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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Respuesta tensional hipertensiva al ejercicio (2/2). Implicaciones pronósticas.

Autor: Luis Medina Vigil (Médico internista del Hospital Universitario de Móstoles).

Fecha de publicación: 06/06/2022

Categoría: controversia

3 minutos

Ya comentamos en un post previo de CARPRIMARIA la controvertida definición de respuesta hipertensiva con el ejercicio (RHE) y su papel como posible predictor de HTA futura, estableciéndose como posible fase preclínica de HTA.


Es fundamental conocer también las implicaciones pronósticas a nivel de eventos cardiovasculares (CV) de la RHE.


Un estudio retrospectivo realizado en nuestro medio analizó, en mujeres referidas a ecocardiografía de ejercicio por enfermedad coronaria conocida o sospechada, la asociación de un incremento exagerado de la presión arterial sistólica (PAS) con el ejercicio (definida como un aumento de > 70 mmHg con respecto a la PAS basal) con la mortalidad global y con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). En dicha cohorte, la presencia de este incremento no resultó predictor de ninguna de estas variables. En otros estudios previos, realizados fundamentalmente en hombres sin enfermedad coronaria, la RHE con ejercicio moderado o intenso predijo el desarrollo de ECV y de mortalidad cardiovascular y global, independientemente de la PA en reposo. Sin embargo, estos estudios adolecen de una falta de uniformidad en su metodología en cuanto a la definición de la RHE así́ como la carga de esfuerzo, moderado o intenso.


Para intentar solventar estas limitaciones metodológicas Schult et al. realizaron un metanálisis, que incluyó 12 estudios y 46.314 sujetos sanos con una media de 15 años de seguimiento. Independientemente de la edad, sexo, PA basal y de otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) asociados, encontraron un aumento del 36% en la tasa de ECV y de mortalidad global en individuos con una RHE. Cada 10 mmHg de incremento en la PAS con el ejercicio de intensidad moderada se asoció con un 4% de aumento anual de ECV.


Estos resultados sugerirían que solo la elevación de PAS obtenida con una carga de ejercicio moderado, como la alcanzada en la primera o segunda etapa de una prueba de esfuerzo (que tienen mayor fiabilidad en su medición y es similar a la intensidad experimentada durante las actividades ambulatorias diarias) resultó pronóstica en individuos sanos. De hecho, cuando se agruparon los estudios en los que se registró́ una RHE con el esfuerzo de máxima intensidad, la asociación con ECV y/o mortalidad global ya no fue significativa. En parte este hallazgo podría estar relacionado con la mayor variación y dificultad de medición de la PAS en el ejercicio máximo debido al artefacto del movimiento asociado con el esfuerzo intenso.


Si bien los resultados de este metanálisis son de relevancia clínica potencial para los individuos que tienen una PA normal en reposo y sin antecedentes de ECV, otros estudios prospectivos en individuos con ECV subyacente o enfermedad coronaria muestran que una RHE no se correlaciona con mayores tasas de mortalidad. Por el contrario, en esas cohortes de pacientes de riesgo elevado, una RHE podría considerarse como protectora, posiblemente porque esta respuesta es indicativa del mantenimiento de una adecuada función miocárdica.


No están establecidas las causas por las que una RHE de intensidad moderada conferiría un mayor RCV, pudiendo deberse en parte a la presencia de una HTA no diagnosticada o insuficientemente tratada en condiciones de reposo, como en el caso de la HTA enmascarada. En apoyo de esta tesis se podría aducir el valor predictivo añadido de la MAPA, que incluye la actividad física en condiciones de vida real y por tanto más representativa de la carga crónica de PA en comparación con la PA ambulatoria, en condiciones de reposo. En este sentido, los pacientes con pre-hipertensión en consulta y RHE tienen valores de PA en la MAPA mayores que aquellos sin RHE.


En resumen, la RHE debería servir como «señal de alarma» de un posible RCV aumentado, pero se requieren estudios adicionales para determinar las intensidades concretas de ejercicio y los umbrales de PA definitorios, teniendo en cuenta el sexo, la edad y el grado de entrenamiento físico. Esta información serviría para orientar sobre las PA indicativas de un RCV elevado y/o un mal control de la PA ambulatoria. Pero por el momento, las ultimas Guías de Hipertensión de las Sociedades Europeas de Cardiología y de HTA de 2018  no recomiendan la prueba de esfuerzo para la evaluación sistemática de la HTA por sus limitaciones, entre ellas la falta de estandarización de la metodología y de las definiciones. Sin embargo, sí subrayan que, excepto en los casos de valores de PA muy altos (HTA de grado 3), no se debe desaconsejar el ejercicio físico, especialmente el aeróbico, a los pacientes o atletas con HTA tratada o sin tratar, ya que se considera beneficioso como parte de los cambios del estilo de vida para reducir la PA.


También se debe investigar si la terapia para «normalizar» una RHE resultaría en un mejor pronóstico para el paciente.

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Ilustración 1. Respuestas hipertensiva con el ejercicio

Referencias

Schultz MG, Picone DS, Nikolic SB, Williams AD, Sharman JE. Exaggerated blood pressure response to early stages of exercise stress testing and presence of hypertension. J Sci Med Sport. 2016;19:1039-42


Bouzas-Mosquera MC, Bouzas Mosquera A, Peteiro J, Espina- Jerez B, Dominguez-Isabel P, Gomez Cantarino S. Un incremento exagerado de la presión arterial con el ejercicio no predice mortalidad ni eventos cardiovasculares graves en mujeres referidas a ecocardiografía de ejercicio por razones clínicas. Revista Clínica Española. 2020; 220: 246-247.


Schultz MG, Otahal P, Cleland VJ, Blizzard L, Marwick TH, Sharman JE. Exercise- induced hypertension, cardiovascular events, and mortality in patients undergoing exercise stress tes- ting: a systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2013;26:357-66.


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