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Se han presentado los datos del estudio STRIDE que parece que modificarán la práctica clínica del paciente con DM y enfermedad arterial periférica CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Deberíamos pautar la semaglutida en el paciente DM2 con enfermedad arterial periférica? Autor: Marcos García Aguado (Cardiologo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid Fecha de publicación: 2/4/2025 Categoría: Novedades 3 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “Los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomáticos ven afectada de forma significativa su calidad de vida. El estudio STRIDE muestra una importante mejora sintomática con semaglutida en pacientes con enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus tipo 2” Los análogos GLP-1 siguen conquistando nuevos territorios clínicos. La semaglutida ha demostrado beneficios en los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) en el ensayo STRIDE , presentado en la reunión anual de la American College of Cardiology (ACC) celebrada en Chicago (EE. UU.). ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA La EAP es una patología prevalente de origen ateroesclerótica que afecta a más de 230 millones de personas en el mundo. Los pacientes con diabetes mellitus suelen desarrollar enfermedad ateroesclerótica y cardiovascular, siendo la EAP la manifestación más frecuente. Pero la EAP es difícil de manejar, con pocas opciones terapéuticas para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes que la sufren. ESTUDIO STRIDE Se trata de un ensayo multicéntrico realizado en América del Norte, Europa y Asia . Incluyó un total de 792 pacientes con EAP y diabetes mellitus tipo 2 (DM2 ) con clínica de claudicación intermitente. Se crearon dos brazos, uno con placebo y otro con semaglutida de 1 mg subcutánea. El seguimiento fue de 57 semanas con evaluaciones funcionales a la semana 26, 52 y 57. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA POBLACIÓN DEL ESTUDIO La media de edad fue de 67 años y el 75% fueron varones . El 60% aproximadamente tenía un índice de masa corporal ( IMC ) < 30 kg/m2, de hecho, la mediana fue de 28 Kg/m2, incluyéndose pacientes con normo peso. Más de la mitad de los pacientes padecían DM2 de más de 10 años de evolución. La EAP estaba clasificada como Fontaine clase IIa y la distancia máxima recorrida en cinta con inclinación del 12% fue de 185 metros (se considera que un paciente normal sano recorre una distancia normalmente es superior a 800 metros). Más del 80% de los pacientes tomaban estatinas y los niveles basales de LDL medios fueron de 69 mg/dl. La mayoría de las pacientes tomaba anticoagulante o antiagregante plaquetario. El valor basal medio del Cuestionario de Calidad de Vida Vascular indicaba un deterioro de grado moderado o grave. RESULTADOS El objetivo principal fueron los cambios en la distancia máxima recorrida respecto a basal medida mediante una cinta sin fin de carga constante con inclinación del 12%. Los pacientes del brazo con semaglutida presentaron una mejoría significativa en comparación con placebo (con RR de 1,13 con P=0,0004), es decir, podían caminar una media de 40 metros más y una mediana de 26 metros más (partían de una mediana de 185 metros basales). Por tanto, el grupo con semaglutida mejoró un 13% la distancia media a caminar y un 11% la capacidad de caminar sin dolor, sin diferencias relacionadas con la edad, sexo o glucemia. Los pacientes con IMC normal también mostraron beneficios. Se observó que el 54% de los pacientes con semaglutida presentaban menor progresión de la EAP, por tanto, la terapia de rescate con medicación o revascularización se reducía de forma significativa. La pérdida de peso media fue de 4 kilogramos con semaglutida . Se evaluaron criterios secundarios como la distancia recorrida sin dolor, los síntomas y la calidad de vida (QoL) y la semaglutida mostró mejores resultados que el placebo. El índice tobillo-brazo también mejoró significativamente en el grupo semaglutida . Estos beneficios se mantuvieron durante el tiempo de seguimiento. Al año, las curvas divergían a favor de la semaglutida lo que presupone un beneficio a más largo plazo. No hubo diferencias significativas entre semaglutida y placebo en eventos adversos graves (no se observaron casos de pancreatitis), con más efectos gastrointestinales en el brazo a tratamiento con el ar-GLP1. EVALUACIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES El estudio no fue diseñado para evaluar eventos cardiovasculares pero un análisis post-hoc exploratorio observó resultados prometedores: los eventos cardiovasculares y la muerte se redujeron a la mitad con semaglutida en comparación con placebo. CONCLUSIÓN Este estudio ha sido considerado por profesionales vinculados a la valoración y tratamiento de la EAP como muy positivo: la semaglutida se establece como la primera terapia beneficiosa en el alivio sintomático del paciente con EAP y DM2 en años. No se conoce el mecanismo de acción exacto de los beneficios de la semaglutida , aunque se cree que podrían estar relacionados con la reducción de inflamación asociada a los ar-GLP1 . No debemos olvidar que la inflamación está muy implicada en los problemas vasculares de pequeño vaso, es decir, los protagonistas en este tipo de EAP. Se considera que estos hallazgos obligan a modificar nuestra práctica clínica estableciendo a la semaglutida inyectada subcutánea como primera opción terapéutica en pacientes con DM2 y EAP, incluso ¿con IMC normal? ¿Y en los pacientes con EAP y sin diabetes mellitus? Los estudios con semaglutida en pacientes con IMC elevado sin diabetes mellitus mostró beneficios cardiovasculares y renales, lo que ¿podría servir de argumento para plantear su uso en pacientes sin diabetes mellitus y EAP? Ilustración 1. Resumen características basales estudio STRIDE. CARPRIMARIA Referencias Marc P Bonaca et al. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE): a pase 3b, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. March 29, 2025 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

En este estudio se establece el papel de mayor riesgo de la pre-diabetes en relación a eventos cardiovasculares, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La relación continua entre la enfermedad cardiovascular y la Hbglicosilada. Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 09/06/2021 Categoría: Actualización 4 minutos La diabetes mellitus (DM) y la prediabetes mellitus (pre-DM) confieren un peor pronóstico a nuestros pacientes con síndrome coronario agudo. El conocimiento y recomendaciones sobre la DM están mejor establecidos que en pre-DM. Según el valor de Hbglicosilada A1c (HBA1c) los pacientes son clasificados como normoglucémicos, pre-DM y DM. En la reunión anual de la American College of Cardiology (ACC) de este año 2021 se presentó un estudio de unos 337000 pacientes de la biobank inglesa, clasificados según los valores de HBA1c, y estudiando su relación con eventos cardiovasculares (definidos como isquémicos coronarios, cerebrales y de miembros inferiores) , insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca. La mediana de seguimiento de los pacientes fue de 11 años. El 82% eran normoglucémicos, el 14% pre-DM y el 4% DM. La edad promedio era de 57 años, con un porcentaje algo mayor de mujeres que de hombres, y con un IMC (índice de masa corporal) correspondiente a sobrepeso para los normoglucémicos y prediabéticos. Los eventos ocurrieron en el 24% de los pacientes con DM tipo II, 14% de los pre-DM y 8% de los pacientes normoglucémicos. Los eventos más frecuentes fueron los isquémicos, aunque el resto también se incrementaron. En conclusión, los pacientes con prediabetes (5.7%-6.5%) tenían un riesgo significativamente mayor de eventos que los pacientes normoglucémicos. El estudio también identificó a los pacientes con menor riesgo de eventos como aquellos con cifras de Hbglicosilada del 5%. El riesgo de eventos isquémicos aumentaba de forma notable por encima del 5.4% de HBA1c, el de insuficiencia renal crónica por encima del 6.2% y el de insuficiencia cardiaca por encima del 7%. En base a este estudio y la evidencia previa, la Hbglicosilada se debe considerar como una medida continua de riesgo para eventos cardiovasculares, insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca. La pre-DM no es benigna, incluso en aquellos pacientes que no desarrollan DM. Por tanto, debemos insistir que los pacientes con pre-DM apliquen un estilo de vida cardiosaludable y controlen los factores de riesgo concomitantes. En caso de requerir un tratamiento antihipertensivo, se recomienda el uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina porque presentar un riesgo menor de desarrollo de DM, tal como recogen las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre DM de 2019. Dejamos una pregunta al aire: ¿Debemos plantear terapias hipoglucemiantes en pre-DM, como los inhibidores de SGLT2? Finalizamos nuestro artículo con dos recordatorios: La estratificación de riesgo cardiovascular futuro de los pacientes con DM (SCORE europeo) identifica como: Pacientes de muy alto riesgo a aquellos con DM y enfermedad cardiovascular establecida, o DM con afectación de órgano diana, o ≥ 3 factores de riesgo cardiovascular asociados, o DM tipo I de larga duración (> 20 años) o DM tipo I de inicio precoz Pacientes de alto riesgo a aquellos con DM con ≥ 10 años de evolución sin afectación de órgano diana, o con < 3 factores de riesgo asociados Pacientes de riesgo moderado a aquellos con DM y menos de 10 años de evolución de la enfermedad, sin otros factores de riesgo cardiovascular y con DM tipo 1 < 35 años o DM tipo 2 con < 50 años. Los objetivos de Hbglicosilada de los pacientes con DM son: < 7% para reducir las complicaciones microvasculares y macrovaculares < 6.5% para pacientes jóvenes < 8.5 % para pacientes mayores Siempre debemos individualizar los objetivos terapéuticos. Ilustración 1. Eventos cardiovasculares (mediana seguimiento 11 años) según el perfil glucémico establecido por HBA1c Referencias J Am Coll Cardiol. May 17, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34015477 Eur Heart J 2020. Jan 7;41 (2): 255-323 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31497854 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Presentamos las novedades más relevantes para práctica clínica de las últimas guías de práctica clínica europeas CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Directrices europeas sobre síndromes coronarios crónicos: novedades más relevantes para práctica clínica Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 17/10/2024 Categoria: Novedades 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “La inflamación se aborda con inclusión de la colchicina como tratamiento recomendado en los pacientes con síndromes coronarios crónicos” En el Congreso Europeo de Cardiología , la Sociedad Europea de Cardiología presentó las nuevas guías de síndromes coronarios crónicos (SCC) respaldadas por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS ), lo que zanja la “crisis” abierta entre ambas sociedades como consecuencia de algunas recomendaciones sobre revascularización de las directrices previas (2019). El nuevo documento actualiza las directrices de 2018 sobre revascularización miocárdica y las de 2019 sobre SCC. El documento está disponible en la European Heart Journal. El documento, como los otros presentados en este congreso, enfatizan en la importancia del trabajo en equipo y la toma conjunta de decisiones haciendo al paciente partícipe. Resumimos los novedades más relevantes para nuestra práctica clínica: CONCEPTO “Nueva definición de los síndromes coronarios crónicos” El concepto de isquemia miocárdica ha evolucionado en los últimos años. Ya no hablamos de una obstrucción mecánica de las arterias coronarias epicárdicas, sino de un conjunto de situaciones más complejas y dinámicas. Por ello, las nuevas directrices actualizan la definición de los síndromes coronarios crónicos, definiéndolos como aquellas presentaciones clínicas o síndromes debidos a alteraciones estructurales y/o funcionales relacionadas con enfermedades crónicas de las arterias coronarias y/o de la microcirculación coronaria, por tanto, incluyen a los pacientes con angina secundaria a enfermedad coronaria obstructiva, aquellos asintomáticos con pruebas anatómicas y/o funcionales que muestran alteraciones en la circulación coronaria, los pacientes con clínica compatible con angina sin enfermedad coronaria obstructiva y los pacientes revascularizados. DIAGNÓSTICO “Es fundamental una buena anamnesis para desenmascarar equivalentes anginosos” Nos recuerdan que la isquemia miocárdica puede presentarse con síntomas distintos a la opresión torácica, los llamados equivalentes anginosos y que son: el dolor torácico provocado por el estrés emocional, la disnea/fatiga/mareos al realizar esfuerzos y el dolor en ubicaciones diferentes al centro del tórax, exactamente a nivel de brazos, mandíbula, cuello o parte superior de la espalda. Se recomienda considerar añadir a las analíticas la PCR ultrasensible o/y el fibrinógeno (IIaB) Se mantiene el enfoque en escalones para el diagnóstico del síndrome coronario crónico planteado en las guías de 2019. Primeramente, debemos hacer una valoración pretest, es decir, previa a las pruebas para descartar/confirmar enfermedad obstructiva coronaria, mediante el modelo clínico ponderado por los factores de riesgo cardiovascular, añadiendo cuando sea preciso otras variables para mejorar la precisión de esta estimación probabilista, como el electrocardiograma/ecocardiograma/estudio de arterias periféricas/calcificaciones arteriales. Esta valoración pretest nos permitirá dirigir la estrategia diagnóstica. En los pacientes con un riesgo pretest bajo (5-15%) se recomienda estimar el score de calcio de las coronarias para reclasificar el riesgo. Según la probabilidad pretest, decidiremos las pruebas para diagnosticar/descartar la enfermedad coronaria obstructiva y estimar pronóstico, lo que orientará nuestra actitud terapéutica. Así, en los casos de probabilidad baja-moderada (5-50), se recomienda el TAC coronario (en bajo riesgo pretest 5-15% podemos plantear la ergometría y detección de enfermedad en arterias no coronarias como alternativa al TAC). En caso de riesgo pretest moderado alto (15-80%), se recomienda ecocardiografía de estrés, pudiendo añadir la detección vía doppler de la reserva de flujo de la arteria coronaria descendente anterior para valorar la función microvascular y mejorar la capacidad de estimación diagnóstica/pronóstica de la prueba (usar agentes contraste intravenosos también puede mejorar la capacidad diagnóstica/pronóstica de la prueba). Otras opciones diferentes al eco de estrés, para establecer diagnóstico/pronóstico, con el mismo nivel de recomendación (IB), son las pruebas con imagen PET (en su defecto SPECT) o RNM de perfusión El cateterismo cardiaco invasivo percutáneo (vía radial como primera opción) considera la prueba de elección en los pacientes con riesgo pretest alto o en aquellos en los que las pruebas de imagen o funcionales no son concluyentes. El registro continuo ambulatorio del electrocardiograma se recomienda en los pacientes con sospecha de angina vasoespástica . El tratamiento invasivo con herramientas funcionales debe aplicarse a los pacientes con angina refractaria no secundaria a enfermedad coronaria obstructiva (INOCA/ANOCA) TRATAMIENTO NO INVASIVO “Se recomienda utilizar polipildoras o tratamientos con combinaciones fijas para mejorar la adherencia terapéutica” RECOMENDACIONES ESTILO DE VIDA Ejercicio físico aeróbico de al menos 150-300 minutos por semana de intensidad moderada o 75-150 minutos por semana de intensidad vigorosa. Se recomienda la rehabilitación cardiaca en el hogar y herramientas telemáticas de salud orientadas a la educación del paciente para reducir eventos, hospitalización y mejorar la adherencia a largo plazo. FÁRMACOS PARA ALIVIO SINTOMÁTICO No se establecen fármacos de primera o segunda línea, desapareciendo el sistema terapéutico en escalones. Ahora se recomienda individualizar la terapia, aunque se recuerda que los betabloqueantes , los bloqueantes de los canales de calcio y los nitratos son los fármacos antianginosos con mayor evidencia. La ivabradina NO se recomienda como terapia añadida en los pacientes sin IC o con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) ≥ 40%. Tampoco debemos usarla en combinación con lo calcio antagonistas no dihidropiridínicos ni con fármacos inhibidores potentes del CYP3A4. Se puede considerar como terapia añadida en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda con FEVi < 40% con control inadecuado de los síntomas. ANTIAGREGACIÓN No olvidemos estimar el riesgo isquémico y el hemorrágico ( PRECISE-DAPT score , ARC-HBR u otros métodos validados), fundamental para establecer la duración del tratamiento doble antiagregante. En SCC tras una revascularización percutánea (PCI): doble antiagregación (aspirina con clopidogrel) durante 6 meses para la mayoría de los pacientes, pudiendo acortarse a 1-3 meses en aquellos pacientes con bajo riesgo isquémico, aunque la fortaleza de la recomendación es baja (IIb B), salvo que el riesgo de sangrado sea alto (IA) Los pacientes con SCC tras PCI con alto riesgo isquémico podrían ser tratados con doble terapia antiagregante con aspirina y un inhibidor P2Y12 potente (pacientes con enfermedad principal izquierda, enfermedad en bifurcaciones, oclusiones totales crónicas y pacientes con genotipos protrombóticos genéticos conocidos). En estos pacientes, una vez finalizado el tiempo de doble antiagregación, s e puede plantear monoterapia antiagregante con clopidogrel en vez de aspirina . Estas recomendaciones se basan en consenso de expertos sin evidencia científica de calidad. La monoterapia antiagregante recomendada en SCC revascularizados o con infarto previo es la aspirina 70-100 mg/día, pero el clopidogrel 75 mg/día constituye una alternativa eficaz y segura. Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca de revascularización coronaria deben antiagregarse con aspirina 75-100 mg de por vida, al igual que aquellos con SCC sin infarto previo o sin revascularización, siempre que exista enfermedad coronaria obstructiva significativa. En aquellos pacientes con SCC tras PCI e indicación de anticoagulación oral se recomienda suspender pronto el tratamiento con aspirina (≤ 1 semana) y continuar con terapia combinada de anticoagulante oral y clopidogrel durante 6 meses, 12 meses en pacientes con alto riesgo isquémico. El tratamiento de triple terapia con aspirina + clopidogrel + anticoagulante oral durante el primer mes seguido de la pauta de 11 meses más de doble terapia (anticoagulante + clopidogrel ) se recomienda cuando el paciente tiene un riesgo isquémico alto que supera ampliamente el riesgo hemorrágico. Transcurrido el tiempo de doble terapia, debemos suprimir los antiagregantes y continuar con el tratamiento anticoagulante. HIPOLIPEMIANTES Se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad para alcanzar los objetivos estrictos de c-LDL (< 55 mg/dl) en TODOS los pacientes con SCC. La recomendación para los pacientes con dosis máxima tolerada de estatinas que en combinación con ezetimiba no alcanzan los objetivos terapéuticos establecidos (≤ 55 mg/dl y ≥ 50% reducción basal de c-LDL) consiste en añadir inhibidores de PCSK-9 o, con menor nivel de recomendación, el ácido bempedoico , un fármaco que, en este contexto, reduciría de forma discreta el c-LDL sin reducir la morbimortalidad cardiovascular demostrada (evidentemente, todo depende del valor de c-LDL alcanzado con la doble terapia, pero en este contexto puede que el ácido bempedoico solo suponga un gasto extra para alcanzar solo un efecto “maquillaje” de los niveles de c-LDL, sin reducción relevante de la morbimortalidad CV). Mencionan el inclisirán como terapia potente para reducir los niveles de c-LDL, pendiente de los resultados de los estudios de morbimortalidad cardiovascular que están en marcha, aunque en base a la teoría lipídica, reducciones potentes de c-LDL se asociarían a reducciones de morbimortalidad cardiovascular, tal y como demuestran, por evaluaciones indirectas, la investigación ya publicada del inclisirán . De nuevo las guías europeas se muestran muy “tímidas” a la hora de plantear terapias intensas y potentes para alcanzar reducciones rápidas de los niveles de c-LDL, principalmente en los pacientes con riesgos cardiovasculares muy altos o extremos. OTRAS TERAPIAS Se recomienda abordar la inflamación como terapia para reducir el riesgo residual con dosis bajas de colchicina (IIa A) de 0,5 mg/día. Los iSGLT2 se recomiendan en los pacientes con DM tipo 2 y SCC, independientemente de los niveles basales de HbA1c (IA). Se recomienda la semaglutida en pacientes con obesidad o sobrepeso en pacientes con SCC con un nivel de recomendación IIa B. Los pacientes con angina microvascular deben ser tratados con betabloqueantes para el control sintomático. En aquellos con angina vasoespástica debemos usar los bloqueantes de los canales de calcio, además de nitratos para prevenir recurrencias. En aquellos con disfunción endotelial se recomienda el uso de IECAs. Los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEvi reducida deben ser tratados con sacubitrilo-valsartán en vez de IECAs/ARA II. TRATAMIENTO INVASIVO “Temas controvertidos son abordados con acuerdo de cirujanos y cardiólogos, pero discrepan de las recomendaciones de las guías americanas ACC/AHA” ¿QUÉ PASA CON LOS PACIENTES CON SCC Y ESTENOSIS CORONARIA PRINCIPAL IZQUIERDA SIGNIFICATIVA? El documento previo del año 2019 sobre SCC fue polémico debido a que la EACTS retiró su apoyo a las recomendaciones sobre tratamiento de pacientes con enfermedad obstructiva de la arteria coronaria principal izquierda derivado de las polémicas relacionadas con los resultados del estudio EXCEL (un metaanálisis independiente posterior arrojó luz sobre el tema indicando que la revascularización quirúrgica y la percutánea no mostraban diferencias en cuanto al riesgo de muerte a los 5 años). El documento de 2024 modifica las recomendaciones contando, ahora sí, con el respaldo de la Asociación de cirugía cardiotorácica EACTS . Ahora se recomienda como primera opción terapéutica, en los pacientes con bajo riesgo quirúrgico, la cirugía de revascularización coronaria, por tanto, la terapia médica y la revascularización percutánea no son la opción principal. Se considera que la cirugía mejora la supervivencia respecto al tratamiento médico (recomendación fuerte IA) y reduce el riesgo de infarto de miocardio espontáneo y revascularización futura respecto a la revascularización percutánea (recomendación fuerte IA), excepto en los pacientes con enfermedad coronaria no compleja (medida mediante el sistema de puntaje SYNTAX , con valor ≥ 22), que se beneficiarían más de una revascularización percutánea, por ser una técnica menos invasiva (siempre que se consiga una revascularización completa ). ENFERMEDAD MULTIVASO: NO HAY CONSENSO CON LAS RECOMENDACIONES AMERICANAS ACC/AHA/SCAI En enfermedad multivaso, la terapia a aplicar genera mucha controversia. Las guías sobre revascularización coronaria americanas presentadas en 2021 y las de SCC de 2023, basándose en los datos del estudio ISCHEMIA , degradó la recomendación de cirugía cardiaca de revascularización coronaria en los pacientes con enfermedad de 3 vasos y disfunción leve moderada del ventrículo izquierdo de clase I a clase IIa y aún más cuestionada en los pacientes con función ventricular izquierda normal, lo que generó la falta de respaldo de la Asociación Americana de Cirugía Torácica (AATS) y la Sociedad de Cirugía Torácica (STS) . En cambio, el documento europeo 2024 considera como recomendación indiscutible (clase IA) la revascularización quirúrgica miocárdica para mejorar la supervivencia y reducir la mortalidad a largo plazo en los pacientes con enfermedad de 3 vasos significativa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) ≥ 35%, también para aquellos pacientes con FEVi <35% que sean elegibles quirúrgicamente. La recomendación se basa en los datos del estudio ISCHEMIA-EXTEND y en un metaanálisis reciente que respalda la reducción de la mortalidad cardiovascular a largo plazo, a expensas de una reducción de los infartos miocárdicos espontáneos. Ilustración 1. La inflamación es tenida en cuenta en las recomendaciones de las nuevas guías europeas de SCC. CARPRIMARIA Referencias Guías Europeas de Síndromes Coronarios Crónicos 2024. European Heart Journal OTROS ARTÍCULOS DE CARPRIMARIA RELACIONADOS Puedes acceder a ellos a través del enlace oculto en las partes del texto subrayadas, haciendo clic en ellas. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Los fármacos antiepilépticos inductores aumentan más el riesgo CV que los no inductores CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Fármacos para la epilepsia que aumentan significativamente los eventos cardiovasculares Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 25/10/2021 Categoría : Controversia 2 minutos Entre los fármacos utilizados para el tratamiento de la epilepsia, disponemos de los inductores enzimáticos, como la carbamazepina. Estos fármacos aumentan los niveles de colesterol, de proteína C reactiva, de diversos marcadores de riesgo cardiovascular, interaccionan con otros fármacos como los anticonceptivos orales o fármacos para el tratamiento del VIH, el cáncer y patologías cardiacas. Además, la investigación científica ha ido advirtiendo del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes tomadores de estos fármacos. El estudio referenciado de nuestro post de CARPRIMARIA concluye que el uso de estos fármacos (datos sobre carbamazepina, eslicarbazepina, oxcarbazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rufinamida y topiramato) se asocia con un incremento significativo de eventos isquémicos cardiacos e isquémicos y hemorrágicos a nivel cerebral. El aumento se objetiva incluso tras una corta exposición. Los pacientes que lo tomaban más de 10 años presentaban un aumento exponencial por cada año de tratamiento, sobre todo si se administraban a dosis altas. Este estudio muestra diferencias con otro publicado este mismo año (ver segunda referencia bibliografía de nuestro post) que concluía, tras 8 años de seguimiento, que tanto los antiepiléticos inductores enzimáticos, como los no inductores, aumentaban de forma similar los eventos cardiovasculares. El actual estudio, basado en datos de registros de pacientes del Servicio Nacional de Salud de Reino Unido , con un total de 31479 pacientes mayores de edad con diagnóstico de epilepsia sin enfermedad cardiovascular (entre 1990 y 2019), con un seguimiento durante 25 años, concluye que la diferencia entre los inductores y los no inductores se hace patente a partir de los 10 años, con mayor riesgo (se medía cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular isquémico -incluido AIT- y hemorrágico) para los inductores (he aquí un ejemplo de la importancia de disponer de estudios que valoren los efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos a lo largo del tiempo). Así, los tomadores de fármacos inductores (tanto débiles como fuertes) en comparación con los tomadores de no inductores, presentaban un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares, con un HR 1.21 con IC 95% 1.06-1.39. Los datos actuales muestras una reducción de la prescripción de estos fármacos inductores, con aumento de fármacos antiepilépticos de nueva generación. Con este estudio se refuerza la consideración de los fármacos inductores como de riesgo cardiovascular significativo, sobre todo a largo plazo. En base a ello, se recomendaría buscar otras opciones terapéuticas. El médico deberá valorar la mejora actitud, teniendo en cuenta si la terapia es indefinida o solo será durante unos pocos años. Igualmente debe sopesar el posible incremento de episodios epilépticos en caso de proceder al cambio de fármacos. Por último, en el caso de pacientes tomadores de inductores, se recomienda detectar de forma activa los factores de riesgo cardiovascular y corregirlos. Ilustración 1. Los antiepilépticos inductores aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares Referencias JAMA Neurol. Published online October 4, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34605857/ Epilepsia. 2021 Jul;62(7):1604-1616 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34046890/ Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Actualización americana sobre la terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopáusicas CARDIOPATÍA ISQUÉMICA No hay cambios: no se recomienda la terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopáusicas asintomáticas. USPSTF Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 02/11/2022 Categoría: Actualización 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA . El grupo de trabajo de la USPSTF (Grupo de trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos) ha publicado un nuevo documento de actualización sobre los tratamientos hormonales en mujeres peri y postmenopáusicas. El documento no modifica las recomendaciones anteriores, publicadas en 2017. Siguen sin recomendar el uso de la terapia combinada de estrógenos y progesterona o estrógenos solos, en mujeres postmenopáusicas asintomáticas. Realizan una revisión de la evidencia y consideran que los beneficios demostrados (por ejemplo, la reducción del riesgo de fracturas) son superados por los efectos nocivos (por ejemplo, los cardiovasculares) , con un balance neto desfavorable. Es importante remarcar que este documento no aplica esta recomendación para la población con síntomas. Se insiste que las terapias no deben plantearse para la reducción del riesgo futuro de enfermedades cardiovasculares o cáncer. Queda aún mucho por investigar respecto a las terapias hormonales en el conjunto de la población menopáusica. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias JAMA 2022. Nov 1;328(17):1740-1746 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Nota de prensa avanza la eficacia del baxdrostat, lo que puede convertirlo en nueva terapia para la hipertension resistente CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Baxdrostat, ¿nueva terapia para hipertensión? Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España) Fecha de publicación: 22/07/2025 Categoría: Novedades 1 minuto Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. “El Baxdrostat, un inhibidor de la aldosterona sintasa, ha logrado resultados exitosos en el estudio BaxHTN para la hipertensión resistente. Reduce significativamente la presión arterial sistólica. Se presentarán los resultados en el Congreso Europeo de Cardiología en Madrid a finales de agosto. Además, el fármaco se investiga para enfermedad renal y prevención de insuficiencia cardiaca” El Baxdrostat , un innovador inhibidor de la aldosterona sintasa, ha logrado resultados significativos en el estudio BaxHTN , alcanzando sus objetivos primarios y secundarios, según un reciente comunicado de prensa de la compañía. El estudio BaxHTN fue un ensayo clínico de fase III, aleatorizado y de 12 semanas de duración, en el que participaron 796 pacientes con hipertensión no controlada o resistente al tratamiento. Los participantes fueron asignados a recibir 1 mg o 2 mg de baxdrostat una vez al día. Este compuesto demostró una reducción significativa de la presión arterial sistólica en esta población de pacientes. Se espera que los resultados completos del estudio se presenten a finales de agosto en el Congreso Europeo de la Sociedad Europea de Cardiología , que tendrá lugar en Madrid, España. Además, el Baxdrostat forma parte de otros estudios para explorar nuevas indicaciones: Terapia para la enfermedad renal crónica en combinación con dapagliflozina (estudio BaxDuo-Pacific ). Prevención de la insuficiencia cardiaca en pacientes con hipertensión de alto riesgo (estudio PREVENT-HF ) . Tratamiento para pacientes con hipertensión y aldosteronismo primario (estudio BaxPA ). Monoterapia para pacientes con hipertensión (estudios Bax24 y BaxAsia ). Ilustración 1. Baxdrostat. CARPRIMARIA Referencias Nota de prensa. Avance resultados estudio BaxHTN Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Definición de la HTA resistente y opciones terapéuticas. Papel de la denervación. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Hipertensión arterial resistente. Opciones terapéuticas y papel de la denervación. Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación: 16/11/2021 Categoría: Actualización 2 minutos La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente, alcanzando hasta el 45% de la población adulta europea. Su prevalencia se incrementa con la edad, alcanzando más del 60% de los mayores de 60 años. Es fundamental formar al paciente para realizar una adecuada toma tensional , puesto que nuestras modificaciones terapéuticas se basan principalmente en los valores de tensión obtenidos por MAPA o AMPA. Cuando un paciente sigue sin alcanzar las tensiones objetivo a pesar de realizar de forma adecuada las medidas higiénico-dietéticas y tomar 3 fármacos a dosis plenas, incluyendo un diurético, hablamos de hipertensión arterial resistente. Se considera que menos del 10% de la población hipertensa tiene una HTA resistente. La recomendación, según guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología sobre prevención cardiovascular presentadas en 2021, es añadir a los 3 fármacos previos la espironolactona (puede existir hiperaldosteronismo) en dosis de 25 o 50 mg diarios. No debemos olvidar que la espironolactona puede generar hiperpotasemia, y los niveles de potasio por encima de 5 mmol/litro, aumentan la morbimortalidad. En el caso de no poder utilizar espironolactona, se recomienda usar otros fármacos hipotensores. Otra opción terapéutica que sigue en investigación es la denervación renal. En noviembre de este año se ha publicado un metaanálisis en la revista JACC Cardiovascular Interventios , que apoya la eficacia de la técnica para obtener reducciones clínicamente significativas de la presión arterial, con una seguridad aceptable. En el metaanálisis se incluyeron 7 estudios (el más relevante con el tamaño muestral mayor -491 pacientes- fue el SIMPLICITY HTN-3) experimentales aleatorizados cegados, de los cuales 5 de ellos alcanzaron la significación estadística. Su efecto principal fue sobre la presión arterial sistólica, y más modesto sobre la diastólica. La eficacia en la tensión arterial fue independiente del tratamiento antihipertensivo de base. El tiempo promedio de seguimiento fue de 4.5 meses, insuficiente para valorar la eficacia de los tratamientos intervencionistas a largo plazo. Se puede concluir que su efecto hipotensor sería equivalente al obtenido por un fármaco hipotensor (reduce 4.2 mmHg), pero sin tener que estar pendientes de los cambios en las concentraciones del fármaco y su efecto en la tensión arterial, ya que el procedimiento mantiene su eficacia durante las 24 horas. Necesitamos más datos sobre la denervación y su efecto a más largo plazo. Igualmente debemos plantear cual es su lugar en el tratamiento de los pacientes hipertensos. ¿Para HTA resistentes? ¿Para pacientes que no desean tomar fármacos? Ilustración 1. Manejo terapéutico de la denervación según guías europeas de prevención cardiovascular Referencias JACC Cardiovasc Interv. 2021 Oct 26; S1936-8798 (21) 01782-9 European Heart Journal (2021) 00, 1-111 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

La lipoproteina (a) se relaciona con enfermedad cardiovascular. Actualizamos lo que sabemos. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA La lipoproteína (a) ya ha llegado a la práctica clínica. ¿Qué debemos saber? Autor: Marcos García Aguado (Ver bio en la sección "equipo") Fecha de publicación: 04/10/2022 Categoría: Actualización 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a artículos publicados, u otros posts de CARPRIMARIA . Aproximadamente el 20% de la población mundial tienen niveles elevados de Lp(a) . Alrededor del 90% de la concentración de Lp(a) está determinada genéticamente, por lo que los pacientes con niveles extremadamente elevados pueden constituir un nuevo trastorno de base genética y heredable, con una prevalencia que supera el doble de la presentada por la hipercolesterolemia familiar heterocigota. PERO ¿QUÉ ES LA LIPOPROTEINA (a)? La lipoproteína (a), en adelante Lp(a), es una partícula de LDL de pequeño diámetro capaz de cruzar libremente la barrera endotelial, pudiendo quedar retenida en la pared arterial, lo que le confiere un poder proaterogénico. Además de efectos proaterogénicos, se considera que podría ser procoagulante, algo que algunos expertos ponen en duda, sobre todo tras la presentación en el congreso Europeo de Ateroesclerosis de un estudio prospectivo de 445.774 participantes que descarto la asociación (estudio que si demostró una fuerte asociación de niveles altos de Lp(a) y eventos coronarios mayores, infarto de miocardio fatal o no mortal y revascularización coronaria, pero no demostró asociación con tromboembolismo venoso, trombosis venosa profunda ni embolia pulmonar). También presenta propiedades proinflamatorias, probablemente en relación con la carga de fosfolípido oxidado transportado por la Lp(a), constituyendo otro mecanismo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (CV). Además, la investigación nos muestra que la Lp(a) tiene un papel en el desarrollo de la calcificación de la válvula aórtica y un posible papel en la estenosis aórtica. Se considera que los componentes de la Lp(a), la Apo A unida a la Apo B , le confieren propiedades únicas como proinflamatorio y estimulador de la calcificación aórtica y la ateroesclerosis. Algunos expertos también creen que podría relacionarse con la fibrilación auricular. Lp(a) Y RIESGO CV La investigación científica (por ejemplo, los resultados de estudios con inhibidores del PCSK9*) aporta datos que relacionan los niveles altos de Lp(a) con la enfermedad CV. Metaanálisis prospectivo y estudios genéticos parecen confirmar que la Lp(a) es un factor causal de riesgo CV independiente de los niveles de c-LDL, asociado también, como hemos dicho, a la calcificación valvular aórtica y su estenosis. Un estudio de aleatorización mendeliana demuestra que los cambios absolutos de la concentración plasmática de Lp(a) se asociarían a modificaciones significativas del número de eventos CV. Pero es fundamental conocer cuáles son las concentraciones de Lp(a) que se asocian a mayor riesgo y que magnitud de reducciones son necesarias (parece que importantes) para mejorar claramente el pronóstico CV, teniendo en cuenta que el riesgo CV secundario a niveles elevados de Lp(a) parece ser continuo. De hecho, los niveles de Lp(a) > 180 mg/dl se asociarían a un riesgo CV similar al de la hipercolesterolemia familiar heterocigótica, considerada de alto riesgo CV en las últimas guías de práctica clínica de prevención CV de la Sociedad Europea de Cardiología (2019). ¿POR QUÉ DEBEMOS MEDIR LA Lp(a)? Este mismo año 2022 se ha publicado un estudio con pacientes de las cohortes del estudio MESA y DHS con la siguiente conclusión: la Lp(a) y la estimación del calcio a nivel de las arterias coronarias (TAC de Score Calcio para estimación del grado de calcificación coronaria, el cual se asocia a mayor riesgo cardiovascular) se asocian de forma independiente con el riesgo CV del paciente, y el uso de ambas puede ser útil en el guiado terapéutico de los pacientes en prevención primaria. El estudio concluye que los pacientes con Lp(a) ≥ 50mg/dl y Score de Calcio > 100 unidades Agatston tienen un riesgo CV más alto. Los responsables del estudio recomiendan estudiar ambos parámetros cuando uno de ellos está por encima de los umbrales descritos, puesto que la elevación de ambos debería llevarnos a intensificar los tratamientos enfocados a la reducción del riesgo CV. En base a todo ello, en las últimas guías de dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en el año 2019 se recomienda la determinación de Lp(a) al menos una vez en la vida a los pacientes con historia familiar de enfermedad CV prematura y para aquellos con estimación CV de riesgo moderado, con intención de replantear una reclasificación del riesgo al alza. Igualmente, este año 2022, la Sociedad Europea de Ateroesclerosis y la Asociación Nacional de Lípidos Americana han presentado sendas declaraciones científicas en las que recomiendan la medición de los niveles de Lp (a) , incluso cuando aún no disponemos de evidencia científica que avale el uso de terapias específicas para esta diana terapéutica. Este documento recomienda su medición para afinar mejor el riesgo CV futuro del paciente. El documento de la Sociedad de Ateroesclerosis presenta una calculadora de riesgo que tiene en cuenta los valores de Lp(a) en la estimación de riesgo CV de nuestros pacientes. ¿Y QUÉ DEBEMOS HACER SI LOS NIVELES DE Lp(a) ESTÁN ELEVADOS? Se está investigando el posible papel de terapias para reducir el riesgo CV secundario a concentraciones elevadas de Lp(a), que van desde el uso de antiagregante hasta la reducción de la concentración de la lipoproteína. Ensayos con niacina y otros inhibidores de la CETP han reportado reducciones del 20-30% de concentración de la Lp(a) , pero no han conseguido reducir el riesgo CV más allá del atribuible a la reducción de la apoB (la Lp(a) está formada por una mitad de apo(A) unida covalentemente a su componente apoB). Actualmente se están investigando fármacos que reducen de forma potente las concentraciones de Lp(a). No parecen presentar problemas de seguridad. Dos ejemplos: el SLN360 o el AKCEA-APO(a)-LRX . ¿Y LOS VALORES Y MEDICIONES? Uno de los problemas de la Lp(a) es que actualmente sus mediciones no están estandarizadas y no está claro que valores, como se ha mencionado antes, se relacionan con un riesgo CV más elevado, aunque se sugiere que niveles de Lp(a) > de 50 mg/dl (> 100 nmol/l) se asociarían a un riesgo CV mayor (para población afroamericana las concentraciones podrían ser hasta 3 veces superiores). En base a ello, en estos pacientes se debería recomendar la intensificación de las medidas terapéuticas encaminadas a la reducción del riesgo CV (se comentará en otro post de CARPRIMARIA ). CONCLUSIÓN Se recomienda la medición de la Lp(a) en pacientes con enfermedad CV prematura o historia familiar de enfermedad CV prematura y en población con riesgo moderado CV, para reclasificar el riesgo estimado, y revalorar las terapias (justificación de uso de estatinas…). Pero ¿debemos extender la determinación de la Lp(a) a la población general, al menos una vez en la vida, para estimar mejor el riesgo CV futuro y guiar las medidas de estilo de vida o terapéuticas farmacológicas a implementar? Se debe conocer que concentraciones de Lp(a) están asociadas a un mayor riesgo CV, además de estandarizar las mediciones. Igualmente debemos conocer la magnitud del descenso de concentración de Lp(a) necesaria para reducir significativamente el riesgo CV de nuestros pacientes. Es necesario conocer la eficacia de las terapias enfocadas a la reducción de la Lp (a) , sobre todo el efecto en la reducción de la enfermedad CV (tanto en prevención primaria como secundaria) y desarrollo de estenosis aórtica. Debemos definir mejor las estrategias de prevención CV en los pacientes con valores de Lp(a) elevadas, para incluir en nuestra práctica clínica. Aún queda mucho tiempo para conocer los resultados de los estudios con fármacos específicos para la reducción de Lp(a). Mientras tanto, ¿Qué hacemos? Pronto lo comentaremos en otro post de CARPRIMARIA . *Alirocumab y evolocumab son los dos inhibidores PCSK9 aprobados y comercializados. Son fármacos hipolipemiantes muy pontentes y han demostrado reducir de forma significativa la morbimortalidad CV. Actualmente son opciones terapéuticas indicadas en pacientes de alto y muy alto riesgo CV en aquellos pacientes que no alcanzan los objetivos recomendados de cLDL según guías y recomendaciones de farmacia hospitalaria de cada centro sanitario. También se han propuesto como tratamientos de inicio en pacientes con riesgo CV extremo, asociado a la terapia combo con estatina y ezetimibe. Ilustración 1. Efectos relacionados con concentraciones elevadas de lipoproteina (a) Referencias European Heart Journal, Vol 41, Issue 2, 7 January 2020, Pag 255-323 J Clin Lipidol. 2022. Aug 26;S1933-2874(22) Eur Heart J. 2022 Aug 29 JAMA 2022. May 3,327(17):1679-1687 J AM Coll Cardiol. 2022 Mar 1;79(8):757-768 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Resumimos las terapias actuales y próximas para el manejo de la dislipemia en prevención secundaria CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ¿Qué terapias tenemos y vamos a tener para el manejo de la dislipemia en prevención secundaria? Autor: Marcos García Aguado (Cardiología. Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) Fecha de publicación: 16/03/2023 Categoría: Actualización 4 minutos Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta. Los niveles de c-LDL elevados son un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV). Es perentorio reducir sus niveles, sobre todo en pacientes con riesgo CV alto o muy alto, más aún en aquellos con enfermedad CV establecida. La reducción de niveles de c-LDL disminuye la incidencia de enfermedad CV ( la primera causa de muerte en España ) y su morbimortalidad. Y no debemos discriminar a la población mayor, puesto que la reducción de c-LDL es también beneficiosa en mayores de 75 años . El manejo de la dislipemia ha ido cambiando en los últimos años, con objetivos cada vez más ambiciosos de c-LDL: < 55 mg/dl en el ámbito de la prevención secundaria (pacientes de muy alto riesgo cardiovascular) e incluso < 40 mg/dl en pacientes de riesgo extremo también en prevención secundaria (aunque sin evidencia científica relevante, siendo una recomendación basada en consenso de expertos). En el ámbito de la prevención secundaria se propone un tratamiento combo desde el inicio , con estatinas super potentes y ezetimiba, con intención de alcanzar de forma rápida los objetivos de c-LDL. Además, en aquellos con riesgo CV extremo se propone la triple terapia desde el inicio (estatina super potente, ezetimiba y los inhibidores de PCSK-9). Estas recomendaciones se apoyan en la total vigencia de la teoría lipídica, y en la evidencia más reciente que contradice la existencia de una curva en J para el c-LDL, con cada vez más estudios que apoyan la seguridad de niveles muy bajos. A lo largo de la historia, los hitos más importantes para el tratamiento de c-LDL han sido: En la década de los 90 del siglo pasado, los estudios de estatinas demostraron la reducción de la morbimortalidad CV y cambiaron el conocimiento: reducir el c-LDL disminuía la enfermedad ateroesclerórtica. En el año 2014 la consolidación de la teoría lipídica con el estudio IMPROVE-IT demostró la reducción de eventos CV con un fármaco hipolipemiante distinto a las estatinas ( ezetimiba ). Además, se confirmó la seguridad de niveles más bajos de c-LDL (ya se hablaba de niveles de c-LDL de 50 mg/dl con tranquilidad). Los estudios FOURIER con evolocumab y ODYSSEY-OUTCOMEs con alirocumab confirmaron aún más la teoría lipídica, con dos fármacos con mecanismo de acción distinto (inhibidores de la proproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9) , que reducían los niveles de c-LDL, alcanzando niveles muy bajos, y demostrando seguridad y reducción de morbimortalidad CV. Este año 2023 se presentó el estudio CLEAR OUTCOMEs con el ácido bempedoico (que inhibie la APT citrato liasa a nivel hepático), que ha demostrado una reducción de la morbimortalidad CV a expensas del infarto de miocardio y de la revascularización coronaria, en pacientes con intolerancia a las estatinas, en monoterapia. El end point combinado se redujo un 13%. Pero aún hay temas importantes para tener en cuenta en el ámbito del c-LDL: Inclisirán : fármaco biológico que actúa reduciendo la producción de la proteína PCSK-9, y que ha demostrado una potente caída de los niveles de c-LDL. Entre sus ventajas, además de la potencia y seguridad, se encuentran los grandes intervalos de tiempo entre dosis (fármaco inyectado). Estamos a la espera de datos de morbimortalidad CV. Evinacumab: anticuerpo monoclonal humano recombinante intravenoso mensual que bloquea la angiopoietina ANGPTL3, un inhibidor de la lipoproteína lipasa y de la lipasa endotelial, consiguiendo una reducción potente de los niveles de c-LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota (estudio Elipse). Por tanto, tenemos un nuevo mecanismo de acción, que no actúa en los receptores de c-LDL, sin datos aún de morbimortalidad CV. En cambio, el Vupanorsen (oligonucleótido antisentido dirigido al ARN mensajero de la ANGPTL3) fracasó por problemas de seguridad y por no alcanzar una reducción de colesterol que pudiera tener significación a nivel de eventos CV. Se ha presentado en el congreso mundial de Cardiología celebrado en EE.UU este 2023, un estudio con 381 pacientes adultos con mediana de edad de 62 años en el que se probaba la potencia y seguridad de un inhibidor de PCSK-9 de administración oral en vez de inyectado (el alirocumab y el evolocumab son los inhibidores de PCSK-9 actualmente disponibles, son inyectables y fármacos biológicos ). No es el primer caso de un grupo farmacológico que presenta la vía oral de administración como alternativa a la inyectada previamente existente . El estudio con el fármaco oral MK-0616 demostró una reducción potente de c-LDL frente a placebo del 60,9% y fue consistente en todos los subgrupos estudiados, con reducción también de ApoB y colesterol no HDL. El fármaco fue bien tolerado sin mayor incidencia de efectos adversos en comparación con placebo. Ahora se plantea un estudio en fase 3 para evaluar el fármaco. Pero ¿Cómo justifican los investigadores la aparición de un inhibidor PCSK-9 oral, existiendo ya la formulación inyectable? Esperan un coste menor y permitir así un acceso mayor a la población, además de permitir resolver el problema relacionado con la adherencia que se presenta en pacientes que no desean fármacos inyectables. Pero se buscan más objetivos, como la reducción del riesgo residual, algo que plantea el ácido etil icosapentaenoico , que en el estudio REDUCE-IT demostró una reducción de morbimortalidad CV en el ámbito de la prevención primaria (en pacientes con diabetes mellitus y algún factor de riesgo CV añadido) y en el ámbito de la prevención secundaria, en pacientes que estaban en tratamiento con estatinas y presentaban niveles de TG en ayunas de 135-499 mg/dl, aunque el estudio no está exento de polémica . En investigación se encuentra también la lipoproteína (a) , tanto su papel en el riesgo cardiovascular futuro y riesgo de desarrollo de estenosis aórtica, como en la búsqueda de terapias enfocadas a su reducción que se asocien a una disminución significativa del riesgo CV. Ilustración 1. Resumen de las terapias actuales y que están por venir en el manejo de la dislipemia. CARPRIMARIA. Referencias J AM Coll Cardiol. 2023. Feb 16 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

El estudio FOURIER OLE nos tranquiliza con los niveles de c-LDL CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EVOLOCUMAB: Eficaz con el paso del tiempo. Seguridad con niveles bajos de c-LDL Autor: Marcos García Aguado Fecha de publicación. 01/09/2022 Categoría: Controversia 2 minutos Los pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) se consideran de muy alto riesgo o incluso de riesgo cardiovascular extremo. Se recomiendan objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, incluso < 40 mg/dl. Para conseguir objetivos tan complicados disponemos de fármacos hipolipemiantes, principalmente estatinas combinadas con e zetimiba como primera opción en la mayoría de estos pacientes, y de inhibidores de PCSK-9 . Estos últimos han demostrado una reducción de morbimortalidad CV significativa, buena tolerancia y gran potencia reductora de c-LDL. Son fármacos inyectables de forma subcutánea. Su uso se indica en pacientes que no toleran estatinas o aquellos con dosis máximas toleradas de estatinas y/o ezetimibe que no alcanzan objetivos, según los protocolos específicos de cada centro. Se pueden pautar quincenal o mensualmente. Actualmente disponemos de dos inhibidores PCSK-9 : el evolocumab y el alirocumab . En el congreso Europeo de Cardiología celebrado en Barcelona se ha presentado el estudio FOURIER OLE, con 6635 pacientes. Este estudio es la extensión en abierto del estudio pivotal principal de la molécula, el estudio FOURIER (estudio con 2.2 años de seguimiento de mediana, y que avaló al evolocumab como fármaco eficaz y seguro, con reducción de la morbimortalidad CV, aunque controversia en la mortalidad CV). El FOURIER OLE ha tenido una mediana de seguimiento de 5.2 años (con seguimientos hasta 8.4 años). Los niveles de c-LDL alcanzados han sido de < 40 mg/dl en el 63% de los participantes, y < 20 mg/dl en el 20%. La mediana de cLDL fue de 30 mg/dl. El estudio FOURIER OLE ha demostrado que el evolocumab reduce aún más la morbimortalidad CV con el tiempo, tanto los eventos como la muerte cardiovascular . El fármaco no ha tenido problemas de seguridad. Los pacientes con evolocumab redujeron un 23% la morbimortalidad CV en comparación con el grupo placebo: HR 0.77. IC 95%: 0.60-0.90. Estas son las lecturas más interesantes que podríamos hacer al estudio: El estudio avala la eficacia de este inhibidor de PCSK9. Al tratarse de un anticuerpo monoclonal existía la preocupación de una posible pérdida de eficacia con el tiempo, por un posible aumento de anticuerpos neutralizantes. Con este estudio se descarta y se confirma su efecto mantenido en el tiempo. El estudio avala la eficacia de esta terapia intensiva en la reducción de c-LDL, demostrando que es capaz de reducir aún más la morbimortalidad CV con el tiempo. Además, demuestra una reducción significativa de la mortalidad CV. Otra lectura importante de este estudio ha sido la seguridad, puesto que la mediana de c-LDL fue de 30 mg/dl. Sabemos que los niveles bajos de c-LDL son tema controvertido: existe la hipótesis que relaciona los niveles bajos de c-LDL con un incremento de hemorragias cerebrales o deterioro cognitivo. Esta hipótesis se diluye ante los datos del estudio, con valores muy bajos de c-LDL y sin problemas de seguridad, ni aumento de hemorragias cerebrales ni cataratas. Ilustración 1. CARPRIMARIA Referencias Circulation. 2022 Aug 29 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Cerramos la revisión sobre la respuesta hipertensiva con el ejercicio. ¿Qué implica en el pronóstico? CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Respuesta tensional hipertensiva al ejercicio (2/2). Implicaciones pronósticas. Autor: Luis Medina Vigil (Médico internista del Hospital Universitario de Móstoles). Fecha de publicación: 06/06/2022 Categoría: controversia 3 minutos Ya comentamos en un post previo de CARPRIMARIA la controvertida definición de respuesta hipertensiva con el ejercicio (RHE) y su papel como posible predictor de HTA futura, estableciéndose como posible fase preclínica de HTA. Es fundamental conocer también las implicaciones pronósticas a nivel de eventos cardiovasculares (CV) de la RHE. Un estudio retrospectivo realizado en nuestro medio analizó, en mujeres referidas a ecocardiografía de ejercicio por enfermedad coronaria conocida o sospechada, la asociación de un incremento exagerado de la presión arterial sistólica (PAS) con el ejercicio (definida como un aumento de > 70 mmHg con respecto a la PAS basal ) con la mortalidad global y con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). En dicha cohorte, la presencia de este incremento no resultó predictor de ninguna de estas variables. En otros estudios previos, realizados fundamentalmente en hombres sin enfermedad coronaria, la RHE con ejercicio moderado o intenso predijo el desarrollo de ECV y de mortalidad cardiovascular y global, independientemente de la PA en reposo. Sin embargo, estos estudios adolecen de una falta de uniformidad en su metodología en cuanto a la definición de la RHE así́ como la carga de esfuerzo, moderado o intenso. Para intentar solventar estas limitaciones metodológicas Schult et al . realizaron un metanálisis, que incluyó 12 estudios y 46.314 sujetos sanos con una media de 15 años de seguimiento. Independientemente de la edad, sexo, PA basal y de otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) asociados, encontraron un aumento del 36% en la tasa de ECV y de mortalidad global en individuos con una RHE . Cada 10 mmHg de incremento en la PAS con el ejercicio de intensidad moderada se asoció con un 4% de aumento anual de ECV. Estos resultados sugerirían que solo la elevación de PAS obtenida con una carga de ejercicio moderado, como la alcanzada en la primera o segunda etapa de una prueba de esfuerzo (que tienen mayor fiabilidad en su medición y es similar a la intensidad experimentada durante las actividades ambulatorias diarias) resultó pronóstica en individuos sanos. De hecho, cuando se agruparon los estudios en los que se registró́ una RHE con el esfuerzo de máxima intensidad, la asociación con ECV y/o mortalidad global ya no fue significativa. En parte este hallazgo podría estar relacionado con la mayor variación y dificultad de medición de la PAS en el ejercicio máximo debido al artefacto del movimiento asociado con el esfuerzo intenso. Si bien los resultados de este metanálisis son de relevancia clínica potencial para los individuos que tienen una PA normal en reposo y sin antecedentes de ECV, otros estudios prospectivos en individuos con ECV subyacente o enfermedad coronaria muestran que una RHE no se correlaciona con mayores tasas de mortalidad. Por el contrario, en esas cohortes de pacientes de riesgo elevado, una RHE podría considerarse como protectora, posiblemente porque esta respuesta es indicativa del mantenimiento de una adecuada función miocárdica. No están establecidas las causas por las que una RHE de intensidad moderada conferiría un mayor RCV, pudiendo deberse en parte a la presencia de una HTA no diagnosticada o insuficientemente tratada en condiciones de reposo, como en el caso de la HTA enmascarada. En apoyo de esta tesis se podría aducir el valor predictivo añadido de la MAPA , que incluye la actividad física en condiciones de vida real y por tanto más representativa de la carga crónica de PA en comparación con la PA ambulatoria, en condiciones de reposo. En este sentido, los pacientes con pre-hipertensión en consulta y RHE tienen valores de PA en la MAPA mayores que aquellos sin RHE . En resumen, la RHE debería servir como «señal de alarma» de un posible RCV aumentado, pero se requieren estudios adicionales para determinar las intensidades concretas de ejercicio y los umbrales de PA definitorios, teniendo en cuenta el sexo, la edad y el grado de entrenamiento físico. Esta información serviría para orientar sobre las PA indicativas de un RCV elevado y/o un mal control de la PA ambulatoria. Pero por el momento, las ultimas Guías de Hipertensión de las Sociedades Europeas de Cardiología y de HTA de 2018 no recomiendan la prueba de esfuerzo para la evaluación sistemática de la HTA por sus limitaciones, entre ellas la falta de estandarización de la metodología y de las definiciones. Sin embargo, sí subrayan que, excepto en los casos de valores de PA muy altos (HTA de grado 3), no se debe desaconsejar el ejercicio físico, especialmente el aeróbico, a los pacientes o atletas con HTA tratada o sin tratar, ya que se considera beneficioso como parte de los cambios del estilo de vida para reducir la PA. También se debe investigar si la terapia para «normalizar» una RHE resultaría en un mejor pronóstico para el paciente. Ilustración 1. Respuestas hipertensiva con el ejercicio Referencias Schultz MG, Picone DS, Nikolic SB, Williams AD, Sharman JE. Exaggerated blood pressure response to early stages of exercise stress testing and presence of hypertension. J Sci Med Sport. 2016;19:1039-42 Bouzas-Mosquera MC, Bouzas Mosquera A, Peteiro J, Espina- Jerez B, Dominguez-Isabel P, Gomez Cantarino S. Un incremento exagerado de la presión arterial con el ejercicio no predice mortalidad ni eventos cardiovasculares graves en mujeres referidas a ecocardiografía de ejercicio por razones clínicas. Revista Clínica Española. 2020; 220: 246-247. Schultz MG, Otahal P, Cleland VJ, Blizzard L, Marwick TH, Sharman JE. Exercise- induced hypertension, cardiovascular events, and mortality in patients undergoing exercise stress tes- ting: a systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2013;26:357-66. Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer

Se resumen las recomendaciones farmacológicas de la ADA para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal con DM tipo 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Insuficiencia renal y DM. Recomendaciones de tratamiento por la ADA. Autor: Marcos García Aguado (Cardiólogo clínico del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda. Programa transversal de cardiología y atención primaria / Programa transversal de cardiogeriatría) Fecha de publicación: 16/06/2022 Categoría: Novedades 2 minutos La Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha publicado el 31 de Mayo en la revista Diabetes Care , una actualización de sus guías de práctica clínica, en base a las últimas novedades científicas. Ya nos hicimos eco de las recomendaciones de uso de los iSGLT2 de la ADA en relación con la prevención del desarrollo de IC en pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 2, ahora os actualizamos sobre las recomendaciones farmacológicas en insuficiencia renal, según la ADA : Se recomienda añadir finerenona (molécula de la que ya os hemos hablado en CARPRIMARIA ) a nuestros pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal crónica tratados con dosis máximas toleradas de IECAS/ARAII , para mejorar la salud cardiovascular y enlentecer la progresión de la enfermedad renal crónica. También recomiendan plantear el uso de finerenona en los pacientes con DM tipo 2 y con enfermedad renal crónica. Recomiendan el uso de iSGLT2 en los pacientes con DM tipo 2 con insuficiencia renal crónica con filtrados ≥ 25 ml/min/1.73m2 y albuminuria ≥ 300 mg/g para reducir la progresión de insuficiencia renal y para la reducción de eventos cardiovasculares. Se insiste en no suprimir el tratamiento con IECAS/ARA II si los incrementos de creatinina son ≤ 30% del valor basal. Insisten en realizar al menos una vez al año una evaluación de la albuminuria y el filtrado renal en pacientes con DM tipo 2, independientemente del tratamiento, y en los pacientes con DM tipo 1 con ≥ 5 años de duración. Si presentan albuminuria ≥ 300mg/g o una tasa compatible con insuficiencia renal III o peor, deben ser monitorizados dos veces al año para guiar el tratamiento. Se recomienda la utilización de la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Ilustración 1. Recomendaciones ADA para insuficiencia renal en el paciente con DM tipo 2. Referencias Diabetes Care. 2022; 45(Supplement_1):S144-S174 Diabetes Care 2022; 45 (Supplement_1):S175-S184 Cardiopatía isquémica Volver arriba Qué leer