INSUFICIENCIA CARDIACA
Manejo de la hiperuricemia en IC. Papel de los iSGLT2
Autores: María José Rey (Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Juan de la Cruz. Referente del Programa de Continuidad en cardiología del Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda) y Marcos García Aguado (Cardiología, Coordinador del Programa de Continuidad en cardiología del Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda).
Fecha de publicación: 6/06/2023
Categoría: Actualización
4 minutos
Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.
2/3 de los pacientes con hiperuricemia no presentan manifestación clínica (gota, nefropatía aguda/crónica o nefrolitiasis), es decir, tienen hiperuricemia asintomática. Aunque la hiperuricemia (ácido úrico en sangre ≥ 7 mg/dl) no es una enfermedad, su persistencia se asocia a hipertensión arterial, resistencia a la insulina, enfermedad renal crónica y enfermedades cardiovasculares (CV).
Se recomienda la evaluación de los pacientes con niveles de ácido úrico en sangre ≥ 8 mg/dl, confirmados con dos analíticas separadas por un intervalo de tiempo de al menos 1 semana.
Todo paciente con niveles ≥ 8 mg/dl debería realizar cambios de estilo de vida. Igualmente debemos revisar las terapias de nuestros pacientes. Recordemos que dentro de la esfera cardiovascular:
Los Betabloqueantes, IECAs, ARAII (con excepción del losartán) y diuréticos tiazídicos o del asa: aumentan los niveles de ácido úrico e incidencia de gota.
El losartán, fenofibratos o calcioantagonistas reducen los niveles de ácido úrico.
En la hiperuricemia asintomática se plantea el uso de terapia farmacológica específica (ejemplo: alopurinol)en base a la relación riesgo/beneficio, debido a la falta de evidencia científica de calidad, con recomendación de inicio de fármacos específicos cuando los niveles de ácido úrico sérico ≥ 13 mg/dl, con un objetivo al menos de < 8 mg/dl. El alopurinol ha demostrado ser más seguro que el febuxostat a nivel CV, en un estudio aleatorizado de 6190 pacientes con gota y enfermedad CV, de los cuales, un 20% tenían IC.
HIPERURICEMIA E INSUFICIENCIA CARDIACA
En los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), la prevalencia de hiperuricemia es de hasta el 50%, y está relacionada con los síntomas, la capacidad de ejercicio, la gravedad de la disfunción diastólica y el pronóstico a largo plazo (empeora pronóstico).
Cuando tenemos un paciente con IC y niveles de ácido úrico en sangre elevados, en base a lo comentado previamente, debemos:
En caso de necesitar usar un fármaco para reducir los niveles de urato, el fármaco de primera línea es el alopurinol, sin evidencia de beneficios a nivel pronóstico y clínico.
En caso de ataque de gota, debemos evitar el uso de AINES, puesto que pueden empeorar la función renal y generar una descompensación aguda de la IC, siendo la colchicina el fármaco recomendado (ojo con la función renal, recordemos que está contraindicada en diálisis).
Hay que recordar que los diuréticos del asa y tiazidas, los betabloqueantes, los ARAII no losartán y los IECAs, todos fármacos importantes en el manejo de la IC se asocian a un incremento de los niveles de ácido úrico.
iSGLT2 E HIPERURICEMIA EN IC
Centrándonos en el último punto, debemos utilizar los diuréticos del asa y tiazidas cuando hay sobrecarga hidrosalina. Por tanto, cuando el paciente está euvolémico debemos ir reduciendo la dosis, y ayudarnos de los iSGLT2, que además de ser fármacos pronósticos (primera línea en IC en todo su rango de fracción de eyección del ventrículo izquierdo, independientemente de la glucemia), son diuréticos suaves y seguros, potenciando el efecto diurético de los diuréticos del asa.
Se ha publicado un estudio posthoc de los estudios DAPA-HF y DELIVER, con dapaglifozina, que mostraba una reducción de la necesidad de uso de fármacos para el tratamiento de eventos de gota. Un total de 11007 pacientes con IC (tanto preservada como reducida) se analizaron, de los cuales, 1117 tenían antecedentes de gota. Se compararon los pacientes con gota frente a los que no la tenían. El objetivo principal fue la muerte CV, sin diferencias entre los pacientes con gota y sin ella. Entre los objetivos secundarios se analizaron datos indirectos relacionados con los niveles de urato y la presencia de gota. La dapagliflozina se asoció a una reducción alrededor del 50% de la necesidad de inicio de fármacos para reducir los niveles de ácido úrico. Igualmente, datos procedentes del estudio EMPEROR-REDUCED concluyeron que la empagliflozinadisminuía los niveles de ácido úrico y la necesidad de terapia.
No se conocen con claridad los mecanismos por los que los iSGLT2 reducen el ácido úrico, y se estima que los iSGLT2 reducen los niveles plasmáticos de ácido úrico entre 0,3 y 0,9 mg/dl.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con IC son difíciles de manejar, presentan muchas comorbilidades y están polimedicados, existiendo potenciales riesgos de interacciones farmacológicas. La hipeuricemia (altamente prevalente en los pacientes con IC) se asocia, entre otras cosas, a un empeoramiento pronóstico. Por ello, debemos valorar los fármacos que toma el paciente, reducir la dosis de aquellos fármacos que aumenten el ácido úrico, siempre que no sean fármacos pronósticos no sustituibles, y reducir la dosis de diuréticos del asa en situación de euvolemia. Los iSGLT2, además de ayudarnos a reducir la dosis de diuréticos del asa, son fármacos obligados en IC en todo su rango de FEVi, y parecen mejorar los niveles de ácido úrico. Así tenemos un motivo más para no olvidar incluir los iSGLT2 en el tratamiento de la IC (e incluso en la prevención en los pacientes con miocardiopatía diabética).
Ilustración 1. Manejo Hiperuricemia en IC
Referencias
Información obtenida de Uptodate. Acceso bajo registro.
N Engl J Med. 2018. Mar 29;378(13):1200-1210. Open Access
JAMA Cardiol. 2023 Apr 1;8(4):386-393. Open Access
European Heart Journal. Vol 42. Issue 36. Open Access
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