Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Teniendo en cuenta la vigente teoría lipídica, los fármacos que disminuyen de forma significativa los niveles de c-LDL, deberían reducir los eventos adversos cardiovasculares mayores (CV). Por ello, podemos anticipar los beneficios en morbimortalidad si, siguiendo la teoría lipídica, los nuevos fármacos cumplen unas premisas principales:

• Ausencia de efectos secundarios relevantes en estudios aleatorizados, que puedan neutralizar sus beneficios;

• reducciones importantes de las concentraciones de lipoproteínas aterogénicas;

• mejoría de parámetros que aporten beneficios cardiovasculares, como los relacionados con la inflamación.

Actualmente, nuestro arsenal terapéutico hipolipemiante ha demostrado mejorar la morbimortalidad de forma diferente:

• Estatinas, han reducido la mortalidad y morbilidad CV. Con gran evidencia científica disponible, pero con problemas de adherencia, más que de tolerancia. De hecho, en CARPRIMARIA nos sumamos a la corriente de considerar más adecuado el término de no adherente frente al de intolerante.

• Ezetimiba, fármaco en asociación con estatinas, aumentando su potencia y reduciendo la morbimortalidad CV, pero a expensas de la morbilidad, con un efecto modesto y principalmente en los pacientes con mayor riesgo CV.

• Los inhibidores PCSK-9, fármaco que en asociación con ezetimiba, ha demostrado una reducción de la morbimortalidad CV. El alirocumab ha reducido la morbilidad y la mortalidad por cualquier causa, pero los efectos del evolocumab en la reducción de la mortalidad por cualquier causa adolecen de falta de evidencia de  calidad. Además, estos dos fármacos han tenido un efecto modesto enla reducción del riesgo absoluto, siendo más relevante en los pacientes con mayor riesgo CV.

• El ácido bempedoico, último fármaco que ha demostrado beneficios CV significativos, aunque discretos, y solo en pacientes no adherentes a las estatinas. El estudio CLEAR Outcomes ha demostrado que el fármaco reduce la morbilidad CV, pero no la mortalidad, y solo en pacientes no adherentes a estatinas (nos falta estudio de morbimortalidad en pacientes tomadores de estatinasasociadas al ácido bempedoico, porque aunque sabemos que los dos fármacos juntos consiguen una reducción más significativamente de los niveles de c-LDL que de forma individual, también sabemos que la potencia del ácido bempedoico se reduce en asociación con estatina y puede aumentar los efectos secundarios de estos últimos fármacos).

Mientras la evidencia científica sobre los efectos beneficiosos en la morbimortalidad cardiovascular del ezetimiba y los inhibidores de PCSK9, cuando actúan como coadyuvantes del tratamiento con estatinas, es de calidad, su papel como alternativa a las estatinas es mucho más cuestionable. En el caso del ácido bempedoico, la situación es inversa, con claro beneficio cuando actúa como alternativa a las estatinas, pero no cuando es una terapia coadyuvante. En cualquier caso, estos fármacos han demostrado reducir principalmente la morbilidad, pero no la mortalidad (a excepción del alirocumab, probablemente extrapolable al evolocumab), y sus efectos son más bien modestos.

A todos estos fármacos se une el recién aprobado inclisirán, ya disponible en España para uso hospitalario. Este fármaco ha demostrado seguridad y gran potencia, con reducciones de los niveles de c-LDL del 50,7% respecto a placebo, a los 17 meses de tratamiento, con un efecto sostenido en el tiempo, en todos los grupos de pacientes y subgrupos analizados. Además, ha demostrado un descenso del 13,3% de los niveles de TG y del 19,5% de los niveles de Lp(a), y un discreto aumento de los niveles de HDL del 7,7%. Además, al igual que los inhibidores de PCSK-9, se administran de forma subcutánea con un intervalo entre inyecciones significativo, mayor que el de los inhibidores. El inclisirán solo se administra semestralmente, por lo que debería mejorar la adherencia terapéutica, importante también en la morbimortalidad, de hecho, se estima que el 50% de los pacientes del ámbito de la prevención secundaria tienen problemas de adherencia y peor control lipídico, lo que se traduce en un aumento de las complicaciones CV en el seguimiento. Por tanto, los datos de los que disponemos actualmente sobre inclisirán cumplen las premisas que permiten anticipar beneficios significativos en morbimortalidad CV.

A la espera de conocer los resultados de los estudios de morbimortalidad CV en marcha con inclisirán, repasamos los datos del subanálisis publicado en European Heart Journal en 2023.  Este análisis preespecificado de pacientes (3.655) de los estudios pivotales fase III ORION 9, ORION 10 y ORION 11, con hipercolesterolemia familiar heterocigótica, enfermedad CV ateroesclerótica o equivalente de riesgo CV (es decir, pacientes del ámbito de la prevención primaria y secundaria, con alto riesgo CV), que estaban a tratamiento con estatinas a la máxima dosis tolerada, demostró una reducción significativa de los eventos adversos mayores CV del 26% frente a placebo, con IC 95%: RR 0,74 (0,58-0,94).

Ahora bien, al tratarse de un subanálisis de estudios que no fueron diseñados para eventos CV mayores, y debido al pequeño tamaño muestral para eventos duros, solo podemos hipotetizar sobre los beneficios CV del inclisiran, mientras esperamos los resultados del estudio ORION 4, un estudio aleatorizado para evaluar el efecto del fármaco en la morbimortalidad CV, con 16.124 pacientes inscritos con enfermedad CV establecida, , y el estudio aleatorizado VICTORION-2 Prevent, con un objetivo de inclusión de 16.500 pacientes con enfermedad CV establecida. Los dos estudios van a evaluar eventos adversos cardiovasculares mayores.

¿Y cuál es tu opinión sobre el inclisirán y su papel en el futuro? Te dejamos el link para conocer tu opinión: click aquí (encuesta anónima)