Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

La hipercolesterolemia es un grave problema de salud, relacionado con eventos cardiovasculares futuros. La reducción de los niveles de c-LDL se asocia a una mejora pronóstica, con objetivos determinados por el riesgo futuro cardiovascular del paciente, tal y como se ha recogido en las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad Europea de Ateroesclerosis.

Disponemos de un amplio arsenal terapéutico, que va desde la dieta hasta los inhibidores del PCSK-9, con nuevas incorporaciones, como el ácido bempedoico que ha demostrado su eficacia a nivel cardiovascular(CV) en pacientes no tomadores de estatinas. Estamos a la espera del inclisirán, nueva molécula con gran potencia en la reducción del c-LDL.

A pesar de las opciones terapéuticas y de los documentos de consenso y guías de práctica clínica (que recomiendan reducir los niveles de c-LDL de forma intensa y contundente, incluso con doble o triple terapia desde el inicio en pacientes con alto/muy alto riesgo CV), muchos pacientes no alcanzan objetivos, en muchas ocasiones por estar inadecuadamente tratados o incluso no tratados.

¿CUMPLIMOS OBJETIVOS DE c-LDL?

Para conocer que sucede con la dislipemia en Europa y el grado de cumplimiento de las directrices europeas actualizadas en 2019, se inició en 2020 un estudio observacional multinacional (incluido España) conocido como SANTORINI, que ha incluido 9136 participantes adultos. Todos estaban estratificados como de alto o muy alto riesgo CV. El objetivo primario era el cambio de los niveles de c-LDL desde el nivel basal, y como objetivo secundario el cambio en los tratamientos desde la situación basal, para el manejo de la dislipemia. La inclusión fue desde marzo de 2020 hasta febrero de 2021, con seguimiento hasta el 31 de mayo de 2022.

En el Congreso de mayo de la Sociedad Europea de Ateroesclerosis se dieron a conocer los resultados de un análisis de 7120 pacientes del estudio SANTORINI, a un año de seguimiento.  Con un nivel de colesterol basal medio de 93 mg/dl, el número de pacientes que alcanzaba los objetivos de las últimas guías (de la Sociedad Europea de Cardiología y Sociedad Europea de Ateroesclerosis) pasó del 21,5% al 32,1% al año, sin diferencias entre los grupos de alto y muy alto riesgo CV. Además, el número de pacientes que no recibieron terapia hipolipemiante se redujo significativamente del 21,6% al 3%. Se constató un aumento del uso de la monoterapia y de las terapias combinadas, estas últimas de forma significativa, pasando del 27,5% al 43,7%, sobre todo por el combinado de ezetimiba con estatina, aunque también había incrementos en el uso de los inhibidores de los PCSK-9.

ESTATINAS Y GESTIÓN DEL RIESGO CV EN ≥75 AÑOS

Otro aspecto importante es la no discriminación de los pacientes ≥ 75 años a recibir tratamiento estatínico, aunque falta evidencia científica suficiente para poder definir la relación riesgo/beneficio. En la reunión anual de la Sociedad Americana de Geriatría que tuvo lugar este 2023, se expusieron recomendaciones preliminares para este grupo de población, que dan fuerza a la puntuación de calcio coronario en la estimación del riesgo CV para la toma de decisiones terapéuticas. Igualmente llaman a la individualización, teniendo en cuenta la supervivencia estimada del paciente, la fragilidad, el estado cognitivo y funcional. En definitiva, la evaluación geriátrica integral para la individualización terapéutica.

LAS ESTATINTAS Y LA ENFERMEDAD HEPÁTICA

También se ha publicado un estudio que demuestra el potencial de las estatinas para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad hepática grave en pacientes con enfermedad hepática crónica no cirrótica: los pacientes con estatinas tendrían un riesgo 40% inferior (HR 0,60; IC 95% 0,48-0,74) de enfermedad hepática grave en comparación con los que no tomaban estatinas, además de menor riesgo de progresión a cirrosis, carcinoma hepatocelular y muerte por enfermedad hepática. Este estudio da fuerza a la evidencia científica previa que apoyaba el uso de estatinas para este tipo de pacientes. En el estudio se incluyeron un total de 3862 pacientes con enfermedad hepática crónica no cirrótica de Suecia, confirmada por biopsia de hígado (realizada en años previos).  Ahora bien, se necesita un ensayo aleatorizado para confirmar la hipótesis avalada por este y otros estudios previos, y así avalar el uso de las estatinas para los pacientes con enfermedad hepática no cirrótica. Otro punto interesante que podemos extraer de este estudio es eliminar el miedo al daño hepático por estatinas y el acto reflejo de reducir la dosis o suprimir el tratamiento estatínico cuando se alteran discretamente los niveles de pruebas de función hepática.

ESTATINAS E INSUFICIENCIA RENAL

Por último, se ha publicado un estudio retrospectivo de cohortes multicéntrico en China de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con un total de 19858 participantes, con una edad media de 62,2 años y 55,5% varones. 7272 iniciaron estatinas y los demás no. La duración media del seguimiento fue de 1,6 años. El objetivo principal del estudio era el compuesto disfunción renal y proteinuria sostenida durante al menos 90 días, incluyendo otros parámetros renales como secundarios. Los participantes que iniciaron las estatinas presentaron menos eventos renales con un HR de 0,72. Entre los pacientes con tratamiento estatínico, los que tuvieron un control más intenso con objetivos más bajos de c-LDL, presentaron mejores resultados. Además, las estatinas hidrofílicas (ej, rosuvastatina) tuvieron mejores resultados que las lipofílicas (ej, atrovastataina). Ahora bien, la evidencia previa no apoya el papel beneficioso de las estatinas en la prevención del daño renal incipiente, por lo que necesitamos estudios aleatorizados para aclarar este tema.