“Cada vez se implantan más válvulas aórticas biológicas en detrimento de las mecánicas, incluso en pacientes jóvenes, según datos de vida real, lo que contradice  las recomendaciones derivadas de la evidencia científica”

La sustitución de la válvula aórtica está viviendo una revolución con la expansión de la implantación percutánea de la válvula aórtica (TAVI) que busca extender su aplicabilidad a pacientes con un riesgo quirúrgico más bajo (inicialmente era para pacientes mayores con riesgo quirúrgico alto), pacientes más jóvenes e incluso enfermedad valvular asintomática.

Una de las controversias sobre la extensión del procedimiento TAVI a los pacientes más jóvenes reside en la durabilidad de la bioprótesis implantada. Las guías recomiendan implantar una prótesis mecánica en los pacientes más jóvenes, es decir, en aquellos con mayor esperanza de vida. Se supone que las prótesis mecánicas tienen una mayor durabilidad (aunque exista cierta controversia derivada de la evidencia previa)en comparación con las prótesis biológicas, aunque siempre debemos individualizar y consensuar con el paciente la decisión (con un paciente adecuadamente informado)

VIDA REAL Y SUPERVIVENCIA

Se ha publicado un estudio que incluyó 109.842 pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 75 años procedentes de la base de datos de cirugía cardiaca de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS-ACSD). Todos ellos fueron intervenidos quirúrgicamente para implantarles una prótesis valvular aórtica entre julio de 2008 y marzo de 2019. El 86% recibió una bioprótesis y solo el 14% una prótesis mecánica.

El seguimiento fue de aproximadamente 5 años de mediana (hasta 12 años de seguimiento). La mortalidad por todas las causas fue un 31% menor con la prótesis mecánica frente a la bioprótesis entre los pacientes de < 60 años, un 13% inferior en pacientes de 50-59 años y sin diferencia significativa entre aquellos ≥ 60 años.

En los pacientes más jóvenes, es decir, aquellos que presentaban una reducción significativa del riesgo relativo con las válvulas mecánicas, las curvas de supervivencia se separaron más tempranamente, a los 5 años de la cirugía entre aquellos con < 50 años y los 8 años entre los pacientes de 50 a 59 años.

Las diferencias observadas en supervivencia estaban ajustadas en base al riesgo. Los autores concluyen que el estudio proporciona una evidencia sólida a favor de las prótesis mecánicas frente a las bioprótesis en población más joven: “en pacientes de 60 años o menos, el reemplazo quirúrgico aórtico con prótesis mecánica se asoció a un beneficio de supervivencia independiente ajustado al riesgo en comparación con la sustitución quirúrgica por bioprótesis”.

CONCLUSIÓN

Los pacientes más jóvenes, es decir, aquellos en los que estimamos una mayor supervivencia, deben ser sometidos a implantes de válvulas aórticas duraderas para evitar futuras reintervenciones (cada nueva cirugía incrementa el riesgo quirúrgico).

Se considera que las prótesis mecánicas son más duraderas y el estudio aquí presentado lo reafirma al mostrar una mayor supervivencia cuando se implanta en los pacientes < 60 años.

La práctica clínica difiere de lo observado y recomendado por los documentos de práctica clínica. Las prótesis mecánicas han sufrido un importante descenso en los últimos años a favor de la bioprótesis, también en población más joven: ¿miedo a la anticoagulación?, ¿marketing?...

Estos datos pueden suponer un frenazo a la expansión de la TAVI (se implanta una bioprótesis) a los grupos poblacionales más jóvenes.