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Nuevo estudio de vida real, pero observacional, vuelve a posicionar como más seguro por menos hemorragias GI al apixabán. ARRITMIAS Apixabán: ¿anticoagulante oral directo con menos sangrado gastrointestinal? Estudio vida real Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 03/11/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA . Desafortunadamente no disponemos de estudios que comparen los nuevos anticoagulantes orales directos entre sí, solo podemos conjeturar, basándonos en estudios de vida real observacionales. El artículo al que hace referencia este post de CARPRIMARIA es un estudio observacional, con un total de 527.226 pacientes adultos tratados con anticoagulantes orales directos (los cuatro tipos) por fibrilación auricular de nuevo diagnóstico entre 2010 y 2019. El tiempo de seguimiento osciló entre 1.4 años y 4.4 años. El estudio concluye que los sangrados gastrointestinales eran menos probables con apixabán en comparación con el resto de los anticoagulantes orales directos, sin diferencias en los accidentes cerebrovasculares isquémicos, embolia sistémica, hemorragia intracraneal y muerte. La probabilidad de menos sangrado gastrointestinal con apixabán oscilaba entre el 20 y el 88%. Además, los pacientes de más de 80 años, y aquellos con enfermedad renal crónica, es decir, aquellos con más riesgo hemorrágico, presentaron resultados similares. Este menor sangrado se mantenía al comparar con rivaroxabán, edoxabán y dabigatrán. Igualmente, las ventajas seguían a favor del apixabán cuando se comparaban dosis bajas, es decir, 2.5 mg de apixabán con 15 mg de rivaroxabán. Ahora bien, debemos realizar las siguientes puntualizaciones: Aunque es un estudio amplio, es un estudio observacional, generador de hipótesis. Afortunadamente estamos ante un estudio de vida real, es decir, refleja la realidad sobre la práctica clínica y la adherencia a los tratamientos. Los fármacos más representados fueron el apixabán (53,4%) seguido del rivaroxabán (32,7%) con valores más marginales para el dagibatrán (11,6%) y el edoxabán (2,4%). Pero ¿podemos llegar a conclusiones que modifiquen nuestra práctica clínica diaria en base a estudios observacionales? Realmente deberíamos basarnos en estudios aleatorizados que comparen los anticoagulantes orales directos y puedan ayudarnos a plantear el mejor escenario para cada anticoagulante. Esperamos impacientes el estudio COBRRA AF (esponsorizado por el Hospital de Ottawa ), actualmente en fase de reclutamiento. Se trata de un estudio de pacientes con FA, que compara apixabán con rivaroxabán, con una estimación de reclutamiento de 3018 pacientes. Es un estudio aleatorizado, cuya publicación de datos definitivos se espera para 2026. El estudio comparará apixabán en dosis de 5 mg o 2.5 mg dos veces al día, con rivaroxabán en dosis de 20 mg o 15 mg una vez al día. Su objetivo principal: eventos hemorrágicos clínicamente relevantes (un compuesto de sangrados mayores y hemorragias no mayores, pero clínicamente relevantes). Mientras tanto, la controversia está servida. ¿En pacientes con riesgo de sangrado, que anticoagulante oral directo usarías? Ilustración 1. Anticoagulantes orales directos, información. Referencias Ann Intern Med. 2022. Nov 1. Arritmias Volver arriba Qué leer

Los pacientes con depresión deberían ser evaluados para descartar enfermedades cardiológicas subyacentes. ¿Se hace electrocardiograma al inicio y cuando se inicia y aumenta dosis de un fármaco antidepresivo? ARRITMIAS La toma de antidepresivos como marcador de riesgo de muerte súbita cardiaca Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 11/04/2025 Categoría: Controversia 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta “Los antidepresivos podrían ser un marcador de riesgo de muerte súbita cardiaca en población mayor de 29 años” En el congreso de la Sociedad Europea del Ritmo (EHRA) 2025 se ha presentado un estudio generador de hipótesis: el consumo de antidepresivos puede aumentar el riesgo de muerte súbita cardiaca. ESTUDIO Hasta ahora se creía que los pacientes con enfermedades psiquiátricas presentaban un riesgo de muerte súbita cardiaca superior al de la población general. No se sabe el papel específico de los fármacos antidepresivos. El estudio presentado evaluó los certificados de defunción y los informes de autopsia de adultos de 18 a 90 años que fallecieron en Dinamarca (Europa) en 2010, un total de 45.701, de los cuales, 6.002 fueron clasificados como muerte súbita cardiaca. Igualmente analizaron el historial de consumo de antidepresivos durante los 12 años previos, exigiendo un mínimo de 2 meses de prescripción. 643.999 residentes, de los 4.3 millones que vivían en Dinamarca en 2010, cumplían este requisito y 1.981 habían fallecido de muerte súbita cardiaca. Los datos establecen una relación entre la toma de antidepresivos y la muerte súbita cardiaca para todos los grupos de edad, excepto los pacientes más jóvenes (de 18 a 29 años), siendo significativamente mayor al observado en la población que no tomó este tratamiento. También la duración del tratamiento se relacionó con un incremento del riesgo de muerte súbita cardiaca en la población de 40 a 79 años siendo significativamente mayor cuando los periodos de toma de los fármacos superaron los 6 años. CONCLUSIÓN Al tratarse de un estudio observacional los resultados solo pueden considerarse generadores de hipótesis, por tanto, una llamada de atención para aumentar la investigación sobre los fármacos antidepresivos y la muerte súbita cardiaca y poder establecer una alerta para que los pacientes con enfermedades psiquiátricas sean evaluados desde el punto de vista cardiológico para descartar enfermedades cardiacas subyacentes (valorar los antecedentes de muerte súbita en la familia, realizar una exploración para descartar soplos y un electrocardiograma para despistaje de alteraciones asociadas con sospecha de cardiopatía subyacente o riesgo proarritmico) y monitoreo electrocardiográfico periódico. Sabemos que parte de las enfermedades psiquiátricas se asocian a un incremento de eventos cardiovasculares (por múltiples situaciones asociadas a estas patologías) y que algunos fármacos para patologías psiquiátricas pueden aumentar el riesgo de, entre otros, eventos arrítmicos. El estudio no es capaz de dilucidar el grado de influencia de la enfermedad de base, los fármacos prescritos y otras variables asociadas. Por tanto, los datos actuales solo permiten considerar la toma de fármacos antidepresivos como un marcador de riesgo de muerte súbita cardiaca. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Reunión anual EHRA 2025. 30 de marzo 2025. Viena, Austria (Europa). Presentación de Mujkanovic J “Impacto de la duración del uso de antidepresivos en el riesgo de muerte súbita cardiaca” Arritmias Volver arriba Qué leer

La falta de adherencia genera sobrecostes en insuficiencia cardiaca, más aún en el anciano. INSUFICIENCIA CARDIACA Sobrecostes económicos por no seguir las revisiones en insuficiencia cardiaca, más aún en población anciana Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 27/08/2021 Categoría: Controversia 1 minuto En Estados Unidos de América son habituales los estudios de perfil economicista en medicina. En este caso, se presenta un estudio que muestra la importancia de seguir adecuadamente las revisiones pautadas en pacientes con insuficiencia cardiaca, más aún en el caso de pacientes ancianos y más enfermos . En definitiva, la importancia de la adherencia por parte de pacientes y médicos es fundamental para reducir costes y, sobre todo, reducir eventos cardiovasculares y aumentar la supervivencia y calidad de vida. En el estudio, con un total de 2050 participantes, 1 de cada 6 pacientes no seguía adecuadamente sus visitas, lo cuál se traducía en un sobrecoste económico del 20-30% por paciente. Este sobrecoste fue aún mayor en pacientes mayores de 65 años . No olvidemos que los pacientes ancianos son más frágiles y presentan más comorbilidades, por tanto, es más fácil que se descompensen rápidamente si no siguen adecuadamente sus cuidados y revisiones. Cada ingreso hospitalario de un paciente con insuficiencia cardiaca produce una reducción de supervivencia y deterioro de calidad de vida. Los motivos que llevaban a la falta de seguimiento eran variables, pero muchos de ellos pueden tener solución utilizando los avances tecnológicos y mediante el trabajo multidisciplinar, implicando a distintos profesionales de la salud, con importante implicación de servicios como geriatría, atención primaria, urgencias y cardiología. Nuestro sistema sanitario tiene la suerte de contar con un sistema de atención primaria, fundamental para conseguir un buen seguimiento de pacientes con patologías crónicas, como la insuficiencia cardiaca. Ilustración 1. La importancia de la adherencia en insuficiencia cardiaca, su falta genera sobrecostes al sistema Referencias JACC Heart Fail. 2021 Aug 5 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34391737/ Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Los umbrales de corte de NT-proBNP para IC varían de unos pacientes a otros según diversas variables, como la presencia de obesidad. Se presenta un estudio que propone valores de corte validados para IC en el paciente con obesidad tipo 2 o superior INSUFICIENCIA CARDIACA ¿Cómo manejo el péptido natriurético en pacientes con obesidad para el diagnostico de IC? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo en el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 05/02/2025 Categoría: Controversia 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Debemos tener en cuenta el Índice de Masa Corporal (IMC) cuando valoramos un paciente ambulatorio con disnea crónica porque los umbrales de NT-proBNP utilizados para descartar/diagnosticar la insuficiencia cardiaca difieren significativamente si hay obesidad tipo 2 o superior en comparación con los de la población general. En los pacientes con disnea crónica y fibrilación auricular los valores de NT-proBNP no aportan valor relevante frente a otros criterios para diagnosticar la IC, como la presencia de la propia arritmia” El péptido natriurético B (BNP) es un biomarcador que se asocia a insuficiencia cardiaca (IC). Podemos determinar sus valores en sangre por medio de las concentraciones del segmento aminoterminal del proBNP(NT-proBNP) y del propio BNP. El NT-proBNP es de los más utilizados y su valor de corte en sangre es < 125 pg/ml. Se entiende que un valor < 125 descarta el diagnóstico, mientras que un valor superior ayudaría a confirmar la sospecha de IC, al menos valores significativamente elevados. Los BNP nos permiten “afinar” el diagnóstico de IC, estimar pronóstico y facilitar el guiado de terapias de IC en aquellos centros sin unidades especializadas. También anticipan el desarrollo de IC en pacientes con DM relacionandose con la presencia de enfermedad subclínica, la miocardiopatía diabética . Otra de sus aplicaciones habituales es la posible detección de cardiotoxicidad en pacientes con determinadas terapias oncológicas. ASPECTOS RELEVANTES PARA EL MANEJO ADECUADO DEL NT-proBNP Los valores elevados de BNP no son exclusivos de IC (existen otras causas, como el tromboembolismo pulmonar, que pueden asociarse a incrementos de BNP). Por tanto, un BNP elevado no siempre equivale a IC . En práctica clínica no es infrecuente encontrarse diagnosticos de IC simplemente basados en un BNP elevado, sin presencia de otros signos y síntomas compatibles con IC y sin pruebas de detección de alteración estructural y/o funcional del ventrículo izquierdo. Los valores de BNP normales permiten descartar el diagnóstico de IC en la mayoría de paciente, pero no en todos. Un PN normal no siempre descarta IC (en estos casos se suele llegar al diagnóstico final de IC por descarte de otras causas). Por tanto, un BNP elevado debe utilizarse para sospechar IC si hay signos y/o síntomas compatibles, sin olvidarnos de la búsqueda de una alteración estructural y/o funcional ventricular izquierda subyacente (que también guiará el tratamiento). Y aunque el valor predictivo negativo sea alto, no siempre un BNP normal equivale a disnea no cardiológica. Por tanto: El BNP aporta valor añadido para el diagnóstico de IC, por tanto, no debemos utilizarlo como único criterio diagnóstico. El valor basal de NT-proBNP varía según determinadas variables del paciente: se incrementa en mujeres, con la edad, en pacientes con fibrilación auricular y en insuficiencia renal crónica. En pacientes con obesidad significativa las concentraciones se reducen. Los valores de corte no son iguales para todos los subgrupos poblacionales. Los valores de BNP son más bajos en IC con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVi) preservada, pero la evidencia científica que permitió establecer los umbrales de los BNP procede de investigación en IC con FEVi reducida. PROPUESTA DE NUEVOS VALORES DE CORTE DE NT-proBNP EN OBESIDAD En la revista Circulation se ha publicado un estudio que evaluaba los valores de NT-proBNP para el diagnóstico/descarte de ICFEp en 414 pacientes con disnea crónica. La confirmación del diagnóstico se realizó mediante pruebas invasivas de estrés, exactamente un cateterismo cardiaco derecho durante el ejercicio. Se usaron diferentes cohortes para validar los umbrales descritos de NT-proBNP. El estudio concluye que los valores de corte actuales para la IC crónica (recordemos que < 125 pg/ml) mostraron una sensibilidad del 77%, reduciéndose al 67% entre aquellos pacientes con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 kg/m2, frente al 82% de aquellos con un IMC menor. Se observó que la sensibilidad mejoraba significativamente con valores de corte < 50 pg/ml, llegando al 97% en pacientes con IMC < 35 y 86% en el resto. En cuanto a la especificidad, alcanzó el 85% si se usaba un valor de corte de ≥ 500 pg/ml en los pacientes con IMC < 35, mientras que en pacientes con IMC ≥ 35 se necesitaba un umbral más bajo ≥ 220 pg/ml (88% de especificidad). También se observó que uno de los criterios existentes para apuntalar el diagnóstico de IC en pacientes con disnea, la fibrilación auricular, anulaba el valor aditivo de la determinación del NT-proBNP para el diagnóstico de IC. Es decir, si nuestro paciente tiene fibrilación auricular y clínica de alta sospecha de IC, la determinación de NT-proBNP no aportaría valor añadido a la probabilidad estimada (alta) por la presencia de la arritmia. CONCLUSIÓN Los umbrales de NT-proBNP se obtuvieron de la investigación en ICFEr y varían entre subgrupos poblacionales. No es apropiado utilizar el mismo umbral para descartar o sospechar IC en todos los pacientes, puesto que podemos sobre o infra diagnosticar la IC. No conocemos el corte específico para, por ejemplo, pacientes con obesidad significativa (grado 2 o superior) e ICFEp, pero el estudio presentado muestra que deben reducirse significativamente para que mantengan un buen valor predictivo negativo, y aumentarse para un adecuado valor predictivo positivo. Así, en pacientes con IMC ≥ 35 deberíamos utilizar valores de corte de 30-50 pg/ml para descartar la IC y valores de ≥ 220 pg/ml para considerar como probable el diagnóstico IC. Esta información sobre los umbrales de NT-proBNP en pacientes con obesidad es muy importante: Porque este tipo de pacientes suelen desarrollar IC preservada, que suele cursar con niveles de NT-proBNP más bajos que la reducida; En este tipo de pacientes los umbrales actuales de NT-proBNP son más altos que aquellos que aportarían valor en este subgrupo poblacional: Si sumamos los dos criterios anteriores nos encontraríamos con un porcentaje relevante de pacientes en los que descartaríamos incorrectamente la IC, impidiendo el inicio de terapias con impacto pronóstico (recordemos que ahora si disponemos de fármacos para mejorar calidad de vida y reducir hospitalizaciones en ICpreservada, como la semaglutida y la tirzepatida o los iSGLT2 ) . ¿Cuántos pacientes con obesidad relevante presentan disnea y se ha diagnosticado como no cardiológica? Aun así, se requiere más investigación para consolidar estas recomendaciones, puesto que el estudio presenta limitaciones que pueden inducir un sesgo de selección. Además, los blancos y asiáticos están significativamente representados en detrimento de otras razas o etnias. Ilustración 1. El NT-proBNP en el paciente con obesidad. CARPRIMARIA Referencias Circulation. 2025. Jan 22. Free access Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

La indicación de anticoagulación prima sobre la contraindicación por hemorragia. La anticoagulación se indica en base al score validado CHA2DS2VASc, y los anticoagulantes orales directos son la primera elección. ARRITMIAS ¿Cuándo debo anticoagular al paciente con fibrilación auricular? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 26/04/2021 Categoría: Recordar 3 minutos La embolia es la forma en la que la fibrilación auricular (FA) “mata”, produciendo accidentes isquémicos (fundamentalmente cerebrales) de gran extensión y expresividad clínica, con alto riesgo de transformación hemorrágica. Es por ello por lo que prima siempre la anticoagulación, cuando está indicada, frente al riesgo hemorrágico. De hecho, la valoración del riesgo hemorrágico por medio de escalas, como la HAS-BLED, se recomienda para detectar factores corregibles que aumenten el riesgo de sangrado, no para contraindicar la anticoagulación. La anticoagulación es independiente del tipo de fibrilación auricular, de si presenta o no sustrato, y de su patrón temporal. Se utiliza la escala validada de riesgo embólico CHA2DS2VASc para decidir cuándo un paciente es candidato a anticoagular, estimando su riesgo tromboembólico. Los ítems valorados y puntuaciones son: - Edad: > 65 años: 1 punto > 75 años: 2 puntos - Insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda: 1 punto - Antecedente de accidente isquémico cerebral (incluido AITs): 2 puntos - Enfermedad arterial ateroesclerótica: 1 punto - Hipertensión arterial: 1 punto - Diabetes mellitus: 1 punto - Miocardiopatía hipertrófica (novedad guías 2020): 1 punto El sexo está recogido como un ítem más, pero no condiciona la anticoagulación. Se aporta un punto para las mujeres, pero luego ese punto no se considera para indicar la anticoagulación, iniciándola en varones con score igual o mayor de 1, y en mujeres con score igual o mayor de 2. Los pacientes con una puntuación de 1 en varones y de 2 en mujeres (incluido el ítem sexo) tienen indicación de anticoagulación IIa*, frente a los varones con score de 2 o más, y mujeres de 3 o más, que tienen indicación de anticoagulación I*. En conclusión, se indica anticoagular a los varones con score de 1 o superior, y a las mujeres con score de 2 o superior. Los pacientes con indicación de anticoagular deben iniciar tratamiento con anticoagulantes orales directos (dabigatran, rivaroxaban, apixaban o edoxaban) como primera elección**, por su mayor seguridad y comodidad frente a los anticoagulantes antivitamina K, con indicación I*. Los antiagregantes no son alternativa de la anticoagulación, porque presentan similar riesgo hemorrágico pero escasa prevención embólica. Los pacientes varones con puntuación 0 o mujeres con puntuación 1 (incluido el ítem sexo) no tienen indicación de anticoagulación ni de antiagregación. Si un paciente tiene indicación de anticoagulación, pero presenta una contraindicación absoluta, debe remitirse a cardiología para valorar otras opciones terapéuticas, como el cierre de orejuela izquierda. * La clase de recomendación IIa tiene una evidencia científica menor que la clase I, pero la evidencia está a favor de su utilidad/eficacia, por eso se considera su uso. La clase de recomendación I tiene gran evidencia científica y su uso está fuera de cualquier duda. ** La anticoagulación oral directa está contraindicada en paciente con prótesis, fundamentalmente prótesis metálicas. Ilustración 1. Indicación de anticoagulación. Score CHA2DS2VASc. Elaboración propia de CARPRIMARIA, adaptado a partir de las guías de FA de la Sociedad Europea de Cardiología. Referencias European Heart Journal 2020: 42 (5): 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

Documento americano que relaciona el uso apropiado de los dispositivos implantados para alteraciones del ritmo con los escenarios clínicos. ARRITMIAS Dispositivo implantado apropiado según el escenario clínico. ACC/AHA Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardióloga clínica del Hospital Mateu Orfila, Menorca, Baleares( Fecha de publicación: 20/03/2025 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “El nuevo documento de la ACC/AHA facilita la toma de decisiones al relacionar escenarios clínicos con recomendación de uso de dispositivos intracardiacos” El Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) han presentado un documento centrado en el uso apropiado de los dispositivos implantados tipo desfibrilador(DAI), resincronizador (TRC), moduladores y dispositivos de estimulación del ritmo. Se ha publicado en Journal of the American College of Cardiology. Con esta publicación se actualiza el documento previo que databa de 2013, incorporando nueva evidencia científica y novedades tecnológicas, además de insistir en la individualización, lo que precisa de una optimización en la estratificación del riesgo del paciente. Para facilitar la comprensión y aplicabilidad del documento han resumido las indicaciones según diferentes escenarios clínicos, establecido un sistema de puntuación para explicar la fortaleza de la recomendación, que se divide en tres categorías: el implante del dispositivo es apropiado, puede ser apropiado o rara vez es apropiado. También aclaran que estas tres categorías de recomendación no son taxativas. La información se expresa con claridad en tablas. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias ACC/AHA/ASE/HFSA/HRS/SCAU/SCCT/SCMR 2025 Appropriate Use Criteria for Implantable Cardioverter-Desfibrillators, Cardiac Resynchronization Therapy, and Pacing. Journal of the American College of Cardiology. 2025. Free Access Arritmias Volver arriba Qué leer

El estudio de este post cuestiona si la definición de ferropenia recomendada por las guías Europeas de IC es el más adecuado INSUFICIENCIA CARDIACA ¿Medimos adecuadamente el déficit de hierro en nuestros pacientes con IC? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 01/02/2022 Categoría: Mirada crítica 2 minutos En insuficiencia cardiaca (IC) es importante determinar si existe deficiencia de hierro, puesto que el tratamiento de reposición con hierro endovenoso mejora la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones, tal y como se recoge en las últimas guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021, y que recordamos en el post de CARPRIMARIA publicado el 11 de noviembre de 2021. Ahora bien, la definición de déficit de hierro incluida en las guías para los pacientes con IC puede no ser la más adecuada. Existen diferentes formas de establecer el diagnóstico de déficit de hierro. ¿Cuál es la mejor? El problema está en que la ferritina es un marcador inflamatorio y se puede incrementar en patologías como la insuficiencia cardiaca, que cursan con un incremento de la actividad inflamatoria, enmascarando casos de déficit de hierro. Es decir, que podemos estar descartando déficit de hierro en pacientes con IC que presenten ferritina alta, debido al estado proinflamatorio. El estudio (realizado en un solo centro) al que hace referencia este post de CARPRIMARIA evaluó 4422 pacientes entre 2001 y 2019. Demostró una mejor relación con la morbimortalidad a 5 años en todos los fenotipos de IC con la definición del déficit de hierro por medio del hierro sérico y el índice de saturación de la transferrina (IS) en comparación con la definición de las guías de práctica clínica. Los pacientes con hierro sérico ≤ a 13 μmol/l y un IS < 20% presentaban una mayor mortalidad por todas las causas (pero no de la mortalidad CV) con un HR 1.37; p< 0.001. Por tanto: ¿Los resultados de los estudios de déficit de hierro podrían haber sido aún mejores si se hubiera incluido una definición más “afinada” para diagnosticar la verdadera deficiencia de hierro? ¿Se debe fomentar más investigación para validar métodos más eficaces para medir la deficiencia de hierro y su papel en la evolución pronóstica de los pacientes con IC? ¿Estamos dejando a pacientes con verdadero déficit de hierro (que no identificamos adecuadamente) sin tratamiento de reposición con hierro endovenoso y sin su beneficio pronóstico? Sin lugar a duda, lo que no debemos olvidar es incluir analíticas con estudio del hierro en nuestros pacientes con IC, principalmente (según evidencia actual) en las formas ligeramente reducida y reducida. Si presentan déficit de hierro, según recomendaciones de las guías de práctica clínica, remitir a tratamiento con hierro carboximaltosa. Ilustración 1. Definición de ferropenia en IC según guías Europeas Referencias Gabriele Masini et all. Criteria For Iron Deficiency in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022 Feb, 79 (4) 341-351 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Documento de consenso con recomendaciones relacionadas con los cambios en función renal al usar fármacos pronósticos en IC. INSUFICIENCIA CARDIACA "Que la caída del filtrado renal no te asuste cuando usas fármacos pronósticos en IC". Documento de consenso Autor: Marcos García Aguado (Médico Cardiólogo Clínico, ver bio en la sección equipo) Fecha de publicación: 16/08/2022 Categoría: Actualización 5 minutos Las terapias para la insuficiencia cardiaca (IC), fundamentalmente en la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) reducida (ICr) , han evolucionado con la inclusión de nuevos fármacos (principalmente el sacubitril/valsartán -SV- en sustitución de los IECAS/ARA II , y los inhibidores SGLT2 -iSGLT2-) y la modificación de la estrategia terapéutica. Como ya se ha comentado en CARPRIMARIA , en la ICr se recomienda la cuádruple terapia como primer escalón : sacubitril/valsartán ( IECA-ARA II quedan como alternativa en la mayoría de las guías de práctica clínica) + iSGLT2 + ARM (bloqueantes de la aldosterona) y betabloqueantes (BB ), tal y como respaldan las principales sociedades de cardiología. La estrategia terapéutica es similar para los pacientes con IC ligeramente reducida (aquellos con una FEVi < 50% y ≥ 40%), pero con una evidencia científica menor. En el caso de la IC con FEVi preservada (ICp) , solo los iSGLT2 , exactamente la empagliflozina y la dapagliflozina , han demostrado su eficacia en la mejora de la morbimortalidad CV. Ahora bien, en la práctica clínica diaria hay problemas a la hora de implementar estas beneficiosas terapias, fundamentalmente por el miedo a la hipotensión, hiperpotasemia y por una interpretación equivocada de los cambios en los biomarcadores renales relacionados con los fármacos. La caída aguda transitorio del filtrado renal secundario a las terapias de IC se percibe con frecuencia como perjudicial para el paciente. Con intención de facilitar un adecuado manejo de los fármacos pronósticos en IC, en este año 2022, se presentó un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología sobre los “efectos renales de las terapias farmacológicas en insuficiencia cardiaca”. Nuestra compañera de cardiología del hospital, la Dra. Marta Cobo , ha formado parte del equipo científico del documento. Destacamos los puntos de interés de este consenso: Nos recuerdan que el uso de la cuádruple terapia reduce el riesgo relativo independientemente de la presencia de insuficiencia renal, es decir, aquellos pacientes con IC e IR tendrán igual beneficio pronóstico . Pero, además, como el pronóstico del paciente con IC e IR es peor, el beneficio absoluto de estos fármacos es mayor en los pacientes con IC e IR asociada. Nos recuerdan los beneficios de los IECAs/ARA II en pacientes con IC, incluso con insuficiencia renal de inicio. Los pacientes pueden presentar una caída de la tasa de filtrado renal al iniciar la terapia, pero se mantienen los beneficios en morbimortalidad. También se recomienda su uso en insuficiencia renal (IR) estadios 4 y 5, de acuerdo con las guías KDIGO , con recomendación de monitorización estrecha de la función renal y niveles de potasio, con una evidencia más débil en el caso de pacientes estadio 5 dializados. También repasan el bloqueo aún mayor del sistema renina angiotensina recomendado en IC mediante el uso de los ARM, y nos aclaran que los ARM mantienen sus beneficios en pacientes con filtrados renales < 60 ml/min/1.73 m2. Igual que los IECAs/ARA II , producen una caída transitoria de la tasa de filtrado renal al inicio. En cambio, al contrario que los IECAs/ARA II , no hay evidencia científica que avale su uso en pacientes con filtrados < 30 ml/min/1.73 m2 . Repasan la evidencia científica asociada al uso de betabloqueantes, que no alteran el filtrado renal en el paciente con IC, a excepción del carvedilol , que puede producir un aumento agudo y transitorio de la creatinina sérica en probable relación con su efecto a nivel de los receptores alfa bloqueantes, sin incremento del potasio ni afectación renal posterior. Al carvedilol también se le atribuyen beneficios en pacientes dializados con ICr, aunque se recuerda que este BB no es dializable, al contrario que el metoprolol, y el bisoprolol o nevibolol (estos dos últimos de forma limitada). Nos repasan la evidencia científica que posiciona en mejor lugar al SV, que ha demostrado, en comparación con IECA/ARA II (enalapril / valsartán), una reducción de los eventos renales y un retraso en el deterioro renal, tanto en pacientes con ICr como en ICp (aunque recordemos que la reducción de morbimortalidad con SV queda demostrada en ICr y ligeramente reducida, por tanto, su uso se indica para mejorar la morbimortalidad en IC con FEVi < 50%). Se ha descrito también un pequeño incremento de los niveles de albumina, pero sin relación en eventos renales. También se considera que el SV produce un menor incremento de los niveles de potasio que los IECAs/ARA II, facilitando la titulación de ARM . El SV también puede inducir una caída aguda transitoria del filtrado renal. El SV ha demostrado enlentecer el deterioro del filtrado en comparación con IECA/ARAII en los pacientes con IC. Nos recuerdan la importancia de los iSGLT2 dapagliflozina y empagliflozina , que han demostrado beneficios a nivel renal en pacientes con IC. Ambas moléculas provocan un descenso agudo de la tasa de filtrado renal una vez iniciada la terapia, que va atenuándose con el tiempo. Estos dos iSGLT2 facilitan la titulación de ARM por su menor incidencia de hiperpotasemia, y reducen la velocidad de deterioro del filtrado renal en comparación con placebo. Recomiendan tolerar incrementos de creatinina sérica de hasta el 50% del valor basal, siempre que el valor total no supere los 3 mg/dl y que la tasa de filtrado eGFR se mantenga > 25 ml/min/1.73 m2. Si los valores superaran estos límites, debería suprimirse el fármaco y buscar posibles causas. En conclusión: Debemos saber que la cuádruple terapia presenta beneficios CV en los pacientes con IC e IR asociada; Que el inicio de terapia con IECAs/ARA II, ARM, SV o iSGLT2 puede producir una caída del filtrado renal transitorio, sin que implique empeoramiento pronóstico; Según el filtrado renal, estos son los fármacos de la cuádruple terapia que deberíamos usar: IECAs/ARA II y BB en pacientes dializados o con enfermedad renal avanzada; iSGLT2 + BB + IECAs/ARA II en pacientes con filtrado > 20 ml/min/1.73 m2 y < 30 ml/min/1.73 m2; SV + ARM + BB + iSGLT2 en pacientes con filtrado > 30 ml/min/1.73 m2 Los iSGLT2 y el SV reducen la velocidad de progresión del deterioro del filtrado renal de los pacientes con IC. Ilustración 1. Recomendación de fármacos a iniciar en IC con FEVi reducida según filtrado renal. Referencias European Journal of Heart Failure (2022) 24 , 603–619 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Ruta clínica con inteligencia artificial para ayudar al diagnóstico de insuficiencia cardiaca INSUFICIENCIA CARDIACA Insuficiencia cardiaca Volver arriba Rutas clínicas

Test de 5 preguntas con sus respuestas razonadas sobre hipertensión arterial CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Cardiopatía isquémica Volver arriba Ponte a prueba

Información actualizada sobre la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia cardiaca INSUFICIENCIA CARDIACA Los DIRECTOS de CARPRIMARIA: insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. Actualización. Autores: Esther Rubio (Nefrología Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda) y Marcos García Aguado (Cardiología Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 08/03/2023 62 minutos Información actualizada sobre la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué ver

Sesión de nuestro Programa de Continuidad Asistencial en patologías cardiacas, en la que actualizamos sobre miocardiopatías, de la mano del Dr. Roberto Barriales, cardiólogo experto en cardiopatías familiares, del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. MISCELÁNEA Para sanitarios implicados en la atención de pacientes cardiológicos crónicos, ¿qué debo saber sobre miocardiopatías? Categoría: Compartiendo las sesiones 30 minutos Sesión de nuestro Programa de Continuidad Asistencial en patologías cardiacas, en la que actualizamos sobre miocardiopatías, de la mano del Dr. Roberto Barriales, cardiólogo experto en cardiopatías familiares, del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Miscelánea Volver arriba Qué ver