Opinión 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Teniendo en cuenta la vigente teoría lipídica, los fármacos que disminuyen de forma significativa los niveles de c-LDL, deberían reducir los eventos adversos cardiovasculares mayores (CV). Por ello, podemos anticipar los beneficios en morbimortalidad si, siguiendo la teoría lipídica, los nuevos fármacos cumplen unas premisas principales: Ausencia de efectos secundarios relevantes en estudios aleatorizados, que puedan neutralizar sus beneficios; reducciones importantes de las concentraciones de lipoproteínas aterogénicas; mejoría de parámetros que aporten beneficios cardiovasculares, como los relacionados con la inflamación. Actualmente, nuestro arsenal terapéutico hipolipemiante ha demostrado mejorar la morbimortalidad de forma diferente: Estatinas , han reducido la mortalidad y morbilidad CV. Con gran evidencia científica disponible, pero con problemas de adherencia, más que de tolerancia. De hecho, en CARPRIMARIA nos sumamos a la corriente de considerar más adecuado el término de no adherente frente al de intolerante. Ezetimiba , fármaco en asociación con estatinas, aumentando su potencia y reduciendo la morbimortalidad CV, pero a expensas de la morbilidad, con un efecto modesto y principalmente en los pacientes con mayor riesgo CV. Los inhibidores PCSK-9, fármaco que en asociación con ezetimiba , ha demostrado una reducción de la morbimortalidad CV. El alirocumab ha reducido la morbilidad y la mortalidad por cualquier causa, pero los efectos del evolocumab en la reducción de la mortalidad por cualquier causa adolecen de falta de evidencia de calidad. Además, estos dos fármacos han tenido un efecto modesto enla reducción del riesgo absoluto, siendo más relevante en los pacientes con mayor riesgo CV. El ácido bempedoico , último fármaco que ha demostrado beneficios CV significativos, aunque discretos, y solo en pacientes no adherentes a las estatinas. El estudio CLEAR Outcomes ha demostrado que el fármaco reduce la morbilidad CV, pero no la mortalidad, y solo en pacientes no adherentes a estatinas (nos falta estudio de morbimortalidad en pacientes tomadores de estatinas asociadas al ácido bempedoico , porque aunque sabemos que los dos fármacos juntos consiguen una reducción más significativamente de los niveles de c-LDL que de forma individual, también sabemos que la potencia del ácido bempedoico se reduce en asociación con estatina y puede aumentar los efectos secundarios de estos últimos fármacos). Mientras la evidencia científica sobre los efectos beneficiosos en la morbimortalidad cardiovascular del ezetimiba y los inhibidores de PCSK9, cuando actúan como coadyuvantes del tratamiento con estatinas, es de calidad, su papel como alternativa a las estatinas es mucho más cuestionable. En el caso del ácido bempedoico , la situación es inversa, con claro beneficio cuando actúa como alternativa a las estatinas, pero no cuando es una terapia coadyuvante. En cualquier caso, estos fármacos han demostrado reducir principalmente la morbilidad, pero no la mortalidad (a excepción del alirocumab, probablemente extrapolable al evolocumab), y sus efectos son más bien modestos. A todos estos fármacos se une el recién aprobado inclisirán , ya disponible en España para uso hospitalario. Este fármaco ha demostrado seguridad y gran potencia, con reducciones de los niveles de c-LDL del 50,7% respecto a placebo, a los 17 meses de tratamiento, con un efecto sostenido en el tiempo, en todos los grupos de pacientes y subgrupos analizados. Además, ha demostrado un descenso del 13,3% de los niveles de TG y del 19,5% de los niveles de Lp(a), y un discreto aumento de los niveles de HDL del 7,7%. Además, al igual que los inhibidores de PCSK-9 , se administran de forma subcutánea con un intervalo entre inyecciones significativo, mayor que el de los inhibidores. El inclisirán solo se administra semestralmente, por lo que debería mejorar la adherencia terapéutica, importante también en la morbimortalidad, de hecho, se estima que el 50% de los pacientes del ámbito de la prevención secundaria tienen problemas de adherencia y peor control lipídico, lo que se traduce en un aumento de las complicaciones CV en el seguimiento. Por tanto, los datos de los que disponemos actualmente sobre inclisirán cumplen las premisas que permiten anticipar beneficios significativos en morbimortalidad CV. A la espera de conocer los resultados de los estudios de morbimortalidad CV en marcha con inclisirán , repasamos los datos del subanálisis publicado en European Heart Journal en 2023 . Este análisis preespecificado de pacientes (3.655) de los estudios pivotales fase III ORION 9, ORION 10 y ORION 11, con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, enfermedad CV ateroesclerótica o equivalente de riesgo CV (es decir, pacientes del ámbito de la prevención primaria y secundaria, con alto riesgo CV), que estaban a tratamiento con estatinas a la máxima dosis tolerada, demostró una reducción significativa de los eventos adversos mayores CV del 26% frente a placebo, con IC 95%: RR 0,74 (0,58-0,94). Ahora bien, al tratarse de un subanálisis de estudios que no fueron diseñados para eventos CV mayores, y debido al pequeño tamaño muestral para eventos duros, solo podemos hipotetizar sobre los beneficios CV del inclisiran , mientras esperamos los resultados del estudio ORION 4, un estudio aleatorizado para evaluar el efecto del fármaco en la morbimortalidad CV, con 16.124 pacientes inscritos con enfermedad CV establecida, , y el estudio aleatorizado VICTORION-2 Prevent , con un objetivo de inclusión de 16.500 pacientes con enfermedad CV establecida. Los dos estudios van a evaluar eventos adversos cardiovasculares mayores. ¿Y cuál es tu opinión sobre el inclisirán y su papel en el futuro? Te dejamos el link para conocer tu opinión: click aquí (encuesta anónima) Ilustración 1. Premisas para anticipar beneficios en morbimortalidad con un fármaco hipolipemiante Referencias Eur Heart J. 2023. Jan 7,44(2):129-138 OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS Ácido bempedoico reduce un 13% los eventos cardiovasculares en intolerantes a estatinas, prevención primaria y secundaria. ¿El ácido bempedoico es un fármaco de uso marginal? Inclisirán, aprobada financiación en España ¿Qué debo saber del fármaco? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Recordamos cuando puede conducir un paciente con síncope ARRITMIAS Síncope y conducción ¿Qué debo saber? ¿Qué recomendar a mi paciente? Autora: María Nieves García (Médico especialista Medicina Familiar y Comunitaria. SAMU. Asturias) Fecha de publicación: 5/7/2023 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Hay muchos tipos de síncope, pero el más frecuente es el síncope reflejo, presente en cualquier grupo de edad. El segundo en frecuencia es el cardiogénico (aquel que presenta una causa cardiológica estructural o funcional ). Cuando valoramos un paciente con síncope debemos realizar una anamnesis adecuada, conocer los antecedentes personales y familiares, la clínica, exploración y realizar pruebas complementarias, con intención de establecer la causa y determinar el pronóstico, y así dirigir nuestra actitud. Aproximadamente el 9% de los pacientes con síncope presentan recurrencia en el plazo de un año. Una de las preocupaciones de pacientes y sanitarios es el riesgo de accidente de tráfico. Además, como el síncope es una afección clínica frecuente, los paneles legislativos y de expertos de la mayoría de los países han emitido leyes o directrices relacionadas con la conducción y el síncope. España lo ha hecho a través del Reglamento General de Conductores (año 2009, anexo IV). La última actualización del anexo IV ha sido en 2023 , relacionada con procesos hematooncológicos, pero la última modificación con cambios relacionados con las enfermedades cardiológicas y la conducción se presentó en el año 2018. ¿QUÉ DEBEMOS RECOMENDAR SOBRE LA CONDUCCIÓN DE AUTOMÓVILES A LOS PACIENTES CON SÍNCOPE? Primero debemos establecer qué tipo de síncope tiene nuestro paciente, siendo fundamental descartar una cardiopatía subyacente, estructural o eléctrica ( síncope cardiogénico ). Una vez descartada, el pronóstico se considera excelente. Por tanto: el pronóstico está determinado por la cardiopatía subyacente (y el tipo de cardiopatía), más que por el síncope en sí. Centrándonos en la conducción, la probabilidad de sufrir un síncope varía entre el 3 al 9,8%, y el riesgo de accidente de tráfico es < 1% por año. Pero estamos hablando del síncope en general, en el caso de los síncopes vasovagales (aunque tengan mucha sintomatología) el riesgo es menor que el observado en la población general. La Sociedad Europea de Cardiología y el Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope propuso (guías de práctica clínica del 2018) recomendaciones para la conducción según el tipo de síncope. Hacemos un resumen de las indicaciones según el Reglamento General de Conductores de España de 2018 (modificación anexo IV) y las citadas guías europeas: De forma genérica, para autorizar la conducción privada, el reglamento de España exige un periodo de 6 meses sin recurrencias y se prohíbe la conducción profesional si los síncopes, incluidos los reflejos, son recurrentes (con excepción de los defecatorios, visión de sangre…). El documento europeo hace diferentes recomendaciones según el tipo de síncope: no recomienda la conducción hasta que se establezca un tratamiento eficaz en el caso de la hipotensión ortostática y los síncopes reflejos recurrentes y graves; para los síncopes reflejos únicos o leves no restringen la conducción privada ni la conducción profesional, en este último caso se prohíbe la conducción si los síncopes no tienen pródromos; en el caso de los síncopes cardiogénicos, se restringe la conducción hasta que se establezca un tratamiento eficaz y no exista riesgo de muerte. Tras el implante de un marcapasos se permite la conducción privada trascurridas 2 semanas, siendo de 4 para la conducción profesional, según el reglamento español. El documento europeo permite la conducción privada a la semana, y la profesional tras comprobar el adecuado funcionamiento del dispositivo en visita médica. Tras el implante del desfibrilador automático, el documento español autoriza la conducción privada a las 2 semanas en el ámbito de la prevención primaria (no arritmias ni muerte súbita previa) y 3 meses en el caso de la prevención secundaria, siempre que no existan descargas ni recurrencias, prohibiendo la conducción profesional en todos los casos. El documento europeo autoriza la conducción privada al mes, sin distinguir entre prevención primaria y secundaria, pero establece un periodo de 3 meses si se produce una descarga del dispositivo, y prohíbe la conducción profesional en todos los casos. El documento europeo recuerda que, para autorizar la conducción en caso de síncope de origen desconocido, se debe descartar la existencia de una cardiopatía subyacente, ausencia de pródromos o clínica durante la conducción. En caso de cardiopatía subyacente, ausencia de pródromos o síncope durante la conducción, habrá que se cauteloso en las recomendaciones. En el caso de los pacientes que han sufrido un accidente de tráfico durante el síncope, incluido el reflejo, se les restringe la conducción. Para valorar este aspecto, se ha publicado un estudio canadiense con unos 3000 participantes, que valoró las visitas a urgencias por síncope y su relación con los accidentes de tráfico. Analizaron los pacientes que sufrieron un síncope y acudieron a urgencias entre 2010 y 2015, luego seleccionaron aquellos que estuvieron involucrados en un accidente de tráfico entre agosto de 2011 y diciembre de 2015. Establecieron 3 fechas de control, 26 semanas antes, 52 semanas antes y 78 semanas antes del accidente. Compararon los datos con otra fecha (grupo control) , la de los pacientes que acudieron por síncope a urgencias 28 días antes del accidente de tráfico. Concluyeron que una visita a urgencias por síncope no aumentaba el riesgo de accidente de tráfico posterior. Además, realizaron un análisis por subgrupos, y vieron que los pacientes con mayor riesgo (síncopes cardiogénicos y edad mayor de 65 años) , no presentaban asociación significativa entre el síncope y el accidente de tráfico. Ahora bien, es un estudio de vida real, quedando excluidos los pacientes que tenían la conducción restringida. Ilustración 1. Síncope y conducción. Recomendaciones Reglamento General de Conductores Gobierno de España (modificación 2018) y aportaciones desde las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (2018) Referencias REFERENCIAS Can J Cardiol. 2023. Jun 6 European Heart Journal, Vol 39, Issue 21, June 2018, Pags 1883-1948 (Open Access) Orden PARA/375/2018, de 11 de abril, por la que se modifica el anexo IV del Reglamento General de Conductores (Real Decreto 818/2009) TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) Síncope vasovagal y situacional. Electro y exploración, no hace falta más Síncope cardiogénico. ¿Cuándo sospecharlo? Arritmias Volver arriba Qué leer

El Grupo Internacional de Expertos en Lípidos ha publicado un documento guía para la adherencia a estatinas. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Guía para mejorar la adherencia a las estatinas Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2022 Categoría: Novedades 3 minutos Las estatinas constituyen uno de los pilares fundamentales de la terapia preventiva cardiovascular (CV), fundamental en los pacientes considerados de alto/muy alto riesgo, sobre todo en el ámbito de la prevención secundaria, con objetivos de c-LDL < 55 mg/dl , que en riesgo CV extremo son < 40 mg/dl (guías de la Sociedad Europea de Cardiología ). De hecho, las estatinas se encuentran entre los fármacos más recetados a nivel mundial. A pesar de los claros beneficios de las estatinas a nivel CV y la evidencia constatada de que buena parte de las mialgias son efecto nocebo , la adherencia a este grupo farmacológico sigue siendo inadecuada. En base a ello, surge este documento de posicionamiento publicado en marzo de 2022, a cargo del Grupo Internacional de Expertos en Lípidos (ILEP). Se recomienda informar a los pacientes de las ventajas de las estatinas en su salud, tema complicado, puesto que los beneficios CV no son tan “palpables” por el usuario como los efectos secundarios. Por ello, aportar una información clara sobre los beneficios de las estatinas y sus efectos secundarios es fundamental para que el paciente confíe en la terapia y mejore su adherencia (potenciar el papel educador en sanidad). Los puntos más relevantes tratados en el documento son: - Se propone una atención personalizada, que llaman plan personalizado de intervención lipídica. - Proponen un algoritmo de actuación con las siguientes premisas: Debemos proporcionar al paciente información clara sobre su riesgo CV (a 10 años) y los beneficios evidentes de las estatinas, además de aportar información sobre los efectos secundarios farmacológicos, recalcando que parte de ellos son efecto nocebo. Debemos realizar una valoración de los factores de riesgo predisponentes a síntomas musculares, para intentar detectar los reversibles y actuar sobre ellos, antes de iniciar la terapia con estatinas. En base a ello, se recomienda: realizar un ejercicio físico adecuado (individualizado) según su actividad previa; descartar trastornos tiroideos; tener en cuenta el “posible” efecto beneficioso de la suplementación con vitamina D3 en los pacientes con deficiencia; valorar la polifarmacia y el riesgo de mialgias debido a la interacción de las estatinas con otros grupos farmacológicos, como los bloqueadores de canales de calcio, el sildenafilo, la amiodarona o la ranozalina (entre otros), planteando la sustitución o supresión de estos medicamentos; valorar antecedentes familiares de efectos secundarios a estatinas, como base de sospecha de una susceptibilidad genética (no hay indicación de estudio genético de estos polimorfismos). Debemos realizar un seguimiento adecuado posterior, y si el paciente describe efectos secundarios, proponer la estrategia MEDS para su gestión: M inimizar la interrupción de terapia (evitarla o reducir los tiempos de interrupción) , E ducar al paciente sobre los beneficios de la terapia (re-insistir) , fomentar la D ieta y alimentos nutracéuticos (con efecto favorecedor para alcanzar objetivos de c-LDL) , evaluar los S íntomas con biomarcadores (CPK, ALT) para la identificación temprana de los efectos adversos graves. Es fundamental establecer la gravedad de los síntomas, puesto que, en base a ello y al balance riesgo/beneficio, se tomarán las decisiones adecuadas. En caso de síntomas, debemos valorar: La causalidad de la estatina y el síntoma, pudiendo usar el Score SAMS-CI por su sencillez y sensibilidad (Puntuaciones ≤ 6, indican baja causalidad, por tanto, probable efecto nocebo). También debemos tener en cuenta la relación temporal entre el inicio o cambio de dosis de la estatina y los efectos secundarios: para ello se recomienda aplicar los criterios de causalidad de Bradford Hill (se estima que el 75% de los dolores musculares aparecen en las primeras 12 semanas de tratamiento): ¿Cuándo se experimentó por primera vez lo síntomas?, ¿cuándo se inició el tratamiento con estatinas o cambio de dosis?, ¿cuándo se produjeron posibles causas secundarias alternativas (como inicio de terapia farmacológica que interaccione con estatina, o ejercicio físico intenso sin preparación previa adecuada) ? --> en definitiva, las mialgias que aparecen por > 12 semanas (y sobre todo por encima de los 6 meses) del inicio o cambio de dosis de estatina, no se deberían considerar secundarias a estos fármacos. Por otro lado, teniendo en cuenta el periodo de latencia, las mialgias que aparecen o desaparecen nada más iniciar o suprimir la estatina, tampoco se deberían considerar secundarias a estos medicamentos. También podemos aplicar la secuencia temporal para el daño hepático, puesto que las alteraciones de las pruebas de función hepática (PFH) significativamente elevadas relacionadas con estatinas no aparecen antes de un mes desde el inicio de la terapia, con una mediana de latencia de 5 meses. Por tanto, ante la existencia de una probable relación de causalidad síntomas/estatina, nuestra actitud se supeditará a la gravedad de los hallazgos (sobre todo aquellos con alteraciones significativas de biomarcadores) . En base a ello, decidiremos si interrumpir/reducir la terapia con estatinas, intentando siempre que sea posible, preservar la terapia. ¿Qué hacer según el efecto secundario? Diabetes Mellitus (DM) de nueva aparición : no debemos suprimir la estatina porque los beneficios del tratamiento estatínico superan a los riesgos relacionados con la DM de nueva aparición. Elevación de marcadores enzimáticos : no suprimir estatinas si los niveles de ALT son < 3 LSN (límite superior normalidad) , con reanálisis a las 4 semanas (sobre todo si los valores > 2 LSN) ; si > 3 LSN, reducir la dosis de estatinas, pudiendo asociar ezetimibe para la consecución de objetivos de c-LDL, con nueva analítica a las 2-4 semanas. Esta indicación no tiene mucha evidencia científica, además, los pacientes con hepatitis crónica tratados con estatinas mejoraron discretamente los niveles de ALT. Dolor muscular intolerable : suprimir el tratamiento con estatinas cuando el dolor muscular es intolerable para el paciente, asociando ezetimiba para la consecución de objetivos, con reanálisis tras 2-4 semanas. Niveles de CPK > 4 LSN sin dolor muscular : recomiendan suspender las estatinas 4 semanas y reanalizar. Niveles de CPK > 4 LSN y mialgias o CPK > 10 LSN: se trataría de un efecto secundario severo, recomiendan suprimir de inmediato el tratamiento con estatinas y realizar un estudio en profundidad por el especialista pertinente. La actitud recomendada ante un efecto secundario atribuible a estatina que obligue a suprimir o reducir dosis es: cambiar estatina por otra con características diferentes (recordamos que todos los efectos secundarios son atribuibles a una clase farmacológica y si atribuibles a un fármaco individual del grupo); reducir la dosis de la estatina administrada; dosificar la estatina en días alternos, con la recomendación de usar, solo o en asociación, otro fármaco hipolipemiante no estatínico para la consecución de objetivos. El documento nos recuerda las terapias hipolipemiantes vigentes: estatinas, ezetimiba, ácido bempedoico, inhibidores de PCSK-9 y el inclisirán (inhibidor de la producción de PCSK-9). De estos fármacos, el inclisirán y el ácido bempedoico aún no tienen resultados de reducción de eventos CV (esperamos resultados). Por ello, este documento recomienda como hipolipemiantes alternativos, el ezetimibe y el inhibidor PCSK-9. Finalmente, el documento recuerda la importancia del tratamiento con estatinas mediante los siguientes conceptos: - “Cuanto más bajo mejor”, para el c-LDL; - “Cuanto más pronto mejor”, para el inicio de las estatinas; - “Mejor estatina, aunque sea a dosis bajas, que no estatina”, para el uso de estatinas. Ilustración 1. Efectos secundarios y actitud recomendada en relación con estatinas Referencias Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 10 March 2022. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer