Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

“Uno de cada 3 pacientes con shock cardiogénico fallece. La evidencia científica de calidad es escasa. El Colegio Americano de Cardiología ha publicado un nuevo documento para el manejo del shock cardiogénico resumiendo la evidencia disponible”

La incidencia del shock cardiogénico está aumentando en los últimos años, probablemente por el envejecimiento de la población, en cambio, la supervivencia no ha mejorado de forma significativa, manteniendo altas tasas de mortalidad.

¿QUÉ ES EL SHOCK CARDIOGÉNICO?

Es un síndrome complejo, heterogéneo y multifactorial secundario a una reducción del gasto cardiaco de origen cardiológico que genera hipoperfusión de órganos.

Su mortalidad a corto plazo oscila entre el 30 y el 40%, superando el 50% al año de seguimiento.

Con intención de ayudar en el manejo del shock cardiogénico, el American College of Cardiology (ACC) ha publicado un documento conciso que resume la evidencia existente y establece recomendaciones.

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL SHOCK CARDIOGÉNICO

La evidencia científica en el shock cardiogénico es escasa.

Las recomendaciones para práctica clínica se basan principalmente en registros de casos y consenso de expertos. La mayoría de los estudios están relacionados con eventos coronarios agudos (aunque hay otras causas como la insuficiencia cardiaca).

Debido a esta escasa calidad de la investigación científica, no se han encontrado estrategias beneficiosas más allá de la revascularización temprana del shock derivado del síndrome coronario agudo. En 2024 se presentó el primer estudio en años que mejoró la supervivencia a 180 días del shock cardiogénico, el DanGer Shock, gracias al uso de la bomba de flujo microaxial Impella CP© en pacientes con shock relacionado con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Ahora bien, esta técnica no está exenta de complicaciones graves (hemorragias, isquemia en miembros inferiores) y queda circunscrita al shock por síndrome coronario agudo.

GUÍAS DE SHOCK CARDIOGÉNICO DE LA ACC 2025

El documento está centrado en el manejo del shock cardiogénico secundario al síndrome coronario agudo o a insuficiencia cardiaca (los más frecuentes).

EL TIEMPO ES ORO

Actuar de forma coordinada, rápida y temprana es fundamental. Por tanto, el diagnóstico e intervención temprana constituyen el pilar angular de la actuación en el shock. El documento establece un algoritmo de decisión para facilitar la rápida actuación desde el minuto 0, el SUSPECT CS, cuyas letras corresponden a:  Symptoms/Signs, Urine output (< 30 ml/h o < 0,5 ml/Kg/h), Sustained hypotension (< 90 mmHg, presión arterial media < 60 mmHg o caida > 30 mmHg), Perfusion (datos de hipoperfusión, acidosis metabólica con PH < 7,2, elevación lactato venoso/arterial > 2 nmol/L, GPT > 200 U/L o > 3 LSN, creatinina ≥ x2 LSN), Ecg/Echocardiogram, Congestion, Triage.

Este manejo inicial confirma el diagnóstico, establece la clasificación del Shock en diferentes niveles de gravedad (A, B, C, D, E) e implementa las primeras medidas de soporte (tratar la congestión si hubiese, reestablecer la perfusión). En base a ello se decidirá el trasladado a la unidad de cuidados intensivos cardiacos y los procedimientos invasivos a realizar, como la angiografía/revascularización y el soporte circulatorio (incluyendo asistencia mecánica temporal).

MANEJO SEGÚN EL TIPO DE SHOCK CARDIOGÉNICO

Tras la fase inicial común (SUSPECT CS) se proponen dos abordajes diferentes: uno para el shock derivado de un evento coronario agudo (resumido en la figura 7 del documento) y otro para el derivado de insuficiencia cardiaca (resumido en la figura 8 del documento). Recordemos que la evidencia científica solo ha demostrado mejora de supervivencia con dos procedimientos circunscritos al shock cardiogénico secundario a evento coronario agudo: la revascularización coronaria y el implante de Impella CP© en ventrículo izquierdo.

RECOMENDACIONES

• Los fármacos vasoactivos se deben utilizar para mejorar la perfusión de órganos, pero debido a sus efectos adversos, aumento de arritmias y consumo de oxígeno miocárdico, se recomiendan en las dosis más bajas posibles que permitan una adecuada perfusión. Deben retirarse lo más pronto posible.

• Los fármacos vasoactivos se deben seleccionar según las características individuales del shock cardiogénico, siendo habitual la combinación: inopresores (aumentan contractilidad cardiaca y presión arterial), inodilatadores (aumentan contractilidad cardiaca y reducen presión arterial), vasopresores (aumentan la presión arterial), vasodilatadores (reducen la presión arterial), cronotropos (aumentan la frecuencia cardiaca) e inotropos (aumentan la contractilidad). Todos, excepto los vasopresores, aumentan el gasto cardiaco.

• La evidencia científica no avala el uso temprano de dispositivos de soporte circulatorio y asistencia ventricular, con excepción de la bomba de flujo microaxial en shock secundario a síndrome coronario agudo con elevación del ST (en base a los datos del  estudio DanGer Shock). Se recomienda individualizar y no utilizar de rutina los dispositivos de soporte. El uso de los dispositivos se recomienda en fase temprana.

• Se recomienda una evaluación periódica del paciente debido a que el shock cardiogénico es una situación dinámica: se deben realizar determinaciones de laboratorio cada 2-4 horas, espaciándolas a 6-8 horas en pacientes estabilizados. El documento establece una serie de ítems para las reevaluaciones (signos vitales, diuresis y parámetros analíticos, evaluación ecocardiográfica diaria y radiológica cuando se estime necesaria, obtención de parámetros de monitoreo hemodinámico invasivos y evaluación del equipo diariamente).

• Los pacientes con asistencia circulatoria requieren medidas para reducir las complicaciones derivadas de esta terapia invasiva (principalmente relacionadas con el acceso vascular y miembros inferiores: problemas neurológicos, infecciones, hemorragias e isquemia en miembros inferiores)

• Se recomienda la desescalada de las terapias invasivas lo más pronto posible.

• Se recomienda trabajo en equipo, incluyendo al paciente/cuidadores/familiares.

CLASIFICACIÓN DE LOS CENTROS DE ATENCIÓN DEL SHOCK

• Centros de nivel 1: aquellos con experiencia en todos los aspectos del shock cardiogénico.

• Centros de nivel 2: aquellos con posibilidad de revascularización y soporte circulatorio mecánico.

• Centros de nivel 3: aquellos con capacidad de diagnóstico del shock cardiogénico.

El documento proporciona recomendaciones para la correcta transferencia de casos entre centros con distinto nivel de atención.

FUTURO

La evidencia científica de calidad no es abundante y se necesitan avances en supervivencia, como fue el caso del reciente estudio DanGer Shock.

En el futuro dispondremos de más evidencia, como la procedente del estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado UNLOAD ECMO, que evalúa el Impella para la descarga ventricular izquierda asociada a oxigenación extracorpórea venoarterial en comparación con la oxigenación extracorpórea venoarterial sola, intentando confirmar los hallazgos de estudios retrospectivos previos que mostraron menor mortalidad con la terapia combinada. También se esperan resultados de estudio como el Altshock-2.