Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Durante los primeros años de vida, debido a factores biológicos, ambientales y sociales, se produce una acumulación inadecuada de tejido adiposo y disfuncional, aumentando el estrés oxidativo, la inflamación y la resistencia a la insulina.  Todo ello progresa frecuentemente hacia el desarrollo de factores de riesgo metabólicos y enfermedad renal crónica, y posteriormente enfermedad cardiovascular.

NUEVO SÍNDROME

En octubre de 2023, la Asociación Americana del Corazón (AHA) definía el síndrome cardiovascular-renal-metabólico. Esta nueva entidad surge para reflejar la fuerte relación y solapamiento entre la enfermedad cardiaca, la renal, la diabetes mellitus y la obesidad.

Se define como un trastorno sistémico caracterizado por interacciones fisiopatológicas entre factores de riesgo cardiovasculares (CV), renales y metabólicos, que conducen a una disfunción multiorgánica y a una alta tasa de eventos cardiovasculares. Simplificando, es un trastorno de salud debido a las conexiones entre enfermedades cardiacas, renales, diabetes y obesidad, que conduce a malos resultados de salud.

La evidencia demuestra una relación bidireccional entre la disfunción renal y la cardiaca, lo que ha llevado a la definición del síndrome cardiorrenal. Lo mismo ha sucedido entre la disfunción del tejido adiposo y las enfermedades cardiológicas, conocido como síndrome cardiometabólico. Los datos más recientes parecen avalar la existencia de una relación bidireccional entre los síndromes cardiorrenal y cardiometabólico, por ello surge este nuevo síndrome cardiovascular-renal-metabólico, englobando a los dos previos.

Este síndrome reduce la supervivencia y aumenta la morbimortalidad prematura, principalmente a expensas de la enfermedad CV, aunque también se asocia al síndrome de apenas del sueño, esteatosis hepática, deterioro función renal, deterioro cognitivo y aumento del riesgo de cáncer. La AHA realizó una declaración científica al respecto, que fue publicada por la revista Circulation.

ETAPAS DEL SÍNDROME CARDIOVASCULAR-RENAL-METABÓLICO

El síndrome está dividido en diferentes etapas, según el grado de factores de riesgo metabólicos, renales y cardiovasculares (a partir de ahora, factores CMR) presentes:

• Etapa 0: no hay factores de riesgo. Se recomienda controles de factores de riesgo CMR cada 3-5 años. Se recomienda una vida sana, según la AHA, siguiendo sus recomendaciones.

• Etapa 1: pacientes con exceso de peso (índice de masa corporal ≥ 25 Kg/m2, siendo ≥ 23 para personas de ascendencia asiática), obesidad abdominal (circunferencia cintura ≥ 88/102 cm en mujer y hombre, ≥ 80/90 para ascendencia asiática) o alteración tolerancia a la glucosa o prediabetes (considerado como resultado de un tejido adiposo disfuncionante, con valores de glucosa en ayunas entre 100-124 mg/dl o Hbglicosilada entre 5,7-6.4). Se recomienda evaluación de los factores de riesgo CMR cada 2-3 años. Se recomienda vida cardiosaludable y pérdida de al menos el 5% del peso y corrección de las alteraciones relacionadas con la glucemia.

• Etapa 2: a las características del etapa 1 se añaden factores de riesgo metabólicos (es decir, diabetes, hipertensión grado 1 o 2, hipertrigliceridemia defininda como TG ≥ 135 mg/dl y síndrome metabólico) o enfermedad renal crónica hasta estadio G3 incluido. Debe abordarse la enfermedad renal con tratamiento preventivo del deterioro renal y la progresión hacia enfermedad CV establecida. Debe realizarse una evaluación anual de los factores de riesgo CMR (más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal manifiesta)

• Etapa 3: a las características de la etapa 2 se añaden la enfermedad CV subclínica o insuficiencia cardiaca (IC) subclínica. La IC subclínica consiste en pacientes con elevación de biomarcadores cardiacos y/o alteraciones ecocardiográficas compatibles, es decir, el estadio pre-insuficiencia cardiaca (IC) de la AHA. La enfermedad cardiovascular subclínica incluye a pacientes con alto o muy alto riesgo CV y a pacientes con Score de calcio aumentando a nivel de coronarias.  La enfermedad renal incluye los estadios G4 o G5 o muy alto riesgo según clasificación de KDIGO. Al igual que en etapa 2, debemos centrar nuestros esfuerzos en detener/enlentecer la enfermedad CV y renal, pero más intensamente y con objetivos más estrictos.

• Etapa 4: a las características de la etapa 3 se añaden la enfermedad CV establecida (enfermedad coronaria, IC, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular). Pueden tener insuficiencia renal (4b) o no tenerla (4a). Debemos realizar una terapia centrada en control intenso de los factores de riesgo y en la propia patología.

Por tanto, este síndrome incluye pacientes del ámbito de la prevención primaria y secundaria CV.

EL SCREENING

Evidentemente, la evaluación del síndrome incluye una cartera de pruebas que van desde la valoración de factores de riesgo CV tradicionales, al despistaje de lesión cardiaca subclínica por medio de biomarcadores (troponina ultrasensible y/o péptidos natriuréticos) y evaluación de función renal (tasa de filtrado glomerular estimado y la relación albumina/creatinina).

TRATAMIENTOS DE LAS ETAPAS DEL SÍNDROME

Los tratamientos dependen de la etapa en el que se ha clasificado al paciente, y van desde las importantísimas medidas higiénicos dietéticas orientadas a consolidar una vida cardiosaludable, hasta fármacos para el tratamiento de la alteración de la glucemia, alteraciones renales o disfunción del tejido adiposo, haciendo hincapié en el importante papel de los iSGLT2, finerenona, análogos GLP1 e IECAs/ARA II.

Las indicaciones farmacológicas para etapas 1-3 (siempre añadidas a vida cardiosaludable) son:

• Índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2: se recomiendan fármacos específicos para la pérdida de peso, y ≥ 40 Kg/m2 tratamiento con cirugía bariátrica.

• Insuficiencia renal crónica:  iSGLT2, si además presentan albuminuria > 30 mg/g, se añadiría IECAs/ARA II.

• Hipertrigliceridemia ≥ 500 mg/dl: fibratos; entre 135/499 mg/dl recomiendan considerar ácico eicosapentaenoico.

• Hipertensión arterial: objetivo < 130/80 mmHg, priorizando IECAS/ARA II.

• Diabetes mellitus tipo 2: en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2, utilizar análogos GLP1, también en pacientes con altas dosis de insulina o con HbglicA1c ≥ 9%, y en el caso de insuficiencia renal crónica, utilizar iSGLT2.

• Pre-IC (insuficiencia cardiaca subclínica):  iSGLT2 en pacientes con DM tipo 2. En caso de disfunción ventricular izquierda < 40%, se recomienda IECAS/ARAII y Betabloqueantes.

Las indicaciones farmacológicas para etapa 4 (siempre añadidas a vida cardiosaludable) son:

• Índice de masa corporal ≥ 27 kg/m2: fármacos específicos para la pérdida de peso, y ≥ 35 Kg/m2, cirugía bariátrica.

• Insuficiencia renal crónica, iguales recomendaciones que en las etapas 1-3.

• Hipertrigliceridemia, iguales recomendaciones que en etapa 1-3.

• Hipertensión arterial, iguales recomendaciones que en etapa 1-3, pero añadiendo los betabloqueantespara el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, y priorizando la hidralazina/isosorbide para los pacientes de raza afroamericana con IC y fracción de eyección reducida.

• Diabetes mellitus tipo 2: iSGLT2 o análogos GLP1 para reducir los eventos CV, y los iSGLT2 para reducir las hospitalizaciones por IC. En pacientes con enfermedad cardiovascular o IC: análogos GLP1 para IMC ≥ 35 kg/m2, también en pacientes con altas dosis de insulina o con HbglicA1c ≥ 9% y en el caso de insuficiencia renal crónica utilizar iSGLT2. En caso de albuminuria, recomiendan añadir la finerenona. En caso de IC con fracción de eyección reducida, se prioriza el sacubitrilo/valsartán frente a los IECAs/ARAII.

Echamos en falta una ampliación de las recomendaciones de uso de la semaglutida, en base a los estudios STEP-HF en IC preservada del paciente con obesidad sin DM, y el estudio SELECT, en enfermedad CV del paciente con obesidad sin DM (no disponían, al cierre del documento de la AHA, de los datos correspondientes al estudio SELECT). También se echa en falta referencias al papel de algunos fármacos, como el sacubitrilo valsartán, en un grupo de pacientes más amplios, dentro de la insuficiencia cardiaca.

NUEVA CALCULADORA DE RIESGO

Teniendo en cuenta todo lo comentado, la AHA ha presentado un nuevo documento para explicar la creación de una nueva calculadora de riesgo CV absoluto, que tiene en cuenta los factores de riesgo CMR. Se trata de la primera calculadora que integra todas estas variables de salud CV, metabólica y renal.

La calculadora se llama PREVENT, para la valoración de adultos entre 30 y 79 años, por tanto, abarca un grupo más amplio de edad, incluyendo mayor precocidad a la hora de estimar el riesgo CV. Además, estima el riesgo CV total (enfermedad CV e insuficiencia cardiaca) a 10-30 años. De esta forma se adelanta estimación del riesgo CV a edades más tempranas, fomentando una vida cardiosaludable en población más joven.

Para el desarrollo de esta calculadora se incluyeron datos de 6.612.004 adultos con una media de edad de 53 años, siendo el 56% mujeres. El seguimiento fue de 4,8 años de media. Se obtuvieron los datos de 25 bases de datos entre 1992 y 2017. Incluyó personas de diferentes orígenes raciales y étnicos de Estados Unidos.

Los criterios incluidos en la calculadora son la presión arterial, el colesterol, la hemoglobina A1c, la tasa de filtración glomerular estimada, la excreción de albúmina, el consumo de tabaco, los fármacos para control de factores de riesgo, el índice de privación social (incluye educación, pobreza, desempleo y otros factores implicados), la edad y sexo. No requiere la inclusión de datos para todos los criterios, pero se incluyen distintas variables para adaptarse a las características individuales de los pacientes.

Aunque se considera que su estimación es igual de precisa entre los diferentes grupos raciales y étnicos, el número de personas hispanas y asiáticas incluidas ha sido menor del esperable, por lo que, en estos grupos etarios, la calculadora podría tener menos precisión.

La herramienta está validada, aunque actualmente no está disponible en línea, se espera que esté operativa en las próximas semanas.