Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Una de cada 3 personas desarrollará fibrilación auricular (FA) a lo largo de su vida. La FA aumenta más de 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular. 

Los pacientes con riesgo tromboembólico deben ser anticoagulados. El miedo al sangrado con los fármacos anticoagulantes lleva a que  algunos prescriptores no pauten anticoagulantes y que algunos pacientes decidan no tomarlos. 

Como sanitarios debemos indicar la anticoagulación priorizando el riesgo tromboembólico frente al riesgo hemorrágico, pero realizando una búsqueda activa de los factores de riesgo hemorrágico para corregirlos, mejorando así el balance riesgo/beneficio. Por tanto, se prioriza la prevención tromboembólica frente al riesgo de sangrado.

Con intención de mejorar el perfil de seguridad de los anticoagulantes reduciendo el riesgo de sangrados mayores, la investigación científica está estudiando el papel de nuevas moleculas. Por ello, hace años aparecieron, como una revolución, los anticoagulantes orales directos, con resultados satisfactorios en comparación con los veteranos anticoagulantes antivitamina K, reduciendo significativamente las infrecuentes pero catastróficas hemorragias mayores intracraneales y los sangrados mortales. No disponemos de estudios aleatorizados que comparen unos anticoagulantes directos con otros, pero los datos de vida real parecen mostrar diferencias entre unos y otros, lo que podría facilitar la selección de unos frente a otros según el perfil del paciente. 

Pero, a pesar de la mejora conseguida con los anticoagulantes orales directos, los pacientes siguen presentando un riesgo hemorrágico indeseable.

Por ello se empezaron a investigar fármacos que inhibían el factor XI de la cascada de la coagulación.  La investigación demostró que el factor XI estaba implicado en la formación de coágulos, pero sin alterar el mecanismo fisiológico de protección frente al sangrado, por tanto, su inhibición podría prevenir la formación de trombos, pero no alterar los mecanismos hemostásicos normales para prevenir el sangrado.

En base a ello, surgieron 3 fármacos inhibidores del factor XI, actualmente en investigación. El milvexian y el asundexian son de administración oral. Los buenos resultados de los estudios fase 2 de seguridad PACIFIC (milvexian) y AXIOMATIC (asundexian) han propiciado el desarrollo de los estudios fase 3 (LIBREXIA Y OCEANIC, respectivamente), para demostrar su eficacia en pacientes con FA y riesgo tromboembólico, utilizando como comparador el  apixabán. 

El tercer fármaco del grupo de los inhibidores del factor XI es el abelacimab, cuyo estudio fase 2, AZALEA-TIMI 71 (ensayo ciego aleatorizado), ha demostrado su seguridad frente al rivaroxabán en pacientes con FA.

El abelacimab es un anticuerpo monoclonal humano, altamente selectivo del factor XI y su forma activada. Se administra mensualmente de forma subcutánea, y consigue una inhibición casi total del factor XI. En comparación con los fármacos orales inhibidores del factor XI, es más potente, sin que se conozca la traducción clínica de este hecho.

El estudio comparaba dos dosis de abelacimab, 90 mg o 150 mg mensuales, con rivaroxabán 20 mg diarios. Se incluyeron un total de 1.287 pacientes con FA e indicación de anticoagulación. El anuncio sobre el estudio informó que el abelacimab presentaba significativamente menos sangrado mayor y clínicamente relevante no mayor, que el rivaroxabán. Los datos definitivos se darán a conocer en las sesiones científicas anuales de la Asociación Americana del Corazón que se celebrará en noviembre.

Ya está previsto un ensayo fase 3 con abelacimab en pacientes con FA (que no puedan recibir terapia anticoagulante), llamado LILAC-TIMI 76, comparando este fármaco, en dosis de 150 mg mensuales subcutánea, con placebo, y que analizará la eficacia del fármaco. Se analizarán las tasas de accidente cerebrovascular isquémico y de embolia.

La seguridad que están demostrando los nuevos inhibidores del factor XI podrían abrirles  camino en otro escenario clínico,  el tratamiento de los síndromes coronarios, donde ya conocemos  los beneficios de la anticoagulación en el manejo de la enfermedad aguda de origen ateroesclerótico. También en el manejo de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular reciente.

¿Serán los inhibidores del factor XI los sustitutos de los anticoagulantes orales directos? ¿Nos ayudarán a reducir las tasas de hemorragia y aumentar el grado de cumplimiento terapéutico de la anticoagulación en la FA, con mejora secundaria del pronóstico y reducción de los eventos? En unos años, la respuesta.