Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

El estudio DEDICATE-DZHK6, presentado en las Sesiones Científicas del Colegio Americano de Cardiología (ACC), evalúa el reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) en pacientes con estenosis aórtica grave sintomática y bajo riesgo quirúrgico.

¿CUÁNDO SE INDICA LA TAVI?

Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan la TAVI como opción recomendada en pacientes ≥ 75 años, independientemente del riesgo quirúrgico estimado.

La TAVI es la primera opción terapéutica en la estenosis aórtica severa sintomática de los:

• pacientes con riesgo quirúrgico alto (mediante la utilización de las escalas de riesgo STS y EuroSCORE II);

• pacientes de edad ≥ 75 años;

• pacientes con fragilidad grave (utilizando el índice de Katz, se considera grave cuando cumple más de 2 factores del índice);

• pacientes con cirugía cardiaca previa, principalmente injertos coronarios en riesgo durante la esternotomía.

¿CAMINAMOS HACIA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA TAVI?

Se está extendiendo el uso de la TAVI en población cada vez más joven y con un riesgo quirúrgico menor. Los datos en pacientes con riesgo quirúrgico alto e intermedio apoyan su uso en comparación con la cirugía de reemplazo valvular. En cambio, nos falta información en población de bajo riesgo quirúrgico, ya que no disponemos de datos sobre la durabilidad de la TAVI a largo plazo (>10 años), fundamental en estos pacientes (lógicamente más jóvenes) con una supervivencia estimada mayor que la de los pacientes de riesgo quirúrgico más alto.

¿QUÉ EVIDENCIA TENEMOS SOBRE LA TAVI EN POBLACIÓN DE BAJO RIESGO QUIRÚRGICO?

Principalmente los estudios PARTNER 3 y EVOLUT LOW RISK, con seguimientos a 5 años y 3 años, respectivamente, demostrando la no inferioridad de la TAVI respecto a la cirugía de recambio valvular.

Un aspecto llamativo de estos estudios es la media de edad de los participantes: 73,4 años en el PARTNER 3 y 74 en el EVOLUT, es decir, una edad significativamente alta. Por otra parte, la representación de mujeres es significativamente menor que la de varones.

¿QUÉ SABEMOS DEL ESTUDIO DEDICATE-DZHK6 PRESENTADO EN LA ACC 2024?

Es un estudio de no inferioridad que incluyó 1.414 pacientes (de 38 centros distintos de Alemania) con estenosis aórtica severa aleatorizados a dos brazos distintos, reemplazo quirúrgico y TAVI. La edad media fue de 74 años, el 43% fueron mujeres. Los pacientes eran de riesgo quirúrgico bajo e intermedio (estimado mediante el STS PROM, con un valor medio de 1,8%, compatible con bajo riesgo quirúrgico).

El criterio de valoración primario fue la muerte por cualquier causa o accidente cerebrovascular al año. El objetivo primario se alcanzó en el 5,4% de los pacientes del grupo de intervención percutánea en comparación con el 10% del grupo quirúrgico, con un RR de 0,53; IC 95%: 0,35-0,79, P<0,001 para no inferioridad. De forma individualizada, la muerte por cualquier causa fue del 2,6% en el grupo de reemplazo percutáneo frente al 6,2% de la cirugía de reemplazo, con un RR de 0,43; IC95%: 0,24-0,73; la incidencia de accidente cerebrovascular fue del 2,9% en el grupo de intervención percutánea frente al 4,7% del grupo de cirugía con un RR del 0,61; IC 95% 0,35-1,06). Las complicaciones peri-procedimiento fueron mayores en el grupo de intervención percutánea (1,5%) en comparación con el quirúrgico (1%).

CONCLUSIÓN: El reemplazo aórtico transcatéter no es inferior al quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa con bajo-intermedio riesgo quirúrgico, en un estudio de pacientes con edad relativamente avanzada, que se suma a otros estudios que van avalando esta técnica como una opción para tener en cuenta en este grupo poblacional.

En población de bajo riesgo, disponemos de datos sobre la durabilidad de la TAVI hasta los 5 años, sin inferioridad respecto a la cirugía de reemplazo valvular aórtico, con sus ventajas y desventajas. Pero para esta población es necesario confirmar una durabilidad mayor de la TAVI.