Los marcapasos (MP) están constituidos por una fuente de energía (baterías de litio…), un circuito eléctrico programable, una carcasa (que puede formar parte del circuito eléctrico) y uno o más cables (electrodos) que conectan con las cámaras cardiacas que van a estimular y/o sensar.

Se encuentran sometidos a diversas interferencias electromagnéticas que pueden comprometer su adecuado funcionamiento. Esto se debe a que los MP actúan como antenas de recepción de señales eléctricas y magnéticas.

En base a ello se está investigando el papel sobre el funcionamiento de los MP de distintos dispositivos wearables, como relojes digitales, móviles o auriculares, cuando son capaces de generar campos magnéticoscon fuerzas ≥ 10 G, responsables de interferencias. Por ello, cada cierto tiempo surgen nuevas recomendaciones de colocación y uso de los wearables en pacientes portadores de dispositivos intracardiacos tipo MP y DAI.

Entre los elementos externos interferentes se encuentran los imanes que entregan los fabricantes de los MP, con grandes campos magnéticos de fuerza superior a 80G. Esto ha de conocerse para poder tener en cuenta sus riesgos y también sus posibles beneficios en determinadas circunstancias.

USO DE LOS IMANES EN PACIENTE CON MP

Los marcapasos cada vez presentan tecnologías más complejas, y cada dispositivo dispone de un programador específico para su interrogación y programación de algoritmos y parámetros. Pero no todos los médicos/enfermeras disponen del programador.

Por eso es fundamental conocer la funcionalidad del imán colocado sobre el generador, puesto que puede aportarnos mucha ayuda sobre el dispositivo.

Pero ¿Cómo funciona el imán al aplicarse sobre el marcapasos?

Lo primero es colocar adecuadamente el imán que, según el dispositivo, no siempre es sobre la carcasa, pudiendo requerir localizaciones más excéntricas (por tanto, no olvidarlo a la hora de colocar el imán, y si no funciona en la primera posición sobre la carcasa, desplazarnos buscando otras posiciones próximas).

El uso de los imanes en los marcapasos produce un efecto en el interior del dispositivo. El dispositivo presenta dos laminillas de metal que están en contacto. Al aplicar un imán externo, una de las laminillas de metal será atraída por la fuerza del imán y las dos laminillas dejarán de estar en contacto, y se activará la programación del MP establecida por el fabricante cuando se aplica un imán externo.

Esa programación es la frecuencia magnética, consistente en una estimulación asincrónica y a máximo voltaje (va a estimular a una frecuencia fija sin tener en cuenta la actividad eléctrica del corazón, y con la máxima potencia de estimulación del tejido eléctrico cardiaco, por tanto, no detectará actividad cardiaca propia y el marcapasos estimulará eléctricamente el corazón a “piñon fijo”). Este efecto se mantiene hasta que retiramos el imán, y generalmente no se requiere reprogramar (aunque hay algunas diferencias entre dispositivos, siendo necesario consultar con el manual de fabricante).

Por tanto, colocar un imán no apaga el MP y tiene un efecto que desaparece al retirar el imán.

Al tratarse de una estimulación asincrónica, se puede producir un riesgo proarritmico. Es decir, existe riesgo de estimulación del tejido eléctrico cardiaco en periodo vulnerable, la llamada estimulación sobre la onda T, que induce TV o FV. Por eso, siempre que coloquemos un imán, debemos tener un desfibrilador y carro de paradas al lado. En pacientes con TVMS (taquicardia ventricular monomorfa sostenida) lenta, aplicar el imán puede acelerar la TV e incluso generar FV.

Algunos MP pueden estar programados para que su comportamiento sea “mudo” ante un imán (modo imán en “OFF”), en cuyo caso no se producirá ningún cambio al aplicar el imán.

¿Qué puedo conseguir al aplicar el imán en un marcapasos?

Podemos:

• Obtener información sobre la durabilidad de la batería. La frecuencia del MP al aplicar el imán suele oscilar entre los 90-100 lx´ e indica alta durabilidad de batería, frecuencias más bajas de 60-70 lx´ suelen indicar batería con poca durabilidad. Incluso, frecuencias de < 50 lx´ podrían aparecer y serían indicativas de batería prácticamente agotada. Es cierto que la frecuencia al aplicar el imán está determinada por la marca y el modelo de MP, pero lo habitual es las frecuencias que hemos descrito.

• Comprobar, en caso de duda, que el marcapasos funciona (colocamos el imán y estimula). Al estimular el marcapasos asincrónico y máxima potencia, comprobaremos si hay espículas (señal eléctrica en registro de electrocardiograma) que generen un complejo QRS (en caso de MP con estimulación ventricular) o una onda P (en caso de MP con estimulación auricular). ¡¡OJO!!, si la espícula cae en periodo refractario (aquel en que eléctricamente la estimulación del corazón genera una respuesta muda), no se producirá ninguna onda posterior, por tanto, esto no sería indicativo de fallo del MP (y nos daremos cuenta porque la espiga aparecerá en la onda T).

• Comprobar que tipo de MP tenemos, es decir, si es un marcapasos que funcione estimulando la cámara ventricular (espícula seguida de complejo QRS), la auricular (espícula seguida de onda P) o bicameral (espícula seguida de onda P y otra espícula seguida de complejo QRS). Debemos recordar que la colocación del imán produce un cambio de modo en los MP, pasan a estimular, pero no a sensar. Como ya se ha comentado antes, realizan una estimulación asincrónica, es decir, sin tener en cuenta la actividad eléctrica del corazón (de ahí el riesgo proarritmico). Este tipo de modo se conoce como VOOpara estimulación en cámara ventricular (espícula seguida de QRS), AOO para estimulación en cámara auricular (espícula seguida de onda P) y DOO para estimulación en cámara auricular/ventricular (espícula seguida de onda P y espícula seguida de complejo QRS).

• Finalizar la taquicardia de asa cerrada: es un tipo de taquicardia que puede aparecer en pacientes con MP con cables en ambas cámaras cardiacas del tipo DDD o VDD y se debe a una conducción del impulso eléctrico de forma retrograda desde el ventrículo a la aurícula, y en la aurícula ese estímulo es sensado por el cable auricular del MP que interpretará como una onda P normal y enviará una estimulación al ventrículo por el cable ventricular, generando un circuito cerrado responsable de mantener la taquicardia. Al aplicar el imán, finalizaremos la taquicardia por interrumpir el circuito. Ahora bien, la solución final de la taquicardia obligará a utilizar el programador del MP para realizar ajustes de los periodos programados del MP.

• Desenmascarar electrodos auriculares desplazados a nivel ventricular, siempre que sean MP con cable auricular que tenga función de estimulación (AAI o DDD): al aplicar el imán, se objetivará un complejo QRS tras la espícula auricular.

La aplicación de un imán en los DAI (desfibriladores automáticos implantables) inactiva las terapias durante el tiempo que el imán esté sobre el dispositivo, sin generar cambios en la estimulación. La retirada del imán reactivará las terapias del dispositivo que volverá a su mono normal (antiguamente algunos dispositivos requerían para su reactivación del programador). Por tanto, el imán produce en los MP cambios de modo pasando a una estimulación asincrónica que se detecta en el electrocardiograma (ECG) de superficie, en el caso de los DAI no genera ningún efecto que pueda registrarse en el ECG de superficie.

En caso de realizar un procedimiento en el que se requiera colocar un imán durante el procedimiento para inhibir las terapias del DAI, se debe reprogramar el dispositivo previo a la intervención porque el modo de estimulación (la “función MP” del DAI) no se verá afectado por el imán (salvo algunas excepciones de modelos de Microport/Sorin).

En el reciente documento de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA) sobre interferencias por procedimientos médicos en dispositivos cardiacos electrónicos implantados, hacen recomendaciones de cómo y cuándo usar imanes en relación a procedimientos médicos.