Los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tienen una prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) muy elevada en comparación con los pacientes sin DM, y su pronóstico vital es peor. Se estima que entre el 10 y el 15% de los pacientes con DM tienen IC y que más del 40% de los pacientes hospitalizados por IC tienen DM.

El manejo de la glucemia del paciente con DM con estrategias intensivas de control no ha mostrado beneficios en la IC y su desarrollo. Es cierto que los estudios de estrategias intensivas de control no definían la IC como un objetivo principal de estudio, pero los análisis post-hoc han descrito un efecto neutro o incluso perjudicial.

Otro aspecto para tener en cuenta es el papel de los fármacos hipoglucemiantes en el desarrollo de la IC o en su descompensación. No olvidemos que el desarrollo de IC se asocia a un empeoramiento pronóstico y reducción de esperanza de vida de nuestros pacientes con DM, y que las descompensaciones por IC se asocian a una reducción de supervivencia de nuestros pacientes con IC.

Resumimos los fármacos hipoglucemiantes y su efecto en IC:

• La metformina, por mecanismos desconocidos, tiene efectos beneficiosos y, por tanto, puede utilizarse en pacientes con IC. Debemos realizar un seguimiento de la función renal. En caso de deterioro significativo renal puede ser necesaria su supresión (no se recomienda su uso en pacientes con filtrados < 45 ml/min/1.73m2).

• Los inhibidores SGLT2 (iSGLT2) han demostrado beneficios claros en prevención primaria de IC y en IC establecida. Los estudios con canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina y dapagliflozina han demostrado un papel protector frente al desarrollo de IC en pacientes con DM y enfermedad cardiovascular (CV) establecida o en pacientes con DM con factores de riesgo CV asociados.  Se cree que sus beneficios están relacionados con mejoras en la flexibilidad metabólica del corazón (afectada en el paciente con DM), junto a incremento de los niveles de cuerpos cetónicos, mejoras hemodinámicas, efecto renoprotector y reducción de la inflamación, entre otros. También han demostrado beneficios significativos en pacientes con IC establecida: la dapagliflozina y la empagliflozina son los únicos iSGLT2 indicados en IC con fracción de eyección reducida, independientemente de la presencia o no DM. La empagliflozina también ha demostrado sus beneficios CV en pacientes con IC con fracción de eyección preservada, independientemente de la presencia o no de DM. Las guías de prevención CV de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2021 recomiendan los iSGLT2 como fármacos hipoglucemiantes de primera línea en pacientes con IC (de hecho, es obligatorio, salvo contraindicación, su uso en IC con fracción de eyección reducida, según las diferentes guías actuales de IC) y como terapia recomendable en los pacientes con DM sin IC y con alto riesgo de enfermedad CV.

• Las tiazolidinedionas (TZD) aumentan el riesgo de desarrollo de IC, por tanto, no deberían utilizarse en pacientes con miocardiopatía diabética en fase subclínica, ni tampoco en IC establecida.

• Los inhibidores DDP4 (IDDP4) no aportarían beneficio en IC, incluso podrían llegar a ser perjudiciales, como es el caso de la saxaglitpina y la vildaglitpina.

• Los análogos GLP1 (aGLP1) no han demostrado beneficio en IC, con efecto neutro. En cambio, algunos de estos fármacos han demostrado beneficio significativo en la reducción de la enfermedad ateroesclerótica, muy prevalente en el paciente con DM, constituyendo su primera causa de muerte.

• No debemos olvidar un posible efecto perjudicial por retención hidrosalina con algunos tipos de insulina.

• Respecto al resto de fármacos hipoglucemiantes, no disponemos de información suficiente ni a favor ni en contra.

• Además, debemos recordar que el sacubitril valsartán utilizado en IC con fracción de eyección reducida, contribuyen a un mejor control de la glucemia.