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“Los datos del subanálisis del estudio ABYSS nos recuerdan que los betabloqueantes controlan la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, variables ambas relacionadas con el riesgo de futuros eventos cardiovasculares. Este control es el probable mecanismo de acción de su efecto cardioprotector en pacientes con infarto previo sin disfunción ventricular izquierda ni insuficiencia cardíaca”

LA IMPORTANCIA DE LOS BETABLOQUEANTES EN CARDIOLOGÍA Y LA CONTROVERSIA RECIENTE

Sin lugar a dudas, los Betabloqueantes son fármacos cruciales en diversas patologías cardíacas:

• En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida del ventrículo izquierdo (FEVI),donde ocupan un lugar prioritario al ser parte de los "cuatro magníficos", es decir, los cuatro fármacos de uso obligatorio (salvo contraindicación) por la mejoría pronóstica que inducen. También están indicados en la disfunción ventricular izquierda sin insuficiencia cardiaca.

• En el manejo de arritmias, porque facilitan el control de la respuesta ventricular, el control de la extrasístole (tanto sintomática como asintomática) y protegen frente a eventos arrítmicos malignos.

• En cardiopatías familiares, como la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, donde reducen el grado de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo; o previniendo arritmias malignas en ciertas canalopatías, como algunas formas del síndrome de QT largo

• En la angina pectoris para el control sintomático, sin beneficios a nivel de morbimortalidad.

• En el control de la tensión arterial, si bien no son fármacos de primera línea, puesto que se prefieren combinaciones de IECAs/ARA II con calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos.

BETABLOQUEANTES TRAS UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: ¿SUPRESIÓN O CONTINUACIÓN?

Tradicionalmente, en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin disfunción ventricular izquierda, se consideraba que los Betabloqueantes ofrecían un efecto protector contra el remodelado ventricular izquierdo secundario al infarto. Sin embargo, el papel a largo plazo de estos fármacos comenzó a cuestionarse al considerar que la evidencia científica que lo respaldaba estaba desactualizada (era pre-revascularización, con fármacos menos modernos, terapias hipolipemiantes menos potentes y objetivos de tratamiento menos exigentes). Aun así, preocupaba que se produjera un aumento de la tasa de eventos cardiovasculares futuros como consecuencia del aumento tensional y de frecuencia cardíaca secundarios a la supresión de los Betabloqueantes. No obstante, la publicación del estudio REDUCE-AMI pareció mitigar esa preocupación, al sugerir que la supresión de los Betabloqueantes era segura.

EL ESTUDIO ABYSS

Esta tendencia cambió en 2024 con la publicación del controvertido estudio ABYSS. Este estudio, diseñado para demostrar la seguridad de la supresión de los Betabloqueantes en pacientes con infarto de miocardio previo, se diferenció del REDUCE-AMI en un aspecto crucial: no evaluó la administración frente a la no administración del Betabloqueante después de un IAM, sino la supresión o continuación del fármaco después de al menos 6 meses de un infarto agudo de miocardio.

El estudio ABYSS, que ya comentamos en 2024 en CARPRIMARIA, es un estudio aleatorizado que incluyó 3698 pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio de al menos 6 meses antes de la inclusión y sin disfunción ventricular izquierda. El objetivo principal fue un compuesto de mortalidad por todas las causas, IAM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal u hospitalizaciones por eventos cardiovasculares. Se comparó la supresión del Betabloqueante frente a su continuación. El criterio predefinido de no inferioridad para el objetivo principal no alcanzó la significación estadística.

Del total de pacientes aleatorizados, un 43% eran hipertensos. En este grupo, el objetivo principal se observó en el 21,7% de los pacientes que continuaron con Betabloqueantes, frente al 25,4% de quienes los suprimieron. En los pacientes no hipertensos, la incidencia fue del 17,4% para los que continuaron con el fármaco y del 19,5% para los que no.

A los 4 años, los pacientes a los que se les suprimió el Betabloqueante tuvieron un incremento absoluto del 5% del objetivo principal, aunque a expensas de las hospitalizaciones por motivos cardiovasculares, una variable heterogénea, más aún cuando el estudio no estaba cegado.  Entre los pacientes con hipertensión, la supresión del betabloqueante aumentó el riesgo relativo del objetivo principal un 23% (1,23; IC 95% 1,01-1,50).

El estudio ABYSS no mostró mejoría en la calidad de vida con la supresión de los Betabloqueantes, resultados similares a los del estudio REDUCE-AMI.

SUBANÁLISIS DEL ABYSS: IMPACTO EN FRECUENCIA CARDÍACA Y TENSIÓN ARTERIAL

En el estudio ABYSS, los pacientes a los que se les suprimió el Betabloqueante presentaban un incremento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, ambas variables relacionadas con el riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Recientemente, se ha publicado en el European Heart Journal un subanálisis del ABYSS centrado en estas dos variables, concluyendo que el incremento de la frecuencia y la tensión arterial fue rápido y mantenido en el tiempo tras la supresión del fármaco:

• Tras detener el fármaco, la frecuencia cardíaca media aumentó aproximadamente 10 latidos por minuto, de 63 a 73.

• La tensión arterial sistólica aumentó 3,7 mmHg y la diastólica 3,3 mmHg tras 6 meses de supresión del Betabloqueante, lo que llevó a los médicos a incrementar otras terapias antihipertensivas, pero sin alcanzar los objetivos de partida.

CONCLUSIÓN

En medicina siempre hay temas especialmente controvertidos, uno de ellos, el uso de los Betabloqueantesen los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.

La evidencia científica reciente está principalmente representada por el estudio ABYSS y el REDUCE-AMI, con resultados coincidentes respecto a la ausencia de mejora en calidad de vida con la supresión de los Betabloqueantes, y otros dispares, con el primero avalando la no supresión del fármaco mientras que el segundo sí lo avala. Ahora bien, los estudios no son del todo comparables.

En base a ello, parece que lo más oportuno es no suprimir si el paciente los tolera adecuadamente, mientras que, en caso de mala tolerancia, suprimirlos. Eso sí, debemos recordar que estamos hablando de pacientes sin clínica de angina y con infarto previo, pero sin disfunción ventricular izquierda ni insuficiencia cardíaca, situaciones en las que el fármaco sí tendría indicación y no debería suprimirse.