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Describimos el nuevo síndrome dado ha conocer por la AHA, sus etapas y la nueva calculadora de riesgo PREVENT CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué es el síndrome cardiovascular-renal-metabólico? y ¿la calculadora de riesgo Prevent? Autores: GRUPO CARPRIMARIA Fecha de publicación: 29/11/2023 Categoría: Novedades 5 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Durante los primeros años de vida, debido a factores biológicos, ambientales y sociales, se produce una acumulación inadecuada de tejido adiposo y disfuncional, aumentando el estrés oxidativo, la inflamación y la resistencia a la insulina. Todo ello progresa frecuentemente hacia el desarrollo de factores de riesgo metabólicos y enfermedad renal crónica, y posteriormente enfermedad cardiovascular. NUEVO SÍNDROME En octubre de 2023, la Asociación Americana del Corazón (AHA) definía el síndrome cardiovascular-renal-metabólico. Esta nueva entidad surge para reflejar la fuerte relación y solapamiento entre la enfermedad cardiaca, la renal, la diabetes mellitus y la obesidad. Se define como un trastorno sistémico caracterizado por interacciones fisiopatológicas entre factores de riesgo cardiovasculares (CV), renales y metabólicos, que conducen a una disfunción multiorgánica y a una alta tasa de eventos cardiovasculares. Simplificando, es un trastorno de salud debido a las conexiones entre enfermedades cardiacas, renales, diabetes y obesidad, que conduce a malos resultados de salud. La evidencia demuestra una relación bidireccional entre la disfunción renal y la cardiaca, lo que ha llevado a la definición del síndrome cardiorrenal. Lo mismo ha sucedido entre la disfunción del tejido adiposo y las enfermedades cardiológicas, conocido como síndrome cardiometabólico. Los datos más recientes parecen avalar la existencia de una relación bidireccional entre los síndromes cardiorrenal y cardiometabólico, por ello surge este nuevo síndrome cardiovascular-renal-metabólico, englobando a los dos previos. Este síndrome reduce la supervivencia y aumenta la morbimortalidad prematura, principalmente a expensas de la enfermedad CV, aunque también se asocia al síndrome de apenas del sueño, esteatosis hepática, deterioro función renal, deterioro cognitivo y aumento del riesgo de cáncer. La AHA realizó una declaración científica al respecto, que fue publicada por la revista Circulation. ETAPAS DEL SÍNDROME CARDIOVASCULAR-RENAL-METABÓLICO El síndrome está dividido en diferentes etapas, según el grado de factores de riesgo metabólicos, renales y cardiovasculares (a partir de ahora, factores CMR) presentes: Etapa 0: no hay factores de riesgo. Se recomienda controles de factores de riesgo CMR cada 3-5 años. Se recomienda una vida sana, según la AHA , siguiendo sus recomendaciones. Etapa 1: pacientes con exceso de peso ( índice de masa corporal ≥ 25 Kg/m2, siendo ≥ 23 para personas de ascendencia asiática), obesidad abdominal (circunferencia cintura ≥ 88/102 cm en mujer y hombre, ≥ 80/90 para ascendencia asiática) o alteración tolerancia a la glucosa o prediabetes (considerado como resultado de un tejido adiposo disfuncionante, con valores de glucosa en ayunas entre 100-124 mg/dl o Hbglicosilada entre 5,7-6.4) . Se recomienda evaluación de los factores de riesgo CMR cada 2-3 años. Se recomienda vida cardiosaludable y pérdida de al menos el 5% del peso y corrección de las alteraciones relacionadas con la glucemia. Etapa 2: a las características del etapa 1 se añaden factores de riesgo metabólicos (es decir, diabetes, hipertensión grado 1 o 2, hipertrigliceridemia defininda como TG ≥ 135 mg/dl y síndrome metabólico) o enfermedad renal crónica hasta estadio G3 incluido. Debe abordarse la enfermedad renal con tratamiento preventivo del deterioro renal y la progresión hacia enfermedad CV establecida. Debe realizarse una evaluación anual de los factores de riesgo CMR (más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal manifiesta) Etapa 3: a las características de la etapa 2 se añaden la enfermedad CV subclínica o insuficiencia cardiaca (IC) subclínica. La IC subclínica consiste en pacientes con elevación de biomarcadores cardiacos y/o alteraciones ecocardiográficas compatibles, es decir, el estadio pre-insuficiencia cardiaca (IC) de la AHA. La enfermedad cardiovascular subclínica incluye a pacientes con alto o muy alto riesgo CV y a pacientes con Score de calcio aumentando a nivel de coronarias. La enfermedad renal incluye los estadios G4 o G5 o muy alto riesgo según clasificación de KDIGO . Al igual que en etapa 2, debemos centrar nuestros esfuerzos en detener/enlentecer la enfermedad CV y renal, pero más intensamente y con objetivos más estrictos. Etapa 4: a las características de la etapa 3 se añaden la enfermedad CV establecida (enfermedad coronaria, IC, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular). Pueden tener insuficiencia renal (4b) o no tenerla (4a). Debemos realizar una terapia centrada en control intenso de los factores de riesgo y en la propia patología. Por tanto, este síndrome incluye pacientes del ámbito de la prevención primaria y secundaria CV. EL SCREENING Evidentemente, la evaluación del síndrome incluye una cartera de pruebas que van desde la valoración de factores de riesgo CV tradicionales, al despistaje de lesión cardiaca subclínica por medio de biomarcadores (troponina ultrasensible y/o péptidos natriuréticos ) y evaluación de función renal (tasa de filtrado glomerular estimado y la relación albumina/creatinina). TRATAMIENTOS DE LAS ETAPAS DEL SÍNDROME Los tratamientos dependen de la etapa en el que se ha clasificado al paciente, y van desde las importantísimas medidas higiénicos dietéticas orientadas a consolidar una vida cardiosaludable, hasta fármacos para el tratamiento de la alteración de la glucemia, alteraciones renales o disfunción del tejido adiposo, haciendo hincapié en el importante papel de los iSGLT2, finerenona , análogos GLP1 e IECAs/ARA II. Las indicaciones farmacológicas para etapas 1-3 (siempre añadidas a vida cardiosaludable) son: Índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2: se recomiendan fármacos específicos para la pérdida de peso, y ≥ 40 Kg/m2 tratamiento con cirugía bariátrica. Insuficiencia renal crónica: iSGLT2 , si además presentan albuminuria > 30 mg/g, se añadiría IECAs/ARA II. Hipertrigliceridemia ≥ 500 mg/dl: fibratos ; entre 135/499 mg/dl recomiendan considerar ácico eicosapentaenoico . Hipertensión arterial: objetivo < 130/80 mmHg, priorizando IECAS/ARA II. Diabetes mellitus tipo 2: en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, utilizar análogos GLP1, también en pacientes con altas dosis de insulina o con HbglicA1c ≥ 9%, y en el caso de insuficiencia renal crónica, utilizar iSGLT2. Pre-IC (insuficiencia cardiaca subclínica): iSGLT2 en pacientes con DM tipo 2. En caso de disfunción ventricular izquierda < 40%, se recomienda IECAS/ARAII y Betabloqueantes. Las indicaciones farmacológicas para etapa 4 (siempre añadidas a vida cardiosaludable) son: Índice de masa corporal ≥ 27 kg/m2: fármacos específicos para la pérdida de peso, y ≥ 35 Kg/m2, cirugía bariátrica. Insuficiencia renal crónica, iguales recomendaciones que en las etapas 1-3. Hipertrigliceridemia, iguales recomendaciones que en etapa 1-3. Hipertensión arterial, iguales recomendaciones que en etapa 1-3, pero añadiendo los betabloqueantes para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, y priorizando la hidralazina/isosorbide para los pacientes de raza afroamericana con IC y fracción de eyección reducida. Diabetes mellitus tipo 2: iSGLT2 o análogos GLP1 para reducir los eventos CV, y los iSGLT2 para reducir las hospitalizaciones por IC. En pacientes con enfermedad cardiovascular o IC: análogos GLP1 para IMC ≥ 35 kg/m2, también en pacientes con altas dosis de insulina o con HbglicA1c ≥ 9% y en el caso de insuficiencia renal crónica utilizar iSGLT2 . En caso de albuminuria, recomiendan añadir la finerenona. En caso de IC con fracción de eyección reducida, se prioriza el sacubitrilo/valsartán frente a los IECAs/ARAII. Echamos en falta una ampliación de las recomendaciones de uso de la semaglutida , en base a los estudios STEP-HF en IC preservada del paciente con obesidad sin DM, y el estudio SELECT , en enfermedad CV del paciente con obesidad sin DM (no disponían, al cierre del documento de la AHA , de los datos correspondientes al estudio SELECT) . También se echa en falta referencias al papel de algunos fármacos, como el sacubitrilo valsartán, en un grupo de pacientes más amplios, dentro de la insuficiencia cardiaca. NUEVA CALCULADORA DE RIESGO Teniendo en cuenta todo lo comentado, la AHA ha presentado un nuevo documento para explicar la creación de una nueva calculadora de riesgo CV absoluto, que tiene en cuenta los factores de riesgo CMR. Se trata de la primera calculadora que integra todas estas variables de salud CV, metabólica y renal. La calculadora se llama PREVENT, para la valoración de adultos entre 30 y 79 años, por tanto, abarca un grupo más amplio de edad, incluyendo mayor precocidad a la hora de estimar el riesgo CV. Además, estima el riesgo CV total (enfermedad CV e insuficiencia cardiaca) a 10-30 años. De esta forma se adelanta estimación del riesgo CV a edades más tempranas, fomentando una vida cardiosaludable en población más joven. Para el desarrollo de esta calculadora se incluyeron datos de 6.612.004 adultos con una media de edad de 53 años, siendo el 56% mujeres. El seguimiento fue de 4,8 años de media. Se obtuvieron los datos de 25 bases de datos entre 1992 y 2017. Incluyó personas de diferentes orígenes raciales y étnicos de Estados Unidos. Los criterios incluidos en la calculadora son la presión arterial, el colesterol, la hemoglobina A1c, la tasa de filtración glomerular estimada, la excreción de albúmina, el consumo de tabaco, los fármacos para control de factores de riesgo, el índice de privación social (incluye educación, pobreza, desempleo y otros factores implicados) , la edad y sexo. No requiere la inclusión de datos para todos los criterios, pero se incluyen distintas variables para adaptarse a las características individuales de los pacientes. Aunque se considera que su estimación es igual de precisa entre los diferentes grupos raciales y étnicos, el número de personas hispanas y asiáticas incluidas ha sido menor del esperable, por lo que, en estos grupos etarios, la calculadora podría tener menos precisión. La herramienta está validada, aunque actualmente no está disponible en línea, se espera que esté operativa en las próximas semanas. Ilustración 1. Evolución de las diferentes etapas del síndrome. Adaptado CARPRIMARIA Referencias Circulation. 2023. Nov 14, 148(20):1606-1635 Open Access. Circulation. 2023. Nov 10 . Open Access. Circulation. 2023. Nov 10. Open Access OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS Los triglicéridos y los eventos cardiovasculares ¿Cómo está el tema? Novedades de las nuevas guías de IC AHA/ACC/HFSA Índice de masa corporal Papel de los PN en IC crónica ¿Qué debemos saber? Fármacos promesa: Finerenona ¿Qué terapias tenemos y vamos a tener para el manejo de la dislipemia en prevención secundaria? Sacubitrilo-valsartan ¿Qué, cómo y para? El efecto en IC preservada, ¿Acción de la semaglutida o de la pérdida de peso? AHA 2023: Semaglutida, primer fármaco para la obesidad en reducir la morbilidad cardiovascular Sacubitrilo-valsartán en IC ¿en todo rango de FEVI? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular. Liraglutide asociado a ejercicio físico ayuda a mantener el peso CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Liraglutide. Avances en el tratamiento de la obesidad Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 16/05/2021 Sección: Actualización 3 minutos El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo cardiovascular y está demostrado que aumentan la mortalidad global y la cardiovascular. En las unidades de rehabilitación cardiaca, centradas en el manejo de pacientes con patología coronaria (pero no exclusiva de este tipo de pacientes ), se realizan intervenciones para mejorar el peso corporal si el índice de masa corporal (IMC) es ≥ 25 o el perímetro abdominal es ≥ 102 cm en varones y 88 cm en mujeres. Las intervenciones realizadas pretenden una pérdida del peso inicial y mantener dicha reducción a largo plazo. Para alcanzar estos objetivos de mantenimiento son fundamentales las políticas educadoras del paciente y su entorno familiar/cuidador profesional. Las recomendaciones básicas consisten en una dieta adecuada y ejercicio físico estable. Además, han aparecido estudios con fármacos, como análogos de GLP-1, que consiguen el objetivo de forma más rápida y contundente y facilitan la consecución de objetivos. Se ha publicado recientemente un estudio que demuestra que la combinación de dieta con ejercicio físico y tratamiento con liraglutide consiguió mejores resultados en el mantenimiento de la pérdida de peso y reducción de grasa que cualquiera de las opciones terapéuticas de forma aislada. Al año de seguimiento, los pacientes que tenían la intervención básica de dieta + ejercicio físico y además liraglutide conseguían una pérdida de peso adicional de 9.5 kilos, comparado con el grupo placebo (que incrementó su peso). Las intervenciones aisladas también reducían el peso en comparación con placebo, pero en menor medida. El estudio muestra efectos beneficiosos de la combinación, es decir, demuestra su eficacia asociada al ejercicio físico de moderada a alta intensidad. Además, se objetivó una reducción de la Hbglicosilada en el grupo de liraglutide sola y en el de la combinación. Disponemos de más fármacos con un papel en la reducción del peso, de hecho, recientemente se han publicado más datos sobre la eficacia de Semaglutide. Ilustración 1. Datos del estudio de Liraglutide referenciado en el artículo Referencias N Engl J Med 2021; 384:1719-1730 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951361/ Eur Heart J. 2016;37: 2315-81. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27222591/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos las próximas terapias para el manejo de las dislipemias CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Próximas terapias para el manejo de la dislipemia Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 16/05/2021 Sección: Novedades 4 minutos La dislipemia incluye entidades que se constituyen como factores/marcadores de riesgo cardiovascular. Las últimas guías europeas sobre el manejo de la hipercolesterolemia en prevención secundaria establecen un objetivo ambicioso, un c-LDL ≤ 55 mg/dl. Para la consecución de estos objetivos disponemos actualmente de las estatinas, la ezetimiba y los fármacos de uso hospitalario inhibidores de PCSK-9, que han conseguido demostrar una reducción de la morbimortalidad cardiovascular, y se encuentran recogidos como arsenal terapéutico recomendado por las guías americanas y europeas de cardiología. Pero los nuevos objetivos no son fáciles de conseguir, y se esperan para los próximos meses novedades terapéuticas que pretenden ayudarnos a alcanzar el target general establecido y tratar otras alteraciones lipídicas como la hipertrigliceridemia. Aunque tendremos la oportunidad de comentar de forma individual cada una de estas terapias, ahora las resumimos para ir acostumbrándonos a sus nombres y lo que suponen: Ácido etil icosapentaenoico (E-EPA ): fármaco del grupo de los omega 3, éster altamente purificado del ácido eicosapentaenoico. El estudio Reduce IT (publicado en 2019) demostró que en pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) establecida o alto riesgo CV (diabetes mellitus y al menos un factor de riesgo CV añadido) que estaban en terapia con estatinas, si presentaban un valor de TG en ayunas de 135-499 mg/dl, el uso de E-EPA en dosis de 2 gramos dos veces al día (4 gramos al día) en comparación con placebo reducía el end point principal compuesto cardiovascular de forma significativa en comparación con placebo (que incluía un aceite mineral, que se ha considerado como un elemento de polémica en el estudio). El estudio es interesante, porque, aunque la hipertrigliceridemia presenta evidencia que avala su papel como marcador independiente de riesgo isquémico, no se había demostrado hasta la publicación de este estudio ninguna terapia centrada en la reducción de triglicéridos que consiguiera disminuir de forma significativa la morbimortalidad cardiovascular. Ácido bempedoico: actuando en la producción endógena de colesterol, en un punto anterior de la vía en la que intervienen las estatinas, ha demostrado una reducción significativa de los niveles de c-LDL, tanto asociado a estatina como con ezetimiba, y siendo mayor la reducción en los pacientes que estaban sin estatina que en los que tenían dicha terapia. Aún no disponemos de estudios sobre morbimortalidad cardiovascular, esenciales para plantear su papel en el manejo de la hipercolesterolemia. Inclisirán: actúan reduciendo la producción de la proteína PCSK-9, y se trata de un fármaco biológico que ha demostrado una potente reducción de los niveles de c-LDL. Entre sus ventajas, además de la potencia y seguridad que ha demostrado, se encuentran también los grandes intervalos de tiempo entre dosis (fármaco inyectado). Aún no dispone de estudios sobre morbimortalidad cardiovascular, esenciales para plantear un papel en el manejo de la hipercolesterolemia. Evinacumab: es un fármaco inyectado que bloquea la angiopoietina ANGPTL3, un inhibidor de la lipoproteína lipasa y de la lipasa endotelial, consiguiendo una reducción potente de los niveles de c-LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota (estudio Elipse). Por tanto, tenemos un nuevo mecanismo de acción, que no actúa en los receptores de c-LDL. Ha conseguido la aprobación de la FDA para la hipercolesterolemia familiar homocigota en el año 2021. Se requieren estudios de morbimortalidad cardiovascular. Por tanto, se abren nuevas terapias, que actúan de forma distinta a las terapias actuales. Ilustración 1. Las nuevas terapias para dislipemia que esperamos próximamente. Referencias N Engl J Med. 2019 Jan 3;380(1):11-22) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415628/ Clin Investig Arterioscler. 2021 May;33 Suppl 1:53-57 N Engl J Med 2020; 382:1507-1519 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32187462/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

A pesar de las ventajas demostradas y recomendación de uso de iSGLT2 y aGLP1, en práctica clínica se implementan poco. Inercia terapéutica? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA DM y enfermedad CV. Pérdida de oportunidad en el tratamiento con antidiabéticos en la práctica clínica diaria Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 22/02/2022 Categoría: Actualización 2 minutos La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad con gran afectación a nivel cardiovascular (CV), fundamentalmente cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca. La detección precoz de la enfermedad CV de estos pacientes es fundamental, y prevenir su desarrollo primordial. En los últimos tiempos han aparecido fármacos antidiabéticos que presentan un buen perfil CV, con reducciones de morbimortalidad y con capacidad para prevenir o retrasar el desarrollo de enfermedades cardiacas. Los inhibidores SGLT2 (ISGLT2) y los análogos del GLP1 (aGLP1) han reducido los eventos CV en pacientes con DM, independientemente de la glucemia y de la toma de metformina, sobre todo en pacientes con enfermedad CV establecida o muy alto riesgo CV. Es por ello por lo que las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan modificar el algoritmo de tratamiento tradicional, estableciendo como primera línea los ISGLT2 y aGLP1 en los pacientes con DM y enfermedad CV o incluso en DM y lesión de órgano diana. El estudio al que hace referencia este post de CARPRIMARIA incluye 324706 pacientes de EEUU con DM y enfermedad CV. Es una cohorte multicéntrica. El 44% de la población eran mujeres y el 56% varones. Las visitas médicas fueron realizadas por atención primaria en el 74.8% de los casos, 26.4% por cardiólogos y 8.7% por endocrinólogos. Se analiza si se trata de forma adecuada a los pacientes según recomendaciones de guías científicas y evidencia actual. El resultado es nefasto, solo uno de cada 20 pacientes con DM y enfermedad CV están adecuadamente tratados. Las conclusiones son realmente decepcionantes: Solo el 58,6% de los pacientes están a tratamiento con estatinas. Las estatinas de alta intensidad solo se usan en el 26.8% de los enfermos. Recordemos que los pacientes con enfermedad CV establecida son de muy alto riesgo CV y tienen unos objetivos de c-LDL estrictos, inferiores a 55 mg/dl. Para alcanzar dicho objetivo se recomienda el uso de estatinas superpotentes (Atorvastatina 40-80; rosuvastatina 20-40) y ezetimiba desde el principio, en la mayor parte de los pacientes. Solo el 3.9% estaban con análogos GLP1 y el 2.8% con inhibidores de SGLT2. Ilustración 1. Recomendación uso antidiabéticos según Sociedad Europea de Cardiología Referencias JAMA Netw Open. 2022;5(2):e2148030 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Sigue la polémica en relación con los Omega 3, con argumentos para detractores y defensores CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Más leña al fuego. Se aviva la controversia sobre los Omega 3: Subanálisis del REDUCE-IT Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa de continuidad asistencial transversal cardiología y atención primaria. Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 06/07/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Varios son los fármacos que tienen un papel en el manejo de los pacientes con enfermedad cardiovascular (CV), en el ámbito de la dislipemia. Estamos esperando la llegada de nuevos fármacos hipolipemiantes al escenario terapéutico, con el papel del ácido bempedoico y el inclisirán por definir, pendientes de demostrar reducción de la morbimortalidad CV. Otro fármaco con papel en el manejo de las dislipemias, por su reducción eficaz de los niveles de triglicéridos, es el ácido etilo-icosopentanoico , un omega que ha reducido la morbimortalidad CV de forma significativa usado a dosis altas, tal y como demostró el estudio REDUCE-IT , pero envuelto en controversia . Aunque el estudio REDUCE-IT demostró beneficios CV, se criticó que los participantes del brazo control recibieran aceite mineral como placebo, por sus posibles efectos deletéreos en la salud CV. El subanálisis publicado en Circulation echa más leña al fuego, al determinar que los biomarcadores relacionados con progresión de enfermedad ateroesclerótica, tanto inflamatorios como lipídicos, disminuyeron muy discretamente con las dosis altas de etilo icosopentanico, pero aumentaron con el aceite mineral del brazo control. Así, el brazo control mostró un incremento de los niveles de homocisteína, lipoproteína (a), interleucina 6, proteína C reactiva de alta sensibilidad o interleucina 1β, entre otros. Estos incrementos se objetivaron a los 12 meses y se mantuvieron a los 24 meses. Los cambios de estos biomarcadores en el grupo de intervención con el Omega 3 no fueron relevantes. Ahora bien, ¿se puede considerar que los cambios a nivel de los biomarcadores son suficientes para generar un aumento del daño a nivel cardiovascular y restar valor a los efectos beneficiosos demostrados por el ácido etilo icosopentanoico? Se estima que el efecto beneficioso del Omega 3 debido al supuesto mayor efecto deletéreo en la salud CV del grupo control por consumir aceite mineral sería del 3%, pequeño en comparación con los beneficios del 25%-30% atribuidos al ácido etilo icosopentanoico. Por tanto, este sub-estudio sigue sembrando dudas, avivando la controversia. Recordemos que el estudio REDUCE-IT no es el único que mostró beneficios con este omega 3, el JELIS también demostró beneficios CV. Aunque también es cierto que hay estudios que no mostraron beneficios con los omega 3, aunque se trataban de distintos compuestos o combinaciones de compuestos o dosis diferentes. ¿Lo sensato sería volver a hacer un estudio comparando frente a un placebo neutro? Probablemente, pero ¿es factible económicamente? Recordemos que los Omega 3 contenidos en las dietas ricas en pescado, con una ingesta de al menos una vez por semana, se asociaron a un descenso del 16% del riesgo de enfermedad CV. Así se recoge en las guías de práctica clínica de prevención CV, llamando a incluir pescado de forma habitual en la dieta. Las guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca de la AHA publicadas en 2022 incluyen los Omega 3 entre los fármacos recomendados, en cambio, no sucede así en las guías europeas, que inciden en la controversia de la evidencia. Por último, no debemos olvidar que hay evidencia abundante sobre el aumento de riesgo de desarrollo de fibrilación auricular con Omega 3 , pero esto ya, para otro post de CARPRIMARIA . Ilustración 1. Controversia Omega 3 Referencias Circulation. 2022;0:10.1161 (28 June 2022) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Segunda entrega de revisión actualizada sobre la Lp(a). Nos centramos en los factores que determinan y modifican sus concentraciones plasmáticas. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión Lp(a)-2ªparte-. ¿Qué determina y modifica sus concentraciones en sangre? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Médica especialista en cardiología. Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 21/02/2024 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En un post anterior de CARPRIMARIA explicamos la importancia de conocer el valor de Lipoproteina (a) o Lp(a) en sangre y hablamos de su relación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. ¿QUÉ ES LA LP(a)? Una lipoproteína formada por colesterol LDL, apoB-100 y apolipoproteína (a), sintentizada y secretada por el hígado. Sus concentraciones en sangre están determinadas por su tamaño. Cuando la Lp(a) es de pequeño tamaño los hepatocitos no podrán “capturarla” adecuadamente, aumentado así su secreción hepática. Cuando son de gran tamaño quedarán atrapadas dentro de los hepatocitos y la secreción al torrente sanguíneo se reducirá, por lo que la concentración en sangre será menor. PERO ¿QUÉ DETERMINA EL TAMAÑO DE LA Lp(a)? La respuesta está en nuestros genes (la Lp(a) se condifica en el cromosoma 6) . Más del 90% de la concentración de Lp(a) en sangre está determinada genéticamente. Por tanto, la herencia juega un papel muy importante, siendo fundamental valorar a las familias de los individuos con cifras de Lp(a) elevadas. Se puede considerar a la Lp(a) como uno de los principales factores de riesgo genéticos de la enfermedad cardiovascular. Las concentraciones de Lp(a) están reguladas por el gen LPA. Su principal determinante genético es la variación del número de copia del dominio Kringle IV tipo 2 (KIV-2) de la apo(a). El número de repeticiones de codificación de Kringle-IV determinará el tamaño de la apo(a), influyendo en la secreción hepática de la Lp(a) y en sus concentraciones plasmáticas. Por tanto, cuanto más grande sea la apo(a), menor concentración de Lp(a). También se han descubierto numerosos polimorfismos de un solo nucleótido en el gen LPA relacionados con el número de repeticiones del KIV-2, influyendo en el tamaño de la apo(a) y, por tanto, en las concentraciones de Lp(a). Aun así, se han descrito variantes genéticas relacionadas con apo(a) más pequeñas de lo que cabría esperar al conocer las concentraciones plasmáticas de Lp(a) de sus portadores. ENTONCES ¿NO HAY INFLUENCIA DE FACTORES NO GENÉTICOS EN LAS CONCENTRACIONES DE Lp(a)? Los factores no genéticos influyen poco en los niveles de Lp(a). No obstante, sus valores pueden sufrir variaciones en las siguientes circunstancias: Deterioro de la función renal, sobre todo la proteinuria, que se asocia a un incremento sustancial de las concentraciones de la lipoproteína. Insuficiencia hepática, que lógicamente reducirá las concentraciones de la lipoproteina (recordemos que la Lp(a) se sintetiza y secreta en el hepatocito). Edad avanzada, puesto que los niveles de la Lp(a) aumentan con los años, más aún en las mujeres postmenopáusicas. También aumentan con el embarazo (posiblemente en relación con el estradiol endógeno). Diferentes tipos de hormonas, principalmente las tiroideas, la hormona del crecimiento y las hormonas sexuales. Se ha descrito como la terapia hormonal sustitutiva de la postmenopausia se asocia a una reducción del 12% de las concentraciones de Lp(a). VISTO LO VISTO, ¿TIENE SENTIDO RECOMENDAR UNA VIDA MÁS CARDIOSALUDABLE EN EL PACIENTE CON Lp(a) ELEVADA? El autocuidado y la vida cardiosaludable siempre son recomendables para toda la población. Aquellas personas con niveles de Lp(a) elevados no verán modificadas sus concentraciones con un estilo de vida cardiosaludable, al menos de forma significativa. Pero sabemos que la Lp(a) influye en el riesgo global CV, por tanto, los pacientes con concentraciones plasmáticas elevadas (que tienen un aumento del riesgo CV) deberían llevar una vida cardiosaludable y los profesionales sanitarios incidir en el autocuidado y en el control estricto de los factores de riesgo CV modificables. El estudio observacional EPIC-Norfolk mostró una mejoría pronóstica entre los pacientes con niveles de Lp(a) > 50 mg/dl con factores de riesgo modificables que llevaban una vida sana y tenían los factores de riesgo CV controlados, en comparación con aquellos con una vida menos saludable. ¿DEBEMOS HACER ESTUDIO FAMILIAR? La concentración de Lp(a) esta fundamentalmente determinada por nuestra genética, por tanto, deberíamos extender su estudio a los familiares de los pacientes con niveles altos. Por tanto, se puede recomendar una valoración de la Lp(a) en cascada (no genotipado, solo concentración en sangre de la lipoproteína). Por el momento, el estudio genético no se recomienda, salvo en investigación y situaciones muy especiales (pacientes con insuficiencia renal en los que desconocemos si los valores de lp(a) son transitorios o permanentes) Ilustración 1. Características de la Lp(a). CARPRIMARIA Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun . Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access OTRAS ENTRADAS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Revisión sobre Lp(a), parte 1. ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? Avanzando en terapias para reducir los niveles de Lp(a) Lipoproteína (a) elevada. ¿Qué debo hacer? Lp(a) en nuestra práctica clínica. ¿Qué debemos saber? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presenta el estudio KARDIA 2, que muestra de nuevo la eficacia y seguridad del Zilebesiran en otro escenario distinto al dell estudio KARDIA-1 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Zelebesirán, ¿por qué tengo que conocerlo? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 25/04/2024 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Cada vez disponemos de más fármacos y moléculas con posologías que permiten grandes intervalos de tiempo entre dosis. En el ámbito de las dislipemias están disponibles para práctica clínica dos fármacos con esta característica: los inhibidores de PCSK-9 (posología mensual o quincenal) y el inclisirán (posología semestral). Ahora también aparecen terapias similares en el ámbito de la hipertensión arterial (HTA) : el zilebesirán. De esta forma se actúa en una diana importante, la falta de adherencia terapéutica, que influye negativamente en los resultados de salud de las patologías crónicas. En el caso de la HTA, la mala adherencia a los tratamientos orales está relacionado, entre otras cosas, con la necesidad de tomar diferentes fármacos y en diferentes momentos del día. ¿QUÉ ES EL ZILEBESIRÁN? Un ARN interferente que se administra de forma subcutánea dos veces al año. Se une al receptor hepático de la asialoglicoproteina para reducir la síntesis del angiotensinógeno, es decir, actúa en una fase muy precoz de la vía angiotensina-aldosterona. La molécula ha conseguido reducir aproximadamente el 90% de los niveles plasmáticos de angiotensinógeno, precursor de renina, angiotensina I y angiotensina II, por lo que también deberían reducirse sus niveles. Por tanto, el efecto esperado del zilebesirán sería la supresión más completa del eje angiotensina-aldosterona en comparación con otros fármacos como los IECAs o ARA II. ¿EFICAZ Y SEGURO? En 2023 se dieron a conocer los resultados de un estudio fase 2 con zilebesirán , el KARDIA-1 , que demostró su seguridad y capacidad antihipertensiva en comparación con placebo. La población diana estaba constituida por pacientes con HTA leve y moderada. El zilebesirán redujo la presión arterial sistólica (PAS) en 10 mmHg respecto al valor basal, según registro ambulatorio 24 horas, y una media de 14 mmHg en comparación con placebo, con un efecto mantenido durante los 6 meses, sin problemas relevantes de seguridad, salvo algún episodio infrecuente de hipotensión ortostática e hiperpotasemia leve. ¿Y SE MANTIENE SU EFICACIA CUANDO SE AÑADE A OTROS ANTIHIPERTENSIVOS? En las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC) celebradas este 2024 se dieron a conocer los resultados del esperado estudio KARDIA- 2, que responden a esta cuestión. El estudio pretendía demostrar la capacidad del zilebesirán para reducir de forma aditiva la presión arterial en combinación con la terapia estándar antiHTA. El objetivo principal fue el cambio de la presión arterial sistólica ambulatoria promedio de 24 horas a los 3 meses de seguimiento. Se incluyeron un total de 672 pacientes (43% mujeres, 20% negros, edad promedio 59 años) con HTA que, a pesar de la toma de fármacos antihipertensivos, no alcanzaban los objetivos recomendados. Los valores basales promedio de PAS fueron 143 mmHg. Los pacientes (a los que se les interrumpió su medicación antihipertensiva previa) fueron asignados al azar a tres grupos diferentes, cada uno con un medicamento antihipertensivo diferente (indapamida 2,5 mg, olmesartán 40 mg y amlodipino 5 mg). A las 4 semanas, los pacientes fueron sometidos a un control ambulatorio 24 horas y aquellos con cifras tensionales inadecuadamente controladas (PAS ≥ 130 mmHg y < 160 mmHg) fueron asignados al azar a recibir una inyección de 600 mg de zilebesirán o placebo. El seguimiento continuó durante 6 meses más, aunque a los 3 meses se permitía añadir antihipertensivos en aquellos pacientes que no alcanzaban los objetivos tensionales recomendados. Los resultados a los 3 meses de tratamiento mostraron la eficacia y seguridad del zilebesirán : En el grupo con indapamida , en comparación con placebo, la reducción promedio de la PAS fue de 12 mmHg. En el grupo con amlodipino , en comparación con placebo, la reducción promedio de la PAS fue de 9,7 mmHg. En el grupo con olmesartán , en comparación con placebo, la reducción promedio de la PAS fue de 4 mmHg (no debemos olvidar que el olmesartán actúa en el mismo eje angiotensina-aldosterona que el zilebesirán ). Los resultados se mantuvieron a los 5 meses en los grupos de indapamida y amlodipino , independientemente de la adicción de más fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos terapéuticos recomendados por las guías de práctica clínica. SEGURIDAD No hubo problemas significativos de seguridad con el zibelesirán , salvo algún episodio de hiperpotasemia leve, caídas transitorias de la función renal y casos de hipotensión no graves. La disminución temprana y transitoria del filtrado glomerular observado en algunos pacientes también se ha descrito en otros fármacos antihipertensivos. ¿Significa que, al igual que los IECAs o ARA II , presentará beneficios en función renal a largo plazo? Está por demostrar, pero es una hipótesis plausible. No se observaron problemas relacionados con angioedema, de hecho, se considera que su mecanismo de acción no tendría efectos sobre el metabolismo de la bradicinina. Las hipotensiones detectadas no han sido relevantes, no obstante, debemos conocer su riesgo y gravedad en pacientes con riesgo cardiovascular más alto (estudio KARDIA-3 ), aunque los datos parecen mostrar reversibilidad parcial del efecto antihipertensivo con carga de sal y otras terapias específicas para el tratamiento de la hipotensión refractaria. Por tanto, el zilebesirán tiene efectos incrementales en la reducción de la presión arterial en comparación con los medicamentos habituales para el control de pacientes con HTA leve-moderada que no alcanzaban objetivos. ¿QUÉ ESTÁ POR VENIR? El estudio KARDIA-3 está valorando el zilebesirán en pacientes considerados de alto riesgo cardiovascular o enfermedad renal crónica avanzada, con hipertensión no controlada a pesar de una terapia combo con 2 o hasta 4 fármacos antihipertensivos. CONCLUSIÓN La adherencia terapéutica es primordial en la eficacia de nuestras terapias. La falta de cumplimiento terapéutico genera un porcentaje nada despreciable de pacientes que no alcanzan los objetivos recomendados para reducir su morbimortalidad, algo significativo en el caso de la HTA. La falta de adherencia terapéutica tiene múltiples causas, entre ellas la falta de información recibida por los pacientes sobre su patología y tratamientos, la mala formación en el autocontrol, el comportamiento silente de la HTA durante buena parte de su curso evolutivo, la falta de apoyo a la gestión del paciente crónico con desarrollo de programas de continuidad asistencial, el “cansancio” de los pacientes a la hora de tomar múltiples fármacos diarios “para toda la vida”. El zilebesirán soluciona uno de los problemas de la adherencia en la HTA, el de la polifarmacia, con una posología muy cómoda gracias a los intervalos entre dosis (cada 6 meses). El fármaco ha demostrado su seguridad y eficacia, tanto en monoterapia como en combinación con otro fármaco antihipertensivo, manteniendo su eficacia en el tiempo, al menos hasta los 6 meses de seguimiento. Además, se ha comprobado una menor variabilidad de las cifras tensionales a lo largo del día, secundario a su farmacodinamia (diferente al de los fármacos orales) e igual eficacia en la presión arterial nocturna y diurna. Entre las barreras que podemos detectar, destacamos: La vía de administración, que genera rechazo en algunos pacientes, aunque el aumento de fármacos con esta forma de dispensación está reduciendo dicha resistencia. Su combinación con fármacos que actúan en la vía angiotensina-aldosterona, donde parece que presenta un efecto mucho más amortiguado. Se necesita información sobre su uso combinado con más de un fármaco antihipertensivo, y en pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto (en marcha con el estudio KARDIA-3 ). Aunque la reducción de la tensión arterial se asocia a disminución de eventos cardiovasculares y el fármaco no ha presentado problemas relevantes de seguridad, siempre es necesario conocer su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a través de estudios aleatorizados adecuadamente diseñados. Si el zilebesirán llega a su comercialización, algo que parece muy factible por los prometedores resultados que vamos conociendo, el precio marcará mucho su papel en el tratamiento. Esperemos que no dispongamos de otro fármaco que abra las puertas a la desigualdad, con una medicina de primer nivel para personas con niveles económicos altos y otra para el resto de población. En definitiva, la ampliación de nuestro arsenal terapéutico siempre es bienvenido. Pero para ampliarlo, los fármacos tienen que aportar valor. El zilebesirán es prometedor, y si llega a la deseada comercialización, esperemos que sea con un precio razonable y con un cambio de la gestión de la sanidad a favor de una medicina más integral, educadora, con un seguimiento continuado del paciente. Ilustración 1. Estudio KARDIA-2. ACC 2024. CARPRIMARIA Referencias Sesiones ACC 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS KARDIA-1 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Analizamos el posible posicionamiento del ácido bempedoico CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Ácido bempedoico y estudio CLEAR-OUTCOMEs. Una mirada crítica Autor (actualización 2024): Marcos García Aguado (Médico especialista en cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 02/11/2023 (actualización 20/02/2024) Categoría: Mirada crítica 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Ya hemos comentado diferentes informaciones sobre el ácido bempedoico (puedes buscar a través de nuestra lupa en la parte superior de nuestra web) y publicamos los datos relacionados con el estudio CLEAR , que demostró como el ácido bempedoico reducía la morbimortalidad cardiovascular, abriendo así la puerta a su financiación. El ácido bempedoico es un profármaco que inhibe la enzima adenosina trifosfato citrato liasa, que se encuentra en la misma vía de acción que inhiben las estatinas . De esta forma, la molécula consigue reducir el colesterol intracelular, aumentando secundariamente los receptores de c-LDL de los hepatocitos. Por tanto, presenta un mecanismo de acción similar al de las estatinas. El bempedoico actúa en los hepatocitos y a nivel renal, pero no lo hace a nivel de las células musculares, por eso, su efecto miopático se reduce considerablemente. No obstante, las estatinas producen menos miopatías/mialgias de lo que se creía, puesto que los síntomas son principalmente efecto nocebo . En este post se analiza más profundamente el estudio CLEAR-OUTCOMEs , y el posicionamiento del ácido bempedoico en nuestra práctica clínica. Actualmente el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento hipolipemiante es amplio, con moléculas tan potentes como los inhibidores del PCSK-9 o el más reciente inclisirán (fármaco inhibidor de la síntesis de PCSK-9). Se resumen los puntos más llamativos sobre el estudio CLEAR-OUTCOMEs : Es el único estudio con ácido bempedoico de morbimortalidad cardiovascular como objetivo principal. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (no de describe el método de aleatorización) doble ciego (no se nos proporciona información sobre el método de enmascaramiento). Se incluían pacientes que, necesitando terapia estatínica, no podían o no querían tomar el medicamento (los pacientes que tomaban dosis muy bajas de estatinas también se consideraron intolerantes). El estudio presenta una primera fase de run in de 4 semanas. Aquellos pacientes que a pesar de su terapia (incluidas dosis bajas de estatinas) tenían un c-LDL > 100 mg/dl tras la fase de run in, eran aleatorizados a ácido bempedoico 180 mg/día o a placebo. Solo se aleatorizaron el 63,5% de los participantes y se excluyeron el 36,5%. El total de participantes fue de 13.970, tanto en el ámbito de la prevención primaria como secundaria. La variable principal combinada estaba constituida por la muerte de origen cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal y revascularización coronaria. Las variables secundarias jerarquizadas fueron IAM mortales o no mortales, ACV isquémicos mortales y no mortales, revascularización coronaria, muerte CV y muerte por cualquier causa. Se excluyeron los pacientes con elevación de creatín quinasa > 3 veces el límite superior de la normalidad. El análisis fue por intención de tratar. El protocolo se modificó hasta en 6 ocasiones, con cambios en las variables primarias y secundarias, tras revisión de los resultados intermedios, lo que podría favorecer la intervención. El NNT fue de 64, es decir, debemos tratar a 64 pacientes para conseguir evitar un evento (IC 95% 37,5-210,7). La tasa de abandono del estudio fue del 29,1% de los pacientes tratados con el ácido bempedoico , y del 31,7% de los tratados con placebo, por tanto, sin diferencias significativas. Se resumen los puntos más interesantes sobre sus resultados: El efecto hipolipemiante del ácido bempedoico es moderado. En asociación con estatinas su efecto se reduciría aún más, siendo realmente modesto. El estudio CLEAR es un estudio en pacientes sin estatinas , por tanto, no se debería extrapolar sus resultados cardiovasculares (CV) a los tratamientos combinados con estatinas (con estatinas se reduce la potencia del fármaco, debido a su actuación en la misma vía enzimática). El estudio CLEAR no ha mostrado más incidencia de miopatía que placebo, pero no debemos olvidar la escasa incidencia de miopatía con estatinas y que la mayoría de los casos de mialgias reportados en estudios y metaanálisis son por efecto nocebo. Además, el uso combinado de estatina con ácido bempedoico podría aumentar el riesgo de miopatía. Los resultados del estudio podrían estar influenciados por las modificaciones realizadas en el protocolo, referidas previamente en este post. La elevada tasa de pacientes reclutados que posteriormente no se aleatorizaron, y el significativo porcentaje de abandonos (casi 1/3 del total de los pacientes incluidos) , pueden influir en la validez del estudio y sus conclusiones. En el análisis por subgrupos, el fármaco es eficaz en prevención primaria, pero no en prevención secundaria (no alcanza la significación estadística). El grupo de pacientes de prevención secundaria es el que más frecuentemente precisará de estatina, con objetivos de c-LDL más bajos. Los pacientes que tomaban estatinas a dosis bajas no alcanzaron la significación estadística, según el análisis por subgrupos. La eficacia del ácido bempedoico en morbimortalidad CV es discreta: reducción relativa del riesgo de un 13% con una reducción en términos absolutos del 1,6% , con un NNT de 63. El ácido bempedoico no ha presentado efecto alguno sobre la mortalidad CV ni la mortalidad por cualquier causa. CONCLUSIÓN En pacientes intolerantes a estatinas (quizá sea más apropiado decir no adherentes), el ácido bempedoico reduce la morbilidad, pero no la mortalidad. Reduce los niveles de c-LDL de forma modesta , y su impacto en la morbilidad CV, aunque significativo, es discreto. En el análisis de subgrupos, sus efectos no son homogéneos. Las dos editoriales que acompañan al estudio CLEAR-OUTCOMEs no recomiendan un cambio de práctica clínica, ni la inclusión del ácido bempedoico como sustituto o alternativa a la estatina . Basándonos en los editoriales, es “prematuro considerar al ácido bempedoico como una alternativa a las estatinas, más aún con la abrumadora evidencia de las estatinas en la reducción de la morbimortalidad CV. Es decir, que llama a que los médicos prescriptores continúen "sus esfuerzos para prescribir las estatinas en las dosis máximas toleradas por los pacientes, incluidos aquellos que pueden haber discontinuado el tratamiento estatínico por supuestos efectos secundarios”. Teniendo en cuenta los resultados discretos del estudio CLEAR-OUTCOMEs y sabiendo que la potencia del ácido bempedoico se reduce en asociación con estatinas, es probable que el tratamiento combinado (a pesar de que muchos creemos en la teoría lipídica) no consiga reducir significativamente la morbimortalidad CV. ¿Cuál sería tu posicionamiento del ácido bempedoico en práctica clínica? Encuesta anónima Ilustración 1. Conclusiones editoriales acompañantes publicación estudio CLEAR-OUTCOMEs. Adaptado CARPRIMARIA Referencias N Engl J Med. 2023. Apr 13. Editorial 1 N Engl J Med. 2023. Apr 13. Editorial 2 OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS ¿Qué sabemos de las estatinas y los supuestos efectos secundarios? Mialgias por estatinas, menos frecuente de los que se creía. Inclisirán, aprobada financiación en España. ¿Qué debo saber del fármaco? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Existe controversia entre el uso de IBP y diabetes mellitus CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Los inhibidos de la bomba de protones aumentan el riesgo de diabetes mellitus? Autor: Marcos García Aguado (Médico cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 09/05/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Los pacientes que reciben terapia antiagregante plaquetaria y presentan alto riesgo hemorrágico, deben tomar un protector gástrico tipo inhibidor de la bomba de portones (IBP) para minimizar el riesgo de sangrado, tal y como recogen las últimas guías de práctica clínica de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología . Estas son las situaciones que se asocian a alto riesgo hemorrágico: Tratamiento crónico con AINES o corticoides; Antecedente de hemorragia o úlcera digestivas; Tratamiento anticoagulante asociado (triple terapia); Cuando el paciente presenta al menos dos de los siguientes ítems: Edad > 60 años, abuso de consumo de alcohol, dispepsia, alteraciones del reflujo gastroesofágico o infección por H.Pylori. Los IBP que inhiben específicamente la CYP2C19 (omeprazol y esomeprazol) podrían reducir la actividad farmacodinámica del clopidogrel, aunque no se ha demostrado que este hecho se asocie a eventos clínicos. Aún así, se sigue manteniendo la recomendación de evitar el uso coasociado de clopidogrel con esomeprazol y omeprazol. Se ha publicado un estudio en abril de 2022, solo generador de hipótesis, que concluye que el uso prolongado de IBPs podría aumentar el riesgo de desarrollo de diabetes mellitus (DM) tipo 2. El estudio incluyó un total de 777420 pacientes de > 40 años que iniciaron tratamiento entre 2010 y 2015, con un seguimiento medio de 6.2 años. Es un estudio de casos y controles, en un solo país, Italia. Los IBPs más utilizados fueron el pantoprazol y el omeprazol. La mitad de los participantes eran hombres. En el estudio se detectó un incremento del 19 hasta el 56% del riesgo de desarrollo de DM, dependiendo de la duración del tratamiento con IBP, siendo mayor cuanto mas prolongada era la terapia. En el caso de los pacientes con tratamientos de más de 2 años, el riesgo aumento hasta el 56% (RR 1.56; IC 95%: 1.49-1.64 ). El riesgo fue mayor en los pacientes con edades comprendidas entre los 40-65 años y en aquellos con comorbilidades. Este no es el primer estudio que abre el melón del riesgo de DM en pacientes con tratamiento prolongado con IBP. Ya existen estudios prospectivos previos en EE. UU. con las mismas conclusiones. También existen estudios que identifican una posible relación del consumo de IBP con fracturas, hipomagenesemia, carcinoides gástricos, enfermedad renal crónica, diarreas por Clostridium difficile y demencia. Pero ¿por qué es un estudio generador de hipótesis, y, por tanto, no debería conducir a ningún cambio en nuestra práctica clínica diaria? Porque los propios investigadores reconocen que hay limitaciones de importancia, entre ellas, que el ensayo no fue controlado aleatorizado, además, reconocen posibles factores de confusión que no fueron examinados. En conclusión , según opinión del autor de este post, no disponemos de evidencia fiable y seria que pueda arrojar luz a la controversia sobre los IBPs y sus posibles efectos adversos, como la DM. Por tanto, se deben realizar estudios aleatorizados que puedan confirmar o descartar estas hipótesis, y mientras tanto, no deberíamos modificar nuestra práctica clínica diaria, consistente en usar los IBPs en los pacientes con alto riesgo hemorrágico que toman tratamiento antiagregante, evitando el uso concomitante de esomeprazol y omeprazol con el clopidogrel. Ilustración 1. IBPs y antiagregantes clopidogrel Referencias The journal of Clinical Endocrinology and metabolism, 16 april 2022 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

En la ACC 2025 se ha presentado el estudio Vesalius-CV, que supone un antes y un después en el control del c-LDL en prevención primaria CARDIOPATÍA ISQUÉMICA VESALIUS-CV, un antes y un después en el control del c-LDL en prevención primaria Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 11/11/2025 Categoría: Novedades 2 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “El estudio VESALIUS-CV (ACC 2025) valida el uso de evolocumab (inhibidor de PCSK9) en prevención primaria de alto riesgo. Demostró que el fármaco, al reducir el c-LDL en un 55% (a unos 45 mg/dl), disminuye significativamente los eventos cardiovasculares mayores, apoyando la seguridad de niveles bajos de c-LDL y justificando una estratificación del riesgo cardiovascular futura más precisa” CONTEXTO DE USO DE INHIBIDORES DE PCSK9 El empleo de fármacos inyectables hipolipemiantes se ha restringido a la prevención secundaria y a hipercolesterolemia familiar. Sin embargo, en agosto pasado, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) aprobó el uso de evolocumab para la prevención primaria en pacientes adultos con alto riesgo de eventos cardiovasculares (CV), una decisión que carecía de un respaldo sólido. Esta indicación se ve ahora firmemente sustentada por los resultados del estudio VESALIUS-CV , presentados en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana de Cardiología (ACC) 2025. DISEÑO ESTUDIO VESALIUS-CV El VESALIUS-CV es un estudio aleatorizado que comparó dos grupos: evolocumab cada 2 semanas versus placebo . Se incluyó un total de 12.257 pacientes con una media de edad de años y un predominio de hombres (57%). La población era de alto riesgo cardiovascular , pero sin enfermedad establecida (prevención primaria). Es importante destacar que el 67% de los pacientes presentaba enfermedad aterosclerótica (coronaria, carotídea o arterial periférica), y el 33% padecía Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). En cuanto a los lípidos, los pacientes incluidos debían tener un c-LDL basal ≥ 90 mg/dl (valor medio de 122 mg/dl). El 90% de ellos estaban bajo terapia hipolipemiante, siendo de alta intensidad (estatina) en el 72%. RESULTADOS ESTUDIO VESALIUS-CV El estudio ha demostrado que el inhibidor de PCSK-9 evolocumab reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en comparación con placebo en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida. Tras un seguimiento de 4,6 años , el fármaco logró una potente reducción aproximada del 55% en los niveles de c-LDL , alcanzando valores promedio de unos 45 mg/dl. Este control lipídico se asoció a una reducción del riesgo absoluto (RRA) en sus objetivos principales: El objetivo de Muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular se redujo en un 1,8% (RR 0,75; IC 95% 0,73-0,86). El mismo objetivo principal, pero incluyendo la revascularización motivada por isquemia , mostró una reducción más amplia del 2,8% (RR 0,81; IC 95% 0,73-0,89). El fármaco también alcanzó la significación estadística en diversos objetivos secundarios: el combinado de muerte cardiovascular + infarto de miocardio + accidente cerebrovascular se redujo de forma absoluta en un 2,3% (RR 0,73; IC 95% 0,64-0,84), el infarto de miocardio en un 1,4% (RR 0,64; IC 0,52-0,79), y el riesgo de revascularización en un 2,4% (RR 0,79; IC 95% 0,70-0,88). En cambio, la muerte por infarto o por accidente cerebrovascular isquémico no alcanzaron significación estadística al ser analizadas de forma aislada, aunque la tendencia fue favorable al uso del fármaco. SEGURIDAD Y SUBGRUPOS No se apreciaron problemas de seguridad. Además, el análisis por subgrupos confirmó que los pacientes sin enfermedad aterosclerótica también mostraron una reducción de los eventos cardiovasculares con evolocumab. IMPLICACIONES CLÍNICAS RELEVANTES El estudio VESALIUS-CV aporta mensajes decisivos para la práctica clínica en prevención CV: Intensificación de la reducción de c-LDL: Apoya la estrategia de lograr reducciones potentes e intensas de los niveles de c-LDL para reducir la morbimortalidad CV. De hecho, la reducción del riesgo relativo de eventos CV fue del 25% en prevención primaria (VESALIUS-CV), un resultado superior al 15% observado en prevención secundaria en el estudio FOURIER . Seguridad de niveles bajos: Refuerza la seguridad de mantener niveles bajos de c-LDL. Objetivos agresivos en prevención primaria: Demuestra que la reducción intensa y rápida del c-LDL hasta valores cercanos a 40 mg/dl (objetivo establecido para pacientes con riesgo extremo en prevención secundaria) se asocia a reducciones de morbimortalidad CV en el ámbito de la prevención primaria de alto riesgo. Reclasificación del riesgo cv: El estudio impulsa una estratificación más adecuada del riesgo cardiovascular, sin olvidarse de buscar la enfermedad aterosclerótica en diferentes territorios. Esto es clave, ya que reclasificaría a los pacientes al grupo de alto riesgo, el cual precisa de un control más intenso de los factores de riesgo CV, incluido el c-LDL. Ilustración 1. Datos sobre el estudio Vesalius-CV. CARPRIMARIA Referencias Erin A. Bohula et al. Evolocumab in Patients wihtout a Previous Myocardial Infarction or Stroke. The New England Journal of Medicine. November 8, 2025 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevos objetivos tensionales en hipertensión arterial según guías europeas de prevención 2021 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevos objetivos tensionales según las guías europeas de prevención 2021 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 31/10/2021 Categoría: Novedades 3 minutos La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, hasta el 45% de la población adulta en Europa padece de hipertensión arterial, con cifras superiores al 60% en población de > 60 años. Las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan un objetivo tensional diferentes según patología y grupo poblacional para las cifras tensionales sistólicas, en cambio, para las diastólicas se recomienda unas cifras inferiores a 80 mmHg para todos los grupos. El primer paso es conseguir que todos nuestros pacientes tengan la tensión arterial < 140 / 80 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente. Luego debemos refinar más nuestro objetivo, dependiendo de las características individuales del paciente: Para población adulta hasta los 69 años, el objetivo es 120-130 mmHg, con excepción de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). En este grupo se recomienda un objetivo tensional inferior a 140-130 de sistólica. Para la población ≥ 70 años se recomienda un objetivo tensional inferior a 140 mmHg, pero si es factible debemos intentar alcanzar el mismo objetivo que para la población adulta de < 70 años. En las guías se cambia la definición de población mayor, de los 65 años de corte a los 70 años. Se deja claro que la evidencia científica que avala el objetivo tensional en grandes ancianos (≥ 80 años) es débil. Se recomienda individualizar, fundamentalmente teniendo en cuenta la fragilidad del paciente, puesto que en los pacientes más frágiles debemos intentar alcanzar el objetivo tensional de una forma mas cautelosa. Estas guías mantienen la recomendación de empezar con dos fármacos combinados (a ser posible en polipildora) , salvo en pacientes con hipertensión grado I de bajo riesgo o en pacientes con edad ≥ 80 años o fragilidad. En estos últimos se recomienda empezar con un solo fármaco. La combinación farmacológica antihipertensiva recomendada es mediante el bloqueo del sistema renina angiotensina con IECAs o ARA II en combinación con calcioantagonistas. Se considera hipertensión arterial resistente cuando no se alcanzan los objetivos tensionales con la combinación de tres fármacos a dosis plenas del grupo de IECAs ó ARA II, calcioantagonistas y diuréticos. En este grupo de pacientes se recomienda administrar espinolactona en dosis de 25 o 50 mg día (u otro grupo farmacológico no utilizado previamente) y valorar la necesidad de realizar estudios específicos para descartar HTA secundaria (derivar a la unidad de hipertensión arterial). Ilustración 1. Objetivos tensionales según guías prevención europeas 2021 Referencias European Heart Journal (2021) 00, 1-111 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

El inclisirán muestra igual potencia y tolerancia cuando se utiliza como monoterapia hipolipemiante CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Inclisirán con estatinas o en monoterapia: igual tolerancia y eficacia Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 09/05/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Uno de los factores de riesgo cardiovascular es la dislipemia. El inclisirán ha sido el último fármaco presentado capaz de conseguir grandes reducciones de c-LDL con una inyección semestral. El tratamiento se utiliza en asociación con estatinas cuando los pacientes no alcanzan los objetivos de c-LDL en el ámbito de la prevención secundaria y en la hipercolesterolemia familiar. ¿Pierde potencia si no se asocia a estatinas y se administra como única terapia hipolipemiante? No” El inclisirán es un ARN interferente inhibidor de la síntesis de PCSK-9 capaz de reducir un 50% los niveles de colesterol LDL. Se inyecta de forma subcutánea semestrales, facilitando así la adherencia terapéutica. Las estatinas generan un incremento de absorción de colesterol a nivel intestinal y un aumento de la síntesis de PCSK9 (que evita que el LDL circulante pueda ser eliminado a nivel hepático), mecanismo con los que el organismo busca compensar reducción de síntesis de c-LDL hepático secundaria al tratamiento estatínico. La ezetimiba bloquea la absorción intestinal reduciendo así las concentraciones de c-LDL, el evolocumab y alirocumab bloquean al PCSK-9 con lo que reducen también el c-LDL al igual que el inclisirán que inhibe la síntesis del PCSK-9. Entonces, si un paciente no está tomando estatinas, ¿el tratamiento bloqueante o inhibidor de PCSK-9 perderá eficacia? Esta es una de las cuestiones que responde el estudio recientemente publicado VICTORION-Mono , que además evalúa la tolerancia/seguridad del inclisirán en el ámbito de la prevención primaria de pacientes sin terapia hipolipemiante previo. MUNDO REAL Y EL RECHAZO A LA TOMA DE ESTATINAS La intolerancia a estatinas está descrita y probablemente esté sobreestimada. Pero en práctica clínica nos encontramos con pacientes reticentes a la toma de estatinas, una tendencia creciente que puede generar problemas de adherencia terapéutica por discontinuidad de tratamiento o por su reemplazo por terapias orales con menor capacidad de reducción de los niveles de c-LDL, como el ezetimiba o el ácido bempedoico (reducciones de aproximadamente un 20%, incrementándose si estos dos fármacos se toman de forma combinada). En cambio, las terapias inyectables muestran reducciones mucho más importantes de c-LDL, pero por su alto coste limiten su uso a pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en determinadas situaciones del ámbito de la prevención primaria con riesgo cardiovascular a 10 años significativo. ESTUDIO VICTORION-Mono Se incluyeron 350 participantes adultos con una media de edad de 46,1 años y predominio de mujeres (62,6%) sin enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus o hipercolesterolemia familiar, con un riesgo a 10 años considerado medio o bajo. Los niveles de c-LDL promedio fueron de 135,4 mg/dl. Por tanto, se trata de un ensayo en el que se administró inclisirán en pacientes con un riesgo cardiovascular que no justificaría el tratamiento hipolipemiante, al menos para reducir el riesgo cardiovascular a 10 años (la media de edad, como se indicó, es inferior a 50 años) . Los participantes se aleatorizaron a inclisirán en la dosis habitual de 284 mg + placebo oral o a inyecciones subcutáneas de placebo con 10 mg de ezetimiba o inyecciones de placebo con placebo oral. Los resultados mostraron un incremento de 1,4% de c-LDL en pacientes del brazo placebo frente a la reducción del 11,2% con ezetimiba y el 46,5% con inclisirán . Estos valores se determinaron a los 150 días del seguimiento. Todos los valores fueron similares, independientemente de los niveles basales de c-LDL, PCSK9 y lipoproteína (a). Los eventos adversos no difirieron en los tres brazos, por tanto, de nuevo se demuestra la buena tolerancia y seguridad del fármaco. Cuatro pacientes del brazo de inclisirán desarrollaron diabetes mellitus tipo 2, pero todos ellos presentaban valores basales de metabolismo de glucosa compatible con el diagnóstico de prediabéticos, es decir, con alto riesgo de desarrollo de diabetes mellitus . INCLISIRÁN El fármaco fue aprobado en Europa en el año 2020 y en Estados Unidos en 202, en base al grupo de estudios ORION , que demostraron su eficacia en la reducción de c-LDL con seguridad y buena tolerancia en el ámbito de la prevención secundaria o en prevención primaria de pacientes con hipercolesterolemia familiar, tanto heterocigota como homocigota. CONCLUSIÓN Sin lugar a duda la potencia, seguridad y tolerancia de los fármacos inhibidores de PCSK-9 los convierten en opciones interesantes para el tratamiento de la dislipemia, más aún por su posología que favorece la adherencia con dosis cada quince a treinta días, llegando a ser semestrales con el inclisirán . Los hallazgos del estudio comentado demuestran que el inclisirán no pierde potencia en monoterapia, lo que podría dar razones para plantear su supresión en pacientes con terapia combinada con estatinas , siempre que los niveles de c-LDL sean claramente bajos. La teoría lipídica justifica la utilización de fármacos que consigan reducciones significativas de c-LDL, asumiendo una reducción de morbimortalidad cardiovascular, más relevante cuanto mayor sea la reducción de c-LDL. Todos los fármacos han demostrado reducir la morbilidad y/o mortalidad cardiovascular, a excepción del ácido bempedoico en combinación con estatinas, que reduce muy discretamente el c-LDL por lo que se presupone que no tendrá efectos relevantes en la morbimortalidad cardiovascular. El inclisirán tiene pendiente la publicación de resultados del estudio ORION-4 en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, cuyos resultados se esperan para 2026. Este estudio ha reclutado más de 15.000 pacientes y su objetivo principal es la morbimortalidad cardiovascular, que, en base a la teoría lipídica vigente, se da por hecho que se reducirá de forma significativa. Ilustración 1. Estudio VICTORION-Mono. CARPRIMARIA Referencias Pam R. Taub et al. Safety and Lipid-Lowering Efficacy of Inclisiran Monotherapy in Patients without ASCVD: The VICTORION-Mono Randomized Clinical Trial. JACC. May 05, 2025 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer