Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Aproximadamente el 1-2% de las consultas de urgencias son debidas a síncope, acabando ingresados el 50% de los pacientes. El síncope constituye la consulta más frecuente en urgencias, y es que 1 de cada 5 adultos > 45 años sufrirá un síncope a lo largo de su vida. Un estudio transversal de 1925 residentes de Minnesota (Estados Unidos) seleccionados al azar, con una mediada de edad de 62 años (todos por > 45 años), mostró una prevalencia del 41%, con una tasa de recurrencia del 15%, siendo mayor en mujeres.

DEFINICIÓN DE SÍNCOPE

El síncope es aquella pérdida total, brusca y rápida de conocimiento, asociada a pérdida de tono muscular y con recuperación de forma completa y espontánea en un corto periodo de tiempo, debido a una hipoperfusión cerebral global. Esta definición ya descarta los focos epilépticos generadores de crisis, las intoxicaciones por alcohol y drogas las hipoglucemias o los traumatismo craneoencefálicos, que no cumplen todas las características necesarias para confirmar un síncope.

Por tanto, no es síncope cuando un paciente mantiene el tono muscular, no es síncope cuando producen movimientos musculares (salvo movimientos finos que pueden aparecer en pacientes añosos con síncope), no es síncope cuando el paciente se mantiene estuporoso al despertar o cuando su recuperación se asocia a un déficit sensorial o motor. Un paciente que se cae súbitamente al suelo y mantiene su nivel de conciencia, aunque esté balbuceando, no ha sufrido un síncope; aquel paciente que despierta tras largo tiempo de su pérdida de conocimiento y no tiene una recuperación completa de la conciencia no es un síncope; aquel paciente que pierde la conciencia, pero no se cae porque no hay pérdida de tono muscular, no es un síncope. Además, no debemos olvidarnos de los simuladores, el pseudosíncope psicógeno, con una aparente, pero no verdadera, pérdida de conciencia.

CLASIFICACIÓN ADECUADA DEL SÍNCOPE

Los síncopes se clasifican en:

• Reflejos, aquellos secundarios a determinadas causas que inducen bradicardia o/y hipotensión secundaria. Aquí se encuentran los vasovagales, el situacional y el del seno carotideo. En CARPRIMARIA ya hemos hablado de lo que supone un síncope vasovagal y situacional, lo que requerimos para confirmar el diagnóstico y cuál debe ser nuestra actitud terapéutica.

• Ortostáticos, aquellos debidos a una caída tensional sistólica ≥ 20 mmHg o diastólica ≥ 10 mmHg al adoptar el ortostatismo, incluyendo una caída tensional sistólica < 90 mmHg, estando principalmente relacionada con depleción de volumen, determinadas sustancias o fallo autónomo (como el que sucede en la amiloidosis, Parkinson, diabetes mellitus…)

• Cardiogénicos, aquellos secundarios a problemas arrítmicos o estructurales del corazón, representando el 10% del total de síncopes. Este tipo de síncope se considera de alto riesgo. En CARPRIMARIA ya hemos hablado del síncope cardiogénico y cuando sospecharlo.

El pronóstico y manejo varía mucho según el tipo de síncope. Mientras que los síncopes reflejos u ortostáticos no aumentan la mortalidad en comparación con la población general, los cardiogénicos si lo hacen. Por tanto, es fundamental diagnosticar correctamente el síncope y clasificarlo adecuadamente, descartando las causas cardiológicas que nos llevan a síncopes de mayor gravedad. Nuestra actitud terapéutica y recomendaciones variarán según el tipo de síncope, como las relacionadas con la conducción. En CARPRIMARIA recordamos las recomendaciones sobre el síncope y la conducción.

Y ¿qué es el síncope de origen desconocido?

Tras un primer evento sincopal, un tercio de los pacientes pueden quedar sin diagnóstico. En el estudio Framingham Heart se concluyó que los síncopes clasificados como de origen desconocido se asociaron a un aumento de mortalidad en comparación con la población general, aunque menor que la observada en los de origen cardiogénico (HR de 1,32 vs HR 2,01 del síncope cardiogénico).

Por tanto, los síncopes no deben quedar sin filiar, debemos esforzarnos en realizar las pruebas necesarias para clasificarlos adecuadamente y descartar síncopes de alto riesgo enmascarados.

SÍNCOPE Y BLOQUEO DE RAMA

La Revista Española de Cardiología ha publicado un interesante editorial sobre este tema, con importantes mensajes para tener en cuenta.

Antes de analizar que supone un síncope asociado a un bloqueo de rama, vamos a recordar estos últimos:

Bloqueo de rama

El bloqueo de rama se diagnostica en el electrocardiograma, puesto que se trata de un retardo de la depolarización del ventrículo homolateral a la rama bloqueada, generando un complejo QRS ancho. Es decir, la activación eléctrica del ventrículo afecto será más lenta de lo habitual, por eso el registro de las ondas de depolarización/activación eléctrica del ventrículo izquierdo en el electrocardiograma (el complejo QRS) se realizará durante un periodo de tiempo más largo, lo que se conoce coloquialmente como un complejo QRS ancho. El bloqueo de rama generará asincronía en la contracción ventricular, importante en determinadas patologías cardiacas.

Los bloqueos de rama son hallazgos frecuentes, puesto que el 1.5% de la población presenta bloqueo de rama derecha y un 0,4% bloqueo de rama izquierda.

El bloqueo de rama puede ser benigno, o enmascarar problemas subyacentes eléctricos o estructurales cardiacos. Por eso, ante un bloqueo de rama debemos descartar patología cardiaca subyacente y derivar a la consulta del cardiólogo para un estudio más específico.

¿Y que es mejor, el bloqueo de rama derecha o izquierda?

Los datos actuales han cambiado una de las, todavía, inercias en la práctica clínica. El bloqueo de rama derecha, al igual que el bloqueo de rama izquierda, no tiene porque ser inocuo, y puede asociarse a un incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular. Por tanto, igual que estudiamos un bloqueo de rama izquierda, debemos hacer lo mismo con los pacientes que presentan bloqueos de rama derecha. No obstante, es más probable que el bloqueo de rama izquierda se asocie a una cardiopatía estructural que el de rama derecha.

Los bloqueos de rama tienen un pronóstico que se relaciona de forma directa con la anchura del complejo QRS: a mayor anchura, mayor riesgo.

¿Qué supone un síncope en un paciente con bloqueo de rama?

La asociación de síncope y bloqueo de rama debe estudiarse, puesto que puede enmascarar un síncope de origen cardiogénico, por tanto, de alto riesgo. Da igual que se trate de un primer episodio o de una recurrencia (lo habitual es no estudiar un síncope único aislado sin criterios de alto riesgo).

Los bloqueos de rama se pueden relacionar con “problemas” de conducción del impulso eléctrico cardiaco, por tanto, asociarse a otros trastornos de conducción relevantes, fundamentalmente bloqueo auriculoventricular: hasta un 20% de los casos evolucionan con el tiempo a un bloqueo AV de segundo o de tercer grado. Por tanto, esta podría ser una de las causas del síncope en el paciente con bloqueo de rama asociado. En el caso de síncope con bloqueo de rama izquierda, siempre debemos sospechar la existencia de una cardiopatía estructural, que podría generar arritmias ventriculares, responsables del síncope.

¿CÓMO ESTUDIAR LOS SÍNCOPES ASOCIADOS A BLOQUEOS DE RAMA?

Si se confirma el diagnóstico correcto de síncope con características de alto riesgo y el paciente presenta un bloqueo de rama, sea derecho o izquierdo, debemos derivar al especialista en cardiología, con la siguiente información:

• Historial médico con especial interés en los antecedentes familiares y personales de enfermedad cardiaca y muerte súbita.

• Recoger todos los datos asociados con el síncope: circunstancias, clínica…

• Aportar datos de exploración física, descartando soplos, asimetrías de pulsos…

• Aportar electrocardiograma basal y, si se dispone, los electros durante el síncope (pre, durante, post).

• Analítica con iones y otros.

Una vez remitido al especialista en cardiología, este deberá realizar una estrategia diagnóstica, incluyendo diferentes pruebas con distinta rentabilidad. En el artículo de la Revista Española de Cardiología se plantea el siguiente abordaje en escalones:

• Estudio de imagen, para valorar y descartar cardiopatía estructural responsable del bloqueo de rama y síncope.

• Estudio electrofisiológico, rentable en los síncopes de alto riesgo con imágenes compatibles con infarto previo, y en los pacientes con síncope de alto riesgo con bloqueo de rama asociado. En este último caso (indicación IIaB) es fundamentalmente para identificar trastornos de conducción AV.

• Cuando un síncope con bloqueo de rama se queda en el limbo de los clasificados como de origen desconocido, debemos continuar con nuestras investigaciones, puesto que no son inocuos y pueden ocultar una causa relacionada con problemas de conducción AV o arritmias ventriculares, recomendándose la colocación de un hotler implantable para mejorar la capacidad diagnóstica del estudio electrofisiológico.

TRATAMIENTO

Depende de los hallazgos. En caso de alteraciones de conducción AV se implantará un marcapasos, y en caso de arritmias ventriculares, se planteará la colocación de desfibrilador y/o ablación.

Colocación directa de DAI

Los pacientes con bloqueo de rama izquierda (principalmente) y síncopes cardiogénicos con cardiopatía estructural asociada a disfunción ventricular o infarto previo, presentan un alto riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares, y se recomienda implantar directamente desfibrilador intracavitario (DAI) sin esperar a conocer la etiología del síncope.

¿Y en aquellos pacientes con síncope y bloqueo de rama que no cumplen criterios para implante de desfibrilador y se quedan en el “limbo” de los síncopes de origen desconocido, pendientes de los resultados del holter implantado? 

Los hallazgos patológicos con un holter implantado pueden demorarse en el tiempo, por lo que se ha planteado la posibilidad de colocar marcapasos de forma profiláctica (de hecho, las guías de práctica clínica no lo contraindican, aunque reconocen la escasa evidencia para avalarlo), pero los últimos datos científicos parecen cuestionar esta posibilidad, ya que no se ha conseguido demostrar una reducción de las recurrencias del síncope con su implantación en comparación con la actitud expectante con holter implantado.

CONCLUSIÓN

Ante un síncope, lo primero es confirmar si el diagnóstico es correcto. Una vez confirmado, basándonos en la exploración, historia clínica y electrocardiograma, debemos clasificarlo, y así cribar los que consideramos de alto riesgo, es decir, los cardiogénicos. Estos siempre deben ingresarse o derivarse al especialista en cardiología. El bloqueo de rama, por sí mismo, es motivo de estudio, tanto el de rama derecha como izquierda, aunque este último se suele asociar más frecuentemente a cardiopatía estructural. El síncope de alto riesgo con bloqueo de rama asociado debe estudiarse de forma muy minuciosa para establecer la causa y tratamiento.