Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

“Se actualizan las guías de práctica clínica de síndrome coronario agudo de la AHA/ACC, recogiendo nuevas recomendaciones de práctica clínica basadas en la última evidencia”

El Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) han publicado la actualización de las guías de práctica clínica del manejo del paciente con síndrome coronario agudo, tanto del síndrome con elevación del ST como sin elevación del ST.  Este documento de 103 hojas se ha redactado con la colaboración del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia y la Sociedad de Angiografía e intervenciones Cardiovasculares.  Todos ellos respaldan esta actualización cuyas recomendaciones se basan a la última evidencia científica centrándose en el proceso que va desde el momento que ingresa el paciente hasta el alta hospitalaria y su transicion ambulatoria.

El documento no supone solo una actualización de las guías previas que databan de 2013 y 2014 (estaban separadas según el tipo de síndrome coronario, con elevación y sin elevación del ST) sino que también incorpora información procedente de las guías de revascularización coronaria del 2023 y actualiza la información relacionada con la duración de la terapia antiplaquetaria en enfermedad coronaria del documento publicado en el año 2016.

El documento esta orientado al manejo de los pacientes que han sufrido un síndrome agudo coronario con elevación de marcadores de lesión miocárdica en rango compatible con infarto y en aquellos sin elevación de marcadores. Los infartos clasificados como tipo 1 son los únicos que se abordan en el documento, excluyendo los tipo 2 MINOCA (causado por desequilibrio entre oferta/demanda de O2 a nivel miocárdica), tipo 3 (muerte cardiaca secundaria a isquemia cardiaca), tipo 4 (secundario a procedimientos invasivos percutáneos) y tipo 5 (secundario a cirugía cardiaca de revascularización coronaria).

PRINCIPALES NOVEDADES

Se detallan las novedades más relevantes para práctica clínica:

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

• La revascularización coronaria percutánea guiada por imágenes intracoronarias ha demostrado ser mejor que la guiada por angiografía, y por ello se posiciona con una clase de recomendación más fuerte.

• Se recomienda la revascularización de todas las arterias con obstrucciones significativas, no solo la responsable del evento (arteria “culpable”). Se recomienda hacerlo en un solo procedimiento (si es posible). En cambio, se contraindica la revascularización de arterias diferentes a la culpable en los pacientes con shock cardiogénico.

• Se contraindica la trombectomía por aspiración manual durante la revascularización percutánea primaria en el síndrome coronario agudo con elevación del ST.

• Se recomienda el dispositivo intravascular IMPELLA CP, una bomba de flujo microaxial, para el tratamiento del shock cardiogénico grave o refractario secundario al infarto agudo de miocardio con elevación del ST, recogiendo así los resultados del estudio DanGer Shock presentado en 2024 en el que este tipo de pacientes se beneficiaban de la IMPELLA CP frente al tratamiento habitual. El estudio redujo la mortalidad por cualquier causa a los 180 días a expensas de un aumento de  eventos adversos principalmente arteriales periféricos, motivo por lo que se le asigna una clase de recomendación 2a. Por tanto, es importante balancear adecuadamente riesgos/beneficios.

MANEJO DE LA ANEMIA

• Aunque basado en una evidencia controvertida, las guías consideran razonable la transfusión de glóbulos rojos en los pacientes con infarto agudo de miocardio y anemia crónica o aguda con valores de hemoglobina en sangre < 10 gramos/dl, siempre que no exista un sangrado activo. Esta recomendación se basa en los indicios generadores de hipótesis del estudio MINT que no alcanzó su objetivo primario de valoración pero insinuó una posible reducción de eventos (incluida la muerte) con las transfusiones en este tipo de pacientes.

ANTIAGREGACIÓN

• Se contraindica el uso rutinario de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa durante la revascularización coronaria por el mal balance entre el beneficio isquémico y el riesgo hemorrágico.

• La terapia antiagregante dual se recomienda en los pacientes que han sufrido un evento coronario agudo y en aquellos sometidos a revascularización coronaria,  posicionando al ticagrelor/prasugrel(inhibidores potentes P2Y12) como primera opción terapéutica frente al clopidogrel (asociados al acido acetil salicílico). Esta antiagregación dual debe mantenerse durante al menos  12 meses en pacientes con bajo riesgo de sangrado.

• En los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST tratados con fibrinolítico se recomienda doble antiagregación con clopidogrel y aspirina. Si se ha optado por un tratamiento conservador (no revascularizados) se recomienda combinar   aspirina con ticagrelor (clopidogrel como alternativa). Los pacientes sometidos a cirugía de revascularización deben tomar aspirina con ticagrelor o clopidogrel.

• Previo a cirugía de revascularización se recomienda suprimir el clopidogrel 5 días antes del procedimiento, 7 para el prasugrel 7 días  y entre 3 y 5 para el ticagrelor. En cirugia urgente se recomienda suprimir los P2Y12 24 horas antes. 

SANGRADO

• Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de sangrado en los pacientes sometidos a revascularización coronaria percutánea.

• En pacientes con alto riesgo de sangrado se considera adecuado suprimir la aspirina y mantener el ticagrelor en monoterapia tras un mes de doble antiagregación, siempre que el paciente hubiera tolerado adecuadamente el fármaco.

• En pacientes con riesgo de sangrado y necesidad de  anticoagulación se considera adecuado suprimir la aspirina a la semana o al mes de la revascularización coronaria, manteniendo el tratamiento con inhibidor P2Y12 (en este caso clopidogrel si es posible) en asociación con el anticoagulante hasta cumplir los 12 meses. 

MANEJO DEL c-LDL

• La reducción de los niveles de c-LDL con fármacos potentes ha demostrado asociarse a una disminucion de la morbimortalidad, por ello recomiendan estatinas super potentes (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) pudiendo asociarse a ezetimiba. 

• El documento incluye otros fármacos para reducir los niveles de colesterol c-LDL como el evolocumab, alirocumab y el inclisirán, es decir, los fármacos inyectables que actúan reduciendo la actividad del PCSK-9. Recomiendan  su uso con recomendaciones 1 en los pacientes que no consiguen reducir el c-LDL ≤ 70 mg/dl a pesar de  estatina a dosis máxima tolerada (también consideran recomendable el uso de fármacos orales ezetimiba o ácido bempedoico). También consideran razonable (nivel de recomendación 2a) intensificar la terapia hipolipemiante si los niveles de c-LDL se sitúan entre 55 a 70 mg/dl, recordando que este tipo de pacientes son de muy alto riesgo de eventos cardiovasculares futuros, incluida la muerte. Otros tratamientos hipolipemiantes recomendados son la ezetimiba y el ácido bempedoico, fármacos orales indicados para alcanzar objetivos de c-LDL. Los fármacos adicionales para la consecución de objetivos se recomiendan tras la comprobación de lípidos en sangre al mes o dos meses del evento.

• El documento señala que la reducción de eventos con ácido bempedoico solo han sido demostrado en el estudio CLEAR Outcomes (los pacientes no debían a ver sufrido un evento coronario los 90 días previos de la inclusión en el estudio), es decir, en pacientes con intolerancia a estatinas, no en asociación. También señalan que el efecto reductor de c-LDL del bempedoico es del 20%, siendo el hipolipemiante menos potente junto con la ezetimiba (con reducciones variables que pueden superar el 20%). Debemos recordar que los estudios que mostraron beneficios con ezetimiba (IMPROVE IT) y ácido bempedoico (CLEAR Outcomes) no mostraron reducciones de la mortalidad, sino de la morbilidad, en el caso de ezetimiba en asociación con estatinas y en el caso del bempedoico sin estatinas. La combinación de ezetimiba y bempedoico consigue reducciones de hasta 35% (las estatinas pueden llegar a alcanzar reducciones del 50%, y los inyectables del 50% con inclisirán y el 60% con evolocumab y alirocumab).

OTRAS MEDIDAS AL ALTA HOSPITALARIA

• Máximo nivel de recomendación para la derivación a rehabilitación cardiaca ambulatoria antes del alta con intencion de reducir los eventos cardiovasculares, mejorar la calidad de vida y el estado funcional.

• Potenciación del autocuidado.

• La colchicina podría ser una terapia razonable (bajo nivel de recomendación, 2b) a dosis bajas.