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Iniciamos una serie de artículos para actualizarnos en lipoproteina(a). CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revisión sobre Lp(a) -1ª parte-. ¿Por qué debo estudiar la Lp(a) en mi paciente? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 13/02/2024 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Uno de cada 5 personas en el mundo tienen los niveles de Lp(a) elevados (≥ 50 mg/dl), siendo mucho más prevalente que la hipercolesterolemia familiar heterocigota (uno por cada 311 individuos). En total se estima que 1,5 mil millones de individuos tienen la Lp(a). ¿DEBEMOS MEDIR LA Lp(a) PLASMÁTICA DE NUESTROS PACIENTES? La evidencia científica (basada en estudios de aleatorización mendeliana) apoya la causalidad entre la Lp(a) y el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares (CV) y estenosis aórtica. La Lp(a) un factor de riesgo independiente de los niveles de c-LDL y sin diferencias entre los diferentes grupos étnicos. El aumento de sus niveles plasmáticos se asocia a un incremento del riesgo CV futuro, sin umbral. Por tanto, cuanto mayor sea la concentración de Lp(a) en sangre, mayor será el riesgo CV. Aunque la evidencia científica es heterogénea, la Lp(a) se asocia principalmente con el infarto de miocardio y la estenosis valvular aórtica, aunque también (principalmente con concentraciones más altas) con la mortalidad total y CV, el accidente cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica y la insuficiencia cardiaca. Las últimas evidencias consideran que la Lp(a) elevada podría tener una relación causal con la fibrilación auricular. Se pensaba que la Lp(a) tenía propiedas anti-fibrinolíticas, pero la evidencia científica no ha demostrado relación con eventos trombóticos venosos. La asociación de la lipoproteina con la coagulación y la hemostasia no está clara. La declaración de consenso de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis (2022) recomienda la medición de la Lp (a) (igual que otros documentos recientes de riesgo CV) como uno de los pilares para la evaluación integral del riesgo CV, puesto que el riesgo global puede subestimarse sustancialmente en aquellas personas con concentraciones altas o muy altas de Lp(a). Su medición estaría indicada en prevención primaria y secundaria. ¿HAY TERAPIAS QUE REDUZCAN LA Lp(a)? La ciencia debe demostrar que el descenso de los niveles de Lp(a) se asocia de forma directa a una reducción de morbimortalidad CV. Disponemos en el “mercado” de varios fármacos capaces de reducir modestamente los niveles de Lp(a). Se cree que solo grandes descensos de las concentraciones de Lp(a) podrían conseguir beneficios CV, de hecho, están en marcha investigaciones con moléculas ARNm que reducen en > 90% las concentraciones de la Lp(a). Como ya se comentó, los niveles de Lp(a) pueden influir en el pronóstico CV modulando el riesgo. Todavía no disponemos de terapias efectivas para mejorar el pronóstico a través de la reducción de Lp(a), pero parece sensato incluir sus concentraciones en sangre para estimar el riesgo futuro CV, lo que nos permitirá planificar mejor nuestra estrategia terapéutica, es decir, la intensidad del control de otros factores de riesgo CV. ¿Y CÓMO EVALUO EL RIESGO CV DE MI PACIENTE TENIENDO EN CUENTA LA Lp(a)? La declaración de consenso sobre Lp(a) del año 2022 de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis introdujo una nueva calculadora del riesgo CV que incluye las concentraciones de Lp(a). La calculadora (herramienta disponible online) incluye una serie de variables consideradas factores de riesgo no modificables (sexo, edad) y modificables (peso, IMC, colesterol y sus fracciones, presión arterial sistólica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o extabaquismo, y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular), mostrándonos un gráfico con la estimación del riesgo CV futuro (hasta los 80 años) . Luego, nos solicitará los valores de Lp(a), y recalculará el riesgo. Esta herramienta permite recalcular el riesgo según los objetivos alcanzados de reducción de c-LDL y presión arterial, es decir, nos medirá la magnitud de la reducción del riesgo CV secundaria a la implementación de determinadas estrategias de control de factores de riesgo modificables. ¿CUÁNTAS MEDICIONES DEBO REALIZAR DE Lp(a)? Con los datos actuales, teniendo en cuenta que el 90% de la concentración plasmática de la Lp(a) está determinada genéticamente y prácticamente no se modifica por factores externos, se recomienda una sola medición a lo largo de la vida del paciente. Esta afirmación podría cambiar si las terapias en investigación (con la Lp(a) como diana) reducen la morbimortalidad CV. NO DISPONGO DE LA Lp(a) EN MI PETITORIO Las Sociedades Científicas reclaman la inclusión de la Lp(a) en los paneles de lípidos iniciales, evitando barreras innecesarias. De hecho, muchos defienden el cribaje universal. Si no está disponible en nuestro centro de trabajo, deberíamos crear circuitos de derivación, basados en una buena colaboración entre hospitalaria y atención primaria. Por cierto, siempre debemos dejar constancia en la historia clínica de las unidades en las que se ha medido la Lp(a), en nmol/L o en mg/dL ¿Y APORTA VALOR AÑADIDO AL SCORE DE CALCIO (TAC)? Un modulador de nuestra estimación del riesgo CV en determinados tipos de pacientes es el grado de calcificación de las arterias coronarias por TAC. La evidencia nos dice que las concentraciones elevadas de Lp(a) y el calcio en las coronarias se asocia de forma independiente a los eventos CV. Los pacientes con score alto de calcio en coronarias y concentraciones de Lp(a) elevadas tendrán un riesgo 5 veces mayor de eventos CV que aquellos sin valores patológicos de ambos moduladores. Ilustración 1. Preguntas sobre la Lp(a). Adaptado CARPRIMARIA. Referencias Atherosclerosis. 2023. Jun . Open Access Eur Heart J. 2022 Open Access Calculadora de riesgo CV con Lp(a) Open Access OTRAS ENTRADAS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS Avanzando en terapias para reducir los niveles de Lp(a) Lipoproteína (a) elevada. ¿Qué debo hacer? Lp(a) en nuestra práctica clínica. ¿Qué debemos saber? Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Aprovechando la reciente publicación de un estudio sobre cannabis, realizamos una actualización de lo que sabemos sobre su relación con la enfermedad cardiovascular CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué sabemos del cannabis y su relación con la enfermedad cardiovascular? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Médica especialista en cardiología en el Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 05/03/2024 Categoría: Controversia 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. El consumo de marihuana ha aumentado en los últimos años. Su prevalencia ha pasado del 1,3% al 3,9% de la población estadounidense (usuarios con consumo diario de cannabis -más de 300 días al año-) del año 2002 al 2019. Las encuestas de EE. UU. muestran una caída de la percepción del riesgo asociado al consumo de marihuana. En 2002 el 50% de los encuestados consideraban riesgoso su consumo frente 28,6% reportado en 2019. Journal of the American Heart Association ha publicado un estudio sobre el consumo de cannabis y su asociación con la enfermedad cardiovascular. Pero ¿Qué sabemos sobre el Cannabis ? CANNABIS Y CANNABINOIDES El cáñamo (en latín Cannabis ) es una planta de la familia Cannabaceae (como el lúpulo). La ciencia ha descubierto diferentes tipos de cáñamos o Cannabis . En 1753 se clasificó por primera vez el cáñamo común o Cannabis Sativa L., posteriormente se descubrieron otras variedades como el Cannabis Indica o el Ruderalis . En el Cannabis existen más de 100 sustancias químicas conocidas como cannabinoides para proteger el crecimiento de la planta frente a agresiones externas de bacterias, hongos y rayos ultravioletas. Las variedades de Cannabis se diferencian por su composición de cannabinoides . LOS DOS CANNABINOIDES MÁS CONOCIDOS El componente cannabinoide más conocido es el Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), componente psicoactivo más abundante. El cannabidiol (CBD) es otro componente cannabinoide cuyo efecto a nivel cerebral difiere del observado por la THC , sin efectos psicoactivos. Los efectos de THC y CBD pueden potenciarse por acción de otros componentes cannabinoides . TERMINOLOGÍA: CANNABIS, CÁÑAMO, MARIHUANA, HACHÍS, HIERBA… El cáñamo o Cannabis es la planta. La marihuana son las hojas y racimos de flores secas de la planta de Cannabis femenina, rica en THC . Otros términos utilizados son hierba o “Mari Juana” o “Mary Jane”. El hachís o hierba es la resina que se extrae de la planta de Cannabis femenina y con alto contenido en THC . También se suele utilizar la palabra Cannabis para referirse a la marihuana. Tanto la marihuana como el hachís pueden incluir (“cortar”) otros componentes, añadidos durante su elaboración, que incrementan aún más los riesgos para la salud del consumidor: plástico líquido, arena, laca, fertilizante de potasio, plomo… USOS EN INDUSTRIA AGRÍCULA y ALIMENTARIA Se han desarrollado cepas con un contenido de THC muy bajo, permitiendo su uso en la alimentación, telas, materiales de construcción, etc. En Europa , las regulaciones (recogidas en el Catálogo Común de la Unión Europea de especies de plantas agrícolas aptas como cultivo industrial) incluyen las cepas de cáñamo con un nivel inferior a 0,2% de THC. El cáñamo industrial, con más de 50 variedades certificadas por la Unión Europea, se caracteriza por su bajo contenido en THC , siendo inadecuadas para la producción de medicamentos. En la industria alimentaria, la Unión Europea solo autoriza los productos procedentes exclusivamente de las semillas de cáñamo (aceite, proteína de cáñamo, harina de cáñamo) de variedades de Cannabis sativa L. con contenido de THC inferior al 0,2%. USOS EN MEDICINA El componente cannabinoide CBD (procedentes de plantas de cáñamo con bajo contenido en THC ) se utiliza con fines terapéuticos para el tratamiento de las convulsiones asociadas a determinados síndromes en EE. UU , con respaldo de evidencia científica. También se plantea su uso para la ansiedad, dolor crónico… pero sin evidencia científica de calidad. En España , el CBD se vende en diferentes establecimientos, pero solo para fines cosméticos. Su ingesta o inhalación no está permitida. Algunos productos comercializados no cumplen con las cantidades anunciadas de principio activo y pueden incorporar otras sustancias perjudiciales para la salud, como metales pesados. Por último, no debemos olvidar el riesgo de interacciones del CBD, puesto que es un inhibidor de citocromos hepáticos. CONSUMO DE MARIHUANA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES Los efectos nocivos del consumo de marihuana, sobre todo en la esfera cardiovascular, son poco conocidos, debido a la escasez de evidencia científica. La dificultad para incluir participantes que notifiquen su consumo de marihuana unido a las características del consumidor, principalmente población joven con bajo riesgo cardiovascular basal, obliga a diseñar estudios con gran tamaño muestral y largos plazos de seguimiento para demostrar la existencia de una asociación causal entre el consumo de marihuana y las enfermedades cardiovasculares. Además, el consumidor de marihuana suele ser usuario de tabaco, lo que ha sesgado los resultados de los pequeños estudios publicados hasta la fecha. Para aclarar la posible relación entre el consumo de marihuana y las enfermedades cardiovasculares, la revista científica Journal of the American Heart Association ha publicado un estudio con 434.104 adultos de 18 a 74 años, cuyos datos fueron recogidos entre 2016 y 2020, procedentes de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento de EE. UU. El consumo de Cannabis se cuantificó mediante un cuaderno auto-rellenado. El 4% de los encuestados consumían Cannabis a diario y el 7,1% de forma no diaria, con una mediana de 5 días al mes. Fumar fue la forma más común de consumo. El estudio relacionó los datos de consumo con la enfermedad coronaria, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Tras realizar un ajuste según diferentes factores de riesgo cardiovascular modificables y no modificables, se observó una asociación significativa entre el consumo diario de Cannabis y el infarto de miocardio (razón de riesgo de 1,25), el accidente cerebrovascular (razón de riesgo del 1,42) y el combinado de los tres eventos cardiovasculares analizados (razón de riesgo de 1,28). Además, la asociación entre el consumo y los eventos fue dosis- respuesta, es decir, a mayor consumo, más eventos. También se evaluó a los consumidores de marihuana que nunca habían fumado tabaco, observando que la relación entre el consumo de marihuana y las enfermedades cardiovasculares se mantenía. Los autores del estudio concluyeron que, “tras controlar los posibles factores de confusión, el consumo de Cannabis tiene un fuerte efecto independiente en la población general y una fuerte asociación con los resultados cardiovasculares independientes de los efectos del uso de cigarrillos de tabaco y cigarrillos electrónicos”, es decir, que el consumo de Cannabis por sí solo puede ser un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Los autores consideran adecuado abstenerse de fumar o vapear marihuana, y en caso de utilizar productos comestibles derivados del cannabis, usar CBD , evitando el consumo de THC . Si el usuario decidiera continuar con el consumo de THC , a pesar de las recomendaciones, lo menos nocivo sería usar derivados con bajas concentraciones. CONCLUSIÓN La inhalación de partículas se relaciona con eventos cardiovasculares, por tanto, fumar derivados del cannabis podría relacionarse y constituir un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. Aunque fumar marihuana es la forma más frecuente de consumo, no es la única. El estudio al que hace referencia este post de CARPRIMARIA incluye otras formas de consumo. El estudio concluye que el consumo de Cannabis se relaciona con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, independientemente del consumo de tabaco. Puntos interesantes del estudio: Tamaño muestral del estudio. Se establece una relación entre la dosis y el riesgo. A mayor consumo, mayor riesgo. Aporta información novedosa: el riesgo en los consumidores que no habían fumado tabaco, un problema que afectaba a la credibilidad de los estudios previos (al no desligarse el consumo de tabaco con el de marihuana). Puntos cuestionables del estudio: Se trata de un estudio con importantes limitaciones. Solo permiten generar hipótesis, por tanto, no demuestran la existencia de una relación causal entre el consumo de marihuana y la enfermedad cardiovascular, aunque como ocurre en muchas ocasiones, es la única información actualmente disponible. Sus principales limitaciones son: Estudio transversal observacional, por lo que no se puede confirmar la existencia de una relación causal. Ausencia de datos relacionados con los niveles de lípidos, que es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Recogida de datos por cuadernos auto-rellenados para valorar el consumo de derivados del Cannabis y los eventos cardiovasculares. Ilustración 1. Preguntas sobre el consumo de la marihuana. CARPRIMARIA Referencias J Am Heart Assoc. 2024 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Usos de la dapagliflozina, una vez retirada para DM tipo 1 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Usos de la dapagliflozina tras la retirada de uso en DM tipo I Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 19/12/2021 Categoría: Controversia 1 minuto El inhibidor SGLT2 (ISGLT2) dapagliflozina se ha retirado en la Unión Europea para la indicación de pacientes con diabetes mellitus tipo 1. AstraZeneca ha retirado la dapagliflozina como fármaco para el manejo de los pacientes con DM tipo 1, asegurando que no es por motivos de seguridad. En Europa se había aprobado el uso de este fármaco (2019) para el manejo de los pacientes con DM tipo 1 (no en EEUU). Aunque los pacientes con DM tipo 1 presentaban mayor riesgo de cetoacidosis diabética, la compañía indica que no es ese el motivo de la retirada. La retirada fue anunciada por la European Medicines Agency el 11/11/2021. Las indicaciones actuales son: Manejo de la glucemia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Papel en la prevención de enfermedades carviovasculares. Manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (< 40%) independientemente de su glucemia, por tanto, sean o no diabéticos. Se pueden usar en pacientes con insuficiencia renal con filtrados hasta 25 ml/min. Manejo de los pacientes con insuficiencia renal, independientemente de la glucemia, por tanto, sean o no diabéticos. Se pueden usar en pacientes con insuficiencia renal con filtrados hasta 25 ml/min. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Nota de la European Medicines Agency del 11/11/2021 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos puntos relevantes de la actualización de la guía de HTA de la Sociedad Europea de HTA publicada en junio de 2023 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevas guías de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión: puntos de interés Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología. Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 3/7/2023 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Se ha publicado la actualización de la guía de práctica clínica para el manejo del paciente con hipertensión arterial (HTA) de la Sociedad Europea de Hipertensión , respaldadas por la Asociación Renal Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensión . El documento tiene una extensión de 199 páginas. Las directrices completas se publicarán en el número de agosto de Journal of Hypertension. La HTA es el trastorno cardiovascular (CV) más prevalente a nivel mundial. En adultos de 30-79 años la prevalencia global media estandarizada por la edad es del 34% en hombres y 32% en mujeres. Resumimos los puntos de mayor interés del documento: DIAGNÓSTICO No se realizan modificaciones en el diagnóstico y clasificación de la HTA. Las categorías, según valores de tensión arterial en consulta , son: presión óptima (<120/80 mmHg); normal; normal alta (130-139 y/o 85-89 mmHg); HTA grado 1 (140-159 y/o 90/99 mmHg ); HTA grado 2 (140-159 y/o 100-109 mmHg); HTA grado 3 (≥ 180 y/o ≥ 110 mmHg) ; HTA sistólica aislada (≥ 140 y < 90 mmHg) ; HTA diastólica aislada (< 140 y ≥ 90 mmHg) Los valores de corte para definir HTA en el hogar o con dispositivos de registro 24 horas de la tensión, no han sido modificados. Recordemos que se considera HTA en el hogar cuando los valores son ≥ 135 mmHg y/o ≥ 85 mmHg. Se insiste y se considera fundamental realizar una medición adecuada de la presión arterial, y se presenta un algoritmo detallado de cómo realizar la medición en el hogar, recomendando el uso del sistema de medición automatizada con manguito. Se puede acceder a la web STRIDE-BP para valorar los dispositivos de tensión arterial validados. ESTIMACIÓN DEL RIESGO No hay modificaciones en la tabla de estimación del riesgo CV que relaciona los factores de riesgo y/o lesión de órgano diana y/o enfermedad CV con las cifras tensionales del paciente. Realizan una crítica al sistema de valoración de riesgo CV del SCORE2 o SCORE2-OP , entre otras cosas, por no tener en cuenta la presión arterial diastólica. Se presenta una tabla con código de colores que valora los diferentes marcadores de lesión de órgano diana, teniendo en cuenta su sensibilidad a los cambios, tiempo para reproducir cambios, reproducibilidad y valor pronóstico de los cambios. Solo hay evidencia que respalda el valor pronóstico en el caso de la hipertrofia ventricular izquierda del electrocardiograma y del ecocardiograma, el filtrado glomerular, la relación albumina/creatinina y parámetros de rigidez arterial. INICIO DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Simplifican los objetivos: recomendando el inicio de terapia farmacológica si la presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o la diastólica ≥ 90 mmHg para prácticamente todos los pacientes, independientemente del riesgo cardiovascular, salvo en el grupo de bajo riesgo cardiovascular con HTA tipo I (con cifras < 150/95 mmHg) en el que recomiendan testar primero la eficacia de medidas higiénico-dietéticas ; para los pacientes ≥ 80 años se recomienda el inicio de terapia cuando la tensión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, pudiendo bajar el umbral de inicio hasta 140 mmHg en pacientes sin fragilidad; los pacientes con enfermedad CV, principalmente enfermedad coronaria, pueden iniciar la terapia si pertenecen al grupo de tensión normal-alta (≥130/80 mmHg). OBJETIVO TENSIONAL En general, el objetivo tensional es: < 130/80 mmHg para pacientes entre 18 y 64 años ; entre 65 y 79 años el objetivo es < 140/80 mmHg (y si toleran la medicación, el objetivo podría ser de 120-129/70-79 mmHg) . En HTA aislada sistólica recomiendan un objetivo de 140-150 mmHg, incluso 130-139 mmHg si toleran la medicación. Si las cifras diastólicas son < 70 mmHg, debe actuarse con cautela; para pacientes ≥ 80 años , el objetivo es 140-150 con diastólica < 80 mmHg (y si toleran la medicación, 130-139 mmHg, actuando con cautela cuando las tensiones arteriales diastólicas sean próximas a 70 mmHg). Recomiendan precaución a la hora de alcanzar objetivos tensionales próximos a 120 mmHg, para evitar efectos secundarios que puedan provocar problemas de adherencia a los fármacos: No recomiendan tensiones arteriales < 120/70 mmHg. Remarcan que la evidencia científica para tensiones < 130 mmHg es menor. Si los pacientes tienen las sistólicas significativamente elevadas, aunque la diastólica sea < 70 mmHg, se puede aumentar la terapia antiHTA, pero de forma cautelosa. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Respecto al tratamiento farmacológico, insisten que lo importante es reducir la tensión arterial con cualquiera de los 5 grupos farmacológicos disponibles. Apoyan los tratamientos de combinación de dos medicamentos en la mayoría de los pacientes (excepción en la HTA tipo I con sistólicas < 150/95 mmHg y bajo riesgo CV, las tensiones normales-altas con muy alto riesgo CV, los pacientes frágiles o con edad avanzada). Recomiendan la combinación de bloqueantes del sistema renina-angiotensina con un bloqueante de calcio o un diurético tipo tiazida, a ser posible en una sola píldora, una vez al día y por la mañana , para fomentar la adherencia y mejorar de resultados. Si la terapia con dos fármacos no alcanza objetivos, recomiendan triple terapia. La triple terapia consigue los objetivos marcados en el 90% de la población. Se incluye el nuevo término de HTA resistente verdadera (se estima que el 5% de los pacientes con HTA pertenecen a este grupo) definida como sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg a pesar de dosis máximas recomendada/toleradas de 3 fármacos que incluyan un bloqueantes del sistema renina angiotensina, un calcio-antagonista y un diurético tipo tiazida, excluyendo causas secundarias de HTA resistente (especialmente la falta de adherencia a la medicación) . Se recomienda estudiar la causa de HTA caundo el paciente desarrolla una forma resistente. Se realiza un repaso de las causas secundarias de HTA y los parámetros de sospecha, además presentan una figura con las causas que debemos tener en cuenta según la edad. En los pacientes con verdadera HTA resistente, el tratamiento de elección consiste en añadir un bloqueante de la aldosterona cuando la tasa de filtrado glomerular es ≥ 30 ml/min/1.73 m2, en cambio, si el filtrado es menor, se recomienda la adición de la clortalidona. Como novedad, se recomienda considerar la denervación renal (clase de recomendación II, nivel de evidencia B ) si la tasa de filtrado es > 40 ml/min/1.73 m2. Se debe buscar el control óptimo de la tensión arterial en un plazo de 3 meses. Ilustración 1. Recomendaciones objetivo tensional según edad y otros criterios de la guía de HTA de la Sociedad Europea de Hipertensión arterial Referencias REFERENCIAS J Hypertens. 2023 Jun 21 TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿Importa la cronoterapia en HTA? Parece que no. Estudio TIME. ESC 2022 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La ACC ha presentado un kit de herramientas para favorecer el seguimiento de las mujeres embarazadas tras sufrir un estado hipertensivo gestacional CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Hipertensión en mujeres gestantes. Kit de herramientas ACC para la continuidad asistencial Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardióloga en el Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 08/07/2024 Categoría: Herramientas 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. El American College of Cardiology (ACC) nos recuerda que entre el 8 al 10% de las mujeres gestantes sufren algún tipo de trastorno hipertensivo durante el embarazo, incluyendo tanto la hipertensión arterial (HTA) que se produce durante la gestación, como la hipertensión crónica, la preeclampsia, la eclampsia y la hipertensión posparto. Las mujeres negras con obesidad, diabetes mellitus y mayores de 35 años tienen mayor riesgo. Recordemos que se considera HTA durante la gestación cuando los valores de tensión en consulta son ≥ 140/90 mmHg en pacientes sin diagnóstico previo de HTA, tras dos mediciones con al menos 4 horas de diferencia (USPSTF). La hipertensión arterial grave se define como una PAS ≥ 160 mmHg y PAD ≥ 110 mmHg. Los estados hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de morbimortalidad materno-fetal relacionadas con la gestación en todo el mundo. Además, el riesgo no queda circunscrito al periodo que comprende la gestación y el parto, también se extiende a lo largo de la vida de las mujeres y recién nacidos afectados, aumentando su riesgo cardiovascular futuro. La ACC nos recuerda que no existen pautas estándar para el seguimiento de los pacientes con estados hipertensivos del embarazo, una vez superadas las 6 semanas del posparto, por lo que es importante hacer una transición adecuada desde los servicios de ginecología a las consultas de cardiología y/o medicina de atención primaria. Por todo ello es fundamental estructurar una buena continuidad asistencial, con atención multidisciplinar, y un papel significativo de la atención primaria. Para ayudar en este objetivo, la ACC ha presentado el 28 de junio de 2024 un kit de herramientas dirigido a todos los profesionales implicados, con 7 secciones diferentes, que abarcan desde recomendaciones para el manejo terapéutico y educación del paciente, hasta valoración de los aspectos más importantes para crear un programa de atención postparto para mujeres con algún tipo de trastorno hipertensivo del embarazo. La intención del kit es establecer una atención posparto estructurada y educar/controlar los factores de riesgo cardiovascular de estos pacientes y su riesgo futuro. El kit se descarga en formato PDF a través de la propia página de la ACC . Aprovechamos para recordar la importancia de realizar una detección adecuada de la HTA en mujeres gestantes, tal y como recomendó en 2023 el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) a través de un documento con recomendaciones basado en una revisión sistemática de diferentes estudios de detección de hipertensión arterial en mujeres embarazadas asintomáticas (5 ensayos clínicos y un estudio no aleatorizado, con un total de 10.165 personas evaluadas): Todas las mujeres embarazadas sin diagnóstico conocido de HTA deben someterse a pruebas para la detección de hipertensión arterial, puesto que los estudios demuestran un beneficio neto significativo en la salud cardiovascular futura, tanto en la madre como en el bebe. Se recomienda realizar toma tensional en cada visita prenatal de forma rutinaria. Ninguna otra estrategia para la detección de HTA demostró ser mejor que la medición rutinaria, aunque hay lagunas de evidencia con las técnicas de detección basadas en telemedicina o en sistema de monitorización ambulatoria (un campo para explorar). Se reconoce que las recomendaciones presentan limitaciones por “vacíos” en la investigación científica, sobre todo en determinados grupos poblacionales, como la población de raza negra, que tienen tasas más altas de hipertensión arterial durante la gestación. Sin lugar a duda, la prevención/detección de los trastornos hipertensivos durante el embarazo requiere más investigación y la implicación de los médicos de atención primaria. La continuidad asistencial es clave, siendo preciso valorar cribajes de las mujeres en los periodos reproductivos y más allá del postparto , puesto que la mitad de las muertes relacionadas con el embarazo ocurren después del parto. Ilustración 1. Herramientas para el seguimiento a largo plazo de las mujeres con estados hipertensivos de la gestación. ACC. CARPRIMARIA Referencias KIT ACC sobre la asistencia a las mujeres con estados hipertensivos de la gestación, más allá del parto Recomendaciones de la USPSTF Free Access Editorial JAMA sobre recomendaciones USPSTF OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS ¿Pueden tomar estatinas las mujeres embarazadas? Tratamiento antiHTA en mujer gestante con HTA crónica leve Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se ha publicado un nuevo estudio que demuestra como la restricción de sodio en la dieta actúa reduciendo la tensión arterial como la conseguida por fármacos y de forma rápida CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AHA 2023: Estudio CARDIA-SSBP, la restricción de sodio en la dieta reduce la tensión arterial 6 mmHg en una semana Autor: Javier Ángel Rodriguez Calvillo (Médico especialista en medicina familiar y comunitaria. CS Sangonera la Verde. Murcia) Fecha de publicación: 17/11/2023 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Se ha publicado el estudio CARDIA-SSBP en la revista JAMA , que también se ha presentado en el reciente congreso de la Asociación Americana del Corazón (AHA) 2023. El estudio trata sobre el papel de la dieta baja en sodio en el control de la tensión arterial, uno de los pilares de la vida cardiosaludable. Se incluyeron 213 participantes adultos entre los 50 y 75 años, con y sin hipertensión arterial (HTA), que fueron asignados al azar a una dieta alta en sodio y otro baja en sodio, durante una semana. Después, los participantes cambiaban a la dieta contraria durante otra semana. El control tensional se realizaba mediante seguimiento ambulatorio de 24 horas. Además, se medía la excreción de sodio en orina 24 horas a nivel basal, y con cada una de las dietas, con un comportamiento coherente del sodio excretado. Los resultados fueron significativos, constatándose una reducción de la presión arterial sistólica de 6 mmHg independientemente de la terapia antihipertensiva. El valor medio basal fue de 125 mmHg, 126 mmHg con la dieta alta en sodio y 119 mmHg con la dieta baja en sodio. Los resultados eran consistentes en todos los subgrupos, aunque el efecto fue mayor en los pacientes con tensión arterial basal más alta y los pacientes con diabetes mellitus. El número de pacientes que respondió a la restricción de sodio en la dieta fue significativo, del 75%. Se cree que los pacientes resistentes tuvieron problemas de adherencia a la dieta. Por tanto, una dieta baja en sodio consigue un efecto de reducción de la tensión arterial similar al de fármacos antihipertensivos y en un plazo inferior a una semana. CONCLUSIÓN La restricción de sodio en la dieta mejora la tensión arterial y lo hace de forma rápida. Ahora bien, el principal problema al que nos enfrentamos es de adherencia a este tipo de dietas. Por ello, es importante que los sanitarios nos centremos en nuestras funciones educativas y contemos con apoyo gubernamental y de la industria alimentaria para mejorar la adherencia: debemos reducir el sodio en los alimentos que consumimos, tanto en restaurantes como en supermercados, educar a la población a consultar y entender las etiquetas de los alimentos que compran, realizar políticas poblacionales para aumentar el alcance de estas medidas, y educar precozmente a la población para que desde edades tempranas nos alimentemos con dietas bajas en sodio. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias JAMA 2023. Nov 11 OTROS ESTUDIOS DE INTERÉS ¡¡Menos sal es más vida!! Estudio con sustitutos de la sal con bajo contenido en sodio Restricción de sodio en IC. No reduce eventos CV pero mejora calidad de vida. Guía sobre vida cardiosaludable de la AHA Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Actualizamos la terapia farmacológica de la obesidad con las últimas novedades publicadas sobre tirzepatida CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Revolución en el tratamiento de la obesidad: Tirzepatida vs Semaglutida. Futuros fármacos Autora: Nieves García (Médica especialista en medicina familiar y comunitaria. SAMU. Asturias) Fecha de publicación: 18/10/2023 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La obesidad es una enfermedad crónica muy prevalente y compleja, que implica muchos mecanismos diferentes. Más de 650 millones de adultos la padecen en todo el mundo. Sabemos que produce un incremento de enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y cáncer. Afortunadamente seguimos avanzando en las terapias para el tratamiento de la obesidad , aumentando nuestro arsenal terapéutico futuro. TIRZEPATIDA: ESTUDIO SURMOUNT-3 y SURMOUNT-4 Las agencias reguladoras de los EE. UU (FDA) y Europa (EMA) aprobaron la tirzepatida para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Este fármaco, análogo GLP-1 formado por dos péptidos (un agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa GIP, y un péptido similar al glucagón GLP-1) que combinados reducen el apetito y la acumulación de grasa en nuestro organismo, ha mostrado resultados sorprendentes en el control del peso. Se está analizando su aprobación para la obesidad. Los estudios de pérdida de peso sitúan a la tirzepatida por encima del efecto del, hasta ahora, más potente fármaco para la obesidad, la semaglutida . Demostró sus beneficios en el estudio SURMOUNT-1 (tratamiento de la obesidad en pacientes sin diabetes mellitus) y SURMOUNT-2 (tratamiento de la obesidad en pacientes con diabetes mellitus), con análisis posteriores del SURMOUNT-1 que mostraron eficacia en todas las categorías de índice de masa corporal, además de una mejora de la composición corporal. Ahora ya conocemos los datos de los estudios SURMOUNT-3 y SURMOUNT-4. El estudio SURMOUNT-4, dado a conocer durante la reunión de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) , incluyó 783 adultos con obesidad o sobrepeso, pero sin diabetes mellitus, que previamente estuvieron a tratamiento con tirzepatida durante 36 semanas. A unos pacientes se les asignó a continuar con el fármaco durante otras 52 semanas y a otros a tratamiento con placebo. Los que continuaron con el fármaco alcanzaron una pérdida de peso medio del 26% frente al incremento discreto del peso de los que estuvieron en el brazo del placebo, aunque estos últimos, tras las 88 semanas de seguimiento, seguían con una pérdida de peso respecto a basal del 9,5%. Resultados similares a los anteriormente citados, se observaron en la circunferencia de la cintura. Igualmente, los factores de riesgo tradicionales (presión arterial, hemoglobina glicosilada, insulina en ayunas, lípidos) continuaron mejorando en el grupo que prolongó el tratamiento con tirzepatida, pero empeoraron, aunque sin alcanzar los valores basales, en el grupo placebo. Además, el 95% de los pacientes que continuaron con el fármaco tuvieron una pérdida adicional de peso de al menos el 5%. Los resultados demuestran la mayor potencia en pérdida de peso con este fármaco próximos a los que obtenidos por procedimientos de cirugía para la obesidad. El estudio no mostró efectos adversos relevantes (fundamentalmente fueron gastrointestinales, elevación de enzimas hepáticas en límites normales, aumento de la frecuencia cardiaca discreta). En la presentación del estudio se hizo hincapié en el mantenimiento de la eficacia y seguridad del fármaco agonista dual, aunque el tiempo total no alcanza los dos años de seguimiento, claramente inferior al mantenimiento de la pérdida de peso demostrada con procedimientos como la cirugía bariátrica. Por supuesto, con el tiempo conoceremos su efecto a más largo plazo. El estudio fase 3 con tirzepatida, SURMOUNT-3, incluyó 806 pacientes con obesidad o sobrepeso (IMC ≥ 27) sin diabetes mellitus, pero al menos una comorbilidad relacionada con el peso. Los pacientes fueron sometidos a una intervención intensiva del estilo de vida de 12 semanas, y aquellos que habían perdido un 5% del peso fueron aleatorizados a placebo vs fármaco durante 72 semanas (dosis del fármaco: 2,5 mg/semanal con aumento cada 4 semanas hasta un máximo de 15 mg/semana o dosis máxima tolerada). Tras 72 semanas de tratamiento con el fármaco dual, se redujo el peso casi un 20%: pérdida de peso del 18,4% con tirzepatida vs aumento del 2,5% con placebo, alcanzando la significación estadística. Además, el 77,5% de los tomadores del fármaco consiguieron una reducción de peso adicional ≥ 5%. Estos dos criterios fueron los objetivos principales del estudio, pero también se demostró una reducción de la circunferencia de cintura, de la presión arterial sistólica y diastólica, del perfil glucémico, de la insulina en ayunas, del metabolismo lipídico… De nuevo, los principales efectos adversos fueron gastrointestinales leves o moderadas, sobre todo al inicio o aumento de dosis, como se ha reportado en otros estudios previos con fármacos análogos GLP-1. CUESTIONES ABIERTAS CON LAS NUEVAS TERAPIAS PARA LA OBESIDAD Necesitamos que la ciencia nos demuestre una reducción de eventos cardiovasculares con estos fármacos. La semaglutida tiene estudios ya publicados que van mostrando beneficios cardiovasculares (pendientes de los datos definitivos del estudio SELECT) ¿Estos fármacos terminarán constituyéndose como terapias para la mejora de la salud cardiovascular, independientemente del peso? ¿El fármaco dual tirzepatida podría tener beneficios cardiovasculares? No debemos olvidar que el GIP tiene efectos a nivel cardiovascular. También necesitamos conocer más datos sobre los efectos renales, aunque ya conocemos beneficios en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus con tirzepatida (subanálisis) y con semaglutida . Para la reducción del peso, ¿qué debemos hacer cuando los pacientes ya han alcanzado la fecha investigada en los estudios? La supresión se asocia a una recuperación parcial del peso: ¿Son terapias para toda la vida? ¿Qué ocurre con el apetito y el placer de comer que suprimen estos fármacos? ¿pueden ser responsables de pérdida de adherencia con el tiempo o generar carencias nutricionales? ¿Qué decidirán las agencias reguladoras sobre el papel de la Tirzepatida en el manejo de la obesidad? ¿Qué reducción de peso se recomienda para obtener beneficios significativos en patologías asociadas a la obesidad como el síndrome de apnea del sueño, la esteatohepatitis no alcohólica, la diabetes tipo 2, las enfermedades cardiovasculares, etc? SEMAGLUTIDA VS TIRZEPATIDA Cuando dispongamos de respuestas a estas preguntas y estén extendidos los fármacos para la obesidad, podremos considerar qué perfil de paciente es el más idóneo para cada uno de ellos, o qué fármaco es el más eficaz, eficiente y coste-efectivo. Por el momento, a la espera de estudios que comparen la semaglutida y la tirzepatida , disponemos de un metanálisis* de ambos fármacos que incluye un total de 22 ensayos clínicos aleatorizados, con 18472 participantes, que concluye que la tirzepatida es superior en el control de la glucemia y en la reducción del peso a la semaglutida subcutánea. Así, con las dosis más altas de ambos fármacos, el metaanálisis concluyó que la tirzepatida reduce de promedio 5,7 kilos más que la semaglutida , igualmente la tirzepatida de 15 mg y la de 10 mg mostraron mayor reducción de la hemoglobina glicosilada, dejando en el tercer puesto del podio a la semaglutida de 2 mg. En cuanto a efectos secundarios, los gastrointestinales son los más frecuentes en los dos fármacos, siendo mayores con la dosis de tirzepatida de 15 mg. No hay diferencias en eventos adversos graves. Un análisis economicista constata que el coste por reducción de peso es mayor con la semaglutida que con la tirzepatida , aunque este tipo de estudios no pueden extrapolarse a sistemas sanitarios que difieren del valorado en la investigación. MÁS FÁRMACOS: REVOLUCIÓN El mundo de los fármacos para la reducción del peso y sus consecuencias se hace cada vez más prolijo. En la reunión anual de 2023 de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes se han presentado los datos provisionales de un ensayo fase 2 llamado MOMEMTUM ** con el pemvidutide , un agonista dual del GLP-1 y glucagón, con 320 participantes con sobrepeso u obesidad, sin diabetes mellitus y con al menos una comorbilidad relacionada con la obesidad. Este agonista del receptor de incretina ha mostrado resultados prometedores, con una pérdida significativa de peso y mejora de parámetros cardiometabólicos (reducción de la tensión, de la esteatosis hepática, de los triglicéridos y LDL…) . El fármaco tiene un efecto neutral sobre la glucemia, por lo que no se trata de un fármaco para la diabetes mellitus tipo 2, siendo su objetivo inicial la obesidad y la esteatosis hepática no alcohólica (donde se están estudiando los beneficios de los ar-GLP1, entre otros). También avanzan las investigaciones con otros fármacos, como el agonista dual GLP1/glucagón survodutide (para esteatosis hepática no alcohólica y para obesidad) o el triagonista GLP-1/GIP/Glucagón retatrutida (para obesidad). Ilustración 1. Fármacos para la obesidad (presente y posible futuro). CARPRIMARIA Referencias Nat Med. 2023. Oct 15. Lancet. 2023 Aug 19 Fuente: Healio.com ( Sattar N, et al. SURMOUNT-4 trial results: The impact of tirzepatide on maintenance of weight reduction and benefits of continued therapy. Presented at: European Association for the Study of Diabetes Annual Meeting; Oct. 2-6, 2023) Diabetes Obes Metab. 2023 Apr *Tirzepatide Superior to Semaglutide for A1c Control, Weight Loss. Fuente: Medscape **Fuente: Reunión anual de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) 2023. Se esera la publicación de resultados a finales de este año. OTROS ARTÍCULOS DE INTERÉS Semaglutida y tirzepatida ¿Qué nos depara el futuro? ADA 2022: Tirzepatida demuestra eficacia en pérdida de peso en pacientes con IMC ≥ 27 La semaglutida reduce la morbimortalidad CV del paciente con obseidad/sobrepeso en el ámbito de la prevención secundaria Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

En las nuevas guías europeas de prevención CV se presentan los nuevos SCORE2 y SCORE2-OP CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevo score de estimación del riesgo cardiovascular en las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular 2021 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 31/08/2021 Categoría: Novedades 2 minutos En el congreso europeo de cardiología de 2021 (del 27 al 30 de agosto) se han publicado las nuevas guías de práctica clínica de prevención cardiovascular (CV). En estas guías, para la valoración del riesgo futuro CV de la población sana (sin enfermedad cardiovascular establecida, ni DM ni comorbilidades significativas) se propone dejar de estimar la mortalidad CV a 10 años, y realizar una estimación de los eventos mortales y también de los no mortales (infartos cardiacos y eventos CV cerebrales) a 10 años. Así se pretenden mejorar la estimación del riesgo futuro CV en el ámbito de la prevención primaria, identificar mejor a los pacientes que requieren terapias intensivas en el control de los factores de riesgo y reducir los eventos cardiovasculares futuros. Para ello, las nuevas guías proponen el uso en población sana de los estimadores de riesgo CV a 10 años SCORE2, para edades comprendidas entre los 40 y 69 años. Además, por las diferentes características de la población de ≥ 70 años, con un peso distintos de los factores de riesgo, se recomienda la utilización de las tablas de estimación de riesgo SCORE2-OP (OP: Older person) para edades comprendidas entre los 70 y los 89 años. Ambas escalas de estimación de riesgo están adaptadas al riesgo CV de cada país, existiendo tablas específicas para países de bajo riesgo como España. Una vez realizada la estimación del riesgo CV a 10 años por el SCORE2 / SCORE2-OP, el valor obtenido nos permite clasificar al paciente en bajo/moderado/alto/muy alto riesgo CV según los siguientes 3 grupos de edad: < 50 años; 50-69 años y ≥ 70 años. Con todo ello, se establecerá la estrategia a seguir para la prevención CV. Ilustración 1. Nuevo sistema de estratificación del riesgo CV en prevención primaria (paciente aparentemente sano) de la Sociedad Europea de Cardiología. Guías de prevención cardiovascular 2021 Referencias European Heart Journal, Volume 37, Issue 29, 1 August 2016, Pages 2315–2381 https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2021-ESC-Guidelines-on-cardiovascular-disease-prevention-in-clinical-practice Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nuevo documento de la ADA con estándares para el cuidado del paciente con DM. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevos estándares de la ADA para el cuidado del paciente con DM Autor: Marcos García Aguado (Ver bio en sección equipo) Fecha de publicación: 20/12/2022 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha publicado en Diabetes Care un nuevo documento actualizado con los estándares en la atención de la persona con diabetes mellitus (DM) y prediabetes. La enfermedad cardiovascular (CV) de base ateroesclerótica es la primera causa de morbimortalidad de las personas con DM. El riesgo CV se asocia a la propia enfermedad y también a las frecuentes comorbilidades, como la hipertensión arterial y la dislipemia. Se recomienda el control agresivo y simultáneo de los factores de riesgo CV en DM para prevenir o retrasar la enfermedad CV, tal y como avala la evidencia científica. Además, las personas con DM tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar IC, tanto en la forma con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) reducida, como en la forma preservada. El documento intensifica el tratamiento de los factores de riesgo, siendo más estricto en las recomendaciones de su control, con especial énfasis en la reducción/control de peso. Siempre deben incluirse recomendaciones de mejora del estilo de vida, buscnado uno más cardiosaludable. Entre las recomendaciones de atención en el ámbito cardiovascular del documento, remarcamos: 1) La importancia de estimar el riesgo CV futuro del paciente si no presenta enfermedad CV establecida (en caso de presentar enfermedad CV, su riesgo ya sería muy alto o extremo). 2) HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA): la terapia se realizará en consenso con el paciente y de forma individualizada; se recomienda medir la tensión arterial en cada visita, si las presiones se sitúan entre 120-129/< 80 mmHg se recomienda confirmar con múltiples mediciones en días separados para descartar HTA; se considera HTA si la media de al menos dos medicones obtenidas en al menos dos ocasiones distintas es ≥ 130/80 mmHg; en caso de pacientes con DM que tengan enfermedad CV establecida, valdría con una única medición ≥ 180/100 mmHg; el objetivo tensional es, siempre que sea posible, < 130/80 mmHg; recomiendan el inicio de terapia con dos fármacos simultáneos si la presión es ≥ 160/100 mmHg; recomiendan estudiar si existe albuminuria, en dicho caso, se recomienda iniciar la terapia con IECAs/ARA II y en caso de inicio con terapia combo, asociar los IECAs/ARA II a calcioantagonisas o diuréticos (idéntica recomendación para pacientes con DM y enfermedad CV establecida); como siempre, la HTA resistente requiere de la adicción de antagonistas de receptor de mineralocorticoides , tal y como comentamos en otro post de CARPRIMARIA . 3) LÍPIDOS: se recomienda en prevención primaria de personas con DM sin factores de riesgo CV asociados, utilizando estatinas de moderada intensidad en población entre 40-75 años (siendo razonable su uso, pero con menos fuerza de recomendación, en población de 20 a 39 años, al igual que en población de > 75 años, siempre dejando claro los riesgos y beneficios); se recuerda que en embarazadas las estatinas están contraindicadas; respecto al objetivo de c-LDL, se recomienda una reducción del cLDL ≥ 50% del valor basal buscando cifras < 70 mg/dl en pacientes con algún factor de riesgo CV asociado. En caso de enfermedad CV establecida se propone un objetivo más intenso, con valores de c-LDL < 55 mg/dl; respecto a la terapia, en caso de no alcanzar objetivos, se recomienda intensificar estatinas y/o añadir ezetimiba o inhibidores de PCSK9 (manteniendo la recomendación de terapia por escalones, que otros expertos y documentos proponen eliminar y sustituir por terapias combo desde el inicio en el ámbito de la prevención secundaria ); recomiendan que en pacientes con TG en ayunas ≥ 500 mg/dl se evalúen otras causas secundarias de hiperTG e iniciar terapia para reducir el riesgo de pancreatitis, mientras que aquellos con cifras en ayunas de 175-499 mg/dl deben ser reevaluados para modificar estilos de vida, buscando causas secundarias y medicamentos que incrementen los niveles de TG, pudiendo añadir terapia con etil icosapentanoico si presentan enfermedad CV establecida o factores de riesgo CV y los niveles de cLDL están en objetivos. Igualmente recuerdan que la asociación de estatina con fibratos o niacina no ha demostrado beneficios CV y no está recomendada. 4) ANTIAGREGACIÓN: recomiendan el ácido acetil salicílico (AAS) en dosis 75-162 mg/día en prevención secundaria, y en caso de alergia, clopidogrel 75 mg; en caso de evento coronario agudo recomiendan doble antiagregación durante un año y prorrogable según las características individuales del paciente, teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico y el isquémico; en el ámbito de la prevención primaria se recomienda considerar el uso de AAS si el paciente tiene un riesgo CV significativo, después de consensuar con el paciente y comentar los riesgos y beneficios. 5) SCREENING DE ENFERMEDAD CORONARIA: no se recomienda el screening rutinario en pacientes asintomáticos, puesto que lo que debe hacerse es un control adecuado de los factores de riesgo CV; en cambio, se puede considerar si el paciente tiene signos o síntomas de enfermedad arterial en otros territorios, alteraciones sospechosas de isquemia cardiaca en electrocardiograma o sintomatología atípica. 6) TERAPIAS PARA LA DIABETES: para los pacientes con DM tipo 2 y enfermedad CV establecida o múltiples factores de riesgo CV asociado o enfermedad renal establecida, se recomienda el uso de iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) con beneficios CV demostrados o un análogo de GLP1 (aGLP1) con beneficios cardiovasculares demostrados, para aportar beneficio CV más allá del correspondiente al efecto hipoglucemiante; se recuerda que los aGLP1 han reducido el riesgo de eventos CV mayores, al igual que los iSGLT2 , que también ha reducido el riesgo de hospitalización por IC. Igualmente, se recomienda el uso combinado de estos dos fármacos; en pacientes con IC, los iSGLT2 (empagliflozina y dapagliflozina) se recomiendan por su beneficio en IC, reduciendo el riesgo de empeoramiento de la propia IC, y la muerte CV; recomiendan la adicción de finerenona en pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal establecida con albuminuria a tratamiento con dosis máximas toleradas de ARA II o IECAs, para reducir la enfermedad CV y el riesgo de progresión de la enfermedad renal; se recomienda el uso de IECAs o ARA II en pacientes con enfermedad CV establecida, principalmente coronaria, para reducir el riesgo de eventos CV; En paciente con infarto de miocardio, recomiendan mantener el tratamiento betabloqueante durante 3 años, a contar desde la fecha del infarto de miocardio; se insiste en la importancia del control de peso y uso de fármacos, haciendo referencia a tirzepatide , fármaco para la pérdida de peso y control de glucemia; iSGLT2: además de lo comentado en el epígrafe previo, se recomiendan en insuficiencia renal crónica, siempre que el filtrado glomerular estimado sea ≥ 20 ml/min/1.73m2 y la albuminuria ≥ 200 mg/dl, bajando así el umbral del documento anterior. Comentan que podría usarse con albuminurias menores o incluso sin albuminuria, pero sin datos publicados que soporten esta afirmación. Ilustración 1. Algunas recomendaciones de la ADA. Adaptado CARPRIMARIA Referencias Diabetes Care. Volumen 46, Supplement 1, January 2023. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos las novedades más relevantes para práctica clínica de las nuevas guías de HTA de la Sociedad Europea de Cardiología 2024 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Guías europeas de HTA 2024: novedades para nuestra práctica clínica Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 12/09/2024 (Actualización 2025 incorporando el término HT) Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Londres (Reino Unido, Europa) a finales de agosto de 2024, se presentaron 4 guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, entre ellas, las de hipertensión arterial , aunque ahora se destierra el término hipertensión arterial y se sustituye por hipertensión (HT). Con las nuevas guías vemos una convergencia entre las recomendaciones europeas y las americanas, en pro de un mayor consenso. También se simplifican los objetivos terapéuticos, siempre deseable en las guías de práctica clínica. Resumimos los novedades más relevantes para nuestra práctica clínica: CLASIFICACIÓN “Aparece una nueva clasificación que incluye el término de presión arterial alta” Se modifica el sistema clasificatorio de la tensión arterial, simplificándolo. Ahora se define la tensión como: no elevada cuando es < 120/70 mmHg (sistólica y diastólica respectivamente), elevada cuando está entre 120-139/70-89 mmHg, e hipertensión cuando es ≥ 140/90 mmHg. Con esta clasificación se pretende incentivar la evaluación del riesgo cardiovascular futuro de los pacientes con presión arterial elevada, fundamental para decidir la estrategia terapéutica más adecuada. DIAGNÓSTICO “La medición arterial fuera de consultas aporta más información” Gana peso la evaluación tensional ambulatoria fuera de las consultas para establecer el diagnóstico de HT, también en las mujeres gestante, que presentan un porcentaje mayor de HT de bata blanca o enmascarada. Se enfatiza en el despistaje de la hipotensión ortostática en todos los pacientes en los que se diagnostica tensión alta o HT. Debe repetirse la prueba cuando el paciente a tratamiento desarrolla síntomas compatibles con el síndrome. Los sistemas de medición automática de la tensión arterial no deben utilizarse en pacientes con fibrilación auricular, siendo necesaria una medición manual. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA “Objetivo tensional < 130/80 mmHg para prácticamente todos los pacientes” El paciente con hipertensión arterial debe iniciar tratamiento farmacológico y alcanzar un objetivo más estricto: 120-129 mmHg para la mayoría de los pacientes, abandonando la estrategia en escalones, consiguiendo así reducir los eventos cardiovasculares, tal y como ha demostrado la evidencia científica más reciente. Estas recomendaciones también se aplican a las mujeres embarazadas , sin diferencias entre las pacientes con HT gestacional y aquellas con HT crónica (en ambos casos, deben iniciar el tratamiento si las cifras tensionales son compatibles con HT, es decir, ≥ 140/90 mmHg) . En mujeres embarazadas con HT severa, el tratamiento recomendado es el labetalol endovenoso, la metildopa oral o el nifedipino oral, las guías también incluyen la hidralazina endovenosa como opción de segunda línea. En los pacientes hipertensos con mayor fragilidad (grado moderado a grave, por tanto, las guías recomiendan medir la fragilidad en las consultas con pruebas validadas), los ≥ 85 años, aquellos con esperanza de vida limitada y los pacientes con hipotensión ortostática sintomática, se permite un objetivo más laxo, aunque intentando acercarse lo máximo posible a los 120/70 mmHg. En los pacientes con tensión arterial alta debemos estimar el riesgo cardiovascular futuro para decidir la estrategia terapéutica. Aquellos con riesgo alto ( SCORE2 o SCORE2-OP estimado a los 10 años ≥ 10% y aquellos con enfermedad renal crónica moderada/grave, enfermedad cardiovascular establecida, diabetes mellitus o hipercolesterolemia familiar) iniciarán tratamiento farmacológico cuando sus tensiones persistan altas (> 130/80 mmHg) tras 3 meses de la modificación del estilo de vida. En los pacientes con un riesgo estimado a 10 años del 5-<10% debemos valorar la etnia, la historia de complicaciones durante la gestación, si son portadores de VIH, la presencia de enfermedades autoinmunes, la historia familiar prematura ateroesclerótica cardiovascular, si tienen una situación socioeconómica baja y la presencia de enfermedades mentales severas, porque cualquiera de ellos reclasificaría su riesgo al alza. En aquellos casos cuyo riesgo cardiovascular continue entre el 5-<10% se recomienda una valoración del calcio de las coronarias, de placas femorales o carotideas por ultrasonidos, de troponina de alta sensibilidad o de péptidos natriuréticos tipo B, de la velocidad de la onda del pulso, puesto que actuarían de reclasificadores del riesgo (esta recomendación presenta una clase de recomendación IIb con nivel de evidencia B). En el caso de pacientes con edad < 40 años, como el SCORE2 no está validado para este grupo etario, se recomienda realizar una búsqueda de lesión de órganos diana (recomendación con clase de recomendación IIb y nivel de evidencia B). Si la tensión sistólica está en objetivos (o incluso está por debajo de dichos valores) pero la diastólica está por encima de 80 mmHg, recomiendan considerar un incremento del tratamiento antiHT para reducir la diastólica < 80 mmHg, y así reducir los eventos cardiovasculares (recomendación con clase de recomendación IIb y nivel de evidencia B). TRATAMIENTO DIETÉTICO “Se incluye el ejercicio de resistencia en combinación con nuevos planes de ejercicio aeróbico” Recomiendan ejercicio físico aeróbico: 75 minutos de intensidad vigorosa semanal como alternativa a la recomendación de 2,5 horas semanales de intensidad moderada recogido en las anteriores guías de práctica clínica, combinándolo con entrenamiento de resistencia dinámica o isométrica de intensidad baja o moderada, de dos a tres veces por semana. A nivel dietético recomiendan que los pacientes con una ingesta alta en sodio modifiquen sus hábitos incluyendo una dieta rica en frutas y verduras y/o sustitutos de la sal con potasio (productos con 75% de cloruro sódico y 25% de cloruro potásico), siempre que el paciente no tenga una enfermedad renal crónica moderada o severa. En caso de fármacos ahorradores de potasio o enfermedad renal establecida, se recomienda monitorizar los niveles séricos de potasio. Se recomienda el abandono de la ingesta de alcohol. Si no es posible, e recomienda no superar los 100 gramos semanales. FÁRMACOS “Los fármacos han de administrarse en el momento más adecuado para el paciente” Los calcioantagonistas dihidropiridínicos, los IECAs/ARAII y los diuréticos (tiazidas y otros como la clortalidona e indipamida) son los fármacos antihpertensivos de primera línea para la inmensa mayoría de pacientes (incluida la población del África sub-sahariana). En pacientes frágiles o ≥ 85 años se recomienda tratamiento con calcioantagonistas no dihidropiridínicos, bloqueantes del sistema renina-angiotensina , y si precisan, diuréticos a dosis bajas. Salvo indicación por otra causa, se recomienda evitar los betabloqueantes y alfabloqueantes . Los fármacos bloqueantes del sistema renina angiotensina son una opción recomendada para los pacientes con valvulopatías, como la estenosis aórtica, la insuficiencia aórtica y la insuficiencia mitral. En pacientes con hemorragia intracerebral aguda con tensiones sistólicas ≥ 220 mmHg no se recomienda una reducción intensa de la presión sistólica > 70 mmHg respecto a basal durante la primera hora. En el resto, se recomienda la inmediata reducción de la tensión arterial (durante las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas) con un objetivo de 140-160 mmHg de sistólica. Los pacientes con enfermedad renal crónica con filtrados > 20 mL7min/1.73m2 deben tomar iSGLT2 (que además presentan discretas propiedades antihipertensivas). Se recomienda que la toma del fármaco antihipertensivo tenga lugar en el momento más adecuado para el paciente, facilitando así la adherencia. HT RESISTENTE “La denervación renal aparece por primera vez como terapia en HT resistente” Cuando la triple terapia (calcioantagonistas no dhihidropiridínicos, diuréticos tiazídicos o similares y IECAs/ARAII) no alcanza objetivos, estamos ante una HT resistente (es importante descartar la pseudo HT resistente mediante el adecuado despistaje de HT secundaria y la confirmación del adecuado cumplimiento terapéutico -incluso con detección en sangre u orina de los fármacos prescritos-). Una vez confirmada la HT resistente, debemos añadir espironolactona . En caso de falta de eficacia o intolerancia, debemos valorar el tratamiento con eplerenona o betabloqueantes . Si el tratamiento fuera insuficiente, se recomienda la adición de alfabloqueante o hidralazina . Por primera vez en las guías europeas se incluye la denervación renal como terapia para los pacientes con hipertensión arterial resistente refractaría a todas las opciones terapéuticas, a realizar en centros con experiencia (recomendación con clase de recomendación IIb y nivel de evidencia B) y en aquellos pacientes que, debidamente informados, deseen esta terapia. La falta de evidencia sobre su papel en la reducción de eventos cardiovasculares impide un mejor posicionamiento en las guías de práctica clínica. Lógicamente, no debe realizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada-severa (filtrado < 40 mL/kg/1.73m2) y en HT secundaria . PREVENCIÓN, SCREENING Y SEGUIMIENTO “Todos los adultos con diagnóstico de HT deben someterse a un despistaje de hiperaldosteronismo primario” Se recomienda el screening oportunista mediante la toma tensional en consultas para los adolescentes o los niños en última infancia cuyos padres (uno o los dos) presenten hipertensión arterial. Se recomienda la restricción de bebidas azucaradas desde edades tempranas. En adultos < 40 años se recomienda screening cada 3 años, anual si tienen ≥ 40 años o tienen presión alta sin necesidad de terapia farmacológica, en este último caso, con reevaluación del riesgo cardiovascular. Los pacientes con deterioro renal moderado o severo deben ser sometidos, al menos anualmente, a estudios analíticos de función renal: filtrado, creatina en suero y excreción de albumina en orina. Todos los adultos con diagnóstico de HT deben ser sometidos a un despistaje de hiperaldosteronismo primario mediante la medición de renina y aldosterona. Los pacientes adultos con HT bien controlada deben ser revisados anualmente con control de cifras tensionales y estimación de factores de riesgo cardiovasculares. Los pacientes < 40 años con diagnóstico de HT requieren despistaje de causas secundarias, empezando con el síndrome de apenas del sueño en el caso de pacientes con obesidad. Se recomienda un abordaje multidisciplinar, entrevista motivacional, implicación del paciente en su control tensional y conocimiento de su patología, toma consensuada de decisiones y todas aquellas medidas que faciliten la adherencia terapéutica. No está clara la recomendación de los dispositivos wearable para la toma tensional. EMERGENCIA HIPERTENSIVA Planteamos emergencia hipertensiva cuando los pacientes tienen cifras tensionales ≥ 180/110 mmHg, y en caso de mujeres embarazadas, cuando las cifras son ≥ 160/110 mmHg (precisando inmediata hospitalización). Ilustración 1. Nueva clasificación de la tensión arterial de la SEC 2024. CARPRIMARIA. Free Access Referencias Guías Europeas de Hipertensión 2024. European Heart Journal OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS Puedes acceder a ellos a través del link oculto en las partes del texto subrayadas, haciendo clic en ellas. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La SEMI presenta nuevo documento actualizado sobre el tratamiento farmacológico de la DM2 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Nuevo documento de la SEMI sobre el manejo terapéutico de la DM2 Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 06/02/2023 Categoría: Actualización 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Se ha presentado la actualización 2023 para el tratamiento de la DM tipo 2 (DM2) del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). La presentación ha tenido lugar durante la XVII Reunión celebrada en Valladolid a finales de enero de 2023. Se suma a otros documentos recientes del manejo del paciente con DM, como el de la ADA de finales de 2022 . Accesible en formato PDF , las recomendaciones se presentan por medio de iconografías. Los puntos de interés: Se insta a confirmar los diagnósticos de DM2 y de obesidad, considerando a la obesidad como una entidad propia con terapia específica. En el algoritmo de tratamiento siempre deben incluirse las modificaciones del estilo de vida (por cierto, algo que precisa un trabajo en equipo con la atención primaria y la enfermería educadora). Nos recuerdan que el objetivo terapéutico debe individualizarse. De forma general se recomienda añadir un fármaco si los valores de HbA1c están por encima de objetivos < 1%, entre 1-2% recomiendan añadir arGLP-1 de alta potencia o dos fármacos, y si el valor de HbA1c es > 10% con clínica típica o glucemia basal > 300 mg/dl, iniciar insulina con arGLP-1, sin precisar insulinizar si el paciente está asintomático (en dicho caso recomiendan ar-GLP1 + iSGLT2 ). Si a los 3 meses no se ha alcanzado el objetivo de HbA1c, recomiendan una terapia con tres fármacos combinados o dos fármacos con insulina basal. Recomiendan minimizar el riesgo de hipoglucemia y priorizar el uso de insulinas con menor riesgo. Llaman a priorizar el tratamiento con arGLP-1 y/o iSGLT2 , independientemente del objetivo de HbA1c y del uso de metformina , planteando el uso del tratamiento combinado desde el principio en los pacientes con alto o muy alto riesgo CV. Recuerdan que a los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) se les debe prescribir uno de estos dos iSGLT2 : dapagliflozina o empagliflozina . También llaman a situar en posición relevante a los arGLP-1 . Recuerdan que los arGLP-1 , los iDPP4 (a excepción de la saxagliptina ) y las insulinas basales no han presentado problemas de seguridad en IC. Nos recuerdan que los iSGLT2 empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina ; y los arGLP-1 semaglutida , dulaglutida, liraglutida, exenatida y lixisenatida , son fármacos nefroprotectores. Igualmente nos recuerdan hasta que valores de filtrado glomerular podemos utilizar los fármacos antidiabéticos. Llaman a no marginar a los pacientes mayores de 75 años, y recomiendan siempre tener en cuenta la fragilidad. En caso de ausencia de fragilidad, debemos tratarlos con la misma estrategia que la de la población más joven. Especial interés tiene la importancia de la obesidad, considerada una entidad propia (que combina factores de riesgo cardiovascular) y con tratamiento específico, mencionando el papel de la semaglutida , un arGLP1 en formato oral y subcutáneo que produce una importante pérdida ponderal y beneficios en salud cardiovascular. Se menciona también la tirzepatida , fármaco que actúa de forma dual activando el GLP1 y el GIP, y con grandes pérdidas de peso, a la espera de conocer resultados a nivel cardiovascular. El documento posiciona en primer lugar la tirzepatida (aún no comercializada) y luego la semaglutida , considerándolos fármacos prioritarios para la pérdida de peso en pacientes con DM2 + sobrepeso/obesidad (señalan que la tirzepatida sería el fármaco con mayor potencia para la pérdida ponderal e hipoglucemiante, seguido de la semaglutida ). Ilustración 1. Resumen de las recomendaciones de la SEMI sobre terapia farmacológica en DM2 Referencias Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI): Documento actualización 2023 manejo terapéutico de la DM2 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Pequeña actualización de las guías NICE de HTA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Actualización guías NICE de hipertensión arterial Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 11/12/2023 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Se acaban de presentar las nuevas guías de Hipertensión arterial (HTA) en el adulto de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Se trata de una actualización de las guías previas. Estas son las novedades de las nuevas guías: Nos recuerdan descartar hipotensión postural. Si el paciente presenta síntomas compatibles, se debe medir la presión arterial con la persona acostada o en posición sentada, y nuevamente medir la tensión con la persona de pie durante al menos un minuto. Si la presión arterial sistólica cae 20 mmHg o más, o si la presión diastólica cae 10 mmHg o más, considerar la derivación a atención especializada, siempre que no responda adecuadamente a las medidas centradas en la resolución de las causas más probables. Igualmente se recomienda la derivación en caso de síntomas sugestivos y prueba no concluyente de hipotensión ortostática. Los valores objetivos de tensión arterial en los pacientes con hipotensión postural deben basarse en las mediciones realizadas de pie. Recordamos los objetivos tensionales marcados por las guías NICE : en adultos menores de 80 años es < 140/90 mmHg, excepto en DM tipo 1 con relación albumina/creatinina ≥ 70 mg/mmol o enfermedad renal crónica con relación albumina/creatinina ≥ 70 mg/mmol, cuyo objetivo será < 130/80 mmHg; en adultos mayores de 80 años el objetivo es menos de 150/90 para todos excepto aquellos con enfermedad renal crónica, cuyo objetivo será < 140/90 y en aquellos con enfermedad renal crónica con relación albumina/creatinina ≥ 70 mg/mmol, el objetivo será < 130/80 mmHg. Ilustración 1. Novedades guías NICE HTA Referencias NICE Guías 2023 HTA Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer