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Se presentan tres estudios en el congreso europeo 2024 de la SEC. Los tres coinciden: la cronoterapia de la terapia antiHTA no influye en el pronóstico cardiovascular del paciente con HTA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Cuándo pauto el fármaco antiHTA? Última evidencia Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardióloga en el Hospital Mateu Orfila, Menorca) Fecha de publicación: 31/08/2024 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “ Respecto a la cronoterapia en el manejo de la terapia antihipertensiva se ratifican los resultados del estudio TIME . El momento de administración del antihipertensivo no influye en su eficacia”. El estudio TIME , con 21.204 pacientes, fue presentado en el congreso europeo de cardiología del 2022 y concluyó que, en población general hipertensa, el momento de la administración del fármaco antihipertensivo era irrelevante, por lo que se puede recomendar la toma del fármaco en cualquier momento del día, escogiendo así el que mejor le venga al paciente para fomentar la adherencia terapéutica. El tema es controvertido, puesto que los estudios MAPEC y Hygia Chronotherapy observaron reducciones muy significativas de eventos cardiovasculares con la dosificación nocturna de los antihipertensivos, aunque ambos adolecían de posibles sesgos que podrían invalidar sus resultados. Aun así, también el estudio TIME presentó deficiencias, debido al bajo grado de cumplimiento de parte de los participantes. En el mismo congreso, pero de este año, se han presentado os estudios BedMEd y BedMEd-Frail. ESTUDIO BedMed Es un ensayo aleatorizado que incluyó un total de 3.357 pacientes con hipertensión arterial (HTA) de Canada , multicéntrico. Los pacientes se aleatorizaban a dos brazos: administración del tratamiento antihipertensivo antes de acostarse o por la mañana. El objetivo principal fue el combinado de muerte y hospitalización por síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardiaca. Los resultados fueron concluyentes: no hay beneficio ni perjuicio en la toma nocturna de los antihipertensivos en comparación con la diurna (RR 0,96 con IC 95%, 0,77-1,19). Y ¿EN LOS PACIENTES FRÁGILES ? ESTUDIO BedMed-Frail Se realizó otro estudio aleatorizado que incluyó 776 pacientes frágiles con idéntico objetivo principal combinado que el estudio BedMed (objetivos duros), y la misma conclusión: no hay diferencias entre la toma nocturna o diurna del antihipertensivo (RR 0,88; IC 95% 0,71-1,11). ENTONCES, ¿QUÉ HACEMOS? En el congreso también se ha presentado un metaanálisis que incluía estudios que mostraban beneficios con la dosis nocturna como el MAPEC y Hygia Chronotherapy, y otros que no mostraban beneficios, como el TIME y los actuales BedMed y BedMed-Frail. Los resultados del metaanálisis son igualmente coincidentes con los BedMed: no hay beneficios ni perjuicios con la dosis nocturna respecto a la diurna (RR 0,71 con IC 95% 0,43-1,16). DUDAS El problema es que los estudios presentados no definen el comportamiento tensional a lo largo del día, por lo que no podemos saber cuáles presentaban una presión arterial con elevación durante el sueño. Por tanto, como siempre, seamos cautelosos e individualizar las recomendaciones. CONCLUSIÓN Se acumula evidencia científica de calidad que elimina la cronoterapia en el manejo de la terapia antiHTA. Como recomendación general, debemos consensuar con el paciente el mejor momento para la toma del fármaco antiHTA y conseguir así fomentar la adherencia terapéutica, estableciendo la toma el horario que más convenga al paciente. Ahora bien, siempre debemos individualizar. Tiene sentido valorar el comportamiento tensional nocturno (importancia del holter ambulatorio 24 horas de control tensional ), y en aquellos pacientes con aumentos durante el sueño, plantear terapias nocturnas. Las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología presentadas este 2024 coinciden con estas observaciones, insistiendo que no hay evidencia actual de calidad suficiente para considerar que la cronoterapia aporte beneficio a nivel de eventos cardiovasculares, en el tratamiento de la hipertensión arterial. Recomiendan escoger el momento del día que mejor le convenga al paciente, fomentando así la adherencia terapéutica. Ilustración 1. Estudio BedMed y BedMed-Frail. Congreso Europeo de Cardiología. 2024. CARPRIMARIA Referencias Estudios presentados el 31 de agosto de 2024 en el Congreso Europeo de la Sociedad Europea de Cardiología 2024. Londres (Europa) OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS Estudio TIME Guías de práctica clínica sobre Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Cardiología Evalúa la fragilidad de tu paciente mayor con cardiopatía, porque es reversible VIVIFRAIL, una herramienta enfocada a la fragilidad del paciente mayor Video: La adherencia terapéutica. Dra. Almudena Castro Conde (también disponible en nuestro canal de youtube CARPRIMARIA) Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La AACE ha presentado un nuevo documento sobre el manejo de las dislipemias. Resumimos los puntos tratados y valoramos su impacto en práctica clínica CARDIOPATÍA ISQUÉMICA c-LDL < 70 mg/dl y papel limitado del ácido bempedoico: novedades de las guías de lípidos de la AACE Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 19/02/2025 Categoria: Mirada crítica 4 minutos “Documento sobre manejo de lípidos que se basa en la calidad de la evidencia científica para establecer nuevas recomendaciones, situando el objetivo de c-LDL < 70 mg/dl en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida” Las enfermedades cardiovasculares matan anualmente a más de 20 millones de personas en el mundo (datos de 2021). En Estados Unidos de América (EE. UU.) se estima que el gasto atribuible a las enfermedades cardiovasculares supera los 252 billones de dólares (datos de 2020). Los niveles altos de c-LDL, factor de riesgo cardiovascular modificable, son responsables de al menos el 25% de la mortalidad cardiovascular. NUEVO DOCUMENTO SOBRE LÍPIDOS La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE) ha presentado un documento para práctica clínica centrado en el manejo actualizado de las dislipemias en pacientes adultos, con recomendaciones que se basan en la calidad de la evidencia, utilizando la metodología GRADE . Resumimos los puntos más relevantes: Se muestran críticos con la utilización de factores de riesgo no tradicionales para la evaluación del riesgo cardiovascular: score de calcio en las arterias coronarias, la determinación de lipoproteína (a) y la de apolipoproteina B, debido a la limitada evidencia científica disponible. Ahora bien, reconocen que son útiles en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular intermedio, al permitir modular el riesgo estimado. Consideran que el valor a alcanzar de c-LDL debe individualizarse y que la evidencia solo respalda un objetivo de c-LDL < 70 mg/dl para reducir la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en aquellos con riesgo elevado. Consideran que el objetivo de < 55 mg/dl se fundamenta en un solo estudio aleatorizado de combinación de estatina con ezetimibe y que los metaanaálisis posteriores (con diferentes terapias hipolipemiantes) no mostraron reducciones significativas de eventos cardiovasculares y mortalidad cuando el LDL se reducía < 55 mg/dl de c-LDL. Recomiendan incluir el alirocumab , evolocumab entre las terapias para el manejo de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, o que, sin tenerla, presentan un riesgo elevado. En cambio, desaconsejan su uso en aquellos sin riesgo cardiovascular muy alto. El ácido bempedoico queda como terapia sugerida en adicción a la terapia basal hipolipemiante en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o en riesgo elevado si presentan intolerancia a estatinas . Recomiendan que los sanitarios informen al paciente de que el beneficio clínico es discreto y comenten los posibles efectos secundarios (gota, colelitiasis y rotura de tendón) en caso de optar por usar el fármaco a pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida con intolerancia a estatinas. Consideran que actualmente no hay evidencia ni a favor ni en contra de la adición de inclisirán a el manejo terapéutico del paciente, recalcando que es necesario estudios sobre eventos cardiovasculares como objetivo principal. Los inhibidores del PCSK9, el inclisirán y el ácido bempedoico no se indican para prevención primaria en pacientes sin riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. Desaconsejan el uso de niacina en pacientes adultos con hipertrigliceridemia (valores > 150 mg/dl hasta 499 mg/dl) y enfermedad cardiovascular establecida o riesgo elevado, recomendando en estos casos el uso de ácido eicosapentaenoico (pero no aquellos que incluyan el ácido docosahexaenoico en combinación con el eicosapentaenoico) en adicción a la estatina. Para pacientes con hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dl) consideran que no hay evidencia científica suficiente para recomendar el uso de este fármaco, y en caso de pautarlo, el sanitario debe informar al paciente de los posibles efectos secundarios (mayor riesgo de sangrado mayor y de fibrilación auricular). CONCLUSIÓN La medicina se basa en la evidencia, pero no en cualquier evidencia, sino en aquella de calidad que se sustenta en estudios experimentales aleatorizados y cegados con un diseño adecuado, correcta ejecución y aplicación estadística impecable. Además, es importante valorar el impacto de la terapia o acción que se evalúa y la magnitud del efecto. La ingente cantidad de información científica nueva (la mayoría de poca de calidad) unida a la sobrecarga asistencial de los sistemas sanitarios como el español trae como consecuencia una carencia del tiempo para que los profesionales sanitarios puedan actualizarse adecuadamente, lo que perpetúa la inercia terapéutica, uno de los males que amenazan la atención sanitaria de calidad y genera desigualdad entre ciudadanos. Los documentos de práctica clínica se convierten en las guías para orientar la práctica clínica de los profesionales sanitarios, resumiendo la evidencia científica y transformándola en recomendaciones para diferentes escenarios clínicos. Pero a pesar de la globalización (que desafortunadamente para la ciencia ahora está en retroceso) , estos documentos presentan diferencias en sus recomendaciones, según la sociedad científica que los desarrolle. Además, el rápido avance de la ciencia (que los deja rápidamente obsoletos) y a la proliferación de recomendaciones discutibles y controvertidas basadas en consensos de expertos, atenúa las ventajas de las guías. Las diferencias de recomendaciones son visibles en el documento presentado en este post de CARPRIMARIA , que vuelve a cuestionar el objetivo de c-LDL, proponiendo un valor más alto, < 70 mg/dl, para pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. En el pasado ya vimos como algunas guías de práctica clínica y documentos rechazaban la teoría lipídica y planteaban el uso exclusivo de estatinas como hipolipemiantes, algo que posteriormente modificaron para volver al objetivo de c-LDL y aceptar otras terapias hipolipemiantes, volviendo así a la teoría lipídica. En este caso no hablamos de rechazar la teoría lipídica, pero sí de relajar el objetivo de c-LDL. Es cierto que la evidencia científica que sustenta objetivos más estrictos es escasa, principalmente basada en el estudio aleatorizado IMPROVE-IT , un estudio aleatorizado y cegado. Los metaanálisis también tienen valor, que pueden incluir estudios discutibles o no comparables, por lo que su peso en la toma de decisiones puede ser cuestionable. SOBRE EL VALOR DE C-LDL En definitiva, el valor de corte de c-LDL es un tema controvertido, pero personalmente creo que hay que tener en cuenta más cosas que una simple cifra. Puntualizo: Aunque es cierto que para la mente humana es más fácil hablar de valores de corte y actuar en base a ellos, esto produce una clasificación artificial de los pacientes en compartimentos estancos. Tenemos que entender que el riesgo es un continuo, y al igual que el documento recomienda individualizar, lo que comparto plenamente, hay que flexibilizar, más aún cuando la forma de determinar el c-LDL es por un método indirecto, cuestionable, sobre todo en pacientes con valores de c-LDL más bajos. Creo que es importante tener en cuenta el valor basal de c-LDL para plantear la terapia más adecuada que nos permita alcanzar el objetivo planteado, y que los beneficios se relacionan con la magnitud de esa reducción de c-LDL en pacientes con valores más elevados de inicio. Valorar la complejidad de la enfermedad cardiovascular del paciente (carga de placa, inestabilidad de la placa, frecuencia de eventos, asociación con otros factores de riesgo cardiovascular…) es uno de los pilares de la individualización del objetivo de c-LDL. No debemos olvidar que los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen alto riesgo de eventos y muerte, por lo que, siempre que no se demuestre lo contrario, debemos basarnos en la evidencia de calidad disponible, por escasa que sea. SOBRE EL ÁCIDO BEMPEDOICO El documento posiciona el ácido bempedoico únicamente para prevención secundaria o primaria en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, siempre que sean intolerantes a estatinas . Tal y como informamos en CARPRIMARIA , estamos ante un fármaco que solo demostró reducir la morbimortalidad cardiovascular a expensas de la morbilidad en pacientes intolerantes a estatinas, con una magnitud de efecto discreta . Llama la atención ver prescripción de ácido bempedoico en pacientes tomadores de estatinas únicamente para conseguir que los niveles de c-LDL sean inferiores a 55 mg/dl, puesto que la evidencia no lo avala, y hacerlo únicamente para alcanzar una cifra numérica obviando que el fármaco no ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular en este contexto, nos lleva a una práctica “oculorefleja” que no aporta valor. La reducción de c-LDL que genera el ácido bempedoico en unión con estatina es pequeña, pero puede aumentar el riesgo de efectos secundarios. La prescripción de este fármaco, en pacientes con un valor basal de c-LDL no significativamente elevado para reducir discretamente las cifras del colesterol sin conducir a ningún efecto cardiovascular demostrado ni supuesto (la importancia de la magnitud del efecto) solo lleva a reducir recursos sanitarios de otras áreas. Afortunadamente este documento incide en recordar que el ácido bempedoico no es inocuo y que su uso debe quedar circunscrito a los pacientes intolerantes a estatinas. INYECTABLES EL documento posiciona el uso de los inhibidores de PCSK-9 sin limitarlo a aquellos con limita c-LDL ≥ 100 mg/dl (limitación en algunos sistemas sanitarios que no tiene en cuenta los estudios clínicos ni la complejidad de la enfermedad cardiovascular, lo que provoca que muchos pacientes con un c-LDL superior a 70 e inferior a 100 no puedan beneficiarse de un fármaco que mejoraría su pronóstico cardiovascular. Respecto al inclisirán , el seguimiento supera los 5 años con seguridad demostrada, y su perfil propicia una mejora de la adherencia terapéutica, fundamental en patologías crónicas. Es cierto que necesitamos conocer los resultados del estudio de morbimortalidad cardiovascular, que esperamos para 2026. Hasta ahora disponemos de evidencia solo generadora de hipótesis, con reducción de morbimortalidad cardiovascular. Si nos basamos en la teoría lipídica, el fármaco sería una opción terapéutica válida, puesto que consigue reducciones potentes de niveles de c-LDL de forma segura, por tanto, partiendo de valores basales elevados de colesterol, las reducciones que produce deberían reducir la morbimortalidad cardiovascular. ÁCIDO EICOSAPENTAENOICO Por último, el ácido eicosapentaenoico ha demostrado ser eficaz para optimizar el riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida si presentan hipertrigliceridemia, tal y como recoge el documento. Ilustración 1. Resumen de principales recomendaciones del documento lípidos de la AACE. CARPRIMARIA Referencias AACE CLININCAL GUIDANCE. Volumen 31, Issue 2, P236-262, February 2025 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo estudio que no demuestra beneficios de los Bbloqueantes más allá del año después del infarto de miocardio CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Mejoran el pronóstico los Bbloqueantes tras un año del infarto de miocardio? Autora: Nieves García (Médico Especialista Medicina Familiar y Comunitaria. SAMU. Asturias) Fecha de publicación:16/05/2023 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. No debemos olvidar que los betabloqueantes (Bb) son fármacos fundamentales en nuestros pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y ligeramente reducida (ICFElr), en este último caso con menos evidencia científica. Sabemos que en este tipo de pacientes reducen la morbimortalidad cardiovascular (CV). Igualmente debemos usarlos en pacientes con otras patologías cardiacas, como la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Es cierto que se recomiendan como tratamiento estándar en los pacientes con infarto de miocardio (IM), aunque la evidencia que respalda su papel pronóstico es antigua, de la era de la pre-reperfusión, y sin incluir nuevos fármacos fundamentales en la prevención secundaria. Esto nos ha llevado a años de controversias sobre el papel de los Bb tras el primer año de uso. La evidencia científica más reciente no parece apoyar el uso de esta terapia en los pacientes con IM después del primer año, tal y como muestra el metaanálisis publicado en 2022 por Journal of Cardiovascular Pharmacology , que incluyó 217.532 pacientes de cinco estudios de cohortes observacionales, concluyendo que los Bb no reducen la mortalidad en los pacientes con IM sin IC ni disfunción a largo plazo. Un estudio de cohortes de 43.618 pacientes adultos con Infarto agudo de Miocardio (tanto con elevación como sin elevación del ST) atendidos entre 2005 y 2016 en diferentes centros de Suecia, publicado en mayo por Heart , intenta dar respuesta a esta cuestión, mientas esperamos estudios más completos. Es un registro realizado en Suecia, y pretende saber si existe relación entre los Bb y los resultados CV más allá del primer año tras un IM. El estudio (análisis de intención de tratar) usa datos pertenecientes al registro sueco SWEDEHEART , y se inicia al año de la hospitalización por el IM. Excluyen los pacientes con IC o disfunción del VI. Se asignaron a dos brazos, uno a tratamiento con Bb y el otro sin Bb. El objetivo principal fue la combinación de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, revascularización no programada y hospitalización por insuficiencia cardiaca. La edad media fue de 64 años, y el 25,5% eran mujeres. El resultado no mostró diferencias para el objetivo principal entre aquellos que usaron el Bb más allá del año y aquellos que no lo tenían (HR 0,99; IC 95% 0,93-1,04). Además, los resultaros también fueron consistentes en todos los subgrupos de pacientes analizados y en todos los objetivos finales secundarios. A modo de conclusión: Se trata de un estudio muy grande, aunque en un solo país, Suecia. Es un estudio basado en datos de vida real. Se trata de un estudio observacional (generador de hipótesis), pero el tamaño de la muestra es grande y el seguimiento también es prolongado (4,5 años de mediana de seguimiento). Es concordante con estudios recientes. Los autores argumentan que, en la era moderna, tanto la reperfusión más precoz y eficaz del infarto, como el uso de nuevos combos de antiagregantes, han reducido el tamaño del infarto, lo que consigue reducir la actividad simpática secundaria al área infartada, justo el mecanismo principal de los Bb (que inhiben la actividad simpática). Los autores también recalcan la necesidad de revisar si debemos continuar con el tratamiento con Bb más allá del año, ante la evidencia reciente, sobre todo porque son fármacos con efectos secundarios que afectan a la calidad de vida. No debemos olvidar que es un estudio observacional, necesitamos estudios aleatorizados potentes para poder dar respuesta a esta cuestión tan controvertida (hay varios en marcha). Y no olvidemos, los Bb si son fármacos obligados en IC con FEvi reducida y ligeramente reducida, al igual que en los pacientes con disfunción del VI. Ilustración 1. ¿Son útiles los Betabloqueantes por mejorar el pronóstico más allá del año del infarto de miocardio? Referencias Heart. 2023 May 2. Open Access Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se presenta el estudio TIME que demuestra que tomar la terapia antiHTA en horario vespertino no presenta diferencias respecto al horario matutino CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Importa la cronoterapia en HTA?. Parece que no. Estudio TIME. ESC 2022 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico - ver bio en sección equipo-) Fecha de publicación: 27/08/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Este post de CARPRIMARIA incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas incluyen el enlace que sustenta la información. La cronoterapia es uno de los aspectos que se tienen en cuenta en los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). Existe controversia con las recomendaciones sobre el mejor momento para la toma de los medicamentos antihipertensivos. Disponíamos de evidencia (rodeada de controversia) que recomendaba la toma del fármaco a la noche, con posibles mejores resultados a nivel de morbimortalidad CV. Por otra parte, se consideraba que la toma nocturna podría asociarse a mayor riesgo de mareos, caídas y otros efectos adversos, atribuidos a posible hipotensión nocturna. El estudio TIME , presentado en el congreso europeo de cardiología 2022 que se está celebrando en Barcelona, concluye que en población general, la toma del fármaco por la mañana o por la noche no se asocia a diferencias en los resultados de morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV). El estudio TIME incluyó 21.204 pacientes con HTA con tratamiento antihipertensivo. Es un estudio de superioridad por intención de tratar. La edad media era 65 años, un 13% presentaban enfermedad CV y la presión arterial media era de 135/79 mmHg. Los pacientes se reclutaron tanto en el ámbito de la atención primaria como secundaria. La mediana de seguimiento fue de 5.2 años. Las variables principales a estudio eran morbilidad CV (infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal) y mortalidad vascular. Se comparó un grupo de pacientes con tratamiento vespertino antihipertensivo con otro de dosficicación nocturna. La variable principal presento un HR de 0.95 (IC 95% 0.83-1. P: 0.53) . La HR fue de 1 para las variables secundarias. Los resultados fueron similares para todos los subgrupos, incluidos los pacientes con DM en los que presuponemos más hipertensión nocturna. Por tanto, no había diferencias en morbimortalidad CV con la toma matutina frente a la vespertina. La dosis matutina producía un mayor descenso de la tensión por la noche, en cambio, la vespertina se asociaba a mayores descensos durante la mañana. Aun así, las diferencias no superaban los 2 mmHg. El estudio tampoco encontró un incremento de las caídas u otros efectos adversos con la toma matutina. En base a este estudio se puede concluir: La población general que requiere fármacos antiHTA, da igual el momento de administración del fármaco. En la población general podemos recomendar la toma del fármaco en el momento del día que mejor le venga al paciente, fomentando así la adherencia al tratamiento (se considera menor en las tomas vespertinas). Ilustración 1. Con el respaldo de Cardiología del HPh Referencias Congreso europeo de cardiología 2022. Hot line Session. 26 de agosto 2022 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos los puntos de mayor interés para práctica clínica de las guías de DM de la SEC CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Novedades de las nuevas guías 2023 sobre diabetes de la Sociedad Europea de Cardiología Autor: GRUPO CARPRIMARIA Fecha de publicación: 27/08/2023 Categoría: Novedades 5 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Cuatro son las guías de práctica clínica actualizadas y presentadas durante el Congreso Europeo de Cardiología 2023, junto a una actualización en insuficiencia cardiaca. Entre ellas, la de diabetes mellitus (DM) y enfermedad cardiovascular (CV) . Nos centramos en las guías de DM y enfermedad CV en este post de CARPRIMARIA . Resumimos los puntos de mayor interés: ESTIMACIÓN DEL RIESGO La Sociedad Europea de Cardiología realiza un cambio en la estimación del riesgo cardiovascular futuro de los pacientes con DM tipo 2. Ahora introduce una calculadora de riesgo para los pacientes con DM tipo 2 pero sin enfermedad cardiovascular o renal crónica establecida ni insuficiencia cardiaca. Se denomina estimador de riesgo de diabetes SCORE2 , está validado y calcula el riesgo CV a 10 años (bajo < 5%, moderado 5-9%, alto 10-19% y muy alto ≥ 20%) ajustado al área geográfica y sexo del paciente. De esta forma, podemos conocer qué pacientes, en el ámbito de la prevención primaria, tienen mayor riesgo CV y son candidatos a una intensificación de sus terapias. Los pacientes de bajo riesgo y riesgo moderado son candidatos a metformina como fármaco de primera línea. En los de riesgo alto o muy alto, la indicación es metformina, pero se puede considerar los iSGLT2 o ar-GLP1, solos o combinados (IIbC) FACTORES DE RIESGO CV Se hace hincapié en la promoción del ejercicio físico y la vida activa, individualizada a las características del paciente. Se recomienda la adopción de la dieta mediterránea con el máximo nivel de recomendación y evidencia (IA). Se recomienda un control estricto de los niveles de glucemia, usando preferiblemente fármacos con beneficio cardiovascular (CV) demostrado. Se recomienda control estricto de los niveles de lípidos, con terapia estatínica , ezetimiba e inhibidores de PCSK-9 , cuando sea preciso. No se incluye recomendación sobre el ácido bempedóico en pacientes con intolerancia a estatinas, donde se recomienda solo el tratamiento con ezetimiba (se comenta en el texto y se mencionan los datos del estudio CLEAR, pero reconocen que no pudieron realizar recomendación porque el estudio se publicó poco antes de finalizar las guías. Se recomienda valorar la administración de dosis altas del etilo icosapento en pacientes que estén a tratamiento con estatinas y presenten hipertrigliceridemia, pero con un nivel bajo de recomendación (IIbB). En pacientes con obesidad, se recomienda medidas higiénico dietéticas para reducir el peso en todos los pacientes con DM, asociando ejercicio físico y priorizando el uso de fármacos con efectos en la pérdida de peso como los agonistas del receptor péptido 1 similar al glucagón (ar-GLP1). Se reserva la cirugía bariátrica para aquellos pacientes que, con las terapias anteriores no han conseguido reducir eficazmente su peso, siempre que el índice de masa corporal (herramienta discutible) ≥35 Kg/m2. Se recuerda vigilar la función renal, y que la presencia de enfermedad renal crónica genera un riesgo CV similar a la de los pacientes con enfermedad CV establecida. PREVENCIÓN SECUNDARIA CARDIOVASCULAR (pacientes con enfermedad CV establecida) La Sociedad Europea de Cardiología recomienda la administración precoz y simultanea de los inhibidores del cotransportador y sodio-glucosa-2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (ar-GLP-1) en personas con DM tipo 2 y enfermedad CV establecida , siempre que no existan contraindicaciones o intolerancia. Por tanto, tal y como se venía recogiendo en diferentes documentos recientes, el papel de estos dos fármacos (que han demostrado mejoras en morbimortalidad CV significativas) es principal en el tratamiento de la DM tipo 2 en el ámbito de la prevención secundaria CV. Además, se insiste que el tratamiento combinado sea independiente del nivel de control de glucemia, e independiente de la terapia basal del paciente. Las guías europeas dan un paso más allá que las de la ADA , que mencionaban el tratamiento combinado de manera más limitada y discrecional. Mencionan posibles efectos aditivos de estos fármacos, y reconocen la falta de conocimiento de buena parte de los mecanismos de acción de estos fármacos, que se presuponen múltiples. Consideran el tratamiento con metformina como segunda línea en DM tipo 2 y prevención secundaria CV. Como tercera línea, si no se controla adecuadamente la glucemia, siempre que el paciente no tenga insuficiencia cardiaca , se puede añadir pioglitazona . INSUFICIENCIA CARDIACA En los pacientes con DM se recomienda la evaluación sistemática de los síntomas y signos de IC. Si hay IC con fracción de eyección reducida , se recomienda la estrategia de rápido inicio y titulación de los cuatro fármacos con impacto positivo pronóstico (BB, iSGLT2, sacubitrilo-valsartán/IECAs y bloqueantes mineralocorticoides). Decepciona que las guías solo recomienden el uso de la dapagliflozina y empagliflozina en los pacientes con IC con fracción de eyección ≥ 40%, obviando el papel de otros fármacos como el sacubitrilo-valsartán , los bloqueantes de mineralocorticoides y el papel reciente de la semaglutida en preservada. Mencionan que los ar-GLP1 pueden ser considerados en los pacientes con riesgo de IC o con IC, por su efecto neutro, información ya desactualizada tras la publicación en este congreso del estudio STEP-HFpEF . Recomiendan el uso de los iSGLT2 en los pacientes con DM 2 e insuficiencia cardiaca , por sus beneficios claros en morbimortalidad CV, independientemente de la glucemia y de la fracción de eyección. Recordemos que los iSGLT2 que pueden utilizarse en IC son la dapagliflozina y la empagliflozina , recordando que también están recomendados en pacientes con IC sin DM. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Recomiendan el uso de los iSGLT2 (canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina) en los pacientes con DM 2 e insuficiencia renal crónica , teniendo en cuenta la tasa de filtración glomerular y la relación albumina/creatinina. Se recomiendan usarlos independientemente del control de la glucemia. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el tratamiento con finerenona en los pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal crónica, con el más alto nivel de recomendación (IA). Por tanto, debe usarse en este tipo de pacientes. Se indica en adicción a IECAS o ARA II en paciente con filtrado > 60 ml/min/1.73m2 con albuminuria ≥ 300 mg/g o filtrados de 25-60 ml/min/1.73m2 con albuminuria ≥ 30 mg/g. Se recomienda con máximo nivel de recomendación y evidencia (IA) , el uso de los ar-GLP1 en pacientes con enfermedad renal crónica y filtrados > 15 ml/min/1.73 m2, por sus efectos beneficiosos en la pérdida de peso, control glucémico con bajo riesgo hipoglucémico, riesgo cardiovascular y albuminuria. FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) Se recomienda un screening oportunista en pacientes con DM < 65 años, por medio del electrocardiograma. El screening debe ser sistemático en pacientes con ≥ 75 años. Recomiendan usar tratamiento con inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal en los pacientes anticoagulados o antiagregados, más claramente en el caso de doble terapia antitrombótica. Ilustración 1. Resumen de los puntos de interés de las nuevas guías de DM de la Sociedad Europea de Cardiología. CARPRIMARIA Referencias REFERENCIAS European Heart Journal. Publicado el 25 de agosto de 2023 TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿Qué terapias tenemos y vamos a tener para el manejo de la dislipemia en prevención secundaria? Semaglutida: nuevo fármaco para el tratamiento de la IC preservada en paciente con obesidad y sin DM Fármacos promesa: finerenona Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

El ácido bempedoico aporta sus beneficios pero tiene cuestiones importantes por demostrar CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Ácido bempedoico. ¿Merece la pena? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 08/09/2021 Categoría: Actualización 5 minutos Cuando surge un fármaco nuevo esperamos que aporte valor a la farmacopea disponible. En el ámbito de las dislipemias y la prevención cardiovascular es indispensable que demuestran una reducción significativa de la morbimortalidad cardiovascular (CV). En los próximos meses/años se irán incorporando novedades para el tratamiento de las dislipemias . Entre las novedades farmacológicas se encuentra el ácido bempedoico (AB). ¿Para qué sirve? Reduce los niveles de c-LDL actuando a nivel hepático, inhibiendo la enzima ATP citrato liasa. Es decir, su mecanismo de acción se encuentra en la misma vía que el de las estatinas, pero unos pasos previos a la hidroximetil-glutaril-CoA reductasa, la enzima que inhiben estos tradicionales hipolipemiantes. Esto significa que su potencia reductora de c-LDL se reduce en combinación con la estatina, siendo más eficaz cuando se usa sin estatinas. ¿Ha demostrado su eficacia reduciendo el c-LDL? La respuesta es SÍ. En monoterapia, el AB ha demostrado una reducción de los niveles de c-LDL de hasta un 21%, siendo mayor en combinación con ezetimiba, alcanzando valores de hasta el 38%. En cambio, las reducciones alcanzadas cuando se usan en asociación con las estatinas son menores, del 17-18%, y de hasta el 29% en combinación con ezetimiba. En conclusión, el AB en monoterapia tiene una potencia reductora de los niveles de c-LDL inferior a la conseguida por estatinas superpotentes a dosis altas (21% con AB vs 50% con estatinas). Si consideramos la terapia combo de AB + ezetimiba, su potencia reductora de c-LDL quedaría lejos de la alcanzada por estatina combinada con ezetimiba (29% con AB + ezetimiba vs 65% con estatina superpotente dosis plenas + ezetimiba). ¿Ha demostrado reducir la morbimortalidad CV? No tendría mucho sentido utilizar fármacos para reducir los niveles de c-LDL si no reducen la morbimortalidad CV. Es por tanto obligado disponer de estudios que demuestren la mejora de supervivencia con AB. Actualmente el AB NO ha demostrado la reducción de eventos CV , pero igualmente es cierto que estamos a la espera de los estudios que despejen esta incógnita (estudio CLEAR CVOT) , cuyos resultados se esperan en los primeros meses del año 2022. ¿Tendría sentido usar el AB? Si creemos en la teoría lipídica podemos plantear el uso de cualquier fármaco hipolipemiante, aunque no haya demostrado la reducción de eventos CV. Es cierto que actualmente la vigencia de la teoría lipídica es plena, pero parece justo plantear el uso de un fármaco si demuestra reducir la morbimortalidad CV. Si pensamos en las vías de acción de los fármacos hipolipemiantes, siempre será recomendable combinar fármacos que utilicen vías de acción distintas. El AB utiliza la misma que las estatinas, por eso su potencia se reduce en combinación con estatinas. El uso de estatina superpotente y ezetimiba puede presentar una potencia similar, aunque la ezetimiba ha demostrado mayor reducción en pacientes diabéticos. ¿Cuál sería el lugar que puede ocupar el AB si demuestra reducir la morbimortalidad CV? 1. En sustitución de estatinas, en caso de intolerantes. El AB tiene una potencia claramente inferior a las estatinas, por eso no puede ser su sustituto, salvo en intolerantes a estatinas. Es cierto que las mialgias sin miopatía que se atribuyen a las estatinas, en un alto porcentaje de casos, no es por al fármaco y parece tratarse de un efecto nocebo . Por otra parte, con el AB se han descrito también mialgias. 2. En combinación como triple terapia (AB + ezetimiba + estatinas) para aquellos pacientes, fundamentalmente en el ámbito de la prevención secundaria, que no alcanzan los objetivos recomendados de c-LDL con la combinación de estatina + ezetimiba. La AEMPS ha descrito estos dos escenarios de uso: Intolerantes a estatinas, y pacientes que no alcanzan los objetivos de c-LDL con otras terapias hipolipemiantes. ¿Efectos secundarios? Incrementos de los niveles de ácido úrico, de episodios de gota, disminución de la tasa de filtrado glomerular y alteración de las pruebas de función hepática. En los pacientes que tomen de forma combinada AB y estatinas se produce un incremento de las concentraciones plasmáticas de estatinas, lo que nos lleva a presuponer un incremento del riesgo de miopatía por estatina. El AB también ha incrementado las mialgias y rotura de tendones. Los efectos secundarios fueron significativamente mayores en los pacientes tomadores de AB que en el grupo placebo. Otros efectos beneficiosos En pacientes diabéticos reduce la aparición de diabetes mellitus (DM) o el empeoramiento de la DM preexistente. También ha demostrado reducir los niveles de PCRhs (PCR ultrasensible). CONCLUSIÓN Aumentar el número de terapias para luchar contra patologías o factores de riesgo es beneficioso, pero todo nuevo fármaco debe aportar valor. Estamos impacientes por conocer los resultados del estudio de morbimortalidad CV del AB, si es positivo, apoyaría aún más si cabe la teoría lipídica y abriría una nueva opción terapéutica para aquellos escasos pacientes con intolerancia real a estatinas, y facilitaría alcanzar los objetivos de c-LDL, fundamentalmente en el ámbito de la prevención secundaria. Ilustración 1. Pros y contras del ácido bempedoico. Referencias J Am Heart Assoc. 2019;8(7):e011662 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30922146/ JAMA . 2019;322(18):1780–88 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31714986/ Atherosclerosis . 2018;277:195–203 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29910030/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Los sustitutos de la sal bajos en sodio reducen la morbimortalidad CV de forma significativa CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¡¡Menos sal es más vida!! Estudio con sustitutos de la sal con bajo contenido en sodio. Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 31/10/2021 Categoría: Novedades 3 minutos La reducción de la ingesta de sodio disminuye la presión arterial un promedio de 5.8 mmHg en pacientes hipertensos y 1.9 mmHg en normotensos. El estudio DASH mostraba la eficacia de la dieta DASH y la relación entre la reducción de los niveles de sodio y la tensión arterial. Reducir la ingesta de sal menos de 2.5 gramos diarios se relacionaba con una reducción del 20% de eventos cardiovasculares. Las recomendaciones de las guías de prevención cardiovascular publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología en 2021 recomiendan una ingesta de sal inferior a 5 gramos diarios, considerando óptimas aquellas ingestas inferiores a 3 gramos diarios. Es cierto que hay algo de controversia sobre la relación entre la ingesta de sal y los eventos cardiovasculares, puesto que desconocemos con claridad si existe un suelo y la relación es lineal o en U o en J. Por otra parte, la ingesta de potasio parece presentar efectos beneficiosos en la presión arterial y el riesgo de accidente cerebrovascular. El estudio al que hace referencia este post de CARPRIMARIA es un amplio estudio aleatorizado abierto con 20995 participantes de la China rural con muy alto o alto riesgo cardiovascular (antecedentes de accidente cerebrovascular o edad ≥ 60 años y HTA no adecuadamente controlada) que aleatorizó a sus participantes a dieta con un sustituto de la sal bajo en sodio (75% de cloruro sódico y 25% de cloruro potásico) o dieta con sal normal (100% de cloruro sódico). Tras un seguimiento de casi 5 años se objetivó una reducción significativa del 14% del accidente cerebrovascular (variable principal del estudio), del 13% de los eventos cardiovasculares mayores y del 12% de los eventos mortales, sin ningún efecto secundario. Además, se objetivó una caída de la tensión arterial de 3.3 mmHg en el grupo de sustituto de la sal. Estamos ante un gran estudio de intervención en la dieta de la población, de fácil implementación y bajo coste, y con beneficios claros cardiovasculares sin contrapartidas, probablemente el más relevante en intervención a nivel de salud pública. El estudio presentado en el congreso europeo de Cardiología ha recibido innumerables comentarios positivos y se han considerado sus resultados como extraordinarios. Ahora bien, debemos tener en cuenta varias cosas: El estudio tiene validez porque se registraron, entre las dos poblaciones aleatorizadas, más de 5000 eventos cardiovasculares. El estudio demostró que sus hallazgos se mantenían en todos los subgrupos analizados. No se pueden aplicar los resultados a los pacientes con enfermedad renal grave o los tomadores de suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio, porque fueron excluidos del estudio. Los resultados probablemente son extrapolables a otras poblaciones distintas a la asiática, puesto que la evidencia científica disponible parece confirmar que la relación entre los iones sodio y potasio y la hipertensión arterial no difiere entre las diferentes etnias. El sustituto bajo en sodio y con contenido en potasio debería haber sido monitorizado y determinar los niveles de potasio de la población participante. Los resultados beneficiosos del uso del sustituto de la sal probablemente estén subestimados, porque casi el 8% de los participantes del grupo control pasó a usar el sustituto de la sal, en vez de la sal común. Por el efecto del estudio, se puede concluir que con sustitutos de la sal podemos reducir un 10% los eventos futuros cardiovasculares. En base a ello, vuelve a coger fuerza la necesidad de la restricción de sal y la sustitución de la sal común por sustitutos bajos en sodio. Es fundamental el trabajo en equipo para la prevención, con un papel fundamental en la educación por parte de los centros de salud y la atención primaria. Pero además deben implicarse los gobiernos desarrollando políticas de prevención poblacional, estableciendo normas para reducir la sal de los alimentos en restaurantes y alimentos preparados, y realizar campañas para fomentar el uso de los sustitutos de la sal común. En esta dirección la FDA ha publicado recientemente un documento con los objetivos a alcanzar en la reducción de sal para los fabricantes de alimentos y restaurantes. La FDA recalca que el 70% de la ingesta de sal procede de los alimentos preparados. Ilustración 1. Los sustitutos de la sal bajos en sodio reducen la morbimortalidad CV Referencias N Engl J Med 2021; 385:1067-1077 FDA: Guía para la industria con recomendaciones para la reducción de los niveles de sodio Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo documento de la ACC/AHA que actualiza las guías previas de síndromes coronarios agudos. Repasamos los puntos de más interés para práctica clínica y las novedades. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevas guías de síndrome coronario agudo de la ACC/AHA ¿qué hay de nuevo? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 05/03/2025 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Se actualizan las guías de práctica clínica de síndrome coronario agudo de la AHA/ACC, recogiendo nuevas recomendaciones de práctica clínica basadas en la última evidencia” El Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) han publicado la actualización de las guías de práctica clínica del manejo del paciente con síndrome coronario agudo , tanto del síndrome con elevación del ST como sin elevación del ST. Este documento de 103 hojas se ha redactado con la colaboración del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia y la Sociedad de Angiografía e intervenciones Cardiovasculares . Todos ellos respaldan esta actualización cuyas recomendaciones se basan a la última evidencia científica centrándose en el proceso que va desde el momento que ingresa el paciente hasta el alta hospitalaria y su transicion ambulatoria. El documento no supone solo una actualización de las guías previas que databan de 2013 y 2014 (estaban separadas según el tipo de síndrome coronario, con elevación y sin elevación del ST) sino que también incorpora información procedente de las guías de revascularización coronaria del 2023 y actualiza la información relacionada con la duración de la terapia antiplaquetaria en enfermedad coronaria del documento publicado en el año 2016. El documento esta orientado al manejo de los pacientes que han sufrido un síndrome agudo coronario con elevación de marcadores de lesión miocárdica en rango compatible con infarto y en aquellos sin elevación de marcadores. Los infartos clasificados como tipo 1 son los únicos que se abordan en el documento, excluyendo los tipo 2 MINOCA (causado por desequilibrio entre oferta/demanda de O2 a nivel miocárdica), tipo 3 (muerte cardiaca secundaria a isquemia cardiaca), tipo 4 (secundario a procedimientos invasivos percutáneos) y tipo 5 (secundario a cirugía cardiaca de revascularización coronaria). PRINCIPALES NOVEDADES Se detallan las novedades más relevantes para práctica clínica: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS La revascularización coronaria percutánea guiada por imágenes intracoronarias ha demostrado ser mejor que la guiada por angiografía, y por ello se posiciona con una clase de recomendación más fuerte. Se recomienda la revascularización de todas las arterias con obstrucciones significativas, no solo la responsable del evento (arteria “culpable”) . Se recomienda hacerlo en un solo procedimiento (si es posible) . En cambio, se contraindica la revascularización de arterias diferentes a la culpable en los pacientes con shock cardiogénico. Se contraindica la trombectomía por aspiración manual durante la revascularización percutánea primaria en el síndrome coronario agudo con elevación del ST. Se recomienda el dispositivo intravascular IMPELLA CP , una bomba de flujo microaxial, para el tratamiento del shock cardiogénico grave o refractario secundario al infarto agudo de miocardio con elevación del ST, recogiendo así los resultados del estudio DanGer Shock presentado en 2024 en el que este tipo de pacientes se beneficiaban de la IMPELLA CP frente al tratamiento habitual. El estudio redujo la mortalidad por cualquier causa a los 180 días a expensas de un aumento de eventos adversos principalmente arteriales periféricos, motivo por lo que se le asigna una clase de recomendación 2a. Por tanto, es importante balancear adecuadamente riesgos/beneficios. MANEJO DE LA ANEMIA Aunque basado en una evidencia controvertida, las guías consideran razonable la transfusión de glóbulos rojos en los pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia crónica o aguda con valores de hemoglobina en sangre < 10 gramos/dl, siempre que no exista un sangrado activo. Esta recomendación se basa en los indicios generadores de hipótesis del estudio MINT que no alcanzó su objetivo primario de valoración pero insinuó una posible reducción de eventos (incluida la muerte) con las transfusiones en este tipo de pacientes. ANTIAGREGACIÓN Se contraindica el uso rutinario de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa durante la revascularización coronaria por el mal balance entre el beneficio isquémico y el riesgo hemorrágico. La terapia antiagregante dual se recomienda en los pacientes que han sufrido un evento coronario agudo y en aquellos sometidos a revascularización coronaria, posicionando al ticagrelor /prasugrel (inhibidores potentes P2Y12) como primera opción terapéutica frente al clopidogrel (asociados al acido acetil salicílico). Esta antiagregación dual debe mantenerse durante al menos 12 meses en pacientes con bajo riesgo de sangrado. En los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST tratados con fibrinolítico se recomienda doble antiagregación con clopidogrel y aspirina . Si se ha optado por un tratamiento conservador (no revascularizados) se recomienda combinar aspirina con ticagrelor ( clopidogrel como alternativa). Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización deben tomar aspirina con ticagrelor o clopidogrel . Previo a cirugía de revascularización se recomienda suprimir el clopidogrel 5 días antes del procedimiento, 7 para el prasugrel 7 días y entre 3 y 5 para el ticagrelor . En cirugia urgente se recomienda suprimir los P2Y12 24 horas antes. SANGRADO Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado en los pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea. En pacientes con alto riesgo de sangrado se considera adecuado suprimir la aspirina y mantener el ticagrelor en monoterapia tras un mes de doble antiagregación, siempre que el paciente hubiera tolerado adecuadamente el fármaco. En pacientes con riesgo de sangrado y necesidad de anticoagulación se considera adecuado suprimir la aspirina a la semana o al mes de la revascularización coronaria, manteniendo el tratamiento con inhibidor P2Y12 (en este caso clopidogrel si es posible) en asociación con el anticoagulante hasta cumplir los 12 meses. MANEJO DEL c-LDL La reducción de los niveles de c-LDL con fármacos potentes ha demostrado asociarse a una disminucion de la morbimortalidad, por ello recomiendan estatinas super potentes (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) pudiendo asociarse a ezetimiba. El documento incluye otros fármacos para reducir los niveles de colesterol c-LDL como el evolocumab , alirocumab y el inclisirán , es decir, los fármacos inyectables que actúan reduciendo la actividad del PCSK-9. Recomiendan su uso con recomendaciones 1 en los pacientes que no consiguen reducir el c-LDL ≤ 70 mg/dl a pesar de estatina a dosis máxima tolerada (también consideran recomendable el uso de fármacos orales ezetimiba o ácido bempedoico ). También consideran razonable (nivel de recomendación 2a) intensificar la terapia hipolipemiante si los niveles de c-LDL se sitúan entre 55 a 70 mg/dl, recordando que este tipo de pacientes son de muy alto riesgo de eventos cardiovasculares futuros, incluida la muerte. Otros tratamientos hipolipemiantes recomendados son la ezetimiba y el ácido bempedoico, fármacos orales indicados para alcanzar objetivos de c-LDL. Los fármacos adicionales para la consecución de objetivos se recomiendan tras la comprobación de lípidos en sangre al mes o dos meses del evento. El documento señala que la reducción de eventos con ácido bempedoico solo han sido demostrado en el estudio CLEAR Outcomes (los pacientes no debían a ver sufrido un evento coronario los 90 días previos de la inclusión en el estudio), es decir, en pacientes con intolerancia a estatinas , no en asociación. También señalan que el efecto reductor de c-LDL del bempedoico es del 20%, siendo el hipolipemiante menos potente junto con la ezetimiba (con reducciones variables que pueden superar el 20%). Debemos recordar que los estudios que mostraron beneficios con ezetimiba ( IMPROVE IT ) y ácido bempedoico (CLEAR Outcomes) no mostraron reducciones de la mortalidad, sino de la morbilidad, en el caso de ezetimiba en asociación con estatinas y en el caso del bempedoico sin estatinas . La combinación de ezetimiba y bempedoico consigue reducciones de hasta 35% (las estatinas pueden llegar a alcanzar reducciones del 50%, y los inyectables del 50% con inclisirán y el 60% con evolocumab y alirocumab ). OTRAS MEDIDAS AL ALTA HOSPITALARIA Máximo nivel de recomendación para la derivación a rehabilitación cardiaca ambulatoria antes del alta con intencion de reducir los eventos cardiovasculares, mejorar la calidad de vida y el estado funcional. Potenciación del autocuidado. La colchicina podría ser una terapia razonable (bajo nivel de recomendación, 2b) a dosis bajas. Ilustración 1. Temas más relevantes en novedades de las nuevas guías ACC/AHA de SCA. CARPRIMARIA Referencias JACC. Sunil V. Rao et al. Syndromes: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. Feb 27, 2025 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Es importante conocer la potencia de las terapias hipolipemiantes para decidir la mejor estrategia CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué valores de c-LDL puedo alcanzar según la terapia? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 07/07/2021 Categoría: Recordar 1 minuto Los objetivos de c-LDL actuales, publicados en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) del año 2019, son difíciles de alcanzar. Los niveles son estrictos, tras demostrarse la reducción de morbimortalidad cardiovascular con niveles más bajos de c-LDL y la inexistencia de una curva en J. Actualmente se recomienda en prevención secundaria, es decir, en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, un objetivo de c-LDL menor de 55 mg/dl y al menos el 50% del valor basal, e incluso, para pacientes seleccionados de excesivo alto riesgo, un c-LDL < 40 mg/dl. Es importante conocer la potencia de las terapias actualmente disponibles, que han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular: estatinas a moderada intensidad: descensos de hasta el 30%; estatinas de alta intensidad: descensos de hasta el 50%; estatinas de alta intensidad y ezetimiba: descensos de hasta el 65%; inhibidores de PCSK-9: descensos de hasta el 60%; inhibidores de PCSK-9 y estatinas de alta intensidad: descensos de hasta el 75%; inhibidores de PCSK-9, estatinas de alta intensidad y ezetimiba: descensos de hasta el 85%. Ilustración 1. Potencia de los fármacos hipolipemiantes de menos a más Referencias herosclerosis 2021 May; 325:99-109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33892925/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La fórmula de Friedewald es menos fiable en pacientes con c-LDL < 50 mg/dl. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Medimos adecuadamente el colesterol en sangre de nuestros pacientes? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 14/02/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Entre los factores de riesgo cardiovascular (CV) clásicos se encuentran los niveles elevados de c-LDL. De hecho, la dislipemia es uno de los factores de riesgo CV con más impacto en la salud de nuestros pacientes. No hay duda de la relación entre el desarrollo de la ateroesclerosis y eventos CV, y los niveles de colesterol unido a lipoproteínas con apoB. Nuestras terapias se fundamentan en los niveles objetivo de c-LDL a alcanzar, según el riesgo CV del paciente. Según las últimas recomendaciones de guías de práctica clínica, los pacientes con enfermedad CV establecida tienen un objetivo de c-LDL < 55 mg/dl, incluso < 40 mg/dl en aquellos considerados de riesgo cv extremo (definido como aquellos con un evento CV recurrente en un periodo de tiempo inferior a 2 años). Es cierto que la definición de riesgo CV extremo es discutible (según el documento que leamos, nos encontraremos con muchas otras definiciones más amplias) y sus objetivos de c-LDL están sustentados en una menor evidencia científica. Los niveles de c-LDL se suelen estimar por medio de fórmulas indirectas, siendo la más ampliamente utilizada, la fórmula de Friedewald : En mg/dl: c-LDL: Colesterol total – c-HDL – (Trigliceridos/5). Esta fórmula no se puede aplicar cuando las concentraciones de triglicéridos son superiores a 400 mg/dl . Tampoco es muy fiable si los valores de c-LDL son < 50 mg/dl . Por tanto, deberíamos evitar su uso en estos escenarios, usando otras fórmulas para la estimación indirecta de los niveles de c-LDL (como la fórmula de Sampson o la de Martin/Hopkins ) o la aplicación de la más costosa y discutible medición directa de c-LDL. De hecho, las fórmulas de Sampson y Martin/Hopkins se validaron en escenarios en los que la fórmula de Friedewald no se ha comportado con fiabilidad, y presentan calculadoras online para facilitar su uso. Un estudio publicado en Journal of the American College of Cardiology , al que hace referencia este post de CARPRIMARIA , encontró que los pacientes que eran evaluados usando las fórmulas de Sampson y Friedewald tenían niveles de c-LDL más bajos que los evaluados con la ecuación de Martin/Hopkins . Las diferencias eran más pronunciadas entre los pacientes con niveles de c-LDL más bajos y los niveles de triglicéridos > 150 mg/dl. El estudio es retrospectivo, incluyendo 146106 pacientes con enfermedad CV establecida, cuyos niveles de triglicéridos debían ser inferiores a 400 mg/dl. El 56% eran hombres y la media de edad fue de 68 años. En conclusión , el estudio demuestra discrepancias entre los valores de c-LDL medidos de forma indirecta, según la fórmula aplicada. Por tanto, como nuestras decisiones de tratamiento hipolipemiante se basan en las estimaciones por medio de fórmulas indirectas, y la fórmula de Friedewald es la más extensamente utilizada, podríamos estar infratratando a nuestros pacientes con enfermedad CV establecida si presentan TG elevados y/o c-LDL bajos, escenarios en los que se muestra menos fiable que otras fórmulas indirectas. El estudio respalda el uso de la ecuación de Martin/Hopkins en pacientes con niveles de c-LDL inferiores a 100 m/dl , y sobre todo en aquellos con valores inferiores a 50 mg/dl. Ilustración 1. ¿Medimos bien el colesterol? Referencias J Am Coll Cardiol. 2022. Feb 15,79(6):530-541 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Empieza este 2026 conociendo lo que se sabe sobre los fármacos ar-GLP1 en el manejo de la obesidad CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Actualización sobre ar-GLP1 en la obesidad Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación. 15/01/2026 Categoría: Actualización 6 minutos Este página web está exclusivamente dirigido a personal sanitario. Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Actualizamos la información sobre tratamiento con análogos GLP-1 y la obesidad” Las incretinas son hormonas peptídicas secretadas por el epitelio intestinal en respuesta a la ingesta de nutrientes, con especial sensibilidad a los hidratos de carbono . Su función primordial consiste en potenciar la secreción de insulina mediante el efecto incretina. Componentes y Funciones Clave: Principales mediadores: Las dos incretinas de mayor relevancia biológica son el péptido similar al glucagón tipo 1 ( GLP-1 ) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa ( GIP ). Regulación metabólica: Más allá de su acción sobre el páncreas, estas hormonas desempeñan un papel crucial en la modulación del ciclo hambre-saciedad . Aplicación clínica: Debido a su capacidad para regular el apetito y mejorar la respuesta metabólica, se han consolidado como un objetivo terapéutico estratégico para promover la pérdida de peso en pacientes con obesidad. ¿QUÉ ES LA OBESIDAD? En CARPRIMARIA ya hemos advertido sobre las limitaciones diagnósticas de la obesidad cuando esta se fundamenta exclusivamente en el Índice de Masa Corporal (IMC) , un método que resulta insuficiente. Actualmente, entendemos que la obesidad no debe definirse meramente como un aumento ponderal (de peso), sino como una alteración en la distribución, en la proporción entre tejido adiposo marrón y blanco , y en la funcionalidad del tejido graso. Esta disfunción adipocitaria desencadena una cascada proinflamatoria con efectos sistémicos nocivos para la salud del paciente. Es crucial señalar que gran parte de la literatura que vincula la obesidad con diversas comorbilidades proviene de estudios observacionales , los cuales presentan limitaciones intrínsecas en su calidad metodológica. Asimismo, investigaciones consideradas de mayor nivel han utilizado el IMC como la herramienta principal para fenotipar al paciente y evaluar la eficacia de intervenciones terapéuticas; esta dependencia técnica compromete la calidad de la evidencia médica. La práctica clínica actual exige "mirar más allá" del IMC, priorizando la evaluación de la distribución grasa y su competencia funcional mediante técnicas complementarias o sustitutivas. Este enfoque permite abordar paradojas clínicas antes ignoradas, como los pacientes con un IMC dentro de los rangos de normalidad que presentan obesidad metabólica, o individuos con un IMC elevado que no cumplen con los criterios funcionales de la enfermedad. Uno de los retos prioritarios para la comunidad científica es consensuar una definición precisa de obesidad y establecer criterios de clasificación robustos. Esto implica distinguir con claridad cuándo nos encontramos ante una enfermedad preclínica (factor de riesgo) y cuándo la patología ha evolucionado hacia una enfermedad clínica establecida. FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Dentro del arsenal terapéutico que actúa sobre el sistema de las incretinas, destacan los agonistas de los receptores de GLP-1 (ar-GLP1) . Entre ellos se encuentran fármacos como la semaglutida y la tirzepatida ; esta última se distingue por ser un agonista dual, combinando la acción del ar-GLP1 con la de un análogo del GIP. Estos fármacos no solo inducen la secreción de insulina, sino que promueven una reducción significativa del peso corporal y optimizan el control de los factores de riesgo cardiovascular (CV). Este beneficio cardiovascular se articula a través de dos vías: un mecanismo indirecto derivado de la pérdida ponderal y un mecanismo directo cuya fisiopatología se encuentra todavía bajo estudio. El impacto de estos fármacos se extiende de manera transversal por diversas áreas de la medicina, consolidándose como una auténtica "navaja suiza" terapéutica . Sus beneficios clínicos abarcan: Trastornos Metabólicos: Eficacia demostrada en el tratamiento de la diabetes mellitus y la obesidad . Salud Cardiovascular y Renal: Mejora el control de factores de riesgo tradicionales (hipertensión arterial, dislipemias) y muestra resultados positivos en pacientes con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica . Patologías Asociadas: Actúa sobre condiciones con repercusión cardiovascular directa, tales como la esteatosis hepática no alcohólica y el síndrome de apnea del sueño . Esfera Neuropsiquiátrica: Investigaciones recientes sugieren una potencial acción sobre la "psiquis", específicamente en el abordaje de las adicciones , lo que abre un nuevo horizonte en su aplicación clínica. SEMAGLUTIDA vs TIRZEPATIDA En la actualidad, los fármacos con mayor potencia para la pérdida ponderal comercializados son la semaglutida (disponible en formulaciones oral y subcutánea) y la tirzepatida (de administración inyectable). Ambas moléculas han protagonizado una intensa competencia por consolidarse como el estándar de referencia en el tratamiento farmacológico de la obesidad, diferenciándose por sus perfiles de eficacia y evidencia clínica. La tirzepatida se ha posicionado como el fármaco superior en términos de potencia absoluta de pérdida de peso. Su valor clínico se ve reforzado por beneficios significativos demostrados en patologías específicas: Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS): Resultados superiores en la reducción de la severidad del cuadro. Insuficiencia Cardiaca: Evidencia más amplia y robusta en la mejora de parámetros funcionales y pronósticos en este perfil de pacientes. Por su parte, la semaglutida destaca por su flexibilidad terapéutica y la solidez de su evidencia en objetivos duros: Diversidad de Presentaciones: Ofrece una mayor versatilidad de dispensación al contar con la vía oral además de la inyectable, lo que facilita la adherencia según la preferencia del paciente. Morbimortalidad Cardiovascular (CV): Su principal fortaleza reside en los resultados de ensayos clínicos aleatorizados diseñados específicamente con objetivos primarios de seguridad y eficacia cardiovascular. Estos estudios han demostrado una reducción fehaciente de la morbimortalidad CV, consolidando su papel protector en la prevención de eventos adversos mayores. No disponemos de estudios comparativos directos entre semaglutida y tirzepatida. TIRZEPATIDA Y MORTALIDAD CV El conocimiento sobre la protección cardiovascular con tirzepatida ha experimentado una evolución significativa tras la publicación del estudio SURPASS-CVOT . En este ensayo, la tirzepatida fue evaluada frente a otro fármaco incretínico, la dulaglutida —la cual ya había demostrado beneficios cardiovasculares (CV) en el estudio REWIND en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y alto riesgo CV—. La población del SURPASS-CVOT incluyó pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, un IMC 25% y DM2. Tras el adelanto de sus resultados en el verano de 2025, el estudio fue publicado formalmente a finales del mismo año. La investigación se estructuró bajo los siguientes parámetros clave: Población y Seguimiento: Se incluyeron 13.299 pacientes , con una edad media de 64 años y un predominio del sexo masculino (71%). La mediana de seguimiento fue de 4 años . Variable de Evaluación Principal: Un objetivo combinado (MACE) que integró muerte CV, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular . Brazos de Intervención: Se comparó el tratamiento con tirzepatida (dosis escalada hasta 15 mg semanales) frente a dulaglutida (1,5 mg semanales). Es notable la decisión de no utilizar un brazo placebo, fundamentada en la sólida evidencia previa sobre los beneficios de los análogos de GLP-1 en pacientes con DM2 y obesidad. El ensayo fue diseñado como un estudio de no inferioridad , arrojando las siguientes conclusiones: Eventos Cardiovasculares: El objetivo principal ocurrió en el 12,2% de los pacientes del grupo de tirzepatida frente al 13,1% en el grupo de dulaglutida (P=0,003). Estos datos confirman que la tirzepatida cumple con los criterios de no inferioridad, aunque sin alcanzar significación estadística para superioridad en el MACE. No obstante, al ampliar el objetivo principal incluyendo la revascularización coronaria , la tirzepatida mostró una reducción más acusada (RR 0,88; IC del 95%: 0,88-0,96). Parámetros Metabólicos: La tirzepatida demostró una potencia significativamente superior en la pérdida ponderal (11,6% frente al 4,5% de dulaglutida ), así como una mayor eficacia en la reducción de los niveles de hemoglobina glicada (HbA1c) y triglicéridos . Perfil de Seguridad: Los efectos adversos fueron más prevalentes en el grupo de tirzepatida ( 13,2% ) comparado con el de dulaglutida ( 10,1% ), siendo los trastornos de carácter gastrointestinal los reportados con mayor frecuencia. Actualmente, el foco de interés científico se desplaza hacia el próximo estudio SURMOUNT-CVOT . Este ensayo será determinante, ya que analizará la incidencia de eventos cardiovasculares mayores como objetivo primario en una población con obesidad, pero sin diagnóstico de diabetes mellitus . ANÁLOGOS GLP1, ¿BENEFICIOS CARDIOVASCULARES POR ACCIÓN DIRECTA O INDIRECTA? Los resultados del estudio SURPASS-CVOT han generado un cambio de paradigma en la comprensión de las incretinas. Inicialmente, se hipotetizó que la mayor capacidad de pérdida ponderal de la tirzepatida , en comparación con la dulaglutida , se traduciría en una superioridad clínica en términos de eventos cardiovasculares. Sin embargo, la ausencia de una diferencia estadística significativa en el objetivo principal de dicho estudio cuestiona la teoría de que la potencia en la reducción de peso sea el motor principal de la protección CV, reforzando, en cambio, la hipótesis de que estos beneficios derivan predominantemente de la acción farmacológica directa de los agonistas del receptor de GLP-1. Este escenario plantea interrogantes para la práctica clínica y la investigación: Primacía de la vía GLP-1: ¿Es posible que la cardioprotección sea un efecto intrínseco de la señalización del receptor GLP-1, independientemente de la magnitud de la pérdida de masa grasa? Efectos compartimentados: ¿Podría la reducción ponderal estar vinculada a beneficios en áreas específicas relacionadas con la obesidad (como la mecánica respiratoria o la carga articular o SAHS) , mientras que el beneficio vascular dependa de mecanismos moleculares directos? En octubre de 2025, la presentación de un análisis preespecificado del estudio SELECT (semaglutida) aportó datos fundamentales a este debate. Los hallazgos sugieren que los beneficios cardiovasculares observados son, en gran medida, independientes tanto del peso inicial como de la adiposidad basal del paciente, así como del porcentaje de reducción ponderal alcanzado durante el tratamiento. La evidencia actual obliga a la comunidad científica a reevaluar a los análogos de GLP-1 como auténticos modificadores del riesgo cardiovascular . Es imperativo profundizar en la investigación para deslindar sus efectos metabólicos de sus acciones vasculares directas, determinando si la protección que ofrecen constituye una propiedad farmacodinámica autónoma, más allá de su eficacia en el control de la obesidad. OBESIDAD Y MAYOR RIESGO CV. SINERGIA CON EVOLOCUMAB El evolocumab es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la PCSK-9 de administración subcutánea (quincenal o mensual) que ha consolidado su relevancia clínica tras demostrar una potente reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad ( c-LDL ) . Su capacidad para disminuir la morbimortalidad cardiovascular ha sido validada tanto en prevención secundaria ( estudio FOURIER ) como, más recientemente, en prevención primaria en pacientes de alto riesgo según el estudio VESALIUS-CV . Un análisis preespecificado del ensayo FOURIER revela que los beneficios clínicos del evolocumab son significativamente más pronunciados en pacientes con índices de masa corporal elevados, particularmente en aquellos con obesidad grado II y III (quienes representaron el 13% de la cohorte). Lo más llamativo de este hallazgo es que, aunque los niveles de c-LDL basales y las reducciones porcentuales alcanzadas fueron similares entre los distintos grupos, la eficacia clínica varió drásticamente en función de la adiposidad: Pacientes con Obesidad (IMC ≥ 35 kg/m²): Mostraron una Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) del 5,7% ([RR] del 29%), con un Número Necesario a Tratar ( NNT ) de tan solo 17 . Pacientes sin Obesidad (IMC < 30 kg/m²): Presentaron una RRA del 1,4% (RR del 11%), lo que eleva el NNT a 71 . Estos datos sugieren que el beneficio superior en pacientes con obesidad —similar al observado en individuos con enfermedades autoinmunes concomitantes— no se justifica exclusivamente por el descenso del c-LDL. Esta discrepancia ha llevado a la comunidad científica a investigar el papel de la inflamación residual . A través de un análisis exploratorio estratificado mediante el marcador PCR-us (proteína C reactiva ultrasensible) , los investigadores postulan que un IMC elevado se asocia estrechamente con un estado proinflamatorio sistémico. En este contexto, la mayor eficacia del evolocumab podría estar en parte mediada por su capacidad para mitigar el riesgo en un entorno de alta carga inflamatoria, independientemente de la magnitud de la reducción lipídica. LO QUE ESTÁ POR VENIR La evolución de la farmacología metabólica traerá consigo la irrupción de nuevos agonistas de las incretinas con mecanismos de acción más complejos y una potencia superior. No obstante, el interrogante clínico fundamental es si todas estas moléculas aportarán un valor incremental en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular . La respuesta a esta cuestión dependerá de si el beneficio CV es una consecuencia directa de la pérdida ponderal —donde la retatrutida se perfila actualmente como el agente más potente— o si, por el contrario, deriva específicamente de la actividad incretínica (siendo la vía del receptor de GLP-1 la que presenta mayor evidencia de protección vascular frente a otras acciones hormonales). Más allá de la eficacia biológica, existen factores críticos que determinarán el éxito y la utilidad clínica de las futuras moléculas: Optimización de la Tolerancia: El desarrollo de fármacos con un mejor perfil de seguridad que minimice los efectos adversos gastrointestinales será clave para reducir las tasas de abandono. Mejora de la Adherencia: Posologías más prolongadas que permitan distanciar las dosis en el tiempo, simplificando el régimen terapéutico para el paciente. Versatilidad en la Administración: Actualmente, la semaglutida lidera en flexibilidad al ofrecer presentaciones tanto subcutáneas como orales, frente a la exclusividad inyectable de la tirzepatida . Evolución de la Vía Oral: Es imperativo el desarrollo de moléculas que superen las limitaciones de la formulación oral actual. En el caso de la semaglutida, la rigurosidad de las condiciones de toma (ayuno, volumen de agua limitado, tiempo de espera) dificulta el cumplimiento y puede comprometer la biodisponibilidad y eficacia real del fármaco. ¿El orforglipron , tratamiento oral análogo GLP-1, podrá solventar las limitaciones de la formulación oral de la semaglutida (ATTAIN-1 y ACHIEVE-1) ? EL PROBLEMA DEL REBOTE. CRONICIDAD La obesidad está catalogada como una enfermedad crónica sistémica ; por consiguiente, el abordaje farmacológico con agonistas del receptor de GLP-1 debe conceptualizarse como una terapia a largo plazo. Esta premisa representa un desafío estructural para los sistemas sanitarios, condicionados por el elevado impacto presupuestario de estos medicamentos. La interrupción del tratamiento ya sea por limitaciones económicas del paciente o por la percepción errónea de que el fármaco es un recurso puramente estético tras alcanzar el peso objetivo, resulta desaconsejable desde una perspectiva clínica. Al suspender la terapia, no solo se pierde el efecto reductor ponderal, sino que se omiten los beneficios pleiotrópicos de protección cardiovascular . Una reciente revisión sistemática y metaanálisis , que integró 37 estudios (28 ensayos clínicos aleatorizados) con un total de 9.341 pacientes , arroja datos preocupantes tras la supresión de fármacos como semaglutida, tirzepatida y liraglutida, y a pesar del tratamiento conductual de apoyo: Rebote Ponderal: Tras una media de 39 semanas de tratamiento, la interrupción se tradujo en una ganancia de 9,9 kg en el primer año . Se estima que la recuperación total del peso inicial ocurre en un periodo de aproximadamente 1,7 años . Deterioro Metabólico: La ganancia de peso se acompañó de un incremento significativo en los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) , glucemia basal, presión arterial (tanto sistólica como diastólica) y concentraciones de colesterol y triglicéridos. Si comparamos estos datos con los arrojados por la evidencia previa sobre programas conductuales para la reducción de peso: Suspensión Farmacológica: Presenta una recuperación acelerada de 0,8 kg/mes , retornando al punto de partida en menos de dos años. Programas Conductuales: Aunque la pérdida de peso es menor y más gradual, la recuperación también es más lenta (0,3 kg/mes ), demorando casi 4 años en alcanzar el peso previo a la intervención. La evidencia subraya que el éxito terapéutico de los análogos de GLP-1 depende de la continuidad del tratamiento . La suspensión no solo anula los logros metabólicos de forma abrupta, sino que reinstaura rápidamente el perfil de riesgo cardiovascular previo, lo que obliga a reconsiderar las estrategias de financiación y adherencia a largo plazo. EL TRATAMIENTO DEBE INDIVIDUALIZARSE El abordaje de la obesidad exige una estratificación personalizada que trascienda la cifra del peso. Es imperativo integrar en la ecuación diagnóstica las comorbilidades, el estatus socioeconómico, el impacto cultural, el estilo de vida y el perfil de riesgo cardiovascular a largo plazo. Sin embargo, esta atención de precisión requiere una inversión de tiempo clínico del que suelen carecer tanto la sanidad pública como la privada. Esta desconexión entre la necesidad del paciente y la realidad asistencial evoca una crítica al dualismo cartesiano: ignorar la unidad biopsicosocial del individuo en favor de un enfoque puramente biológico conlleva consecuencias clínicas contraproducentes. La prescripción de fármacos debe estar indisolublemente ligada a un programa de intervención conductual . El objetivo es la reeducación nutricional, la adquisición de hábitos sostenibles y la recuperación de la propiocepción de los mecanismos de hambre y saciedad . Prescindir del programa conductual convierte al fármaco en una "vía rápida" que puede devenir en una trampa metabólica. La supresión del apetito sin guía profesional suele derivar en dietas desequilibradas con déficits nutricionales y proteicos severos. Además, queda pendiente por determinar si el uso prolongado de agonistas exógenos induce cambios adaptativos o una desensibilización de las incretinas endógenas tras su retirada. ABORDAJE HOLÍSTICO DEL PROBLEMA DE LA OBESIDAD La obesidad es una patología compleja resultante de la interacción entre factores genéticos, epigenéticos y un entorno ambiental hostil. La "psiquis" desempeña un papel determinante a través de diversos mecanismos: Condicionamiento Temprano: El uso de alimentos como sistema de recompensa o castigo en la infancia distorsiona la relación emocional con la nutrición. Publicidad Predatoria: Mensajes no regulados que vinculan alimentos ultraprocesados con estados de felicidad y celebración, generando una impronta conductual nociva. Entorno Digital: La influencia de las redes sociales y la sobrecarga informativa reducen la capacidad crítica y la autoconsciencia del paciente. Incoherencia Institucional: La accesibilidad irrestricta a productos ultraprocesados en entornos que deberían ser promotores de salud, como centros hospitalarios y servicios de restauración colectiva. Un enfoque exclusivamente farmacocéntrico es insuficiente. Se requiere un ecosistema de trabajo multidisciplinar , continuidad asistencial y una implicación real de las instituciones públicas y privadas. OMS RESPALDA LOS ANÁLOGOS GLP-1 EN SU LUCHA CONTRA LA OBESIDAD La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dado pasos definitivos al incluir a la liraglutida, semaglutida, tirzepatida y dulaglutida en su listado de medicinas esenciales para la diabetes tipo 2. En diciembre de 2025, la OMS recomendó formalmente los ar-GLP1 como pilar de la atención integral de la obesidad. La guía de la OMS fundamenta el uso de estos fármacos en una "evidencia de certeza moderada" , mientras que la modificación intensiva del estilo de vida se sitúa en una "evidencia de baja certeza" (debido a la dificultad de estandarización y mantenimiento). El organismo enfatiza dos conceptos clave: Atención de por vida: Centrada en el individuo y no discriminatoria. Acceso Universal: La obesidad debe abordarse como una prioridad de salud pública global. No obstante, existe una brecha profunda entre la recomendación y la praxis. El elevado coste de adquisición y las restricciones en la financiación pública actúan como un freno crítico, limitando el acceso a estas terapias a una élite económica y comprometiendo el ambicioso plan global de la OMS para detener la expansión de la obesidad. Ilustración 1. Temas tratados en el post. CARPRIMARIA Referencias Stephen J. Nicholls et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzpetapide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025; 393:2409-2420 Yu Mi Kang et al. JACC. 10 December 2025 John Deanfield et al. The Lancet. Vol 406, Issue 10516, November 08, 2025 Sam West et al. Weight regain after cessation of medication for weight management: systematic review and meta-analysis. BMJ 2026; 392 Weight regain after cessation of GLP-1 drugs. BMJ 2026; 392. Editorial Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos dos estudios recientes relacionados con alimentación y DM2 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué dieta aumenta el riesgo de DM 2?, ¿Qué bebidas empeoran el pronóstico CV en DM 2? Autor: Javier Ángel Rodríguez (Médico especialista en medicina Familiar y Comunitaria, CS Sangonera la Verde) Fecha de publicación: 31/05/2023 Categoría: Controversia 3 minutos Las partes del texto subrayadas contienen enlaces. Este artículo de CARPRIMARIA puede contener opiniones de su autor. La Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 aumenta de forma significativa la morbimortalidad CV y la muerte prematura. Se estima que, en 2045, 783 millones de personas en el mundo tendrán DM2. Es cierto que disponemos de un arsenal terapéutico cada vez mayor para la prevención de eventos cardiovasculares en las personas con DM2, con capacidad para prevenir el daño de órgano diana o retrasar su desarrollo y alargar los tiempos para alcanzar los estadios finales, tanto a nivel renal como cardiaco. De hecho, los nuevos fármacos han provocado cambios en las recomendaciones de documentos de consenso y guías de práctica clínica, y modificado nuestra práctica clínica. Ahora bien, no debemos olvidar el papel de los hábitos de salud cardiosaludables (lo que comemos, bebemos y hacemos), fundamental para prevenir el desarrollo de DM2 y reducir los eventos CV. Se necesita educar en salud, lo que precisa de una potente atención primaria y enfermería educadora. Lo que comemos y lo que bebemos influye en nuestra salud. El 70% de los diagnósticos nuevos de DM tipo 2 (datos de investigaciones previas consideraban que el peso era del 40%) estarían relacionados con una dieta inadecuada, fundamentalmente ingesta de carbohidratos de mala calidad (granos refinados), según un estudio de Nature Medicine . El estudio concluyó que las dietas ricas en trigo y arroz refinado, las dietas con exceso de carne procesada y las dietas deficientes en cereales integrales son las más relacionadas con el desarrollo de DM 2. El estudio analizó los datos de las dietas de 184 países desde 1990 a 2018. Los datos se recogieron de una base de datos global sobre dietas (Global Dietary Database). Los países que presentaron el mayor incremento de casos de DM2 fueron Polonia y Rusia (a nivel europeo y asiático), y Colombia y México (a nivel de América Latina y Caribe) , los dos primeros en relación con una alta ingesta de carne procesada, y los dos últimos con una alta ingesta de carne procesada, bebidas azucaradas y una baja ingesta de granos enteros. Centrándonos en las bebidas edulcoradas azucaradas, se ha publicado un análisis reciente sobre su efecto en la salud de las personas con DM2, que mostró un incremento significativo de la morbimortalidad cardiovascular (CV) . Este análisis incluía dos grandes estudios, con un total de 15.486 participantes (principalmente mujeres, puesto que uno de los estudios era el Nurses´s Health Study ). El análisis comparaba la ingesta alta de bebidas azucaradas con la más baja, y concluyó que el alto consumo se asociaba a un incremento del 20% del riesgo de mortalidad por todas las causas y un incremento del 25% de enfermedad CV. Además, concluían que la ingesta de café, té, leche baja en grasa o agua, reducía la mortalidad por todas las causas. No encontraron asociación entre la morbimortalidad CV y el consumo de bebidas edulcoradas no azucaradas, el zumo de frutas y la leche entera. También señalan que los participantes que redujeron el consumo de bebidas azucaradas, o aumentaron el consumo de té, café y leche baja en grasa, presentaron una reducción de la mortalidad por todas las causas. Los autores recomiendan una reducción del consumo de bebidas azucaradas y un aumento del consumo de café, té, leche baja en grasa y agua, para mejorar los resultados de salud de los adultos con DM 2. Ahora bien, aunque el estudio es muy amplio, de nuevo se trata de una hipótesis, y no podemos confirmar estas afirmaciones sin otros estudios de carácter aleatorizado. Ilustración 1. Influencia de los alimentos y bebidas en la DM2 Referencias BMJ 2023. Apr 19;381 Nature Med. 2023;29:982-995 TEXTOS RELACIONADOS (además puedes usar el buscador para buscar más post) Insuficiencia renal y DM. Recomendaciones de la ADA Documento de consenso ADA: detección precoz de la miocardiopatía diabética y prevención con iSGLT2 Nuevos estándares de la ADA para el cuidado de la persona con DM 2 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer