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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

¿Es el ácido acetil salicílico el mejor antiagregante en prevención secundaria del paciente coronario?

Autora: Cristina Rodríguez Sánchez-Leiva (Cardiología Hospital Matteu Orfila Menorca)

Fecha de publicación: 17/03/2023

Categoría: Controversia

3 minutos

Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.


El ácido acetil salicílico (AAS) se considera el fármaco de elección para la prevención secundaria de los pacientes con enfermedad ateroesclerótica, y así se recoge en las guías de práctica clínica. Su evidencia científica es de hace más de 40-50 años, por tanto, quizá no sea aplicable a la práctica clínica actual. La evidencia de los inhibidores P2Y12 (ticagrelor o clopidogrel) en comparación con AAS, en el ámbito de la prevención secundaria, no ha sido concluyente, además los estudios incluían enfermedad ateroesclerótica en territorios diferentes al coronario.


Se ha publicado un metanálisis, de nombre PANTHER, en pacientes con enfermedad coronaria establecida: coronaria estable, infarto de miocardio o revascularización coronaria percutánea o quirúrgica (la mayoría había tenían antecedentes de infarto de miocardio). Se valoraba el tratamiento antiagregante plaquetario, AAS, clopidogrel o ticagrelor. El 50% estaban con los inhibidores de P2Y12 (iP2Y12) -62% con clopidogrel y 38% con ticagrelor-, el otro 50% con AAS.


El objetivo del estudio fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, con un resultado a favor de los iP2Y12, que reducían un 12% el riesgo (IC del 95% de 0,79-0,97; P:0,011), principalmente por la reducción del riesgo de infarto de miocardio del 23% (IC del 95% de 0,81-0,98; P < 0,001), sin efectos en la mortalidad.


En la valoración de riesgos de sangrado, no hubo diferencias en el sangrado mayor, aunque si en el gastrointestinal (reducción del 25% con P: 0,027) y en el accidente cerebrovascular hemorrágico (reducción del 57% con P:0,028, que fue muy infrecuente en ambos grupos), significativamente menor con los iP2Y12. También redujo de forma significativa la trombosis del stent con reducción del 58% con P:0,01. Recordemos que los iP2Y12 no tienen el efecto negativo a nivel de la mucosa gastrointesinal que, si presenta el AAS, por lo que se les presupone menos efectos a este nivel.


Estos resultados fueron consistentes tanto con clopidogrel como con ticagrelor.


En el metanálisis participaron 24325 pacientes de 7 grandes ensayos, con una mediana de seguimiento de 1,35 años. La edad media era de 63 años, solo el 22% eran mujeres. Los pacientes eran principalmente de Europa y América del Norte, en menor proporción de Asia.


El metanálisis plantea nuevos escenarios: ¿son los iP2Y12 mejores fármacos en monoterapia para el tratamiento de prevención secundaria en pacientes con enfermedad ateroesclerótica?, ¿debemos modificar nuestra práctica clínica?


Quizá evolucionar hacia una medicina más individualizada, y considerar que los pacientes con antecedente o alto riesgo de sangrado gastrointestinal o intracraneal sean candidatos a monoterapia con iP2Y12 en vez de AAS. Quizá plantear los iP2Y12 como tratamiento para los pacientes con enfermedad coronaria más compleja con antecedente de infarto de miocardio.


Aprovechando que hablamos de antiagregantes, resumimos otros dos estudios recientes:

  • Los pacientes con obesidad y portadores del alelo de pérdida funcional CYP2C19 que han sufrido un accidente cerebrovascular previo, tienen menor riesgo de recurrencia si se usa ticagrelor con AAS en vez de clopidogrel con AAS. Es el resultado del subanálisis del estudio CHANCE-2. No hubo diferencias en el sangrado mayor y efectos secundarios. Los beneficios se constatan hasta los primeros 90 días, sin seguimiento posterior. El estudio argumenta a favor del genotipado para decidir la estrategia terapéutica antiagregante más adecuada en los pacientes con obesidad. Deberá demostrarse con estudios aleatorizados.

  • Se ha publicado un estudio aleatorizado con 19114 pacientes mayores sanos (> 60 años) que demostró un incremento del 20% del riesgo de anemia, incluso sin haber tenido un evento hemorrágico relevante, con dosis bajas de AAS. El estudio se basa en los datos del estudio ASPREE. Recordemos que en población mayor la anemia se asocia a empeoramiento de patologías tales como la insuficiencia cardiaca, el deterioro cognitivo, genera isquemia, empeora la depresión, se asocia a clínica variada, taquicardia…. Por tanto, debemos tener en cuenta los valores de hemoglobina de nuestros pacientes, y sus implicaciones en la salud de nuestros mayores. Tal y como comentamos en otro post de CARPRIMARIA, los servicios preventivos de EE.UU. no recomiendan en prevención primaria el AAS a mayores de 60 años. El estudio no descartó el sangrado oculto ni tampoco valoró la asociación entre los síntomas y los cambios en la calidad de vida.


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Ilustración 1. Resumen de los aspectos más relevantes del metanálisis publicado en J Am Coll sobre antiagregación en prevención secundaria del paciente coronario

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