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Celebramos el día mundial del corazón MISCELÁNEA DÍA MUNDIAL DEL CORAZÓN: Mucho conseguido, mucho por alcanzar Autores: GRUPO CARPRIMARIA Fecha de publicación: 29/9/2023 Categoría: Recordar 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Las enfermedades cardiovasculares (CV) constituyen la primera causa de muerte en el mundo. Es el grupo de enfermedades más mortal . Aproximadamente 20,5 millones de personas fallecen cada año por patologías de la esfera CV. La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca son las dos patologías responsables del porcentaje más alto de fallecidos por enfermedad cardiaca. Pero en estos últimos años hemos conseguido avances en el ámbito cardiovascular. Prevención primaria: Educación en salud y vida cardiosaludable : a través de medidas globales de las áreas gubernamentales sanitarias de algunos países, se ha mejorado la educación en salud de la población, con campañas, mensajes y regulaciones que fomentan un estilo de vida sano, promoviendo la actividad física, la alimentación adecuada, y el autocuidado. La ciencia nos va aportando más datos relacionados con la actividad física, el tipo y frecuencia de ejercicio que mejora nuestra salud cardiovascular, el tipo de nutrientes y alimentos que deben y no deben formar parte de nuestra dieta, además de la importancia de la esfera psicoemocional y su implicación en las enfermedades CV. La investigación científica va detectando “señales” que nos permiten anticipar el desarrollo de enfermedad cardiovascular y focalizar la potenciación de terapias de prevención en grupos determinados de pacientes (por ejemplo, los péptidos natriuréticos). Conocemos más y mejor los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, y avanzamos en el conocimiento de nuevos factores de riesgo. Así, se van conociendo nuevas posibles dianas terapéuticas, como la lipoproteína (a) o el papel de la inflamación . Además, no nos conformamos con intentar mejorar la estimación del riesgo cardiovascular de nuestros pacientes, también buscamos reducirlo al máximo, incluyendo acciones enfocadas a reducir el riesgo residual (como el ácido etilo icosopentaenoico ) , y buscar que factores están implicados. Conocemos nuevas terapias para la prevención primaria, como los iSGLT2 , que permiten retrasar o prevenir el desarrollo de enfermedad cardiovascular en nuestros pacientes con DM tipo 2 y miocardiopatía diabética . Disponemos de nuevo arsenal terapéutico para el control de los factores de riesgo, como el ácido bempedoico , el inclisirán en el caso de la dislipemia, o la semaglutida actuando en varios factores de riesgo CV. Hemos mejorado nuestra prevención de los eventos cardioembólicos en nuestros pacientes con fibrilación auricular, gracias a los anticoagulantes orales directos y el cierre de orejuela, y la ciencia sigue avanzando, buscando opciones terapéuticas aún más seguras. Prevención secundaria: Además de la importancia de la vida sana, identificamos nuevos marcadores que nos dan información sobre el estado de salud de nuestros pacientes con enfermedad CV, su evolución y pronóstico. Se desarrollan nuevos fármacos que consiguen actuar mejorando nuestra salud CV, como los iSGLT2, el sacubitrilo-valsartán , el vericiguat o la prometedora semaglutida en insuficiencia cardiaca. Se conocen nuevas estrategias para mejorar la salud de nuestros pacientes, como la estrategia de inicio y titulación rápida y completa de todos los f ármacos pronósticos en insuficiencia cardiaca. Disponemos de nuevos fármacos para enfermedades raras, como la amiloidosis cardiaca o la miocardiopatía hipertrófica obstructiva . Además, la ciencia nos ofrecerá un aumento del arsenal terapéutico para estas y otras patologías. Crecen los dispositivos para solución de problemas estructurales cardiacos que no requieren cirugía o necesitan cirugía mínimamente invasiva. Hemos descubierto la importancia de la patología valvular tricúspidea y conocido el avance en las terapias percutáneas valvulares (mitral, aórtica y tricúspide). Además, los estudios científicos son más serios, mejor realizados y exigentes. Estudios que también nos arrojan luz sobre fármacos que estamos utilizando, modificando su uso, bien porque amplían sus indicaciones (caso de la dapagliflozina, empagliflozina y semaglutida ) o porque definen mejor los pacientes candidatos a su uso (caso de los anticoagulantes orales directos). Pero la información científica es tan abundante, con implicaciones en la salud de nuestros pacientes, que desborda a los profesionales de la salud implicados, fundamentalmente médicos y enfermería. Debemos crear grupos de trabajo trasversales, y entender la importancia de otros profesionales de la salud, como los psicólogos o los fisioterapeutas, para un tratamiento óptimo de nuestros pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria. Igualmente disponer de sistemas no sesgados de información práctica y actualizada, como nosotros estamos haciendo con nuestra web, CARPRIMARIA , destinada a actualizarnos en estudios con relevancia directa o indirecta en nuestra práctica clínica, de forma simplificada y siempre referenciada, y totalmente independiente. CARPRIMARIA es el reflejo del trabajo en equipo, principalmente de médicos/enfermeras que ven pacientes cardiológicos en su día a día, clínicos a tiempo completo. Debemos mencionar la importancia de avanzar hacia la medicina individualizada, fundamental en nuestros pacientes mayores. La evidencia nos recuerda la necesidad de valorar los síndromes geriátricos clínicos, por su impacto en la calidad de vida, respuesta a tratamientos y pronóstico de nuestros pacientes mayores. Para seguir avanzando aún más rápido, favorecer una mejor traslación de la evidencia aplicable a nuestro día a día, se debe producir un cambio en la forma de pensar y actuar de muchos profesionales implicados en la salud (desde la gestión hasta la práctica clínica directa) . Se requiere, entre otras cosas: una mentalidad más abierta a las nuevas tecnologías y lo que pueden ofrecernos; un respeto por todas las especialidades médicas implicadas en el tratamiento de las patologías cardiacas y de los profesionales implicados (sanitarios y no sanitarios); un respecto a la clínica, que debe ser el centro de una especialidad como cardiología, sin ser menospreciada, ni tener menor reconocimiento; una humanización, que no incluye solo centrarse en la relación médico-paciente. También debe incluir, como paso previo, un respeto y empatía por los profesionales implicados, para un trabajo más sano, fructífero y humano. Feliz día del corazón. Ilustración 1. Trabajo en equipo implica respeto y empatía Referencias CARPRIMARIA Miscelánea Volver arriba Qué leer

Resumimos lo más relevante del directo de CARPRIMARIA sobre IC aguda. INSUFICIENCIA CARDIACA CONCLUSIONES DEL DIRECTO: IC aguda, una oportunidad para optimizar el tto pronóstico en IC Autor: Pablo Díez Villanueva (Cardiologo del Hospital U. La Princesa, Madrid) Fecha de publicación: 16/01/2023 Categoría: Recordar 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. Resumimos nuestro DIRECTO de CARPRIMARIA del día 12 de enero de 2023. En unos días estará disponible el video para su re-visualización (ya presentado el vídeo anterior sobre el manejo de la congestión y uso de diuréticos en IC) . A lo largo de la presentación hemos visto la importancia de un abordaje adecuado de la insuficiencia cardiaca (IC) aguda, entidad prevalente en nuestra práctica clínica habitual, y que constituye la primera causa de ingreso hospitalario en pacientes >65 años. Tras un episodio de IC aguda, los reingresos, de causa cardiovascular y por cualquier causa, no son infrecuentes, y se asocian a mayor morbimortalidad durante el seguimiento. Es fundamental, por tanto, implementar aquellos tratamientos que contribuyan a mejorar, y de forma precoz, el pronóstico de nuestros pacientes. En este sentido, y en relación con los fármacos iSGLT2 , disponemos de evidencia científica que respalda su uso precoz durante una hospitalización por IC aguda, una vez conseguida la estabilidad clínica del paciente. Los estudios SOLOIST-WHF y EMPULSE han demostrado una reducción significativa de eventos, asociada a sotagliflozina y empagliflozina respectivamente, en pacientes con IC aguda, independientemente de si se trata de un episodio de IC de novo o de IC crónica descompensada, y también independientemente de la función ventricular o de la edad del paciente, entre otros aspectos. En este escenario, además, es importante destacar el impacto positivo en la descongestión y la pérdida de peso asociada al uso de empagliflozina junto a diuréticos en el estudio EMPULSE , en el que también el beneficio clínico de empagliflozina, en comparación con placebo, se mantuvo en todo el espectro de función renal. A tenor de los datos de que disponemos, la evidencia actual respalda el uso de los iSGLT2 en pacientes con IC aguda y crónica, y en todo el espectro de la función ventricular. Son fármacos cuyo uso es sencillo, que facilitan en muchas ocasiones el inicio y titulación de otros grupos farmacológicos con impacto pronóstico en el paciente con IC (especialmente con IC y disfunción ventricular) y que asocian marcados beneficios, especialmente, en términos de eventos cardiovasculares y renales. Por otro lado, en el paciente con IC aguda, es importante realizar una serie de consideraciones, entre las que destaca especialmente la realización de un abordaje integral y multidisciplinar, en el que es clave la participación de varios actores implicados en la atención de nuestros pacientes. Los programas de rehabilitación cardiaca juegan un papel fundamental, como también un seguimiento estructurado y programado, que permita una atención cercana y adecuada, asegurando implementación (y titulación) de fármacos y medidas con impacto pronóstico, y en el que participan, entre otros, enfermería y también médicos especialistas a nivel hospitalario y en atención primaria. Esta actividad cuenta con la colaboración no condicionada de la alianza Boehringer-Lilly. Ilustración 1. DIRECTO CARPRIMARIA Referencias McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. Greene SJ, Khan MS. Quadruple Medical Therapy for Heart Failure: Medications Working Together to Provide the Best Care. J Am Coll Cardiol. 2021;77(11):1408-1411. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, et al; SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2021;384(2):117-128. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med. 2022;28(3):568-574. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet. 2022;400(10354):757-767. Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Test de 8 preguntas para conocer novedades en investigación sobre hipolipemiantes y el funcionamiento de las terapias actuales CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Insuficiencia cardiaca Volver arriba Ponte a prueba

Se explica en que consiste el programa transversal carrprimaria MISCELÁNEA ¿Qué es carprimaria? Te contamos todo Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 02/03/2022 Categoría: Recuerda 5 minutos Para responder a todas esas preguntas, comenzaré por presentarme. Mi nombre es Marcos García Aguado , soy cardiólogo del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Comunidad de Madrid), del que formo parte desde mediados del año 2019. Me formé en Asturias -donde nací- e hice la residencia en cardiología en el Hospital Universitario Central de Asturias, del que guardo grandes recuerdos y donde conservo buenas amistades. ¿CÓMO SURGIÓ CARPRIMARIA?, ¿QUÉ APOYOS TIENE?, ¿QUIÉNES SOMOS? El Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (HPhM) puso en funcionamiento el programa transversal de colaboración entre atención primaria y cardiología en mayo de 2021. Surgió como resultado del esfuerzo realizado por: Dr. Marcos García Aguado, del Servicio de Cardiología del HPhM; Dra. Esther Minguela , del Centro de Salud Valle de la Oliva; Dra. Mónica Gracia , del Centro de Salud Valle de la Oliva; Dra. Eva Mena , del Centro de Salud Infante Don Luis; Dra. Pilar Ávila , del Centro de Salud Infante Don Luis; Dr. Ignacio Campo , del Centro de Salud el Abajón de las Rozas; Dra. Isabel Santos , del Centro de Salud de Somosaguas; Dr. Jose María Fernández-Bravo , del Centro de Salud Pozuelo Estación; Dra. Bea Pax , del Centro de Salud Pozuelo Estación; Dra. María Fernandez Amigo , del Centro de Salud Pozuelo Estación; Dra. María Jesús Infante , del Centro de Salud Condes de Barcelona; Dr. Miguel Cruz , del Centro de Salud Monterrozas; Dra. Olga Vicente , del Centro de Salud la Marazuela; Dra. Pepa Rey , del Centro de Salud San Juan de la Cruz; y Dra. Teresa Gijón , del Centro de Salud Cerro del Aire; Dra. Nuria González , del Centro de Salud Cerro del Aire; Dra. Cristina Ciria , del Centro Hoyo de Manzanares (Torrelodones); Dra. Rocio Vaher , del Centro Villanueva del Pardillo; Dra. Iciar Concepción Andrés, del Centro de Salud Villanueva de la Cañada; Dra. Aurora López del Centro de Salud de Torrelodones; Dra. Ana Solis , del Consultorio Las Matas; Enfermera Sonia Morante , del Centro de Salud Valle de la Oliva; Enfermera Azucena Galán , del Centro de Salud Valle de la Oliva. Un recuerdo especial a la Dra. Marta Imaz que nos tuvo que abandonar por cambio de área de salud, al igual que al Dr. Tomás Giraldo y a la Dra. Miriam de Prada , por el mismo motivo, y a la Dra. María Luisa Idarreta , por jubilación. Todas las personas anteriormente mencionadas, entre las que se encuentra el que suscribe este post, han creado un grupo de trabajo lleno de ilusión. Yo me siento personalmente muy afortunado por trabajar con ellos, y puedo confesar que el ambiente es excepcional y las ideas que surgen en las reuniones resultan muy estimulantes; todo esto nos permite avanzar, aunque no al ritmo que desearíamos, puesto que el trabajo sale gracias a la dedicación de cada uno de los participantes fuera del horario laboral. Pese a las limitaciones, estamos muy satisfechos con lo que vamos consiguiendo y lo que esperamos avanzar. Implementación de herramientas y acciones todas encaminadas a mejorar la salud de nuestros pacientes aquejados de patologías cardiacas. Asimismo, quiero resaltar el mérito de los médicos de atención primaria de esta área; que estimo tiene un valor incalculable para que el proyecto esté avanzando a pesar de la brutal sobrecarga de trabajo, como consecuencia de la pandemia COVID-19. Desde que comenzamos a impulsar este proyecto, a mediados de abril de 2021, hemos implementado las siguientes acciones: Se han potenciado las e-consultas como una herramienta crucial para fomentar una relación mucho más fluida entre atención primaria y cardiología. (En otro post de Carprimaria os presentaremos nuestros primeros resultados) ; creación de una red de médicos referentes en todos los centros de salud del área; gracias a una comunicación más fluida se ha conseguido un acercamiento de los servicios de cardiología y atención primaria; se ha desarrollado un sistema de formación -que se acredita oficialmente- apoyado en reuniones quincenales orientadas a potenciar la formación mutua; creación y puesta a pleno rendimiento de la página web www.carprimaria.com , de carácter independiente, no condicionado, de libre acceso y sin ánimo de lucro. Esta web está concebida como una herramienta fundamental para apoyar la formación y la comunicación, y cuenta con el reconocimiento del servicio de Cardiología del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda y de la Sociedad Castellana de Cardiología. Además de los hitos anteriores, seguimos trabajando para implementar más herramientas e implicar a más niveles asistenciales y categorías profesionales. Consideramos que vale la pena intentar mejorar la asistencia sanitaria de los pacientes y también revalorizar la clínica, que, sin conocerse el porqué, lleva años siendo denostada en algunos ámbitos de la Cardiología. También quiero hacer mención a la Dra. María Ángeles Gómez Mateos , que en los inicios de esta andadura desempeñaba el ejercicio de directora de continuidad asistencial del HPhM , por haber creído en la utilidad de este proyecto desde el principio y por haber brindado su apoyo y entusiasmo inestimables. Actualmente contamos con la ayuda del presente director de continuidad asistencial del HPhM , el Dr. Pedro Medina Cuenca, que con sus consejos y buen hacer nos posibilita seguir avanzando. Igualmente contamos con el apoyo del jefe de servicio de Cardiología del HPhM, el Dr. Javier Segovia Cubero , comprometido con una atención sanitaria de calidad. ¿QUÉ ES CARPRIMARIA? Se trata de un programa transversal que se fundamenta en dos partes totalmente interrelacionadas, una formativa y otra asistencial. Es un proyecto incluyente que pretende mejorar, desde la eficiencia y usando diferentes herramientas, la atención sanitaria de nuestros pacientes cardiológicos. Aunque inicialmente solo están incluidos el Servicio de Cardiología y el de Atención Primaria, este proyecto tiene una vocación inclusiva y pretende la suma de más niveles asistenciales y categorías profesionales para la consecución de sus objetivos en salud, como la enfermería, fundamental en todo proyecto de salud que se precie. Para avanzar en esa vocación inclusiva, desde ya estamos trabajando con el Servicio de Geriatría, que ha creado, gracias al empuje de la Dra. Cristina Bermejo, responsable del servicio , y del Dr. Javier Segovia, el programa transversal de cardiología y geriatría ; con un equipazo formado por las doctoras Ana Suero y Blanca Carballido , del Servicio de Geriatría, y el que escribe este post, el Dr. Marcos García Aguado , del Servicio de Cardiología. ¿Y LA PÁGINA WEB CAPRIMARIA? Es una herramienta creada para dar servicio al proyecto, de la que me siento tan orgulloso como del resto de instrumentos de trabajo implementados. La página web está diseñada y es editada por el que firma este post. Quería agradecer a una amiga, profesional y persona extraordinaria, Magdalena Delhi , con quien compartí muchas horas de reuniones vía Zoom para crear la web www.carprimaria.com . Esta web no hubiera salido adelante sin las enseñanzas, consejos y paciencia de Magdalena Dehli, por la que siento un cariño enorme. ¡Gracias de todo corazón! Evidentemente, cuando pones tanto cariño en algo buscas que cumpla con las premisas del proyecto: veracidad, independencia y seriedad. Muy satisfecho porque así sea. La página web está al servicio del proyecto, como una herramienta independiente, sin empresas que la gestionen, buscando aportar información que pueda ayudar a nuestra práctica clínica, facilitando la creación de puentes de unión entre cardiología y otras especialidades. Toda la información publicada en esta web está basada en evidencia científica que aporta valor y por supuesto está referenciada, facilitando el acceso a los artículos científicos. La página web www.carprimaria.com cuenta con el apoyo del Servicio de Cardiología y el Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, y con el apoyo de la Sociedad Castellana de Cardiología. Como soy de la opinión de que el conocimiento debe ser de libre acceso, esta web es accesible para cualquier sanitario interesado, donde quiera que este esté, estando siempre todo nuestro contenido a su disposición. ¿Y EL FUTURO? Pues con el grupo de personas extraordinarias que forman parte del proyecto, que espero que sea cada vez más grande, aportando un mayor impulso a la mejora de la salud de los pacientes, entre los que podemos encontrarnos en cualquier momento. AGRADECIMIENTOS Cuando intentas plasmar una idea, porque crees en ella, te encontrarás con gente que crea en ti y que te apoye, y también todo lo contrario. Pero lo que importa es quedarse con lo bueno, por eso también quiero agradecer especialmente: a todas las personas previamente mencionadas en este post; a todos los médicos de atención primaria del área de salud del proyecto, por su confianza y su apoyo; a mis compañeros del servicio de cardiología del hospital; a los médicos de atención primaria y enfermería que nos estáis siguiendo desde otras zonas de España y también desde otros países. Nos alegra, sobre todo, porque no hemos hecho ninguna campaña de promoción ni invertido nada en publicidad, ni en la página web ni en redes sociales (estamos en Twitter y en Instagram) y ahí estáis; al Dr. Javier Rodríguez Calvillo , al Dr. Roberto Barriales , al Dr. Víctor Castro , a la Dra. Cristina Sánchez-Leiva , a la Dra. Ana Suero , al Dr. Eusebio García , a la Dra. Nieves García , a la Dra. Blanca Carballido , a nuestra experta en bioestadística Dña. Ana Royuela , a la técnica especializada en cardiología e imagen Dña. Sara Navarro , al Dr. Sergio Manzano , y a Álvaro , a Paulina , a Meritxell , a Borja , y a muchas personas más. Gracias por vuestro apoyo desde el principio. Ilustración 1. Programa transversal carprimaria del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda Referencias Proyecto CARPRIMARIA Miscelánea Volver arriba Qué leer

Se cuestiona por falta de evidencia la búsqueda de FA en pacientes asintomáticos adultos ARRITMIAS ¿Sirve de algo la búsqueda de FA en adultos asintomáticos? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 02/02/2022 Categoría: Controversia 3 minutos Se puede realizar la detección de la fibrilación auricular (FA) en pacientes asintomáticos de forma oportunista o sistemática. La primera es la que se realiza a los pacientes que acuden de forma rutinaria a una consulta, la segunda la que realizamos programando una visita a un grupo concreto de pacientes con intención de realizar la prueba de detección. No se ha demostrado que el cribaje sistemático sea mejor que el oportunista1, con cifras similares de detección de FA. ¿Hay datos claros que apoyen la ventaja en salud de la detección de FA en pacientes adultos asintomáticos? La evidencia científica sobre la búsqueda de la FA en pacientes asintomáticos mediante métodos de cribaje es escasa y no concluyente, aunque es lógico esperar datos aclaratorios a más largo plazo, gracias al crecimiento exponencial de tecnología para su detección (wearable…). Por otra parte, no deberíamos centrarnos únicamente en la prevención del tromboembolismo como argumento para justificar la realización de métodos de detección de FA en asintomáticos. También se debería valorar la presencia o no de auriculopatía y su implicación en la evolución de la salud del paciente, y/o realizar una búsqueda de factores de riesgo asociados con la FA (como la hipertensión, el consumo de alcohol…) , aplicar medidas de corrección y valorar su papel en la evolución de la patología del paciente. Pero ¿Se recomienda realizar una búsqueda activa de pacientes con FA asintomáticos? La FA asintomática se ha asociado de forma independiente con un incremento del riesgo de infarto y mortalidad en comparación con la FA sintomática. De hecho, la Sociedad Europea de Cardiología en sus guías de FA publicadas en 2020 recomienda claramente la detección oportunista de la FA mediante la toma de pulso o la realización de una tira de ritmo en pacientes con una edad ≥ 65 años (recordemos que la FA aumenta de forma significativa su incidencia con la edad) , estableciendo el diagnóstico de FA siempre que la FA detectada por ECG o tira de ritmo tenga una duración ≥ a 30 segundos. Estas mismas guías insisten que el cribaje en ≥ 75 años o en aquellas personas con alto riesgo de eventos embólicos debe realizarse de forma sistemática y mediante electrocardiograma. El documento que acaba de publicar el grupo de trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos de América 2 ( USPSTF ) señala que el riesgo de accidente cerebrovascular asociado a la FA asintomática, particularmente aquella de menos de 24 horas, es incierto, y que actualmente no hay evidencia científica suficiente para apoyar o no la realización de un cribaje de FA en adultos asintomáticos sin antecedente de ACVs. Este grupo de trabajo examinó un total de 26 estudios que incluían 113784 pacientes. ¿Entonces? Debemos recordar que la decisión de anticoagular a un paciente con FA está relacionada con múltiples factores, algunos ya consolidados, y otros por aclarar, como la duración de los episodios de FA y el número de episodios, o la auriculopatía de base. Es posible que una baja carga de FA se relacione con un menor riesgo tromboembólico, lo que puede justificar resultados no relevantes de estudios de búsqueda de FA en adultos asintomáticos, en los que quizá se anticoagule a pacientes que realmente no lo precisen, desequilibrando el riesgo y beneficio a favor del riesgo, tal y como ha podido suceder con el estudio LOOP 3 . Ilustración 1. Cribaje o no cribaje Referencias 1- Can J Cardiol. 2020. Dec;36(12):1847-948 2- JAMA. 2020;237(4):360-367 3- THE LANCET. 2021. Volume 398, ISSUE 10310, P1507-1516 Arritmias Volver arriba Qué leer

Nuevo documento práctico sobre el manejo terapéutico de la IC con fracción de eyección reducida. Colegio Americano del Corazón. INSUFICIENCIA CARDIACA Nuevo documento sobre el manejo de la ICFEr. ACC Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 14/03/2024 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En los últimos años se han producido grandes avances en el mundo de la insuficiencia cardiaca (IC). El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha publicado una actualización práctica sobre la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) . El documento simplifica la información mediante tablas y figuras. El contenido se divide en 10 problemas de la práctica clínica diaria, e incluyen consejos prácticos para cada uno de ellos. Resaltamos los puntos del documento que enfatizan y consolidan diversas recomendaciones terapéuticas: SACUBITRILO VALSARTÁN, PRIMERA ELECCIÓN: resaltan la fuerte evidencia científica que confirma la superioridad del sacubitril/valsartán (ARNI) frente a los IECAs/ARA II, considerándolo el fármaco de elección, frente a estos últimos. La contundencia de la indicación va en línea con lo que ya conocíamos y recomendamos en CARPRIMARIA , utilizar el ARNI en vez de IECAs/ARA II, salvo contraindicación. Según el documento, “los IECAs/ARA II solo deben considerarse en pacientes con contraindicaciones, intolerancia o inaccesibilidad al sacubitrilo/valsartán”. SOTAGLIFLOZINA, OTRO FÁRMACO MÁS DEL GRUPO DE LOS ISGLT: se incluye la sotagliflozina (fármaco dual inhibidor SGLT1 y SGLT2) como fármaco de primera línea. El documento considera que la información científica actual demuestra que la sotagliflozina reduce la hospitalización por IC y la mortalidad. Por tanto, la sotagliflozina amplía el arsenal terapéutico del paciente con ICFEr. Actualmente existen tres inhibidores SGLT para ICFEr: sotagliflozina (dual), dapagliflozina (inhibidor SGTL2) y empaglifozina (inhibidor SGLT2) . La sotagliflozina no se comercializa en España y otros países . CUANTO MÁS PRONTO, MEJOR: la terapia en escalones para los 4 fármacos considerados principales ( SV + ARM + iSGLT2 o ISGLT2/iSGLT1 + BB) en la ICFEr desapareció como estrategia terapéutica en los últimos meses. Este documento recomienda iniciar el tratamiento de forma temprana, a ser posible con los cuatro fármacos principales a dosis bajas, y titular para alcanzar la dosis recomendada por la evidencia científica (o la máxima tolerada por el paciente) en un plazo ideal de no superior a 3 meses . El documento alienta a los médicos a ser más agresivos con la terapia, porque la información científica así lo avala. Debemos recordar como el estudio STRONG-HF demostró que la estrategia terapéutica de alta intensidad (alcanzar las dosis plenas de los 4 fármacos pronósticos a las 6 semanas posteriores al alta hospitalaria) era segura y bien tolerada por los pacientes, reduciendo el riesgo de muerte por todas las causas o re-hospitalización por insuficiencia cardiaca (a los 180 días de seguimiento). IDENTIFICAR LAS BARRERAS QUE LIMITAN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: se describen los problemas que dificultan la correcta implementación de la estrategia terapéutica recomendada, principalmente las comorbilidades de los pacientes, los efectos secundarios de los medicamentos (interacciones…) y el precio elevado de algunas terapias. Aportan recomendaciones para derribar esas barreras. INNOVACIÓN: recomiendan mejorar la asistencia sanitaria utilizando nuevas herramientas, como las visitas telefónicas o telemáticas, disminuyendo así la presión sobre el paciente y el sistema sanitario. Instan a buscar herramientas digitales que favorezcan la medición remota de variables relacionadas con la salud. CONCLUSIÓN La ICFEr es una patología prevalente que está aumentando rápidamente, pudiendo alcanzar un preocupante 34% en las próximas décadas. Además, es una patología con importante morbimortalidad, constituyendo la 5ª causa de muerte en España . Por último, consume gran cantidad de recursos sanitarios y deteriora la calidad de vida de nuestros pacientes. La mejora de nuestro arsenal terapéutico ha reducido la morbimortalidad en la ICFEr y mejorado la calidad de vida. Ahora bien, la terapia farmacológica de la IC no es sencilla, con barreras importantes para su adecuada implementación, como la inercia terapéutica, las comorbilidades, la polifarmacia o la falta de adherencia de los pacientes. La evidencia científica demuestra que el tiempo es oro. La implantación temprana y rápida de terapias pronósticas en la ICFEr (sacubitrilo/valsartán, ARM, iSGLT2 o dual iSGLT1+iSGLT2 y BB) mejoran la supervivencia y calidad de vida del paciente, pero no podemos aplicar las estrategias de forma universal, siendo fundamental individualizar y consensuar. Situaciones “ajenas al paciente”, como la sobrecarga del sistema sanitario, la inercia terapéutica (en buena parte secundario a las inadecuadas condiciones de trabajo de los sanitarios -sobrecarga, falta de tiempo para la formación…-), la falta de innovación y aprovechamiento de oportunidades por parte de algunos responsables de la gestión sanitaria (lenta y escasa implementación de consultas telefónicas o tele-consultas para reducir visitas en pacientes muy dependientes del sistema) retrasan la implementación de estrategias terapéuticas que aportan valor. El documento de la ACC enfatiza en temas ya conocidos: tratamiento precoz y titulación rápida (evidentemente adaptada a cada paciente), medicina innovadora e individualizada, utilización de ARNI como fármaco de primera línea (en vez de IECAs/ARA I I) … En CARPRIMARIA nos sentimos orgullosos de compartir la información científica con espíritu crítico y no condicionado, y ver como los documentos de práctica clínica que se van publicando están alineados con nuestros comentarios y recomendaciones. Ilustración 1. Puntos relevantes del nuevo documento de manejo de la ICFEr de la ACC. CARPRIMARIA Referencias J Am Coll Cardiol 2024 OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS ¿Por qué el sacubitrilo valsartán se ha convertido en fármaco de primera elección en IC? La estrategia de intensificación del tratamiento en IC llega a la hospitalización: STRONG-HF ¿Cómo ha evolucionado la mortalidad por enfermedades cardiacas en España? Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Documento de posicionamiento actualizado sobre el papel de las vitaminas y la enfermedad CV MISCELÁNEA Vitaminas y enfermedad CV. ¿Qué sabemos? Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo (Médico de atención primaria. Murcia) Fecha de publicación: 05/07/2022 Categoría: Controversia 2 minutos El uso de suplementos vitamínicos por parte de pacientes y personal médico no parece tener una justificación clara si nos basamos en la evidencia científica de la que disponemos actualmente. Así ha sido recogido por el nuevo informe del Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recientemente publicados sobre vitaminas, minerales y suplementos multivitamínicos para la prevención cardiovascular (CV) y cáncer (las dos principales causas de muerte en los países desarrollados). En el documento mencionan que el 52% de los estadounidenses encuestados informaron haber usado al menos un suplemento dietético los 30 días previos a la entrevista, y un 31% haber usado un suplemento multivitamínico. El documento actualiza, con pocos cambios, el previamente existente de 2014. Analizan la nueva evidencia científica disponible (un total de 84 estudios) en relación con estos suplementos y las enfermedades CV y cáncer. Establecen respecto a la prevención de enfermedades CV y cáncer: Que, en el caso de los betacarotenos, los daños superan a los beneficios, con un grado de certeza moderada. Que no hay ningún beneficio en la suplementación con vitamina E, con certeza moderada. Que no hay suficiente evidencia para considerar una relación riesgo/beneficio a favor de este último con los suplementos multivitamínicos. Lo mismo para suplementos con nutrientes únicos o asociados, excluidos los considerados perjudiciales: betacaroteno y vitamina E. Se reconoce que los estudios adolecen de problemas que no permiten llegar a conclusiones claras, como tiempos de seguimiento cortos. En el caso concreto de los suplementos de vitamina D, y tras analizar un total de 32 nuevos estudios aleatorizados y de cohortes, no se objetivó beneficio o este era muy pequeño. Se reconoce que hay estudios que adolecen de problemas que no permiten llegar a conclusiones claras, como en el caso de los complejos multivitamínicos para la prevención de cáncer. Los beneficios (opinión del autor del Post) de una dieta cardiosaludable con abundantes frutas y verduras, fibra y sin alimentos procesados, aportará un beneficio significativo en salud. La tendencia actual de abandono de los hábitos de vida saludables y sustituirlo con fármacos o terapias o complejos vitamínicos, debe hacernos reflexionar sobre la importancia de la educación en salud desde la infancia. Por supuesto, debemos individualizar cada caso, y esperar a disponer de más evidencia científica para un posicionamiento más claro sobre los suplementos multivitamínicos en la población general. Ilustración 1. Vitaminas y enfermedad CV Referencias JAMA. 2022;327(23):2326-2333 Miscelánea Volver arriba Qué leer

Información sobre la nutrición en Insuficiencia cardiaca. Esta sesión cuenta con la colaboración NO condicionada de Fresenius Kabi INSUFICIENCIA CARDIACA COMPARTIENDO LAS SESIONES: Nutrición en insuficiencia cardiaca Autora: María José Rey Álvarez (Médico especialista Medicina Familiar y Comunitaria) Fecha de publicación: 4/7/2023 29 minutos Información sobre la nutrición en Insuficiencia cardiaca. Esta sesión cuenta con la colaboración NO condicionada de Fresenius Kabi Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué ver

Es importante evaluar la fragilidad del paciente mayor cardiopatía, porque es reversible y mejoraría la respuesta a las terapias específicas cardiovasculares MISCELÁNEA Evalúa la fragilidad de tu paciente mayor con cardiopatía, porque es reversible Autores: Grupo CARDIOGERIATRÍA (Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 14/02/2024 Categoría: Geriatría 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. SÍNDROMES GERIÁTRICOS Ya hemos hablado en CARPRIMARIA de la importancia de la valoración geriátrica integral (VGI) y los síndromes geriátricos . Los síndromes geriátricos se definen como un conjunto de situaciones originadas por una serie de enfermedades muy prevalentes en el paciente mayor, siendo responsables de incapacidad funcional o social. Los síndromes geriátricos son: Depresión Insomnio Deterioro cognitivo Caídas Síncopes Fragilidad Deterioro funcional Inmovilidad Privación o carencia sensorial Deshidratación Malnutrición Estreñimiento Comorbilidades Polifarmacia Yatrogenia Úlceras de presión Los pacientes cardiópatas mayores tienen alta prevalencia de síndromes geriátricos y precisan de una valoración diagnóstica estructurada para detectarlos, evaluando los problemas/necesidades/capacidades del paciente mayor en las esferas clínica, mental, funcional y social. Esto es lo que se conoce como valoración geriátrica integral (VGI) e incluye la anamnesis, la exploración física y el uso de escalas de valoración, principalmente. La realización de la VGI es un ejemplo de medicina individualizada, permite realizar terapias orientadas a revertir síndromes geriátricos (que impactan en el pronóstico del paciente mayor) , permitiendo así una respuesta más adecuada a las terapias específicas de cada cardiopatía y seleccionar el momento más adecuado para realizarlas. Nos centramos ahora en la fragilidad. FRAGILIDAD En el paciente mayor cardiópata (las patologías más frecuentes en el paciente mayor son la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y la estenosis aórtica, sin contar otras como la fibrilación auricular) la fragilidad es uno de los síndromes geriátricos más destacados, siendo un predictor de acontecimientos adversos. La definición más extendida (que no la primera) es la de Fried : “estado fisiológico de aumento de vulnerabilidad a situaciones estresantes como resultado de una disminución o desregulación de las reservas fisiológicas de múltiples sistemas, y que origina dificultad para mantener la homeostasis”. Es decir, cambios moleculares sistémicos relacionados con el envejecimiento que afectan, entre otras, a la función mitocondrial de las células de los diferentes órganos y sistemas, reduciendo su rendimiento y capacidad de respuesta frente a situaciones estresantes. La fragilidad en cardiópatas se asocia a un mayor deterioro, dependencia y muerte. La mayor parte de sucesos son un continuo, con una etapa subclínica y otra clínica, como ocurre en la fragilidad, con las siguientes fases: Paciente robusto: sin fragilidad Paciente prefrágil: similar a una etapa subclínica Paciente frágil Paciente con discapacidad ¿CÓMO MEDIR LA FRAGILIDAD? Existen diferentes escalas para la valoración de la fragilidad: la escala de FRAIL , los criterios de FRIED y la Clinical Fraity Scale . Las tres se pueden aplicarse al síndrome coronario agudo (los criterios de FRIED en fase estable, las otras dos en fase aguda), la estenosis aortica y la insuficiencia cardiaca, pero presentan limitaciones debido a su complejidad, duración y subjetividad (son dependientes del observador). Las limitaciones antes descritas nos llevan a plantear una estrategia de cribaje inicial mediante pruebas más rápidas y sencillas, como la batería corta de desempeño físico (SPPB) . SPPB La SPPB es una escala de rendimiento físico con parámetros objetivos y fáciles de medir, validada en patologías cardiovasculares, y que incluye tres pruebas. La evidencia científica la considera una medida confiable y válida del rendimiento físico en el adulto > 60 años, aunque su aplicabilidad es limitada en personas con deterioro cognitivo, como la demencia. ¿Cómo hacer la SPPB? La SPPB se compone de 3 ejercicios, a realizar en un orden determinado para evitar la fatiga del paciente. El orden de realización de los tres ejercicios es el siguiente (cronometro en mano): Test de equilibrio en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem . El paciente debe mantenerse de pie en cada una de las diferentes posiciones durante 10 segundos, sin ayudas externas y usando su calzado habitual. Si el paciente se mantiene en equilibro durante los 10 segundos, se le otorga 1 punto y pasa a la siguiente prueba de equilibrio; si se mantiene menos o no puede hacerlo, se le otorgan 0 puntos y se pasa a la siguiente prueba, la de velocidad. Es importante estar cerca del paciente para ayudar en caso de pérdida de equilibrio. Es recomendable dar seguridad al paciente, facilitando su apoyo en un elemento cercano y seguro antes de realizar la prueba. Test de velocidad de la marcha de 4 metros. Se hacen dos intentos y se escoge el mejor tiempo. La prueba ha de hacerse a la velocidad habitual de marcha del paciente, como si estuviera caminando por la calle. Se otorgan 4 puntos si recorre los 4 metros en menos de 4,82 segundos, 3 puntos si lo hace entre 4,82-6,20 segundos, 2 puntos entre 6,21-8,70 segundos, 1 punto si lo hace en > 8,70 segundos y si es incapaz, 0 puntos. Siempre debemos caminar al lado del paciente para ayudar, en caso de que se inestabilice. El paciente no debe aminorar la marcha cuando llegue al final de los 4 metros. Test de levantarse de la silla 5 veces. Es la última prueba y consiste en levantarse 5 veces de una silla, lo más rápido posible, sin ayudar de los brazos que deben estar cruzados sobre el pecho. Se otorgan 4 puntos si trealiza la prueba ≤ 11,19 segundos, 3 puntos entre 11,20-13,69 segundos, 2 puntos entre 14-59 segundos y 0 puntos si ≥ 60 segundos. Siempre debemos estar al lado de la persona, por si se inestabiliza. Una puntuación < 10 es compatible con alta probabilidad de fragilidad, y debe confirmarse mediante la VGI, con pruebas más específicas. En caso de confirmación, se indicarán las intervenciones necesarias para su reversión. Un puntuación SPPB ≥ 10 es compatibles con no fragilidad. En caso de no fragilidad, se recomienda repetir anualmente la evaluación o tras un evento importante de salud. El SPPB se puede realizar mediante la calculadora de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, SEEN . También se puede utilizar la APP Vivifrail , disponible de forma gratuita en las plataformas móviles (también se puede acceder a la web). ¿LA FRAGILIDAD ES REVERSIBLE? La fragilidad se puede revertir, existiendo múltiples documentos científicos con estrategias para ello. Las intervenciones recomendadas son: Control de la alimentación/nutrición, fomentando una dieta saludable. Desarrollo de una tabla de ejercicios adaptada a la realidad y situación del paciente. Importante incluir ejercicios de resistencia, equilibrio y elasticidad. Control de los factores de riesgo cardiovascular, no discriminar terapias por la edad . De esta forma podemos conseguir una reversión de la fragilidad y mejorar el pronóstico del paciente, reduciendo su morbimortalidad, discapacidad y mejorando su situación funcional, cognitiva y afectiva. Además, se controlarán mejor los factores de riesgo cardiovascular, se incrementará la densidad mineral ósea y se aumentará la masa muscular. CONCLUSIÓN La fragilidad es un síndrome clínico que empeora el pronóstico de nuestros pacientes mayores con cardiopatías, pero podemos revertirlo. Ahora bien, para ello necesitamos buscarlo, al menos anualmente en mayores de 80 años. Se recomienda una estrategia de colaboración entre sanitarios especialistas, incluyendo geriatría, medicina interna, cardiología y medicina familiar-comunitaria. En los centros de atención primaria se puede realizar el cribaje inicial con la SPPB , y si se sospecha fragilidad, remitir a VGI para confirmarla. Si se confirma, debemos establecer una adecuada nutrición y un plan de ejercicios (que importante es una buena rehabilitación), fomentando el autocuidado y la constancia, para revertir la fragilidad. Una vez revertida, nuestro paciente mayor podrá recibir terapias de forma más segura y con una mejor respuesta. Ilustración 1. Fragilidad paciente mayor. CARPRIMARIA Referencias Calculadora SPPB de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición Proyecto VIVIFRAIL J Geriatr Phys Ther. 2024 Actualización documento consenso prevención fragilidad en la persona mayor. Ministerio Sanidad. Gobierno de España. OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA QUE PODRÍAN SER DE TU INTERÉS PDF Valoración geriátrica integral / Síndromes Geriátricos clínicos VIDEO: Particularidades del manejo de la dislipemia en el paciente mayor Sarcopenia 1ª parte , 2ª parte , 3ª parte y 4ª parte Miscelánea Volver arriba Qué leer

Información actualizada sobre las formas de inicio de los fármacos pronósticos en insuficiencia cardiaca INSUFICIENCIA CARDIACA COMPARTIENDO LAS SESIONES: ¿Cómo iniciar los fármacos pronósticos en insuficiencia cardiaca? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 14-06-2022 34 minutos Información actualizada sobre las formas de inicio de los fármacos pronósticos en insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué ver

La bradicardia sinusal solo requiere estudio en algún caso sintomático. ARRITMIAS Bradicardia sinusal Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 22/06/2021 Categoría: Recordar 3 minutos De forma arbitraria se define la bradiarritmia como el ritmo cardiaco cuya frecuencia es inferior a 60 lx´. Ahora bien, esta definición se basa en un criterio arbitrario y laxo, puesto que los límites inferiores de la frecuencia dependen de la edad y de características individuales del paciente. Dentro de las bradiarritmias se encuentra la bradicardia sinusal, que se define, según las guías de práctica clínica de la ACC del 2018, como el ritmo sinusal cuya frecuencia cardiaca está por debajo de los 50 latidos. Es importante recordar que las frecuencias cardiacas que estén por encima de los 40 latidos no producen clínica, por tanto, si el paciente presentase sintomatología, su frecuencia cardiaca no sería la responsable. La bradicardia sinusal puede tener muchas causas: puede ser fisiológica, como la debida al deporte (es siempre importante preguntar si el paciente es deportista, porque en estos casos es habitual encontrar bradicardia sinusal); puede ser una disfunción del nodo sinusal extrínseca, secundaria a situaciones como la hipotermia, hipotiriodismo..., o secundaria a fármacos, como el remdesivir y su posible relación con escasos casos de bradicardia sinusal, según la EMA; puede ser secundaria a la disfunción del nodo sinusal intrínseca, es decir, aquella que se debe a una afectación interna del propio nodo sinusal. Por ello es importante individualizar cada caso. Igualmente hay que recordar que las frecuencias superiores a 40 no producen sintomatología, y que la disfunción del nodo sinusal no se relaciona con mayor riesgo de muerte. Concluyendo: la bradicardia sinusal > 40 lx´ asintomática no requiere derivación a cardiología. Tampoco requieren estudio cardiológico los pacientes con bloqueo aurículo-ventricular de primer grado o en el de segundo grado Mobitz I asintomáticos. Ilustración 1. Ideas importantes sobre la bradicardia sinusal. CARPRIMARIA. Referencias Heart Rhythm 2019 Sep;16(9):e128-e226 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30412778/ Arritmias Volver arriba Qué leer

Debemos realizar de forma periódica la valoración en la analítica del metabolismo del hierro en nuestros con IC INSUFICIENCIA CARDIACA La importancia de comprobar si hay ferropenia en mi paciente con IC Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 10/11/2021 Categoría: Recordar 2 minutos La deficiencia de hierro es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), con prevalencias del 55% en la IC crónica. Los mecanismos que producen la ferropenia en la IC son múltiples, desde aumento de las pérdidas hasta reducción de la absorción, bien por malnutrición o por congestión a nivel intestinal, pasando por la activación de procesos inflamatorios debidos a la propia IC. La ferropenia tiene un impacto negativo en los pacientes con IC, independientemente de la presencia o no de anemia. La anemia también impacta negativamente en el pronóstico. Los estudios con estimulantes de la eritropoyetina no demostraron beneficio en IC, pero si fueron responsables de eventos adversos, por tanto, no tienen indicación. Los tratamientos con hierro oral en pacientes con ferropenia e IC no han mostrado beneficio, muy probablemente por la menor absorción por la congestión intestinal. En cambio, los estudios con suplementación de hierro carboximaltosa endovenoso han demostrado seguridad y beneficios, con mejora de los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, siempre que hablemos de pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y deficiencia de hierro (ver la figura al final de este post con los valores para establecer el diagnóstico de ferropenia e indicar el tratamiento con hierro carboximaltosa). Aunque a nivel de la reducción de la mortalidad CV y hospitalizaciones hay más controversia, las últimas guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan la suplementación de hierro carboximaltosa endovenosos en pacientes con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) < 50% con ferropenia, para mejorar la calidad de vida y reducir las hospitalizaciones (en caso de hospitalización reciente por IC). Por tanto, para nuestros pacientes con IC, es primordial realizar una búsqueda activa periódica de la ferropenia. Por tanto, se recomienda incluir el estudio del metabolismo del hierro en las analíticas periódicas de los pacientes con IC, y en caso de ferropenia, solicitar la suplementación con hierro carboximaltosa endovenoso. Ilustración 1. Ferropenia en mi paciente con IC y FEVi < 50%. Sociedad Europea de Cardiología. Referencias European Heart Journal , Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer