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Se recuerdan los fármacos que pueden producir IC o descompensarla. INSUFICIENCIA CARDIACA ¿Qué fármacos no debería usar en mi paciente con IC reducida? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa de continuidad asistencial transversal cardiología y atención primaria. Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 06/07/2022 Categoría: Recordar 2 minutos En la insuficiencia cardiaca (IC) no solo debemos tener en cuenta cuáles son los fármacos que mejoran el pronóstico al incrementar la supervivencia y/o reducir las hospitalizaciones, o saber tratar la congestión para mejorar los síntomas del paciente, o utilizar fármacos que mejoren la calidad de vida, también debemos conocer cuáles son los fármacos que pueden producir IC o pueden descompensar al paciente. No olvidemos que las descompensaciones de IC empeoran el pronóstico de nuestros pacientes. Por ello, las guías de práctica clínica de IC dedican un capítulo a los fármacos que deberíamos evitar utilizar en el paciente, y si los estuvieran tomando, intentar su supresión. Resumimos los fármacos perjudiciales en el paciente con IC con fracción de eyección reducida: AINE : generan descompensación de IC o pueden desencadenarla, tanto los no selectivos, como los inhibidores COX-2. Determinados antidiabéticos: para prevenir el desarrollo de IC en pacientes en riesgo o para tratar la IC, debemos utilizar iSGLT2 . En el caso de IC, da igual que el paciente tenga o no DM tipo II, se indica igualmente, al constituir uno de los pilares de tratamiento, independientemente de la fracción de eyección, pero solo para dos fármacos, la empagliflozina y la dapagliflozina . En cambio, la tiazolidinedionas están contraindicadas en IC, por generar su exacerbación, al igual que la alogliptina y la saxagliptina. Antiarritmicos: se contraindica el uso de flecainida, disopiramida, sotalol y dronedarona. AntiHTA: se contraindica el uso de doxazosina, diltiazem, verapamilo y nifedipino . En el caso de la doxazosina y el nifedinipino, su efecto deletéreo es más moderado. Además, no hay beneficios con el uso de vitaminas, suplementos nutricionales y terapias hormonales. La IC es una patología con mal pronóstico, y no solo debemos tratar al paciente con fármacos pronósticos, también debemos evitar usar fármacos perjudiciales. Ilustración 1. Fármacos prohibidos en IC reducida Referencias JACC. 2022:e263-e421 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

El estudio STEP-HFpEF parece abrir hueco a un nuevo fármaco para la IC preservada INSUFICIENCIA CARDIACA ¿Será la semaglutida un nuevo fármaco para el manejo de la ICpreservada, independientemente de la glucemia? Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Matteu Orfila, Menorca) Fecha de publicación: 18/7/2023 Categoría: Novedades 2 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. La obesidad es una comorbilidad frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección preservada (ICFEp). Aproximadamente el 80% tienen obesidad o sobrepeso. El tratamiento de la ICFEp, que estaba prácticamente huérfano de fármacos pronósticos, ha sufrido una revolución en los últimos meses, y parece que va a continuar. Primeramente, la aparición de la empagliflozina y dapagliflozina como los únicos iSGLT2 que pueden utilizarse en IC en todo rango de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi), independientemente de la glucemia, al que se suma la sotagliflozina en pacientes con DM. Posteriormente documentos clínicos recomendaban el uso del sacubitrilo-valsartán en pacientes con ICFEp, al menos hasta el 60% de FEVi en el caso de varones, y en todo el espectro de FEVi para las mujeres, además de los iSGLT2 . Ahora se abre otra opción terapéutica más, el papel de la semaglutida (análogo GLP1). La semaglutida se estaba estudiando en los ensayos clínicos aleatorizados comparados con placebo STEP-HFpEF DM y STEP-HFpEF , que incluyeron pacientes con obesidad e ICFEP, también DM en el primero de los dos estudios. En conjunto, ambos estudios incluyeron 1146 pacientes, 529 en el estudio sin DM (excluidos los pacientes con HBglicada ≥ 6.5%) y 617 en el de pacientes con DM (excluidos si HBgli > 10%). Casi la mitad eran mujeres y la mayoría tenían obesidad grave (determinada por el IMC de 37 kg/m2). Los pacientes tenían ICFEp con FEVi ≥ 45% y grado funcional II-IV NYHA, siendo el 75% con FEVI ≥50% y un 25% ligeramente reducida. La mayoría recibieron como terapia diuréticos y bloqueadores del sistema renina-angiotensina desde el inicio, un tercio tenían bloqueantes de los mineralocorticoides. En cambio, el gran fármaco para la ICFEp ( empagliflozina o dapagliflozina ) fue muy poco prescrito en el estudio STEP-HFpEF (2,8%), mientras que 1/3 de los pacientes lo tomaban en el STEP-HFpEF DM. El sacubitrilo-valsartán estaba prescrito en el 5.1% de los pacientes del STEP-HFpEF y en el 5% del estudio con pacientes con DM. Un subconjunto de participantes se aleatorizó a subestudio ecocardiográfico. Los estudios pretendían medir el efecto de la semaglutida inyectada en dosis de 2.4 mg una vez semanal sobre la función y los síntomas de IC. Además, valorarían el peso corporal. El objetivo principal era el cambio en el cuestionario KCCQ y el cambio en el peso corporal. Como objetivos secundarios se incluyeron los cambios en la prueba de la marcha de los 6 m, la mortalidad por todas las causas, número de eventos de insuficiencia cardiaca que requieren hospitalización o visita urgente, cambios en la circunferencia de cintura, entre otros. El estudio STEP-HFpEF, tal y como ha anunciado la compañía NovoNordisk , ha alcanzado los objetivos primarios del estudio, con una mejoría con semaglutida 2.4 mg semanales frente a placebo del puntaje KCCQ-CSS y una reducción del peso. Ahora falta conocer los resultados de los objetivos secundarios y la publicación de los datos pormenorizados, probablemente disponibles en el congreso europeo de cardiología que se celebrará a finales del mes de agosto. Ilustración 1. Estudio STEP-HFpEF alcanza objetivos primarios Referencias JACC Heart Fail. 2023. May 21. Open Access Información NovoNordisk TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) FDA aprueba la sotagliflozina para IC ¿Y en Europa? ¿Qué debo saber de los iSGLT2 en 2022? Video Sacubitrilo-Valsartán en IC ¿en todo rando de FEVI? Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Se describen las recomendaciones para el manejo del potasio en insuficiencia cardiaca según documento de consenso europeo INSUFICIENCIA CARDIACA Recomendaciones del manejo del potasio en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sociedad Europea de Cardiología. Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 29-09-2022 Categoría: Actualización 2 minutos Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA. El documento de consenso publicado por la Sociedad Europea de Cardiología en 2022 sobre los efectos renales de la terapia farmacológica para el manejo de la insuficiencia cardiaca (IC) aborda recomendaciones sobre el manejo de la hiperpotasemia . En un post previo de CARPRIMARIA publicado en 2021 hicimos referencia al manejo de la hiperpotasemia en IC, recordando que los niveles de potasio sérico recomendados son de 4 a 5 mEq/litro . El documento europeo antes mencionado nos recuerda que la hiperpotasemia es un motivo frecuente de discontinuación de medicación pronóstica* en IC, implicando problemas en la salud de nuestros pacientes. La prevalencia de esta alteración iónica varía según series, desde el 0.4% al 10%. Las recomendaciones del documento son: Suprimir temporalmente el fármaco pronóstico responsable si los niveles de potasio son > 6 mEq/L , y reiniciarlo cuando los niveles de potasio desciendan por debajo de 5.5 mEq/L. Reducir temporalmente la dosis del fármaco pronóstico responsable cuando los niveles de potasio sérico se sitúen entre 5.5 mEq/L y 6 mEq/L. Plantear el uso de fármacos secuestradores de potasio (patiromer y ciclosilicato de sodio zirconio) para mantener las terapias pronósticas en pacientes con IC que presentan hiperpotasemia persistente. Estos tratamientos evitarían la supresión del fármaco pronóstico de IC responsable de la hiperpotasemia, evitando así el impacto negativo en la supervivencia de nuestros pacientes. Nos recuerdan la importancia de monitorizar la función renal e iones cuando iniciamos o titulamos fármacos pronósticos de IC con efecto en los niveles de potasio. En los estudios de investigación de fármacos pronósticos de IC se realizaban los controles analíticos a los 14 días de los cambios de dosis. Una vez alcanzada la dosis máxima tolerada, se realizaban controles cada 4 meses. Los controles deberían ser más estrechos y frecuentes en los pacientes con estadios 5 de KDIGO y 4 con macroalbuminuria. * Fármacos pronósticos en IC (aplicable a la reducida y ligeramente reducida: FEVi ≤ 50%) : IECAs/ARA II, Sacubitril-valsartán (SV) , ARM, Betabloqueantes e iSGLT2. Los IECAs/ARA II, SV y ARM pueden inducir hiperpotasemia. El SV incrementa menos los niveles de potasio que el IECA/ARAII. Ilustración 1. Recomendaciones manejo hiperpotasemia en IC. Sociedad Europea Cardiología. Referencias European Journal of Heart Failure (2022) 24 , 603–619 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Se indican los casos en los que se debe usar solo los anticoagulantes antivitamina K en pacientes con FA y valvulopatía ARRITMIAS ¿Cuándo puedo pautar anticoagulantes directos en valvulópata con FA? Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 23/09/2021 Categoría: Actualización 1 minuto Las nuevas guías de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y las nuevas guías de valvulopatías de la SEC, publicadas en 2020 y 2021 respectivamente, nos indican cómo debemos actuar en el caso de pacientes con fibrilación auricular y una valvulopatía. Primeramente, debemos desterrar el nombre de fibrilación auricular valvular, que generaba mucha confusión, puesto que la presencia de una valvulopatía no es motivo de contraindicación de anticoagulantes orales directos. En segundo lugar, vamos a resumir la indicación actual de uso de anticaogulantes directos orales (ACODs) y anticoagulantes antivitamina K, según la enfermedad valvular del paciente, siguiendo las nuevas recomendaciones de la SEC recogidas en las últimas guías de valvulopatías: los ACODs son los fármacos recomendables en los pacientes con FA frente a los anticoagulantes antivitamina K; en cualquier valvulopatía, EXCEPTO la estenosis mitral clínicamente significativa , se pueden utilizar los ACODs; en la estenosis mitral clínicamente significativa los ACOD están CONTRAINDICADOS , al igual que en el caso de prótesis metálicas; en el caso de prótesis biológicas, tras > 3 meses de su implantación , se recomiendan los ACODs. Por tanto, solo en la estenosis mitral significativa y en las prótesis mecánicas se CONTRAINDICA el uso de ACODs, usando los antivitamina K para su anticoagulación. Ilustración 1. Puedo anticoagular con anticoagulantes orales directos a los pacientes con FA y valvulopatía, excepto prótesis metálicas y estenosis mitral significativa Referencias European Heart Journal , ehab395, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395 https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab395/6358470 Arritmias Volver arriba Qué leer

Resumimos los puntos mas relevantes del estudio que sitúa a la semaglutida como terapia en IC preservada en paciente con obesidad INSUFICIENCIA CARDIACA Semaglutida: nuevo fármaco para el tratamiento de la IC preservada en paciente con obesidad y sin DM Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología. Hospital Mateu Orfila. Menorca). Fecha de publicación: 26/08/2023 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Tal y como comentamos en otro post de CARPRIMARIA sobre la semaglutida (ar-GLP1) en el ámbito de la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (FEp), los datos correspondientes al estudio STEP-HFpEF , publicados y presentados en el congreso europeo de cardiología celebrado en Ámsterdam del 25 al 28 de agosto, han demostrado beneficios clínicos en pacientes con obesidad e IC con FEp. El estudio STEP-HFpEF incluye un total de 529 pacientes con IC con FEp, sin diabetes mellitus (DM), pero con obesidad. El estudio aleatorizado comparado con placebo (tuvo una duración de 52 semanas, la mayoría de los participantes eran mujeres, el índice medio de masa corporal fue de 37 Kg/m2, la mediana de edad 70 años) utilizó semaglutida inyectada subcutanea en dosis de 2.4 mg semanales, demostrando beneficios significativos: Mejora incremental promedio de 7.8 puntos en el Cuestionario Kansas City de Cardiomiopatía (KCCQ ) sobre calidad de vida. Pérdida de peso incremental promedio del 10,7%. Se ha mostrado seguro respecto a placebo. Reducción de los niveles de proteína C reactiva, importante indicador de actividad inflamatoria, por tanto, de forma subrogada podemos hablar de beneficios antiinflamatorios de la semaglutida , al igual que ha producido una caída significativa de los niveles de péptidos natriuréticos . Incremento de la distancia recorrida a pie en la prueba de los 6 minutos, que aumentó de promedio unos 20 metros. Hipotetizan con una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y de las visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca, aunque este no es un objetivo del estudio. Estos datos son relevantes, porque consolidan un nuevo fármaco para el arsenal terapéutico que tenemos para los pacientes con ICFEp. Ahora, además de la empagliflozina o dapagliflozina (iSGLT2, fármacos de primera línea en IC en todo rango de fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), independientemente de la glucemia) y el sacubitrilo-valsartán (indicado más allá de la IC con FEVi reducida y ligeramente reducida, pudiendo utilizarse también en la IC preservada en mujeres y en el caso de los varones hasta FEVi del 60%), se debería incluir la semaglutida subcutanea en IC de pacientes con obesidad, con intención de mejorar sintomatología y calidad de vida del paciente. Además, el estudio refuta la paradoja de la obesidad, por tanto, cambios importantes en nuestra práctica clínica en el manejo del paciente con ICFEp y obesidad. El estudio no valora (solo hipotetiza) objetivos duros de morbimortalidad cardiovascular (CV), pero los datos preliminares del estudio SELECT , recientemente anunciados por medio de nota de prensa por el laboratorio farmacéutico Novo-Nordisk , hablan de una reducción significativa de la morbimortalidad CV en pacientes con obesidad tratados con semaglutida en dosis de 2.4 mg semanales inyectados de forma subcutanea, independientemente de la glucemia, en el ámbito de la prevención secundaria CV. Concluimos: La sintomatología es importante en los pacientes con IC, la mejora significativa y segura que ha demostrado la semaglutida inyectada en dosis de 2.4 mg semanales en pacientes con obesidad e IC es importante, y solo por eso, se debería plantear como un nuevo tratamiento a incluir en nuestro algoritmo terapéutico. El reconocimiento de la eficacia de esta terapia será aún más fuerte si conociéramos datos relacionados con la morbimortalidad CV en el ámbito de la IC, puesto que si disponemos de datos preliminares con el fármaco en prevención secundaria CV del paciente con obesidad. Otro estudio en ICFEp está en marcha, aunque en este caso en pacientes que además tienen DM tipo 2. Ilustración 1. Resumen de puntos de interés del estudio STEP-HFpEF. CARPRIMARIA Referencias REFERENCIAS N Engl J Med. 2023. Aug 25 N Engl J Med. 2023. Aug 25 (editorial) TEMAS RELACIONADOS (también puedes usar el buscador de la web) ¿Será la semaglutida un nuevo fármaco para el manejo de la ICpreservada, independientemente de la glucemia? Papel de los PN en IC crónica ¿Qué debemos saber? La semaglutida reduce la morbimortalidad CV del paciente con obesidad/sobrepeso en el ámbito de la prevención secundaria Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Las últimas guías de la sociedad europea de cardiología nos dicen como diagnósticas la FA. ARRITMIAS Diagnóstico de la fibrilación auricular clínica Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 17/05/2021 Sección: Recordar 2 minutos Las últimas guías de práctica clínica publicadas sobre fibrilación auricular (FA) por la sociedad europea de cardiología definen la FA como una taquiarritmia supraventricular con actividad eléctrica auricular descoordinada y contracción auricular ineficiente. Esto quiere decir que estamos ante una arritmia irregular, con actividad caótica y alta frecuencia a nivel de las aurículas. La alta frecuencia auricular hace imposible la contracción mecánica de la aurícula, por tanto, se produce una parálisis auricular, que favorece la estasis sanguínea y la formación de trombos. Estos trombos pueden desprenderse y producir fenómenos embólicos, principalmente accidentes cerebrovasculares, considerados de gran tamaño y con significativo riesgo de morbimortalidad. Igualmente, la actividad eléctrica de alta frecuencia auricular y caótica se traduce en un ritmo ventricular irregular, debido a que el nodo aurículo ventricular (el que en condiciones normales constituye la única vía de comunicación de la actividad eléctrica de las aurículas a los ventrículos) tiene unas características eléctricas que le impiden transmitir a los ventrículos todos los impulsos eléctricos auriculares. Por ello, la fibrilación auricular es irregularmente irregular. Actualmente, para el diagnóstico de FA se debe documentar bien, por medio de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, o bien por un trazado de una sola derivación. Para establecer el diagnóstico se requiere una duración de la FA de ≥ 30 segundos. La FA puede ser paroxística, y puede ser difícil documentarla. Teniendo esto en cuenta, se clasifica como FA clínica cuando se documenta (aunque el paciente esté asintomático), y como subclínica cuando se sospecha, pero no hemos podido documentarla pero la sospechamos por registro de actividad auricular rápida por medio de dispositivos implantables o portátiles. Por tanto, para nuestra práctica clínica, en caso de médicos no cardiólogos, lo habitual es: Encontrar FA clínica, aquella documentada, aunque el paciente esté asintomático. Se documenta al realizar un ECG de 12 derivaciones o contar con una sola derivación con un trazado compatible con FA pero de duración ≥ 30 segundos. Sospechamos FA, en dicho caso debemos recomendar que el paciente realice ocasionalmente tomas de pulso para ver si detecta un pulso irregular de forma mantenida, y si es así, debería realizarse un ECG para documentar si es un FA. La FA subclínica suele quedar en el ámbito de la práctica clínica en cardiología principalmente, es decir, aquella que sospechamos por trazados con actividad auricular rápida e irregular, y que es registrada por dispositivos implantables o dispositivos portátiles, requiriendo posteriormente de confirmación. Ilustración 1. FA clínica. Referencias European Heart Journal (2020) 42, 373-498 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/ Arritmias Volver arriba Qué leer

El Colegio Americano de Cardiología ha publicado su primer documento conciso sobre el manejo del shock cardiogénico, específicamente sobre el secundario a síndrome coronario agudo, y el secundario a insuficiencia cardiaca. MISCELÁNEA Nuevo documento sobre el manejo del shock cardiogénico. ACC 2025 Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hopsital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid) Fecha de publicación: 21/04/2025 Categoría: Actualización 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Uno de cada 3 pacientes con shock cardiogénico fallece. La evidencia científica de calidad es escasa. El Colegio Americano de Cardiología ha publicado un nuevo documento para el manejo del shock cardiogénico resumiendo la evidencia disponible” La incidencia del shock cardiogénico está aumentando en los últimos años, probablemente por el envejecimiento de la población, en cambio, la supervivencia no ha mejorado de forma significativa, manteniendo altas tasas de mortalidad. ¿QUÉ ES EL SHOCK CARDIOGÉNICO? Es un síndrome complejo, heterogéneo y multifactorial secundario a una reducción del gasto cardiaco de origen cardiológico que genera hipoperfusión de órganos. Su mortalidad a corto plazo oscila entre el 30 y el 40%, superando el 50% al año de seguimiento. Con intención de ayudar en el manejo del shock cardiogénico, el American College of Cardiology (ACC) ha publicado un documento conciso que resume la evidencia existente y establece recomendaciones. EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO La evidencia científica en el shock cardiogénico es escasa. Las recomendaciones para práctica clínica se basan principalmente en registros de casos y consenso de expertos. La mayoría de los estudios están relacionados con eventos coronarios agudos (aunque hay otras causas como la insuficiencia cardiaca). Debido a esta escasa calidad de la investigación científica, no se han encontrado estrategias beneficiosas más allá de la revascularización temprana del shock derivado del síndrome coronario agudo. En 2024 se presentó el primer estudio en años que mejoró la supervivencia a 180 días del shock cardiogénico, el DanGer Shock , gracias al uso de la bomba de flujo microaxial Impella CP© en pacientes con shock relacionado con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Ahora bien, esta técnica no está exenta de complicaciones graves (hemorragias, isquemia en miembros inferiores) y queda circunscrita al shock por síndrome coronario agudo. GUÍAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO DE LA ACC 2025 El documento está centrado en el manejo del shock cardiogénico secundario al síndrome coronario agudo o a insuficiencia cardiaca (los más frecuentes). EL TIEMPO ES ORO Actuar de forma coordinada, rápida y temprana es fundamental. Por tanto, el diagnóstico e intervención temprana constituyen el pilar angular de la actuación en el shock. El documento establece un algoritmo de decisión para facilitar la rápida actuación desde el minuto 0, el SUSPECT CS, cuyas letras corresponden a: S ymptoms/S igns, U rine output (< 30 ml/h o < 0,5 ml/Kg/h), S ustained hypotension (< 90 mmHg, presión arterial media < 60 mmHg o caida > 30 mmHg), P erfusion (datos de hipoperfusión, acidosis metabólica con PH < 7,2, elevación lactato venoso/arterial > 2 nmol/L, GPT > 200 U/L o > 3 LSN, creatinina ≥ x2 LSN), E cg/Echocardiogram, C ongestion, T riage. Este manejo inicial confirma el diagnóstico, establece la clasificación del Shock en diferentes niveles de gravedad (A, B, C, D, E) e implementa las primeras medidas de soporte (tratar la congestión si hubiese, reestablecer la perfusión). En base a ello se decidirá el trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardiacos y los procedimientos invasivos a realizar, como la angiografía/revascularización y el soporte circulatorio (incluyendo asistencia mecánica temporal) . MANEJO SEGÚN EL TIPO DE SHOCK CARDIOGÉNICO Tras la fase inicial común (SUSPECT CS) se proponen dos abordajes diferentes: uno para el shock derivado de un evento coronario agudo (resumido en la figura 7 del documento) y otro para el derivado de insuficiencia cardiaca (resumido en la figura 8 del documento). Recordemos que la evidencia científica solo ha demostrado mejora de supervivencia con dos procedimientos circunscritos al shock cardiogénico secundario a evento coronario agudo: la revascularización coronaria y el implante de Impella CP© en ventrículo izquierdo. RECOMENDACIONES Los fármacos vasoactivos se deben utilizar para mejorar la perfusión de órganos, pero debido a sus efectos adversos, aumento de arritmias y consumo de oxígeno miocárdico, se recomiendan en las dosis más bajas posibles que permitan una adecuada perfusión. Deben retirarse lo más pronto posible. Los fármacos vasoactivos se deben seleccionar según las características individuales del shock cardiogénico, siendo habitual la combinación: inopresores (aumentan contractilidad cardiaca y presión arterial), inodilatadores (aumentan contractilidad cardiaca y reducen presión arterial) , vasopresores (aumentan la presión arterial), vasodilatadores (reducen la presión arterial ), cronotropos (aumentan la frecuencia cardiaca) e inotropos (aumentan la contractilidad). Todos, excepto los vasopresores, aumentan el gasto cardiaco. La evidencia científica no avala el uso temprano de dispositivos de soporte circulatorio y asistencia ventricular, con excepción de la bomba de flujo microaxial en shock secundario a síndrome coronario agudo con elevación del ST (en base a los datos del estudio DanGer Shock) . Se recomienda individualizar y no utilizar de rutina los dispositivos de soporte. El uso de los dispositivos se recomienda en fase temprana. Se recomienda una evaluación periódica del paciente debido a que el shock cardiogénico es una situación dinámica: se deben realizar determinaciones de laboratorio cada 2-4 horas, espaciándolas a 6-8 horas en pacientes estabilizados. El documento establece una serie de ítems para las reevaluaciones (signos vitales, diuresis y parámetros analíticos, evaluación ecocardiográfica diaria y radiológica cuando se estime necesaria, obtención de parámetros de monitoreo hemodinámico invasivos y evaluación del equipo diariamente). Los pacientes con asistencia circulatoria requieren medidas para reducir las complicaciones derivadas de esta terapia invasiva (principalmente relacionadas con el acceso vascular y miembros inferiores: problemas neurológicos, infecciones, hemorragias e isquemia en miembros inferiores) Se recomienda la desescalada de las terapias invasivas lo más pronto posible. Se recomienda trabajo en equipo, incluyendo al paciente/cuidadores/familiares. CLASIFICACIÓN DE LOS CENTROS DE ATENCIÓN DEL SHOCK Centros de nivel 1: aquellos con experiencia en todos los aspectos del shock cardiogénico. Centros de nivel 2: aquellos con posibilidad de revascularización y soporte circulatorio mecánico. Centros de nivel 3: aquellos con capacidad de diagnóstico del shock cardiogénico. El documento proporciona recomendaciones para la correcta transferencia de casos entre centros con distinto nivel de atención. FUTURO La evidencia científica de calidad no es abundante y se necesitan avances en supervivencia, como fue el caso del reciente estudio DanGer Shock. En el futuro dispondremos de más evidencia, como la procedente del estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado UNLOAD ECMO , que evalúa el Impella para la descarga ventricular izquierda asociada a oxigenación extracorpórea venoarterial en comparación con la oxigenación extracorpórea venoarterial sola, intentando confirmar los hallazgos de estudios retrospectivos previos que mostraron menor mortalidad con la terapia combinada. También se esperan resultados de estudio como el Altshock-2. Ilustración 1. Recomendaciones del nuevo documento para shock cardiogénico. ACC 2025. CARPRIMARIA Referencias Shashank S. Sinha et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committe. JACC. Mar 17, 2025. Free Access Miscelánea Volver arriba Qué leer

Primera reunión presencial entre equipos del programa transversal CARPRIMARIA. MISCELÁNEA CARPRIMARIA: cardiología hospital Puerta de Hierro y atención primaria C.Salud San Juan De la Cruz. Autor: CARPRIMARIA Fecha de publicación: 22/03/2022 Categoría: Novedades 1 minuto El Dr. Marcos G. Aguado , referente del programa transversal de cardiología-atención primaria por parte de cardiología del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, y la Dra. Pepa Rey, referente del programa por parte de atención primaria del Centro de Salud San Juan de la Cruz en Pozuelo de Alarcón, han coordinado la primera reunión presencial en dicho centro de salud. En la reunión, en la que participaron los médicos y enfermeras del centro, pilares fundamentales de proyectos de atención continuada en salud cardiovascular, se ha realizado una puesta en común de los avances del programa transversal CARPRIMARIA y un feed-back para determinar puntos de mejora y avances. La reunión ha sido muy fructífera, con una gran implicación de todo el equipo de San Juan de la Cruz, un ejemplo de atención de calidad a sus pacientes y de estrecha colaboración en el proyecto. Es un orgullo contar con profesionales de este nivel en proyectos de continuidad asistencial como el que se está realizando en el área de población de influencia del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. Seguimos avanzado todos juntos, enriqueciéndonos unos a otros, con un objetivo: la mejora de la salud de nuestros pacientes. Ilustración 1. CARPRIMARIA hospital Puerta de Hierro de Majadahonda y Centro de Salud San Juan De la Cruz de Pozuelo de Alarcón Referencias CARPRIMARIA Miscelánea Volver arriba Qué leer

Se describen más dispositivos que interaccionan con los MP y DAI ARRITMIAS Más dispositivos electrónicos pueden interferir con DAI y marcapasos Autor: Javier Ángel Rodríguez Calvillo Fecha de publicación: 22/03/2022 Categoría: Controversia 1 minuto En CARPRIMARIA nos hemos hecho eco de las recomendaciones de uso de determinados aparatos electrónicos en pacientes portadores de dispositivos implantados tipo marcapasos y desfibriladores (DAI). Se insistía en la posible interacción entre dispositivos electrónicos portables emisores de campos magnéticos ≥ a 10 G (Gauss) con los dispositivos implantados , recomendando separarlos incluso más de 30 cm de los marcapasos y DAI. Se ha publicado recientemente un artículo en el que se evalúan otros dispositivos electrónicos portables no recogidos en recomendaciones previas, como los auriculares, los estuches de carga de auriculares o bolígrafos electrónicos, de las marcas Apple© y Microsoft©. Se comparó su capacidad de interacción con el Apple© Iphone 12 Max. Este estudio confirma lo demostrado en investigaciones previas con dispositivos electrónicos, el poder de interacción con los DAI y marcapasos. Además, este estudio es innovador por evaluar la interacción utilizando sistemas de mapeo tridimensional de los campos magnéticos. En vida real no se han detectado problemas significativos o que comprometan la vida del paciente. La interacción con los marcapasos no se considera que genere consecuencias relevantes, pero hay más dudas de la interferencia con los DAI. Sin lugar a duda, lo recomendado es la prudencia, por tanto, alejar los dispositivos con campos magnéticos de > 10 G de los dispositivos implantables. La American Heart Association (AHA) dispone de un listado con productos potencialmente interferentes, y recomendaciones. Ilustración 1. Más dispositivos interaccionan con MP y DAI Referencias Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022. Mar;15(3) Arritmias Volver arriba Qué leer

Resumimos estudio observacional que relaciona el incremento de incidencia de IC con la mayor duración de la DM y el peor control inicial INSUFICIENCIA CARDIACA Más duración y peor control inicial de la DM, mayor incidencia de IC Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología, Hospital Mateu Orfila. Baleares) Fecha de publicación: 14/02/2023 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta Un estudio observacional con 23754 personas del “Biobank” de Reino Unido con diabetes mellitus (DM) , tanto tipo 1 como tipo 2, sin insuficiencia cardiaca (IC) , concluye que una mayor duración de la DM se asocia a una incidencia mayor de IC. Es decir, se suman datos que apoyan que la duración de la DM es un factor independiente y con peso significativo en el riesgo de desarrollo de IC. El seguimiento fue durante una media de 11,7 años. Un total de 2081 personas con DM participantes desarrollaron IC. El estudio dividió a los pacientes en 4 categorías, según la duración de la DM. < 5 años, de 5 a 9 años, de 10 a 14 años y ≥ 15 años. La incidencia de IC fue significativamente mayor entre los pacientes con DM de ≥ 15 años en comparación con aquellos con < 5 años (incremento del 32%), aunque no alcanzó la significación al comparar el grupo de < 5 años con el de < 15 años. También se constató que el bajo control glucémico en el inicio (aquellos con valores de HbA1c ≥ 8% en comparación con aquellos con valores < 7%) se asoció a un aumento de la incidencia de IC del 46%. El efecto de la duración de la DM y el control inicial de la HbA1c se comportó de forma aditiva, con mayor riesgo en aquellas personas con DM de ≥ 15 años con HbA1c al inicio ≥ 8%, independientemente de la edad, sexo y raza. Estos datos son relevantes porque se trata de un gran estudio de más de 20000 personas con DM, pero no podemos obviar que estamos ante un estudio observacional, con problemas a la hora de establecer la duración real de la DM de los participantes, que incluyó conjuntamente a personas con DM 1 y 2, y no aportó información sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. No obstante, es importante comentar este artículo porque nos recuerda la importancia de la DM como factor de riesgo de desarrollo de IC (no solo de enfermedad ateroesclerótica), apoyando así las últimas recomendaciones de screening del daño micro-macroscópico cardiaco en los pacientes con DM. De hecho, las últimas guías de práctica clínica de la AHA/ACC del 2022 y el último documento de posicionamiento de la ADA del 2022 sobre el paciente con DM recomiendan la determinación de los biomarcadores (como los péptidos natriuréticos o la troponina), para despistaje de daño cardiaco (miocardiopatía diabética) en los pacientes con DM tipo 2. Si el paciente tiene miocardiopatía diabética, se recomienda iniciar terapia con iSGLT2 , con intención de prevenir el desarrollo de IC. No debemos olvidar que los pacientes con DM tipo 2 (DM2) tienen un riesgo de IC entre 2 y 5 veces mayor que los controles sanos emparejados por edad y sexo, y que la IC constituye la segunda patología en la esfera cardiovascular en el paciente con DM tipo 2, solo por detrás de la arteriopatía periférica. Importante conocer estos datos, porque hasta hace poco la IC no se consideraba relevante en el paciente con DM tipo 2, un error, porque por sí misma constituye un factor de riesgo de desarrollo de IC en ausencia de otros factores como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria o las valvulopatías. Aunque son múltiples los mecanismos por los que la DM puede producir IC (un paciente con DM debe considerarse en estadio en riesgo de IC, y si eleva biomarcadores hablaríamos de estadio pre-IC) con efectos deletéreos que acumulativamente contribuyen a incrementar la incidencia de IC a lo largo del tiempo, aún no se conocen todos los mecanismos implicados (efecto de la hiperinsulinemia/resistencia a la insulina, de la hiperglucemia, lipotoxicidad, estrés oxidativo, disfunción mitocondríal, neuropatía autonómica cardiaca, alteración de la microcirculación con isquemia asociada, aumento de la disfunción del sistema renina-angiotensina-aldosterona, insuficiencia renal -fundamental recordar los síndromes cardiorenales y la relación entre la insuficiencia cardiaca y la renal-,…). Tal y como inciden los últimos documentos de práctica clínica de diferentes especialidades (cardiología, medicina interna, endocrinología, medicina familiar y comunitaria…), debemos prevenir el desarrollo de IC en nuestros pacientes con DM, al igual que el desarrollo de cardiopatía isquémica y enfermedad ateroesclerótica, con posicionamiento principal de las moléculas iSGLT2 y arGLP-1 , que se suma al control de los factores de riesgo cardiovasculares asociados y la optimización de tratamiento con IECAs/ARA II y Betabloqueantes. Ilustración 1. DM, factor de riesgo de desarrollo de IC Referencias J Clin Endocrinol Metab. 2022. Nov 16 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

El patiromer y el ciclosilicato de zirconio y sodio son los aglutinantes de potasio de elección en IC e hiperpotasemia. INSUFICIENCIA CARDIACA Aglutinantes de potasio para el tratamiento de la hiperpotasemia en IC Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 25/10/2021 Categoría: Actualización 3 minutos Las alteraciones electrolíticas en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) son frecuentes y principalmente iatrogénicas. Entre las alteraciones electrolíticas nos encontramos con la hiperpotasemia, que puede empeorar el pronóstico de los pacientes, tanto por acción directa como indirecta, esta última debida a la limitación en la titulación de fármacos beneficiosos para reducir la morbimortalidad. En otro post de CARPRIMARIA indicábamos como tratar la hiperpotasemia de nuestros pacientes con IC para mantener los niveles de potasio entre 4-5 meq/l en sangre. Cuando las medidas recomendadas no consiguen el objetivo y/o se limita la titulación de fármacos con impacto pronóstico en la IC reducida o ligeramente reducida, debemos plantearnos el uso de fármacos quelantes o aglutinantes de potasio, siempre que cumplan los requisitos del visado actual, muy estrictos. Estos grupos farmacológicos presentan importantes problemas de tolerancia y por ello se recomienda el uso de los de nueva generación, exactamente el patiromer y el ciclosilicato de sodio y zirconio (SCZ). Al tratarse de fármacos prescritos a nivel hospitalario, si nuestro paciente con IC presenta hiperpotasemia y vemos que se cumplen los criterios de visado (ver ilustración 1), deberíamos remitirlo al hospital, por los cauces establecidos en nuestros programas de insuficiencia cardiaca (variables según área de población) o directamente a las consultas de cardiología. Pero, ¿cuáles son las diferencias entre ambos fármacos? En la siguiente tabla se describen las diferencias entre ambos fármacos. Actualmente requieren visado y es estricto, lo que limita de forma muy significativa su uso. Ilustración 1. Diferencias entre el patiromer y el SCZ. CARPRIMARIA Referencias European Heart Journal , Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726 https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045 Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer

Nuevo documento de la ACC sobre el diagnóstico y manejo de la IC con fracción de eyección preservada. Resumimos los puntos de interese. INSUFICIENCIA CARDIACA Nuevo documento de consenso de la ACC en ICFEp. Propuesta diagnóstica y terapéutica. Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología, Hospital Mateu Orfila. Menorca) Fecha de publicación: 27/04/2023 Categoría: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. En CARPRIMARIA ya hemos hablado sobre la insuficiencia cardiaca (IC) y su clasificación según la fracción de eyección (FE): reducida, ligeramente reducida, preservada y mejorada. Los pacientes con IC preservada (ICFEp) son aquellos con FE del ventrículo izquierdo (FEVi) ≥ 50%. El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha publicado un documento de consenso de expertos sobre la ICFEp. Resumimos los puntos de mayor interés en: DIAGNÓSTICO El diagnóstico es complejo, generalmente porque se trata de pacientes pluripatológicos y/o con edad avanzada, lo que también dificulta el tratamiento, siendo preciso un enfoque multidisciplinario ; nos recuerdan que los signos y síntomas que aparecen en IC pueden ser debidos a causas no cardiológicas, por lo que exhortan a realizar un buen diagnóstico diferencial, sobre todo de la disnea y del edema de miembros inferiores; por ello, debemos recordar que el diagnóstico de ICFEp requiere de signos/síntomas compatibles con IC + datos compatibles con elevación de presiones intracardiacas que justifiquen la clínica (elevación de péptidos natriurético (PN) o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica de origen cardiaco) + hallazgos que confirmen la existencia de alteraciones estructurales/funcionales del ventrículo izquierdo (VI). Es importante plantear diferentes pruebas para realizar el despistaje de otras causas que produzcan clínica característica de IC, pero también porque los PN, aunque tienen un alto valor predictivo negativo, pueden ser normales en algunos casos de IC verdadera; por esto último recomiendan aplicar sistemas de puntuación para la sospecha de ICFEp, sobre todo en aquellos casos con PN normales y técnica de imagen sin hallazgos claros de alteraciones estructurales y funcionales de VI. El documento recomienda utilizar los sistemas de puntuación H2FPEF y el HFA-PEFF (disponibles en el documento) . El H2FPEF es considerado el más práctico para uso médico. El HFA-PEFF es más complejo y usa pruebas invasivas no siempre disponibles, por ello el documento plantea una alternativa: iniciar tratamiento empírico con diurético del asa + iSGLT2 , y valorar respuesta, evitando así el uso de pruebas invasivas. TERMINOLOGÍA No debemos equivocarnos en la terminología y desterrar el concepto de disfunción diastólica, puesto que ICFEp no es sinónimo de disfunción diastólica. Por tanto, no recomiendan usar el término de IC diastólica. Además, aclaran que la ICFEp es aquella no atribuible a una de las siguientes patologías cardiológicas: miocardiopatía infiltrativa, enfermedad valvular, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad pericárdica; y a causas no cardiológicas (principalmente patología renal o hepática). En estos casos estaríamos hablando de “imitadores” de ICFEp (traducción literal). TRATAMIENTO El tratamiento también es complejo, debemos tener en cuenta medidas farmacológicas y no farmacológicas, y de nuevo, insisten en la importancia del abordaje multidisciplinario . Hacen hincapié en el papel de la atención primaria, instando a un papel proactivo en la sospecha diagnóstica, solicitud de pruebas e inicio de terapia, recomendando identificar aquellas situaciones que obliguen a derivar al cardiólogo. Los compañeros del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahona están trabajando activamente en ello, con el desarrollo de las unidades de cercanía de IC y la aplicación de la inteligencia artificial a la toma de decisiones. El tratamiento debe tratar las comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus proponiendo iSGLT2 y ar-GLP1 y contraindicando los TZD y la saxagliptina y alogliptina , obesidad, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica y Apnea obstructiva del sueño) ; fomentar el ejercicio físico (3 veces semanales ejercicio aeróbico y añadir ejercicio de resistencia, se recomienda realizar rehabilitación cardiaca por su impacto en la calidad de vida, sobre todo en pacientes con hospitalización previa) , la pérdida de peso (restricción calórica de 400 kilocalorías diarias) y la monitorización de las arterias pulmonares (dispositivos implantables) para control de la congestión. También debe reducir los síntomas mediante el uso de diuréticos del asa en caso de congestión, además de reducir síntomas y mejorar morbimortalidad cardiovascular mediante el uso de bloqueantes mineralocorticoides , iSGLT2 , el fármaco dual sacubitrilo/valsartán y los ARAII . La recomendación de estos fármacos se basa en los estudios principales EMPEROR-PRESERVED (empagliflozina) y DELIVER (dapagliflozina), o en subanálisis de los estudios TOPCAT (espironolactona), PARAGON (sacubitrilo-valsartán) y CHARM-PRESERVED (candesartán) . Las dosis objetivo son similares a las de los pacientes con IC y FEVi reducida. Se explica en algoritmo de decisión terapéutica en otro post de CARPRIMARIA accesible desde este enlace . Ilustración 1. Propuesta algoritmo terapéutico en ICFEP ACC. Adaptado CARPRIMARIA. Referencias J Am Coll Cardiol. Apr 19, 2023. Insuficiencia cardiaca Volver arriba Qué leer