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Las cifras elevadas de triglicéridos en ayunas > 150 mg/dl se asocian a un incremento del riesgo cardiovascular, pero las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2021 solo recomiendan el tratamiento si los valores están > 200 mg/dl en pacientes con riesgo alto cardiovascular (a pesar de medidas higiénico-dietéticas). El tratamiento farmacológico debe seguir una estrategia en escalones, siendo las estatinas los fármacos de primera línea, asociando fenofibrato o bezafibrato en caso de no alcanzar objetivos (TG < 200 mg/dl). Esta última recomendación tiene baja evidencia, al igual que la utilización de omega 3 icosapento de etilo para aquellas personas con niveles de trilglicéridos por > 135 mg/dl a pesar de estar con estatinas y realizar adecuadamente las medidas higiénico-dietéticas. No olvidemos que los inhibidores de PCSK-9 también reducen los niveles de triglicéridos.

Un nuevo estudio sobre una terapia para la hipertrigliceridemia ha sido presentado en la reunión anual de sesiones científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA) celebrada en Chicago, y vuelve a generar controversias sobre la idoneidad de centrarse en la reducción del riesgo cardiovascular residual más allá de la reducción del c-LDL. Continuamos con falta de evidencia que demuestre que la reducción de triglicéridos se asocia a una mejora pronóstica cardiovascular. Los fibratos han mostrado resultados controvertidos, pocos a favor y la mayoría neutros.

El estudio al que hacemos referencia en este post es el estudio PROMINENT, un estudio doble ciego, con un total de 10.497 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y niveles de triglicéridos entre 200 y 400 mg/dl, con niveles de colesterol HDL de ≤ 40 mg/dl, con 2/3 de los participantes con antecedente de enfermedad coronaria, por tanto, un estudio de prevención primaria y secundaria. Los pacientes fueron aleatorizados a pemafibrato o placebo. El objetivo principal era el combinado de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico, revascularización coronaria o muerte. Tras un seguimiento medio de 3,4 años, no se demostraron beneficios con pemafibrato respecto a placebo.  Este efecto neutro del fármaco se constató a pesar de la mejora significativa del perfil lipídico, tal y como ya había demostrado previamente esta molécula, con una reducción del 26,2% de los triglicéridos, 25,8% de los VLDL y del 25,6% en el colesterol remanente.

El pemafibrato es un modulador selectivo del receptor alfa activado por proliferación de los peroxisomas (PPARa), que mejora el perfil lipídico de forma significativa y la resistencia a la insulina en pacientes con DM2 e hipertrigliceridemia, fármaco no disponible en Europa. Mencionamos el estudio porque sigue cuestionando las estrategias para reducción del riesgo residual, y quizá sea resultado de una mayor complejidad del metabolismo lipídico, con necesidad de búsqueda de otras dianas distintas a las del pemafibrato.

Otro estudio de interés para nuestra práctica clínica presentado en la reunión de la AHA, ha sido el RESPECT-EPA, con ácido eicosapentaenoico altamente purificado a dosis de 1800 mg/día en un total de 2.506 pacientes con enfermedad coronaria a tratamiento con estatinas. El estudio demuestra de forma muy controvertida una reducción de eventos cardiovasculares adversos. El objetivo principal era el combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular isquémico no mortal, angina inestable y revascularización coronaria, pero los resultados muestran una significación estadística en el límite, en un estudio aleatorizado pero abierto, con importantes abandonos y desviaciones de protocolo, lo que deja en duda sus resultados. Esto vuelve a llevarnos a la misma duda que teníamos antes, ¿son beneficiosos los omega 3 tras los polémicos pero favorables resultados del estudio REDUCE-IT y los del estudio JELIS? Este estudio no contribuye a aclarar la controversia.

Entre tanto, siguen apareciendo estudios con moléculas centradas en el tratamiento de la lipoproteína (a) elevada. En estas reuniones de la AHA se presentaron los datos del estudio OCEAN(a)-DOSE, un estudio con olpasiran en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida con concentraciones basales > 150 nmol/L (> 70 mg/dl). El olpasiran es un ARN interferente centrado en la reducción de síntesis de lipoproteína (a) con cíada significativa y sostenido de las concentraciones de Lp (a), actuando a nivel hepático. Aun así, no sabemos si reduce la enfermedad cardiovascular.