Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Sabemos que los anticoagulantes orales directos constituyen la primera opción terapéutica para nuestros pacientes con fibrilación auricular (FA) con indicación de anticoagulación (CHA2DS2VASc ≥ 1 en varones y ≥ 2 en mujeres). Igualmente sabemos que los tratamientos antiagregantes no tienen indicación en FA. Pero hay dos situaciones en las que se indica tratamiento con antagonistas de la vitamina K: prótesis mecánicas y pacientes con enfermedad valvular reumática.

Los estudios de anticoagulantes orales directos excluyeron a los pacientes con enfermedad reumática, por lo que había una laguna en la evidencia. El estudio aleatorizado INVICTUS, al que hace referencia este post de CARPRIMARIA y que ha sido presentado en el congreso europeo de cardiología 2022 celebrado en Barcelona, se centró en ese grupo poblacional no estudiado.

El estudio incluyó 4.565 pacientes (estudio atípico por paciente joven, aproximadamente 50 años de promedio y principalmente mujeres) de diversos países de América Latina, Asia y África. Los pacientes estaban diagnosticados de FA o flutter auricular, presentaban cardiopatía reumática (estenosis mitral moderada-severa, contraste espontaneo en aurícula izquierda y trombo en aurícula izquierda) y tenían indicación de anticoagulación clara, con CHA2DS2VASc ≥ 2.

El estudio comparó rivaroxabán en dosis de 20 mg diarios (15 mg si filtrado renal <50 ml/min) una vez al día con antagonistas vitamina K (principalmente Warfarina) con un INR entre 2-3. Con tiempo de seguimiento, los pacientes en rango terapéutico con antagonistas de vitamina K llegaron a representar hasta el 65,1% de la cohorte (a los 3 años). El seguimiento promedio fue de 3.1 años.

Llama la atención que casi una cuarta parte de los pacientes con rivaroxabán suprimieron el tratamiento de forma permanente en comparación con el antivitamina K (supresión del 6%), en parte por el cambio a antivitamina K como consecuencia del remplazo valvular al que fueron sometidos en el seguimiento. Las tasas de supresión coinciden con las vistas en otros estudios con anticoagulantes orales directos.

El estudio INVICTUS confirma que los antagonistas vitamina K (Warfarina) en comparación con rivaroxabán (anticoagulante oral directo) se asocian a una reducción del combinado de accidente cerebrovascular, embolia sistémica, infarto de miocardio y muerte vascular o desconocida en pacientes con enfermedad valvular reumática y fibrilación auricular. El HR fue de 1.25 con IC del 95% 1.10-1.41, a expensas fundamentalmente de la reducción de muerte, no relevante hasta los 3 años de seguimiento (coincidiendo con % más altos de pacientes con INRs en rango terapéutico). No hubo diferencias en el sangrado mayor ni en los eventos embólicos, salvo en los accidentes cerebrovasculares isquémicos que fueron significativamente menores con antivitamina K, y en los sangrados mortales que fueron significativamente menores con rivaroxabán.

Resulta curiosa la reducción de muertes que no se pueden explicar por la reducción de los accidentes cerebrovasculares, puesto que, aunque estos últimos fueron significativamente menores con antivitamina K, no fueron lo suficientes para explicar la reducción de mortalidad, muchas de las cuales se debieron a fallos de bomba o muertes súbitas.

Otro aspecto relevante está relacionado con la gravedad de la valvulopatía mitral reumática. Las guías de práctica clínica recomiendan el uso de antivitamina K en pacientes con estenosis mitral clínicamente significativa, pero el estudio INVICTUS incluye pacientes con grados distintos de estenosis mitral, un 30% tenían una estenosis mitral leve e incluso un 18% no tenían estenosis mitral. Sería interesante conocer los resultados por subgrupos de gravedad de la valvulopatía.

Como conclusión:

• En base a este estudio (un tema controvertido que requería luz) se confirma que, en pacientes con enfermedad valvular reumática y fibrilación auricular el tratamiento estándar son los antagonistas vitamina K.

• No se entiende bien el motivo de reducción de la mortalidad.  ¿está relacionado con el control adecuado del INR? ¿son efectos ajenos a la anticoagulación?